CETOACIDOSIS DIABTICA EN PEDIATRA

INTRODUCCIN La Cetoacidosis diabtica (CAD) representa un estado de deficiencia insulnica severa, caracterizado por HIPERGLICEMIA (>200 mg/Dl) y ACIDOSIS (pH <7,3, bicarbonato <15mEq/L), junto con evidencia de ACUMULACIN DE CETOCIDOS en la sangre (cetonas medibles en suero u orina, aumento de anin GAP). La deshidratacin, la prdida de electrolitos, y la hiperosmolaridad contribuyen a la presentacin clnica y sus potenciales complicaciones. La CAD es la causa de muerte ms comn en los nios que padecen de Diabetes Mellitus tipo 1. Por lo tanto, el mejor tratamiento es la prevencin a travs del reconocimiento y diagnstico tempranos de la diabetes en un nio con polidipsia y poliuria, y a travs de una atencin cuidadosa en el tratamiento de nios con diabetes conocida, particularmente en los perodos de enfermedad (infecciones u otras). CLASIFICACIN Nios y adolescentes: Grave con pH menor de 7,1 HCO3 menor de 5 mEq/L. Moderada con pH entre 7,1 y 7,2 HCO3 entre 5 y 10 mEq/L. Leve con pH entre 7,2. y 7,3 mEq/L o HCO3 entre 10 y 15 mEq/L. La CAD se diferencia del coma hiperosmolar hiperglicmico en que el coma hiperosmolar cursa con hiperglicemia sobre 600 MG/dl e hiperosmolaridad sobre 320 mOsm/Kg., pero sin acidosis (pH mayor o igual a 7,3) ni cetosis. PRESENTACIN CLNICA Los pacientes con CAD generalmente se presentan con nuseas y vmitos. En los individuos que no tienen el diagnstico previo de diabetes mellitus, una historia previa de poliuria, polidipsia y baja de peso, puede ser evidenciada. Cuando existe cetosis significativa, los pacientes pueden tener un aliento a fruta. A medida que la CAD se hace ms severa, pueden presentarse con coma. La acidosis y la cetosis causan un leo que puede llevar a dolor abdominal severo, lo suficientemente grave como para preocuparse de un abdomen agudo, y la elevacin de las hormonas de estrs, adrenalina y cortisol, puede llevar a una leucocitosis sugerente de infeccin. Por otro lado, la infeccin puede ser un factor precipitante de CAD. Por tanto, la evaluacin cuidadosa es importante, con tratamiento precoz ante una infeccin. Las manifestaciones clnicas son antecedentes de polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso de tiempo variable (habitualmente 2 a 4 semanas, en lactantes menos de 1 semana), a lo que se agrega nuseas, vmitos, deshidratacin, dolor abdominal, calambres, decaimiento, respiracin acidtica de Kussmaul y compromiso de conciencia variable . La causa ms comn de CAD en un paciente con diabetes conocida es la omisin de las dosis de insulina. Dicha accin puede resultar por una falla de una bomba de insulina, la desconexin prolongada de una bomba de insulina sin el monitoreo apropiado, y la interrupcin inadecuada de insulina durante una enfermedad asociado a ingesta oral deficiente. Para un nio ms grande, quien tiene la responsabilidad de manejar su diabetes sin la supervisin de un adulto, la CAD ocurre ms a menudo por el olvido en la administracin de las dosis de insulina. La CAD recurrente casi siempre es causada por la omisin intencional de

insulina. Una mejor supervisin en el manejo de la diabetes puede eliminar esta causa de CAD, pero la adherencia puede ser un desafo para los adolescentes, quienes empiezan a independizarse de sus padres. Las patologas intercurrentes pueden incrementar los requerimientos de insulina, y una falla en alcanzar este requerimiento puede llevar a una cetoacidosis en un nio con diabetes. Sin embargo, el monitoreo cuidadoso durante enfermedades debera identificar precozmente la cetosis, y as el manejo apropiado puede proveerse para prevenir una CAD o para identificar una CAD en etapa precoz, y leve, cuando el tratamiento puede disminuir el riesgo de morbimortalidad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cetoacidosis alcohlica, acidosis lctica, falla renal aguda, intoxicacin por polietilenglicol o cido acetil saliclico en cuadro de diarrea aguda, coma hiperosmolar. TRATAMIENTO El tratamiento de la CAD est orientado a corregir las anormalidades metablicas, y adems evitando las complicaciones que pueden ocurrir durante esta correccin. La terapia consiste en reposicin hidroelectroltica, administracin de insulina, y un cuidadoso monitoreo continuo de parmetros clnicos y de laboratorio. Objetivos teraputicos: Restablecer volumen circulatorio y perfusin tisular. Disminuir la concentracin de glucosa plasmtica. Corregir la cetoacidosis. Corregir desbalance electroltico. Identificar y corregir factores desencadenantes. Reposicin Hidroelectroltica La diuresis osmtica producida por la glucosuria resulta en grandes prdidas de agua y electrolitos, exacerbadas por el compromiso de la ingesta oral debido a las nuseas y vmitos. La reposicin de fluidos endovenosa debe comenzar apenas se establece el diagnstico de CAD. Se parte con 10 mL/kg de solucin isotnica, Suero Fisiolgico 0,9% o Ringer Lactato, administrado durante 1 hora. En nios que se encuentran ms comprometidos, en quienes se desea evitar un colapso cardiocirculatorio inminente, la administracin de fluidos debe administrarse ms rpidamente. En pacientes en shock o con deshidratacin severa 20 cc/Kg. en bolo EV. En pacientes con deshidratacin leve o moderada 10 cc/Kg./hora EV.

