CALIDAD DEL AGUA Y ENFERMEDADES DIARREICAS EN CUBA 1996-1997

Ministerio de Salud Pblica, Repblica de Cuba

Pablo Aguiar Prieto1, Jos A Cepero Martn2 y Gisele Coutn Marie3

Mdico especialista en Higiene y Epidemiologa. Unidad Nacional de Salud Ambiental del Ministerio de Salud Pblica Gertrudis No.116 entre Segunda y Tercera, Vbora, Ciudad de la Habana, Cuba. Telfono: 55-3384 Fax: 53-7-662312 Email: Aguiarpa@hesp.sld.cu

Maestro en Ingeniera Ambiental. Unidad Nacional de Salud Ambiental del Ministerio de Salud Pblica Calle Martnez #267 entre D y E, Lawton, 10 de Octubre, Ciudad de la Habana, Cuba Telfono: 55-3384 Fax: 55-7-662312 Email: Cepero@hesp.sld.cu

Mdico especialista en Bioestadstica. Unidad de Anlisis y Tendencias de Salud del Ministerio de Salud Pblica
Avenida del Bosque #58 (altos) entre Ave del Zoolgico y Calle Nueva. Plaza de la Revolucin. Ciudad de la Habana. Cuba Telfono: 55-3350 Fax: 55-7-662312 Email:Countingi@hesp.sld.cu

Palabras claves: agua y salud, desinfeccin del agua, calidad del agua, enfermedades diarreicas agudas. Resumen

Durante los aos 1996 y 1997 se desarroll un estudio en las principales ciudades del pas, en total sumaron 31 con ms de 35 mil habitantes, con el objetivo de establecer la relacin epidemiolgica entre la calidad del agua y las enfermedades diarreicas agudas (EDA) en las mismas. Como indicadores se establecieron los ndices de desinfeccin y potabilidad del agua de consumo y el de atenciones mdicas por EDA. Para medir semanalmente el ndice de desinfeccin y mensual la calidad bacteriolgica del agua se establecieron 2 045 puntos claves en las redes de distribucin de las ciudades objeto del estudio.

El ndice de desinfeccin en el ao 1996 mostr a nivel nacional un valor de 72,4% y en 1997 de 74,8% mientras que el ndice de potabilidad fue de 87,0% y 76,5% respectivamente. Se hall una relacin epidemiolgica entre estos dos ndices y el de atenciones mdicas por EDA con un comportamiento inversamente proporcional. Utilizando los mtodos de correlacin y de regresin lineal simple no se encontr relacin estadstica entre el conjunto de datos de las variables estudiadas lo cual justifica continuar el estudio para incrementar el conjunto de datos que permitira hallar la relacin estadstica. Este estudio permiti conociendo la calidad del agua de consumo en las principales del pas estratificar el riesgo de exposicin a agua no segura en tres grupos: Alto riesgo, Riesgo moderado y Bajo riesgo. La estratificacin posibilit la confeccin de planes de medidas especficos, estableciendo prioridades que fueron analizadas con las autoridades de los Gobiernos locales.

