Trax

Fig. 3.21 Aorta y sus ramas torcicas Arteria Aorta ascendente Trayecto y origen Se origina en el ventrculo izquierdo, asciende y se transforma en el arco de la aorta a nivel del ngulo del esternn Se incurva hacia atrs a la izquierda de la trquea y el esfago y se contina como aorta descendente Ramas Arterias coronarias derecha e izquierda

Arco de la aorta

Tronco braquioceflico, arteria cartida comn izquierda, arteria subclavia izquierda Arterias intercostales posteriores, arterias subcostales y ramas viscerales

Aorta descendente

Desciende a la izquierda de la columna vertebral, se desplaza hacia delante hasta alcanzar la lnea media y abandona el trax pasando por detrs del diafragma a nivel de T12 Se origina de la aorta descendente Se origina de la aorta descendente Se origina de la aorta descendente Se origina de la aorta descendente

Bronquial Esofgica Frnica superior Intercostal posterior

Para los bronquios y la pleura visceral Para el esfago Para el diafragma Para los msculos intercostales y la pared torcica

y de la cabeza y el cuello (antes de entrar en el pericardio). Recibe a la vena cigos en la que desembocan venas pericrdicas, bronquiales, mediastnicas, esofgicas, el plexo venoso vertebral, intercostales posteriores y superiores. Por tanto, indirectamente la vena cava superior tambin drena estructuras torcicas. Finalmente, desemboca en el atrio derecho.

Vena cava inferior

Esta vena atraviesa el centro tendinoso del diafragma a nivel de la vrtebra T8 y casi inmediatamente a continuacin desemboca en el atrio derecho. La figura 3.23 muestra las venas cavas superior e inferior y sus principales tributarias.

Venas pulmonares
De cada pulmn emergen dos venas pulmonares que transportan la sangre oxigenada hacia el atrio izquierdo del corazn, donde desembocan cuatro venas pulmonares.

Fig. 3.22 Aorta y tronco pulmonar.

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Mediastino

Fig. 3.23 Venas cavas superior e inferior y sus principales tributarias.

Sistema venoso cigos

La figura 3.24 muestra el sistema venoso cigos y el conducto torcico. Atraviesan el hiato artico.
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inervacin del trax

El nervio frnico derecho desciende sobre la pleura cervical por detrs de la vena braquioceflica derecha hacia el interior del trax. Dentro del trax, el nervio frnico derecho es lateral a la vena braquioceflica derecha y despus a la vena cava superior, antes de pasar sobre el pericardio fibroso rodeando el atrio derecho (fig. 3.15A). Atraviesa el diafragma con la vena cava inferior (fig. 3.11). El nervio frnico izquierdo desciende sobre la pleura cervical por detrs de la vena braquioceflica izquierda y despus se sita posterior a esta vena y anterior a la arteria subclavia izquierda cuando el nervio entra en el trax, donde discurre en el inter-

valo entre las arterias cartida comn izquierda y subclavia izquierda, y cruza al nervio vago izquierdo superficialmente. A continuacin el nervio cruza el arco de la aorta y sobre la vena intercostal superior izquierda (fig. 3.15B) antes de pasar sobre el pericardio fibroso rodeando el ventrculo izquierdo para perforar el hemidiafragma izquierdo (fig. 3.11). Los nervios vagos descienden dentro de la vaina carotdea por detrs de la arteria cartida comn y la vena yugular interna, hacia la abertura superior del trax. En la figura 3.25 se resumen las estructuras torcicas que inervan estos nervios. El nervio vago derecho desciende sobre la arteria subclavia derecha y despus entre el tronco braquioceflico y la vena braquioceflica derecha para entrar en el trax. Dentro del trax, el nervio pasa por detrs del tronco braquioceflico y cruza la trquea en sentido anteroposterior (fig. 3.15). Emite ramos cardacos en la raz del cuello para inervar

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Fig. 3.24 Sistema venoso cigos y conducto torcico.