Despus de la reposicin inicial, el resto del dficit de fluidos se administra a lo largo de 48 horas de manera uniforme. La mayora de los paciente con CAD estn con deshidratacin de un 6% aproximadamente (10% en el menor de 2 aos). En los pacientes que presentan una CAD ms severa (glicemia >600-800 mg/dL y pH <7,1), las prdidas de lquidos son de un 9% de su peso corporal, aproximadamente (15% en el menor de 2 aos). El lquido de mantencin requerido se adiciona a esta reposicin para proveer los requerimientos totales

de fluidos, que raramente excede 1,5 a 2 veces los requerimientos diarios de lquidos. Las prdidas urinarias generalmente no son repuestas para evitar una entrega excesivamente rpida de fluidos. Sin embargo, la atencin cuidadosa del balance hdrico durante el tratamiento es necesaria para identificar a los pacientes que necesitarn lquido adicional. El Suero Fisiolgico 0,9% (con adicin de Potasio) contina siendo el lquido de hidratacin hasta que los valores de glucosa bajen a menos de 300 mg/dL. En ese momento se debe cambiar a Suero Glucosado 5% (con adicin de Potasio). La Asociacin Americana de Diabetes recomienda que esta reposicin contenga al menos un 0,45% de solucin salina ms potasio adicionado. Si la glicemia disminuye a menos de 150 mg/dL, puede ser necesario aumentar la concentracin de glucosa a 10%, o incluso 12,5%. CLCULO DE VOLUMEN: Requerimientos + Dficit Debe aportarse los requerimientos ms el 50% del dficit en las primeras 24 horas. Requerimientos: Se pueden calcular por formula de Holiday-Segar: 100 cc/Kg. los primeros 10 Kilos, ms 50 cc/Kg. los siguientes 10 kilos y 20 cc/Kg., por los kilos restantes del paciente, para 24 horas. Dficit: En deshidratacin leve el dficit se estima en 3%, por lo que el volumen en cc a reponer en 48 horas es: peso(g) x 0,03. En deshidratacin moderada el dficit se estima entre 5 - 7%, el volumen a reponer en cc en 48 horas se calcula : peso (g) x 0,05 o 0,07 . En deshidratacin severa el dficit se estima en 7 a 10%, por lo que el volumen a reponer en cc en 48 horas se calcula: peso (g) x 0,07 o 0,1. Los pacientes con CAD se pueden presentar con valores de potasio elevado, normal, o bajo. Sin embargo, todos los pacientes tienen una reduccin del potasio corporal. El tratamiento con insulina para la CAD y para la correccin de la acidosis, hace que el potasio entre a las clulas. Debido a este efecto, la hipokalemia es una complicacin potencialmente fatal durante el tratamiento de CAD. A menos que el paciente est con hiperkalemia o anuria, debe aadirse potasio a los fluidos endovenosos al comienzo de la segunda hora del tratamiento. Por otra parte, el potasio se adiciona cuando se establece dbito urinario o cuando la hiperkalemia disminuye. Si el paciente presenta hipokalemia, el potasio debe iniciarse inmediatamente. La mayora de los pacientes necesitan 30 a 40 mEq/L de potasio, ajustndose segn los niveles de potasio medidos cada 1 o 2 horas. K+ < 2,5 mEq/L; administrar 0,5 mEq/kg de KCl EV en 1 hora. K+ 2,5 - 5,5 mEq/L; aportar 20-40 mEq/L EV. K+ > 5,5 mEq/L; no administrar hasta K+ < 5 mEq/L La CAD resulta en una deplecin significativa de Fosfato, y los valores de fosfato disminuyen durante el tratamiento. La hiperfosfatemia puede causar anormalidades metablicas. Sin embargo, no se ha demostrado algn beneficio en la reposicin de fosfato durante el tratamiento de la CAD, aunque debe reponerse cuando los valores son menores a 1 mg/dL. Incluso en la ausencia de hipofosfatemia severa, muchos clnicos eligen administrar fosfato en los fluidos endovenosos, tpicamente dando la mitad de la reposicin de potasio

