Tema 18: Gnero Legionella, Haemophilus, Bordetella y Brucella

LEGIONELLA
INTRODUCCIN
En 1976, un mdico residente de un hospital de Baltimore (Maryland, EE.UU.) estaba estudiando pacientes con neumonas atpicas primarias, y se percat que haba varios pacientes de la misma edad que se conocan entre ellos por estar en la conveccin de la legin americana (que no es una asociacin militar, sino una asociacin cultural que defiende los principios esenciales de Amrica), en un hotel de la ciudad. Muchos de ellos entonces empezaron a caer enfermos de neumona atpica y algunos de ellos murieron sin que se diera con el agente causal. Meses despus se descubri la bacteria, la legionella pneumophila, que prolifera adecuadamente en aguas artificiales, no en las naturales (donde estn en concentraciones muy pequeas). Resulta que en el hotel donde se haban concentrado haban introducido como tecnologa moderna nuevos sistemas de aire acondicionado, en los que las bacterias se multiplicaban. La legionella ya exista, pero no haba proliferado tanto hasta este nuevo invento del hombre. Hay descritos hasta 50 tipos de Legionella, pero el principal patgeno para el ser humano es la Legionella pneumophila, y dentro de los 15 serotipos descritos de esta cepa, el 1 es el ms peligroso.

CARACTERSTICAS
Cocobacilos gramnegativos pleomrficos. Crecimiento lento. Muy exigentes desde el punto de vista nutricional (medios especiales con L-cistena, hierro). No emiten esporas y son inmviles. Aerobios estrictos.

PATOGENIA
La enfermedad del tracto respiratorio causada por las especies de legionella se desarrolla en sujetos vulnerables que inhalan partculas infecciosas (aerosoles). Las legionellas son parsitos intracelulares facultativos que se pueden multiplicar en los macrfagos alveolares, los monocitos y las amebas de vida libre. Estos microrganismos proliferan en su vacuola intracelular y producen enzimas proteolticas, fosfatasas, lipasas y nucleasas que matan a la clula anfitriona cuando se lisa la vacuola. Las bacterias no mueren 1

hasta que no son eliminadas por los linfocitos T sensibilizados activan a los macrfagos parasitados. No hay transmisin persona-persona, pero puede haber diseminacin hematgena capaz de producir infecciones locales.

CUADROS CLNICOS
Las infecciones asintomticas por Legionella son relativamente frecuentes. Las infecciones sintomticas afectan principalmente a los pulmones y se presentan en una de las siguientes formas: Legionelosis (una forma grave de neumona). Fiebre de Pontiac (similar a la gripe).

1. Legionelosis: Es una enfermedad grave que puede llevar al paciente a la muerte a no ser que se instaure un tratamiento precoz, sobretodo en pacientes con inmunidad celular reducida. Los signos sistmicos, como fiebre, tos seca, cefalea... se inician despusde un perodo de incubacin de 2 a 10 das. Es frecuente la enfermedad multiorgnica que afecta al aparato digestivo, al sistema nervioso central, al hgado y a los riones. 2. Fiebre de Pontiac: El otro cuadro producido sobretodo por las otras especies de legionella es la fiebre de Pontiac, que tiene una instauracin mucho ms brusca, causa un cuadro muy similar a la gripe que dura cuestin de horas. La enfermedad se caracteriza por fiebre, mialgias, malestar general y cefalea, pero no cursa con ninguna evidencia clnica de neumona. Se cree que la patologa de esta enfermedad se basa en una reaccin de hipersensibilidad al microrganismo. No suele ser mortal.

DIAGNSTICO
Mtodo directo: 1. Muestras: Resulta sencillo identificar una cepa como Legionella por su morfologa tpica y sus necesidades 2. Tinciones: IFD (anticuerpos fluorescentes directos). Es una tcnica en la que se utilizan anticuerpos marcados con fluorescena dirigidos frente a las especies de legionella; S: 25-75% (baja, ya que las prepraraciones son especficas para cada serotipo y se requiere un nmero elevado de microrganismos). 3. Cultivo (agar CBYE): Su crecimiento en agar BYCE, pero no en medios carentes de Lcistena, es un indicio de sospecha de Legionella. S: 60% 2

4. Antigenuria: Los enzimoinmunoanlisis (EIA) se emplean para detectar antgenos lipopolisacardicos solubles especficos de Legionella en la orina de pacientes afectados. S: >95% serotipo 1 5. Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR en tiempo real). Se trata de una tcnica muy moderna, consta de un amplificador y el producto de la amplificacin, ej.: electroforesis, despus se observa). 6. Serologa: IFI (anticuerpos fluorescentes indirecots), se considera diagnstico un incremento del ttulo de anticuerpos de, al menos, cuatro veces. Mtodo indirecto: 1. Cuadros no neumnicos. 2. Seroconversin tarda (6-9 semanas). 3. 35% no seroconversin.