el corazn. El nervio se dirige profundo a la vena cigos y despus por detrs del hilio pulmonar para formar plexos que inervan los pulmones y el esfago. Despus vuelve a formarse el tronco nervioso y desciende a lo largo del esfago antes de abandonar el trax a travs del diafragma (fig. 3.11). El nervio vago izquierdo desciende sobre la arteria subclavia derecha por detrs de la vena braquioceflica izquierda y entra en el trax. Discurre entre las arterias cartida comn y subclavia izquierdas, y es cruzado superficialmente por el nervio frnico izquierdo. Cuando desciende sobre el arco de la aorta, la vena intercostal superior izquierda lo cruza superficialmente. El nervio emite ramos cardacos en la raz del cuello para inervar el corazn, y su ramo larngeo recurrente izquierdo, que se curva por debajo del arco de la aorta (fig. 3.15) para ascender entre la trquea y el esfago. El nervio vago izquierdo pasa por detrs del hilio pulmonar para formar plexos que inervan los pulmones y el esfago antes de volver a formarse para salir del trax con el esfago a travs del diafragma (fig. 3.11).

La figura 3.25 enumera los principales nervios torcicos.

Tronco simptico torcico

Los troncos simpticos siguen un trayecto paravertebral y discurren a ambos lados de toda la columna vertebral. En la zona superior se sitan sobre las cabezas de las costillas, pero en niveles ms inferiores se sitan sobre los cuerpos vertebrales. Abandonan el trax y entran en el abdomen por detrs de los ligamentos arqueados mediales del diafragma. Suele existir un ganglio por cada nervio espinal torcico, pero el primer ganglio suele mezclarse con el ganglio cervical inferior para constituir el ganglio cervicotorcico o estrellado. Los ramos comunicantes blanco y gris de los ganglios simpticos estn conectados con los nervios espinales torcicos. Los ramos mediales de los ganglios simpticos torcicos inervan las vsceras torcicas. Los ramos de los cinco a seis ganglios superiores forman un plexo sobre la aorta torcica e inervan el corazn, los

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Fig. 3.25 Nervios torcicos Nervio (origen) Vago o nervio craneal X (mdula oblongada) Frnico (ramos anteriores de C3-C5) Intercostales (ramos anteriores de T1-T11) Subcostal (ramo anterior de T12) Trayecto y distribucin Penetra en el mediastino superior por detrs de la articulacin esternoclavicular y la vena braquioceflica para formar los plexos pulmonar, esofgico y cardaco Penetra en el trax y discurre entre la pleura mediastnica y el pericardio para aportar inervacin motora y sensitiva al diafragma y tambin inervacin sensitiva a la pleura mediastnica, el pericardio y el peritoneo diafragmtico (en la cavidad abdominal) Discurren entre las capas interna e ntima de los msculos intercostales e inervan la piel, los msculos intercostales y la pleura parietal; los seis nervios intercostales inferiores tambin inervan la piel, los msculos y el peritoneo parietal de la pared abdominal Sigue el borde inferior de la duodcima costilla y se introduce en la pared abdominal. Su ramo cutneo lateral atraviesa los msculos oblicuos externo e interno del abdomen para inervar la piel que recubre la parte lateral de la cadera, por debajo de la zona que se encuentra entre la cresta ilaca y el trocnter mayor del fmur Gira alrededor de la arteria subclavia en el lado derecho y del arco de la aorta en el izquierdo, y asciende por el surco traqueoesofgico; inerva la musculatura intrnseca de la laringe (excepto el msculo cricotiroideo) y recoge la sensibilidad del nivel inferior a los pliegues vocales Las fibras acompaan a las arterias coronarias hasta el ndulo sinoatrial; las fibras parasimpticas (del nervio vago) reducen la frecuencia cardaca y la potencia de contraccin, y las fibras simpticas (de los niveles medulares T1-T5) las aumentan El plexo se forma en el hilio (raz) del pulmn y se extiende a lo largo de las ramas de los bronquios; las fibras parasimpticas (del nervio vago) contraen los bronquiolos y las fibras simpticas (de los segmentos medulares T2-T6) los dilatan Los nervios vagos y simpticos forman un plexo en torno al esfago para inervar sus msculos y sus glndulas

Larngeo recurrente (nervio craneal X)

Plexo cardaco (nervio craneal X y troncos simpticos) Plexo pulmonar (nervio craneal X y troncos simpticos) Plexo esofgico (nervio craneal X y troncos simpticos)

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pulmones, el esfago y la trquea. Los ramos de los ganglios inferiores forman los nervios esplcnicos. Los nervios esplcnicos mayor, menor e imo (inferior) surgen del tronco simptico. El nervio esplcnico mayor est formado por ramos de los ganglios quinto a noveno. El menor est constituido por ramos de los ganglios dcimo y undcimo, y el imo es un ramo del duodcimo ganglio. Todos ellos penetran en el abdomen por detrs del diafragma para hacer sinapsis en el ganglio celaco e inervar las estructuras abdominales.