Introduccin El agua, recurso abundante en Amrica pero mal distribuido y con un deterioro progresivo de su calidad, puede transmitir una gran cantidad de enfermedades debilitantes y letales entre las cuales se encuentran las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) que constituyen uno de los principales problemas que afectan a la poblacin infantil siendo la primera causa de muerte entre los nios de uno a cinco caos con 3,2 millones de defunciones al ao en todo el mundo (OPS, 1995 y Craun, 1996). En un estudio realizado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en 1984 se determin que la desinfeccin de aproximadamente el 75% de los sistemas de aguas municipales y comunitarios de Amrica Latina y el Caribe era inadecuado o no exista (Reiff, 1997). Debemos destacar que la vigilancia y monitoreo de la calidad del agua potable vinculada a la vigilancia epidemiolgica brinda a las autoridades sanitarias una informacin sistemtica y rpida de la causalidad de brotes y epidemias que permite priorizar las acciones a adoptar en cada caso. En Cuba hasta el ao 1996 los sistemas de acueducto beneficiaban al 92,1% de la poblacin (8 millones de habitantes de la zona urbana y ms de 2 millones de la rural (Cuba, 1996) y como sistema de vigilancia y monitoreo de la misma por el Ministerio de Salud Pblica, estn establecidos 2 045 puntos claves en las redes de distribucin, para la determinacin de cloro residual y anlisis bacteriolgico, as como un sistema de vigilancia epidemiolgica que recoge la morbimortalidad y ocurrencia de brotes o epidemias de forma oportuna. Las Enfermedades diarreicas agudas no constituyen un problema de salud en nuestro pas desde el punto de vista de la mortalidad puesto que se presentan tasas de mortalidad en los menores de 5 aos de edad y los restantes grupos de edad comparables a los pases desarrollados (Cuba, 1996 y OPS, 1994) sin embargo la morbilidad por esta causa ocupa el segundo lugar del total de atenciones mdicas brindadas anualmente por nuestro sistema de salud, precedida solamente por las infecciones respiratorias agudas (Cuba, 1998) lo cual justifica el presente estudio. Sin embargo han sido muy limitados en el pas los estudios que traten de asociar los resultados de la vigilancia del agua con la ocurrencia de efectos adversos a la salud, por lo cual se ejecut el presente trabajo que resume el estudio de dos aos consecutivos. Objetivos

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Evaluar la calidad de la desinfeccin del agua con cloro gas en las principales ciudades del pas. Determinar la calidad bacteriolgica del agua de consumo en las principales ciudades del pas. Establecer la relacin existente entre la calidad de la desinfecin y la calidad bacteriolgica del agua con las EDA. Estratificar el peligro por suministro de agua no segura.

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Metodologa El trabajo se desarroll en los 24 meses correspondientes a los aos 1996 y 1997 en las 31 ciudades ms importantes del pas (+ de 35 mil habitantes) que utilizan cloro gas para el tratamiento del agua y que abarca a 6 700 000 habitantes que representan el 60,5% de la poblacin total del pas. Utilizamos la tcnica de monitoreo y vigilancia para determinar la calidad del agua y la morbilidad de las EDA que nos permiten estimar los riesgos a la salud humana y hacer inferencias significativas. Los ndices generales de morbilidad por EDA se procesaron semanalmente por la Direccin Nacional de Estadsticas del Ministerio de Salud Pblica (MINSAP). Para la recogida del dato primario se utilizaron las hojas de cargo de los mdicos de asistencia del universo seleccionado, donde se registr diariamente las atenciones mdicas por esta causa, por lo cual se calcula en base a un ndice.