TRATAMIENTO DE LA LEGIONELOSIS
No suele ser necesario un tratamiento especfico para la fiebre de Pontiac, dado que se trata de un cuadro de resolucin espontnea. Pero para la legionelosis utilizaremos una serie de antimicrobianos: Azitromicina. Fluorquinolonas. Eritromicina. Doxiciclina. Rifampicina (nunca sola). 3

EPIDEMIOLOGA Y PROFILAXIS
La legionelosis espordica y epidmica tiene una distribucin universal. Los microrganismos pueden sobrevivir en ambientes hmedos durante perodos prolongados, a temperaturas relativamente altas y en presencia de desinfectantes como el cloro. Tambin son capaces de sobrevivir en biopelculas formadas en las caeras de las conducciones de agua. Reservorio medioambiental: Aguas estancadas. Agua torres refrigeracin. Sistemas aire acondicionado. Crecimiento intracelular (amebas). Crecimiento en biocapas. Transmisin: Aire contaminado: a partir agua contaminada. Es decir, a partir de estas fuentes se deben formar aerosoles y entrada por va respiratoria. No hay transmisin persona-persona. No hay contaminacin por ingestin de agua ni de alimentos contaminados (no se transmite va digestiva). Receptores: la mayor parte de las veces, 95%, no se desarrolla un cuadro de legionelosis. Normalmente este 5% restante que s desarrolla el cuadro son personas inmunodeprimidas, ancianos

Profilaxis: La prevencin de la legionelosis exige la identificacin del foco ambiental del microrganismo y la reduccin de la carga microbiana. La hipercloracin de las reservar de agua y el mantenimiento de una temperatura elevado del agua ha obtenido resultados moderadamente satisfactorios. Sin embargo la erradicacin de la legionellas de un depsito de agua resultad, a menudo, difcil, o incluso, imposible.

HEAMOPHILUS
CARCTERSTICAS
Las especies pertenecientes al gnero Heamophilus son las ms importantes y patgenas para el hombre. Parsitos obligados del hombre. Flora normal. BGN pleomrficos. Nutricionalmente exigentes. Aerobios estrictos. Requiere factores especiales en los medios de cultivo para su crecimiento: Factor X = Hemina Factor V = NAD 4

El agar chocolate es bsicamente igual al agar sangre excepto en que durante la preparacin los eritrocitos se lisan cuando se agrega el agar base fundido. Esta lisis libera nutrientes intracelulares como hemoglobina, factor X y NAD o factor V; los cuales dentro del agar sern utilizados por las bacterias. La lisis de los eritrocitos otorga al medio un color castao-chocolate que da su nombre a este agar.

CLASIFICACIN HAEMOPHILUS

Hay muchas especies, hasta 19 descritas, en la tabla se encuentran las que afectan al ser humano. La mayor parte de ellos se comportan como oportunistas. Hay Heamiphilus que son parsitos especficos para animales, hay especificidad, los que infectan a animales afectan a animales y los que afectan al hombre afectan exclusivamente al hombre.

H. INFLUENZAE
Dentro de la familia de Haemophilus destacamos a H. influenzae, cuyas sepas pertenecen a dos amplias categoras: con cpsula y sin cpsula. La cpsula est compuesta por un complejo azcar-alcohol-fosfato.

El principal factor de virulencia es la presencia de una cpsula, siendo los encapsulados muy ms virulentos. Podemos en este grupo distinguir hasta 6 serotipos. Con anterioridad a la introduccin de la vacuna HIB (presente slo en 10 pases), el serotipo b de H. influenzae era el responsable de ms del 95% de las infecciones invasivas por Haemophilus. La transmisin de este microrganismo es a travs de gotitas, por lo que suelen ser ms susceptibles los nios pequeos y menores de 5 aos previos a la vacunacin. Factores de virulencia: Cpsula (tipo b), antifgocitaria. Pili y adhesinas: permite la unin a las clulas epiteliales. IgA-proteasa: destruye la IgA de las mucosas. OMPs: tambin relacionada con los procesos de adherencia. LPS.

Patogenia: Colonizacin de la mucosa nasofarngea: Cpsula, pili, adhesinas, IgA-Proteasa Invasin de tejidos: Cpsula, LPS Bacteriemia y metstasis a distancia. Infecciones por contigidad.

Cuadros clnicos: Nios: en ellos las cepas capsuladas causan infecciones graves. Meningitis. Epiglotitis aguda. Celulitis. Artritis. Neumona.

Adultos: en ellos las cepas NO capsuladas causan infecciones menos graves. Sinusitis. Otitis. Conjuntivitis. Reagudizacin EPOC.

Diagnstico: Mtodo directo: LCR. Sangre. Exudado tico. Tincin de GRAM. Cultivo: Identificacin bioqumica. 6

Identificacin serolgica: serotipos a-f. Tcnicas rpidas de aglutinacin en las muestras.