El conducto linftico derecho recibe linfa de la pared torcica posterior derecha. El lado derecho de la cabeza y cuello y el miembro superior derecho tambin drenan en los troncos yugular y subclavio derechos, respectivamente. Estos vasos desembocan en las grandes venas bien de forma independiente, o bien como un nico tronco, el conducto linftico derecho.

Timo
Es el principal rgano responsable de la maduracin de los linfocitos T. Al nacimiento, es un rgano bilobulado grande, situado en el mediastino superior y anterior, por delante de los grandes vasos. Esta glndula se atrofia tras la pubertad.

Drenaje linftico del trax

La figura 3.26 muestra el drenaje linftico de la cavidad torcica. El conducto torcico (fig. 3.24) recibe linfa de: La mitad inferior del cuerpo. Los ndulos intercostales posteriores izquierdos. El lado izquierdo de la cabeza y cuello y el miembro superior izquierdo, a travs de los troncos linfticos yugular y subclavio izquierdos, respectivamente.

Trquea
La trquea comienza en el cuello, a nivel del borde inferior del cartlago cricoides (nivel del cuerpo vertebral de C6) (fig. 3.27). Se introduce en el mediastino superior, por delante del esfago y cerca de la lnea media. A nivel de la vrtebra T4 se bifurca en los bronquios principales derecho e izquierdo.

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Trax

Fig. 3.27 Trquea y sus principales relaciones anteriores y laterales.

Fig. 3.26 Drenaje linftico de la cavidad torcica (hemitrax derecho).

esfago y produce un estrechamiento cuando el atrio se dilata debido a una insuficiencia de la vlvula mitral (cuando el ventrculo izquierdo se contrae la sangre retorna hacia el atrio izquierdo). La figura 3.28 esquematiza la irrigacin, el drenaje linftico y la inervacin del esfago.

El bronquio principal derecho es ms corto, ms ancho y ms vertical que el izquierdo; por tanto, los cuerpos extraos tienen mayor tendencia a alojarse en este bronquio o en alguna de sus ramas.

pleuRas Y pulmones

pleuras
Las pleuras rodean los pulmones. La pleura se divide en dos hojas, denominadas pleuras parietal y visceral (fig. 3.29).
La sangre procedente del tercio inferior del esfago drena en las tributarias esofgicas de la vena gstrica izquierda a travs del hiato esofgico del diafragma. Como resultado, el flujo venoso entra en el sistema de la vena porta heptica y despus en el hgado antes de volver a la circulacin venosa sistmica. Si existe hipertensin del sistema porta debido a cirrosis heptica pueden producirse varices esofgicas (venas tortuosas dilatadas).

esfago
Este rgano comienza como una continuacin de la laringofaringe a nivel de la vrtebra C6. En el trax, se sita entre la trquea y la columna vertebral. A continuacin atraviesa el diafragma a la altura de la vrtebra T10 y tras 1-2 cm desemboca en el estmago. Las fibras del pilar derecho del diafragma forman una lazada en torno al esfago. El esfnter superior del esfago se halla a nivel de la cricofaringe. Es la porcin ms estrecha del esfago. Otros estrechamientos aparecen en la zona de cruce con el arco de la aorta y el bronquio principal izquierdo y en el punto donde atraviesa el diafragma. El atrio izquierdo es una relacin anterior del

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Pleuras y pulmones

Fig. 3.28 Irrigacin, inervacin y drenaje linftico del esfago. (Adaptada de Anatomy as a Basis for Clinical Medicine, de E. C. B. Hall-Craggs. Cortesa de Williams & Wilkins.) Porcin superior del esfago Irrigacin arterial Drenaje venoso Arteria tiroidea inferior Venas braquioceflicas Porcin media del esfago Ramas esofgicas de la aorta Vena cigos Porcin inferior del esfago Arteria gstrica izquierda Tributarias esofgicas de la vena gstrica izquierda, que desemboca finalmente en la vena porta heptica Fibras de los plexos esofgicos anterior y posterior procedentes de los nervios vagos; fibras simpticas de los troncos simpticos y los nervios esplcnicos mayores Ndulos prearticos del grupo celaco