como Fosfato de Potasio. Esta prctica disminuye la entrega de cloruros al paciente, minimizando la acidosis metablica hiperclormica que ocurre en muchos pacientes. La hipercloremia generalmente no tiene significancia clnica, sin embargo puede confundir en la interpretacin del clnico sobre la resolucin de la CAD. La administracin de Acetato de Potasio para proveer la otra mitad del potasio disminuye an ms la carga de cloruro. La calcemia debe ser monitorizada si se administra fsforo, debido al riesgo de hipocalcemia. Si se genera hipocalcemia, debe detenerse la administracin de fosfato. Las prdidas de Bicarbonato en una CAD son grandes. Sin embargo, durante el tratamiento, el paciente puede producir bicarbonato suficiente a medida que la insulina estimula la generacin de bicarbonato a partir del metabolismo de las cetonas. De acuerdo con esto, los estudios clnicos no han podido demostrar beneficio alguno de la administracin de Bicarbonato durante el tratamiento de la CAD. Los riesgos potenciales de la terapia con bicarbonato incluyen acidosis paradjica del SNC y exacerbacin de hipokalemia. El tratamiento con bicarbonato tambin ha sido asociado con Edema Cerebral, la causa de muerte ms comn en nios con CAD . Por lo tanto, el tratamiento con bicarbonato debe considerarse slo en caso de acidosis extrema, como en un paciente con pH <6,9, cuando la acidosis puede perjudicar la estabilidad cardiovascular, o como tratamiento de una hiperkalemia potencialmente mortal. Si la administracin de bicarbonato fuera necesaria, debera proveerse 1 a 2 mmol/kg (en Suero Fisiolgico 0,45%) durante 1 a 2 horas. Insulina El tratamiento con insulina se comienza despus de la reposicin de fluidos inicial, o sea cuando comienza la 2 hora de terapia. La insulina se administra como infusin continua endovenosa con Insulina Regular a un ritmo de 0,1 UI/kg por hora ; no debe darse un bolo al comienzo de la terapia. El tubo de infusin debe ser preparado pasando 30 a 50 mL de la solucin de insulina a travs de l para saturar los sitios de unin de las paredes del tubo (bajada de suero). Si no es posible la administracin de insulina como infusin continua, insulina de accin corta subcutnea o intramuscular puede ser efectiva cada 1 a 2 horas. La resolucin de la acidosis en la CAD invariablemente toma ms tiempo que el tiempo para alcanzar una concentracin normal de glucosa. La tentacin de disminuir el flujo de insulina administrado basndose slo en los valores de glicemia debe evitarse, porque esta prctica retrasa la resolucin de la acidosis. La dosis de insulina debe permanecer a 0,1 UI/kg por hora hasta que se resuelva la acidosis (pH >7,3, Bicarbonato >15 mEq/L) . La dosis de insulina debe disminuirse slo si existe hipoglicemia o disminucin de la glicemia a pesar de la administracin de concentraciones mximas de Suero Glucosado. Si la acidosis no se resuelve, debe incrementarse la dosis de insulina a 0,15 o 0,20 UI/kg por hora. Monitoreo El abordaje inicial de un paciente con CAD involucra la evaluacin de los signos vitales y examen fsico, incluyendo el estado de conciencia y una evaluacin neurolgica. Estas evaluaciones iniciales, acompaadas de los resultados de laboratorio, sirven para determinar si el tratamiento apropiado de una infeccin es necesario y para ajustar la reposicin de fluidos basado en una evaluacin ms profunda del estado cardiovascular y el grado de