Tratamiento Betalactmicos: hay cepas resistentes productoras de betalactamasas y no productoras de betalactamasas. Vacunas conjugadas: -

Polisacridos capsular conjugado con una protena portadora (toxoide tetnico diftrico y protenas de la membrana externa de meningococos). Eficacia superior al 90%. Disminucin incidencia: 95%

BORDETELLA
CARACTERSTICAS
Bacilos gram negativos pleomrficos. Aerobios estrictos. Bacterias exigentes. Requieren medios de cultivo especiales con sangre, albumina, carbn y almidn (Bordet-Gengou). Especies: B. pertussis B. parapertussis B. bronchiseptica

BORDETELLA PERTUSIS
Patogenia: - Patgeno estricto humano. No invasivo. Transmisin va respiratoria (gotitas de pfluge). Adherencia al epitelio traqueobronquial ciliado. Adhesin, inmovilizacin de los cilios y destruccin del epitelio. Produccin local de diferentes toxinas y enzimas: Toxina pertussis. Pertactina. Toxina dermonecrtica. Hemaglutinina. Citotoxina traqueal. Toxina adenilatociclasa. Inflamacin y exudado bronquial: TOSFERINA

Tos ferina: cuadro clnico P. INCUBACIN: 7-14 das. P. CATARRAL: 1-2 semanas: Mayor contagiosidad Rinorrea. Tos. Conjuntivitis. Febrcula. P. ESTADO: 4-6 semanas. Accesos de tos (10-15 das). Vmitos. Desnutricin. No fiebre alta.

COMPLICACIONES: Respiratorias: Otitis. Neumona. Abdominales: Hernias. Prolapso rectal. Hemorragias: Petequias. Epistaxis. Nerviosas: Convulsiones. Coma. P. DECLINACIN: 2-3 semanas.

Diagnstico microbiolgico: TOMA DE MUESTRAS Ex. Nasofaringeo (Periodo catarral). CULTIVO. Medio Bordet-Gengou. NMUNOFLUORECENCIA DIRECTA: Falsos positivos. MTODOS MOLECULARES: PCR en lavado nasofarngeo DIAGNSTICO SEROLGICO: No disponible

Epidemiologa: Aumento de incidencia Patgeno humano estricto Transmisin: gotitas respiratorias

Profilaxis: - Vacuna celular: No se usa. - Vacunas acelulares: Diferentes tipos Eficacia: 70-90%

BRUCELLA
CARACTERSITCAS GENERALES

Zoonosis Cocobacilos gramnegativos pequeos. No encapsulados e inmviles. Crecimiento lento. Exigente desde el punto de vista nutricional. Aerobio estricto (CO2). 6 especies: 4 producen brucelosis a humanos.

ESTRUCTURA ANTIGNICA
Lipopolisacrido: Cepas lisas (S de Smooth): diferencias en ag O por especies. Cepas rugosas (R): ausencia de antgeno O. Polisacrido B. Fase S. Protenas Membrana Externa. Porina, etc. Antgenos citoplasmticos.

PATOGENIA
Se trata de un patgeno intracelular facultativo.

Cepas S ms virulentas. Resisten actividad bactericida del suero. Sobreviven en el fagosoma : Inhibicin de la degranulacin. Resistencia sistemas bactericidas oxgeno-dependientes. Formacin de granulomas. Destruccin tisular. Penetran por mucosas (digestiva, inhalacin) o piel. Fagocitadas por PMN. Transporte a ganglios linfticos. Bacteriemia. Diseminacin a otros rganos ricos en clulas del SER (granulomas).

CLNICA
Inhalacin/ingesta. No persona persona. Dosis infectiva = 10 -100 organismos. Periodo Incubacin = 5 das - > 6 meses. Duracin enfermedad = semanas a meses. Cuadro agudo: Fiebre, sudoracin profusa, malestar general, dolor de cabeza y muscular. Manifestaciones locales: osteoarticulares y genitourinarias (neurolgicas, endocarditis). Frecuentes recadas. Sin tratamiento, cronicidad. Mortalidad: < 5%.

DIAGNSTICO DIRECTO
Cultivo: Hemocultivo. Medulocultivo. Identificacin: Morfologa colonia. Oxidasa. Aglutinacin. Mtodos moleculares: PCR. Hemocultivos positivos: Pacientes febriles 68-86% Medulocultivos 92% 9

Pacientes apirticos 32% Recadas 80%

DIAGNSTICO INDIRECTO
Rosa de Bengala. Aglutinacin. Test de Coombs. ELISA: IgG, IgA, IgM.

TRATAMIENTO
Patgenos intracelulares Tratamientos combinados Tratamientos prolongados Frecuentes recadas Antimicrobianos activos intracelularmente (doxiciclina, rifampicina)

EPIDEMIOLOGA
Reservorio: Animal Mecanismo de transmisin: Leche no pasteurizada y derivados Husped: Profesionales: veterinarios, ganaderos, mataderos, etc.

PROFILAXIS
Erradicar reservorios animales (vacunas) Pasteurizar la leche Disminuir riesgos profesionales

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