Inervacin

Nervios larngeos recurrentes y fibras simpticas pertenecientes a neuronas situadas en el ganglio cervical medio y que acompaan a la arteria tiroidea inferior

Drenaje linftico

Ndulos cervicales profundos cerca del origen de la arteria tiroidea inferior

Ndulos traqueobronquiales y mediastnicos posteriores

La pleura parietal reviste la pared torcica (pleura costal), la superficie torcica del diafragma (pleura diafragmtica) y la cara lateral del mediastino (pleura mediastnica). A nivel de la abertura superior del trax se arquea sobre los pulmones como pleura cervical. En esta zona la pleura se encuentra 2,5 cm por encima del extremo medial de la clavcula.

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La pleura visceral recubre completamente la superficie externa del pulmn y se invagina en sus fisuras. Por tanto, se encuentra firmemente adherida a ellos. Las dos hojas se continan entre s en la raz del pulmn. En esta zona existe una doble capa de pleura que se extiende hacia abajo como ligamento pulmonar. La cavidad pleural se halla entre las dos hojas pleurales. Es un espacio virtual y, en condiciones normales, contiene una pequea cantidad de lquido pleural transparente. En el punto de transicin de la pleura parietal entre el diafragma y la pared torcica se forma un receso que no ocupan los pulmones, salvo en fase de inspiracin profunda. Este es el llamado receso costodiafragmtico. Entre la pared torcica y el mediastino tambin puede observarse un receso similar (receso costomediastnico). La inervacin de la pleura se describe en la figura 3.30. La pleura visceral carece de inervacin somtica y, consecuentemente, no posee sensibilidad para el dolor.

Irrigacin de las pleuras

La irrigacin de la pleura parietal procede de las arterias intercostales y de ramas de la arteria torcica interna. Los drenajes venoso y linftico poseen una distribucin similar. Las arterias bronquiales irrigan la pleura visceral. Comparten sus drenajes venoso y linftico con los de los pulmones.

Fig. 3.29 Pleuras.

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Trax

Fig. 3.30 Inervacin de la pleura Pleura Costal Mediastnica Diafragmtica Inervacin Segmentaria mediante los nervios intercostales Nervio frnico Nervio frnico en la zona central, los cinco nervios intercostales inferiores en la perifrica Inervacin autnoma por el plexo pulmonar

Visceral

Fascia endotorcica
Esta capa de tejido conjuntivo laxo separa la pleura parietal de la pared torcica. Contiene la membrana suprapleural, que cubre la cpula de la pleura parietal en la zona donde se proyecta hacia la raz del cuello.

Fig. 3.31 Caras costales de los pulmones.

pulmones
En el vivo, los pulmones son ligeros, esponjosos y elsticos. Su superficie cambia desde un color rosa al nacimiento hasta un tono ms oscuro y moteado en la vejez por el depsito de partculas de carbono procedentes de la contaminacin atmosfrica. Este hecho es ms acusado en la poblacin urbana y entre los fumadores. Cada pulmn se encuentra libre en la cavidad pleural salvo por su raz, por la que se une al mediastino.

Caras y bordes de los pulmones

Se indican en las figuras 3.31 y 3.32. Cada pulmn posee un vrtice que se proyecta hacia el cuello aproximadamente 2,5 cm por encima del extremo medial de la clavcula, una base o cara diafragmtica que se sita sobre el diafragma, una cara costal y una cara mediastnica. El hilio (raz) pulmonar (fig. 3.32) se encuentra en la cara mediastnica y a travs de l penetran en los pulmones los bronquios y los paquetes vasculonerviosos.

En cada pulmn, el bronquio principal se divide en los bronquios secundarios (lobulares), que a su vez lo hacen en bronquios terciarios (segmentarios). stos ventilan los segmentos broncopulmonares, que son la unidad funcional del pulmn (fig. 3.33). Los segmentos broncopulmonares tienen forma de cua, de base perifrica y vrtice orientado hacia la raz del pulmn. Existen 10 segmentos en cada pulmn. Cada segmento posee su propio bronquio segmentario, su arteria segmentaria, sus vasos linfticos y sus nervios autnomos. Las venas estn entre cada segmento. Dentro de un segmento, el bronquio segmentario se subdivide mltiples veces y su dimetro se reduce hasta que desaparece el cartlago de sus paredes. En este punto, la va area pasa a denominarse bronquiolo. stos se subdividen y de ellos surgen finalmente millones de alveolos, que son sacos con una pared delgada de epitelio rodeado por capilares que ponen en contacto la sangre con el aire que se encuentra dentro de cada alveolo.