deshidratacin. Adems, si el paciente est comprometido de consciencia, una sonda nasogstrica debe utilizarse para evitar el riesgo de aspiracin. Durante las horas siguientes, los signos vitales y el estado de consciencia deben monitorizarse al menos cada 1 hora, y el balance de ingresos y egresos debe calcularse cada hora. El objetivo del monitoreo es asegurar que el paciente muestre signos de rehidratacin y una mejora del estado de consciencia en el tiempo junto con la resolucin bioqumica de la CAD. La glicemia, los electrolitos, BUN, creatinina, pH y cetonas en orina deben medirse al inicio. Posteriormente, la glicemia y el pH deben medirse cada 1 hora, con electrolitos y cetonas en orina medidas cada 2 a 3 horas. Si se administra fosfato, debe monitorizarse la calcemia. El objetivo en la correccin de la hiperglicemia es una disminucin de glicemia de 100 mg/dL por hora. La persistencia de hiperglicemia severa sugiere una rehidratacin inadecuada (o mezcla inadecuada de insulina). Una disminucin de glicemia muy rpida puede indicar una rehidratacin muy rpida. Despus de la primera hora, el pH debe aumentar al menos 0,03 unidades por hora. Un alza ms lenta sugiere la necesidad de una dosis mayor de insulina o aumento de la hidratacin. La hiperglicemia produce un desplazamiento osmtico de agua hacia el compartimento intravascular, causando hiponatremia dilucional. El clculo de la concentracin de sodio corregido se hace con la siguiente frmula: [Na+]corregido = [Na+]medido + 1,6 x ([glucosa]-100)/100 Ambos, el sodio medido y el corregido deben aumentar a medida que disminuye la glicemia con el tratamiento de la CAD. Una falla en el aumento del sodio corregido, o, incluso ms significativo, una cada en los valores de sodio, sugiere una rehidratacin muy rpida. EDEMA CEREBRAL El edema cerebral es el responsable de la mayora de las muertes por CAD en nios, y de morbilidad neurolgica significativa en muchos sobrevivientes. Aunque el edema cerebral tpicamente se presenta a las 4 a 12 horas luego de comenzado el tratamiento, puede presentarse antes o despus, incluyendo antes de que se inicie el tratamiento. Se desconoce la causa del edema cerebral en CAD, aunque se han propuesto numerosos mecanismos. Estas teoras incluyen isquemia e hipoxia cerebral, desplazamiento de fluidos debido a la desigualdad de osmolaridad, aumento del flujo sanguneo cerebral, y transporte de iones alterado. Los factores de riesgo que han sido identificados para el desarrollo del edema cerebral incluyen: menor edad, CAD en nio con diabetes no diagnosticada, indicadores de presentacin severa (pH <7,2, bicarbonato bajo, hiperglicemia, BUN aumentado, sodio calculado con hipernatremia, e hipocapnia), falta de aumento en la natremia durante la rehidratacin, y tratamiento con bicarbonato. Estudios antiguos no controlados haban sugerido que un ritmo mayor de rehidratacin aumentaba el riesgo de edema cerebral. Aunque los estudios controlados posteriores no han encontrado que la velocidad de administracin de fluidos sea un factor para el edema cerebral, las recomendaciones actuales para una reposicin ms gradual durante el tratamiento de CAD se relacionan con la preocupacin de que una velocidad mayor puede aumentar el riesgo de edema cerebral.

Los signos y sntomas de edema cerebral incluyen: cefalea severa, disminucin brusca del estado de consciencia, bradicardia (o una cada brusca y persistente de la frecuencia cardaca no atribuible a la rehidratacin), hipertensin, disfuncin de nervios craneales, e incontinencia. Si se sospecha, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con manitol endovenoso 0,25 a 1 g/kg. Si el paciente requiere intubacin, debe evitarse la hiperventilacin porque se ha demostrado que se relaciona con peores resultados. RESOLUCIN Cuando la cetoacidosis se resuelve, debe retirarse la administracin endovenosa de fluidos e insulina, para pasar a ingesta oral e insulina subcutnea. Los criterios para esta transicin incluyen: paciente consciente y signos vitales normales, tolerancia oral, y resolucin de la acidosis, reflejada en un pH normal, bicarbonato mayor de 18 mEq/L, y un anin GAP normal. Debido al exceso de cloruro entregado durante el tratamiento, muchos pacientes pueden desarrollar una Acidosis metablica hiperclormica. En estos pacientes, el pH y el bicarbonato srico no se normalizan completamente a pesar de la resolucin de la cetoacidosis. Cuando estos pacientes alcanzan un anin GAP normal, deben pasarse a nutricin oral e insulina subcutnea. La accin de la insulina endovenosa se disipa en minutos. Por lo tanto, no debe detenerse la insulina endovenosa hasta que se administre la insulina subcutnea . Cuando se utiliza insulina de accin rpida, la insulina subcutnea puede darse justo antes de detener la infusin endovenosa. Cuando se administra insulina regular, la inyeccin subcutnea debe darse 30 minutos antes de que detener la infusin. Es mejor hacer la transicin de insulina endovenosa a subcutnea al momento de una comida.

BIBLIOGRAFA Cooke, David W. and Plotnick, Leslie. Management of Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics in Review 2008;29;431. 2. UpToDate: Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children and Treatment and complications of diabetic ketoacidosis in children . 3. Gua Clnica AUGE: DIABETES MELLITUS TIPO 1. MINSAL 2011.
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