La calidad de la desinfeccin del agua de consumo fue determinada semanalmente por la presencia de cloro libre residual en los 2 045 puntos claves establecidos en las redes de distribucin del universo seleccionado. La misma fue realizada por los inspectores de salud, personal adiestrado con este fin, en cada Area de Salud. Para la interpretacin de los resultados se consider la calidad de la desinfeccin como BUENA cuando el 90% o ms de las muestras tomadas tenan una presencia de cloro residual igual o superior a 0,3 mg/l. Estos resultados eran consolidados en cada municipio y enviados semanalmente a travs de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiologa a la Unidad Nacional de Salud Ambiental donde se introducan en una base de datos creada en EPI-6 para su anlisis. La calidad bacteriolgica del agua fue realizada en las muestras que mensualmente se tomaron en todos los puntos claves de la red de distribucin por los inspectores de salud adiestrados para la toma, conservacin y traslados de las mismas y remitidas a los Centros Municipales de Higiene y Epidemiologa para su procesamiento microbiolgico, determinando la calidad mediante el conteo de organismos coliformes totales por el mtodo de fermentacin en tubos mltiples segn APHA (APHA, 1985). la interpretacin de las pruebas bacteriolgicas se realiz sobre la base de la Norma Cubana 93-02 Higiene Comunal. Agua potable. Requisitos sanitarios y muestreo ( Cuba, 1985) que sigue los criterios de las Normas internacionales para el agua potable (OPS, 1987) y considerando la presencia de grmenes del grupo coliformes como el mejor ndice de contaminacin fecal de las aguas. Se consider la potabilidad del agua como BUENA en el mes, cuando el 95% o ms de las muestras procesadas el NMP/100 ml era inferior a 9,2. Los resultados se consolidaron en cada Municipio y enviados a travs de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiologa a la Unidad Nacional de Salud Ambiental donde se introducan en la base de datos creada en EPI-6 para su anlisis. Para determinar la asociacin entre las variables calidad de la desinfeccin del agua y morbilidad por EDA y calidad bacteriolgica del agua y morbilidad por EDA se realizaron las tcnicas de correlacin y regresin lineal simple entre las mismas, as como el estudio de la tendencia de cada una de ellas y la relacin existente entre las diferencias de % de desinfeccin e ndice de atenciones mdicas por EDA entre los dos aos del estudio. Para estratificar el riesgo a la exposicin a agua no segura se establecieron 3 niveles segn los resultados de la calidad bacteriolgica del agua en cada una de las ciudades del universo de estudio. Los niveles establecidos fueron los siguientes: Alto riesgo: valores < 79% Riesgo moderado: Valores entre 80-94% Bajo riesgo: Valores entre 90-94% Resultados y Anlisis Calidad de la desinfeccin Para el ao 1996 se programaron 106 340 determinaciones de cloro residual en los 2 045 puntos claves establecidos en las redes de distribucin de agua tratada con cloro gas en las 31 ciudades objeto del estudio, se realizaron 89 295 determinaciones (83,9% de lo programado) y de ellas solamente 64 703 (72,4%) presentaron resultados igual o mayor a 0,3 mg/L lo que implica una mala calidad de la desinfeccin del agua segn la Norma Cubana 93-02. Tabla 1. En el ao 1997 se programaron 106 340 determinaciones de cloro residual en igual universo, se realizaron 52 052 (48,9%) en lo cual influy significativamente las interrupciones en la cloracin ocurridas en el primer trimestre del ao y fueron igual o mayor a 0,3 mg/L solamente 13 120 (74,8%), siendo clasificada tambin como mala, lo cual pudiera estar relacionado con el mal estado tcnico de las redes de suministro las cuales tienen muchos aos de explotacin as como tambin al flujo intermitente. Los resultados del cloro residual por semanas del ao 1997 y el ndice de atenciones mdicas por EDA (x 100 000 habitantes) se muestran en el Grfico 1 donde se aprecia una relacin inversa entre ambas variables pues a medida que la tendencia de las EDA aumenta la tendencia del ndice de desinfeccin es a disminuir, Grfico 2. En el Grfico 3 se muestran las diferencias de los ndices de cloracin y de atenciones mdicas entre los aos 1997 y 1996 por cada semana y podemos apreciar que en la medida que la diferencia en los ndices de desinfeccin entre 1997 y 1996 fue mayor, tambin fue mayor el ndice de atenciones mdicas por EDA y viceversa.