Bronquios y segmentos broncopulmonares

La trquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. Son conductos fibromusculares reforzados por anillos cartilaginosos incompletos. Estn tapizados por epitelio respiratorio.

El bronquio principal derecho es ms ancho y ms vertical que el izquierdo, por lo que es propenso a alojar en su interior cuerpos extraos inhalados. El segmento broncopulmonar superior es perpendicular al rbol bronquial. En los pacientes que estn en decbito supino, las secreciones bronquiales drenan en este segmento y causan neumona.

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Pleuras y pulmones

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Fig. 3.32 Cara medial de los pulmones derecho e izquierdo y contenido de sus races. Las impresiones slo se observan en los pulmones fijados.

Irrigacin de los pulmones

Los pulmones poseen una irrigacin doble: Las arterias bronquiales procedentes de la aorta torcica irrigan las paredes de los bronquios, el tejido conjuntivo pulmonar y la pleura visceral.

Las venas bronquiales drenan en el sistema venoso cigos. Las arterias pulmonares transportan sangre desoxigenada hasta los capilares alveolares. Las venas pulmonares devuelven la sangre oxigenada desde los pulmones.

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Ciruga general La tromboembolia pulmonar es la formacin de un trombo (cogulo de sangre) dentro del pulmn que causa infarto de una zona pulmonar. La embolia pulmonar (EP) es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad, se forma debido a la fragmentacin de un trombo procedente de otra parte del organismo, generalmente las venas profundas de la pierna (TVP, trombosis venosa profunda). Los factores de riesgo incluyen la ciruga, el reposo en cama prolongado o el embarazo. Es difcil detectarla porque puede ser asintomtica. Los sntomas incluyen dolor torcico pleurtico, disnea (acortamiento de la respiracin) y hemoptisis (sangre en la tos). Si es grave puede causar una muerte sbita.

Drenaje linftico de los pulmones

La figura 3.34 muestra el drenaje linftico de los pulmones. El carcinoma pulmonar es muy frecuente y es importante saber a qu lugares puede diseminarse.

Mecnica respiratoria
La respiracin consta de una fase de inspiracin y otra de espiracin, en las que el dimetro de la cavidad torcica aumenta y disminuye, respectivamente (fig. 3.35). Estos dimetros son: Dimetro anteroposterior: se sita entre el esternn y los cartlagos costales anteriormente, y entre la columna vertebral y las costillas posteriormente. Aumenta cuando el esternn se desplaza hacia delante y las costillas superiores ascienden (se parece al movimiento de una manivela de agua). El eje del movimiento atraviesa el cuello de la costilla. Dimetro transverso: se sita entre las costillas derecha e izquierda correspondientes. Aumenta cuando las costillas inferiores se desplazan hacia arriba y hacia fuera (se parece al movimiento del asa de un cubo). El eje del movimiento atraviesa la unin costocondral (anteriormente) y la cabeza de la costilla (posteriormente). Dimetro vertical: se sita entre el vrtice de la cavidad pleural superiormente y el diafragma inferiormente. Aumenta cuando el diafragma se aplana durante la contraccin.

Existen anastomosis entre la circulacin bronquial y la pulmonar.

Inervacin de los pulmones

Los nervios simpticos y parasimpticos de los plexos pulmonares, que se encuentran por delante y por detrs de las races del pulmn, proporcionan su inervacin al msculo liso del rbol bronquial, los vasos y la mucosa.
Fig. 3.33 rbol bronquial del pulmn.

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Anatoma radiolgica

Exploracin fsica Los pacientes con una enfermedad obstructiva grave de las vas areas, por ejemplo asma o una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), utilizan su musculatura respiratoria auxiliar, que incluye los msculos esternocleidomastoideo, pectoral mayor, escalenos, dorsal ancho y los msculos abdominales anteriores. El paciente puede apoyar el brazo en la mesa para fijar la insercin del msculo dorsal ancho. El msculo se utiliza ahora para mover la caja torcica. Otros signos incluyen contraccin de los msculos esternocleidomastoideo y escalenos, retraccin intercostal (tiraje intercostal), retraccin supraesternal, surco de Harrison (retraccin intercostal que se observa en los pacientes peditricos) y fruncimiento de los labios (crea una presin de aire positiva para mantener abiertas las vas respiratorias ms pequeas, que normalmente se colapsan, y facilitar el trabajo respiratorio).