Al efectuar el anlisis de correlacin entre el ndice de atenciones mdicas y el de desinfeccin, se obtuvo un coeficiente de correlacin bajo (r=-0,06). El coeficiente de regresin no fue significativamente diferente de 0 pues la probabilidad asociada al estadgrafo F (0,20) fue de 0,656 (>0,05), pudindose concluir entonces que para este conjunto de datos no existe una asociacin significativa, aunque el valor negativo del coeficiente corrobora la relacin inversa detectada con anterioridad. Tampoco se pudo demostrar la dependencia de las atenciones mdicas por EDA y el ndice de desinfeccin, considerado como variable independiente. Los ndices de la calidad de la desinfeccin del agua del ao de cada ciudad estudiada los colocamos en orden descendente en el Grfico 4 e incluimos el valor del ndice de atenciones mdicas anual que correspondi a cada una de las ciudades. Grficamente se aprecia que a las ciudades con mayor ndice de cloracin le corresponden los valores ms bajos del ndice de atenciones mdicas por EDA excepto en las ciudades de Baracoa, Bayamo, Puerto Padre, Palma Soriano, Manzanillo, Guantnamo y Amancio Rodrguez, todas pertenecientes a la regin oriental del pas. Se sospech que esa diferencia regional poda obedecer a subregistros de morbilidad y para corroborar esta hiptesis se decidi aplicar una encuesta de morbilidad oculta en adultos con EDA en estas ciudades y se determin que la misma fue del 68%, lo cual reafirm nuestra hiptesis. Al analizar el comportamiento de ambas variables segn las diferentes ciudades, Grfico 5, se pudo comprobar de nuevo la relacin inversa, pues donde el ndice de desinfeccin fue bajo el ndice de atenciones mdicas por EDA fue alto y viceversa. Calidad bacteriolgica Para la determinacin de la calidad bacteriolgica en ao 1996 se programaron 24 540 muestras para anlisis bacteriolgico en los 2 045 puntos claves establecidos en la red de distribucin de las 31 ciudades objeto del estudio. Se tomaron 20 263 muestras (82,5%) y de ellas resultaron 17 828 con valores menores a 2,2 (87,0%). Segn la Norma Cubana la clasificamos como de mala calidad bacteriolgica. Tabla 2. En el ao 1997 se programaron 24 540 muestras en igual universo, se realizaron 33 870 (138,4%) dado fundamentalmente por el incremento de la vigilancia en la Ciudad de la Habana y con resultados menores a 9,2 fueron 25 910 (76,5%) clasificando segn la Norma Cubana como de mala calidad bacterolgica. Al efectuar el anlisis de correlacin entre el ndice de atenciones mdicas y el ndice de calidad bacteriolgica del agua, se obtuvo un coeficiente de correlacin bajo, aunque mayor al obtenido en el anlisis anterior, (r=-0,32). El coeficiente de regresin no fue significativamente diferente de 0 pues la probabilidad asociada al estadgrafo F (2,54) fue de 0,124 pudindose concluir entonces que para este conjunto de datos no existe una asociacin significativa aunque el valor negativo del coeficiente corrobora la relacin inversa detectada anteriormente. Tampoco se pudo demostrar la dependencia de las atenciones mdicas por EDA del ndice de potabilidad considerado como variable independiente. En el Grfico 6 se muestran los resultados de la calidad bacteriolgica del agua por cada uno de los meses correspondientes a los aos 1996 1997 y los ndices de atenciones mdicas por EDA observndose que a los valores ms altos del ndice de potabilidad le corresponden por lo general los valores ms bajos en el ndice de atenciones mdicas por EDA. Existe una diferencia significativa en el comportamiento del ndice de atenciones mdicas por EDA en los meses de enero, febrero y marzo de ambos aos, lo cual est dado que durante el primer trimestre del ao 1997 existieron dificultades con la disponibilidad de producto para el tratamiento del agua bajando el ndice de potabilidad e incrementandose el de atenciones mdicas por EDA. En el ltimo trimestre del ao 1997 se produce una disminucin significativa en relacin al ao 1996 a pesar que la calidad bacteriolgica del agua fue inferior, lo cual pudiera estar influido por el resultado de las medidas del Plan accin que se puso en vigor por el MINSAP para enfrentar las dificultades con la cloracin. En el Grfico 7 al analizar la tendencia del comportamiento de las dos variables se encuentra una relacin inversamente proporcional. En el Grfico 8 mostramos los valores de la calidad bacteriolgica del agua en el ao 1997 y los ndices de atenciones mdicas por EDA en cada una de las ciudades estudiadas correspondiendo a las ciudades que presentan mejores ndices de potabilidad los valores ms bajos del ndice de atenciones mdicas por EDA con la excepcin de las ciudades correspondientes a la regin oriental del pas por la misma causa analizada en el acpite anterior. Al analizar el comportamiento de ambas variables segn la diferentes ciudades, Grfico 9, se comprob nuevamente la

relacin inversa, pues donde el ndice de potabilidad fue bajo el ndice de atenciones mdicas por EDA fue alto y viceversa. Considerando que en el anlisis estadsticos de las variables independientes (Indice de desinfeccin e Indice de potabilidad del agua) en relacin al ndice de atenciones mdicas por EDA (variable dependiente) en el tiempo a nivel nacional no arroj los resultados esperados de asociacin a pesar de haber quedado de manifiesto la relacin inversa entre las mismas y adems considerando su comportamiento epidemiolgico en cada ciudad, decidimos realizar un anlisis de regresin mltiple que consider como variables independientes los ndices de desinfeccin y de potabilidad y como variable dependiente el ndice de atenciones mdicas por EDA medidas para cada ciudad. Como resultado obtuvimos que el ndice de potabilidad no guarda relacin significativa en el conjunto de datos analizados con el ndice de atenciones mdicas por EDA ya que su coeficiente de regresin no fue significativamente diferente de cero (p=0,8753). En cambio el ndice de desinfeccin del agua tuvo un coeficiente de correlacin elevado (r=-0,54) u un coeficiente de regresin significativamente diferente de cero (p=0,009) por lo que podemos concluir que en las ciudades si existe una relacin de dependencia entre el ndice de desinfeccin y el de atenciones mdicas por EDA, a medida que aumenta el primero disminuye el segundo. En el anlisis de regresin mltiple qued manifiesto otro aspecto que sospechamos desde el inicio y es que la regresin entre estas dos ltimas variables solamente implica el 27% de las modificaciones del ndice de atenciones mdicas por EDA (R2 ajustado =0,27) pero sabemos que en la causalidad de las EDA intervienen otros factores tambin importantes que se considerarn en estudios futuros. De acuerdo a la metodologa propuesta para estratificar el riesgo de exposicin a agua no segura pudimos realizar la siguiente clasificacin: Nmero de ciudades de BAJO riesgo: 0 Nmero de ciudades con riesgo MODERADO: 8 Nmero de ciudades con ALTO riesgo: 23

Conclusiones 1. La calidad de la desinfeccin fue buena en 3 ciudades, entre ellas la ms importante del pas que es la capital y en las restantes 28 se clasific como mala. La calidad bacteriolgica del agua se clasific como mala en todas las ciudades estudiadas. Se establece una relacin epidemiolgica antes descrita entre el ndice de desinfeccin y el ndice de atenciones mdicas por EDA as como entre el ndice de potabilidad y el ndice de atenciones mdicas por EDA. Las ciudades de la regin oriental del pas no presentan relacin epidemiolgica entre las variables estudiadas por la alta morbilidad oculta en los adultos con EDA. No se pudo establecer asociacin estadsticas con el conjunto de datos de las variables estudiadas en relacin al tiempo, por lo cual es pertinente continuar el estudio. Se estableci asociacin estadstica de dependencia entre el ndice de desinfeccin del agua y el de atenciones mdicas por EDA en relacin a las ciudades. Estratificamos el riesgo de exposicin a agua no segura de las principales ciudades del pas las cuales clasificaron 23 como ALTO riesgo, 8 en riesgo MODERADO y ninguna en Bajo riesgo. Esta estratificacin permiti realizar planes de medidas especficos y establecer las prioridades segn las caractersticas epidemiolgicas de cada ciudad.

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Bibliografa

APHA Standard Methods for examination of water and wastewater. 17 th Ed, 1989. Craun, G.F. La calidad del agua potable en Amrica Latina. ILSI Press, Washington, 1996. Cuba Cuba Norma Cubana 93-02. Agua potable. Requisitos sanitarios y muestreo. La Habana, 1985. Programa nacional de accin. Informe de seguimiento y evaluacin de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. La Habana, mayo de 1996. Plan de accin del Programa CED/Cuba. La Habana, 1996. Anuario Estadstico. Ministerio de Salud Pblica, 1998.

Cuba Cuba

Reiff, F.M. En: La calidad del agua en potable en Amrica latina. ILSI Press, Washington, 1997. OPS OPS OPS Gua para la calidad sanitaria del agua potable, Publicacin Cientfica No 566. OMS. Washington, 1987. Enfermedades diarreicas agudas. Prevencin y tratamiento. 1995. Situacin de la salud en las Amricas. Washington, 1994.

Tabla 1. Programacin, real y resultados de las muestras para

Aos Muestras programadas Muestras realizadas

determinar cloro residual. Cuba. 1996-1997

% Resultados > = 0,3 mg/L %

1996

106 340

89 295

83,9

64 703

72,4

1997

106 340

52 042

48,9

13 120

74,8

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental

Tabla 2. Programacin, real y resultados de muestras para anlisis bacteriolgico. Cuba. 1997.

Aos

Muestras programadas

Muestras realizadas

Con resultados > 9,2

1996 1997

24 540 24 540

20 263 33 870

82,5 138,4

17 828 25 910

87,0 76,5

Fuente: Unidad Nacional de Salud Ambiental

ANEXOS
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