Fig. 3.34 Drenaje linftico de los pulmones.

Tipos de respiracin En el varn adulto, el movimiento diafragmtico es mayor que el movimiento torcico y, por tanto, se dice que tiene un tipo de respiracin abdominal. La mujer adulta realiza mayores movimientos torcicos y, por consiguiente, recurre a un tipo de respiracin torcica. Los bebs menores de dos aos dependen de los movimientos diafragmticos porque sus costillas estn horizontales. En los adultos, la frecuencia respiratoria normal es de 14 respiraciones
Oncologa El carcinoma bronquial es responsable del 27% de las muertes causadas por cncer, y tiene mal pronstico. Se disemina a travs de los vasos linfticos y suele afectar a los ndulos traqueobronquiales que hay alrededor de la carina (bifurcacin traqueal), que se ensancha. Puede afectar al nervio larngeo recurrente izquierdo cuando se incurva por debajo del arco de la aorta (alrededor del ligamento arterioso) y superior al bronquio principal izquierdo, lo que causa parlisis de la musculatura larngea izquierda (excepto el msculo cricotiroideo), por lo que los pliegues (cuerdas) vocales adoptan una posicin en medioabduccin. El paciente se queja de que tiene la voz dbil, est afnico y tiene tos seca.

por minuto; sin embargo, en los nios la frecuencia respiratoria es superior.

anaToma RaDiolgiCa

Tcnicas de diagnstico por imagen del trax

La radiologa es una tcnica de diagnstico por imagen que se utiliza con frecuencia para evaluar los pulmones, el corazn y los grandes vasos. Las proyecciones que se obtienen tradicionalmente se nombran segn la direccin en la que se proyecta el haz de rayos X, es decir, posteroanterior (PA) y lateral. Las radiografas se realizan con el paciente en inspiracin mxima para evitar que aparezca un corazn dilatado (cardiomegalia) o edema pulmonar de forma artificial. Antes de intentar interpretar las radiografas debe evaluarse su calidad, ya que si no es adecuada surgirn dificultades. Debe comprobarse la: Proyeccin de la radiografa, es decir, si es posteroanterior (PA), anteroposterior (AP) o lateral. En las radiografas AP el corazn aparece artificialmente dilatado. Orientacin. El corazn no siempre se localiza a la izquierda (dextrocardia).

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Fig. 3.35 Movimientos y msculos que intervienen en la respiracin Movimientos Inspiracin tranquila Inspiracin tranquila Efectos Aumento del dimetro vertical Aumento del dimetro anteroposterior Msculos implicados El diafragma se contrae y provoca el aplanamiento de sus cpulas Los msculos escalenos se contraen y fijan la primera costilla; los msculos intercostales superiores se contraen para elevar las costillas superiores desde sus extremos esternales hacia la primera costilla, y esto empuja el esternn hacia delante; se conoce como el movimiento de manivela de bomba de agua Los msculos escalenos se contraen para fijar la primera costilla; los msculos intercostales se contraen y elevan las costillas inferiores a lo largo de un eje anteroposterior que pasa por las articulaciones costocondral (en su parte anterior) y costovertebral (en la posterior). Las costillas inferiores se elevan hacia arriba y hacia fuera en un movimiento en asa de cubo Adems de la contraccin del diafragma, los msculos escalenos y esternocleidomastoideos elevan las costillas y el manubrio del esternn; los msculos intercostales se contraen potentemente para elevar las costillas; el cuadrado lumbar desciende y fija la duodcima costilla; esto permite una contraccin intensa del diafragma; los msculos erectores de la columna arquean el dorso y aumentan el volumen del trax; con el hmero y la escpula fijos, los msculos pectorales y serrato anterior elevan las costillas El retroceso elstico de los pulmones y la relajacin controlada de los msculos intercostales y el diafragma causan este movimiento pasivo La contraccin de los msculos de la pared anterior del abdomen desciende las costillas y refuerza el retroceso elstico de los pulmones; el contenido abdominal resulta desplazado hacia arriba, lo que empuja el diafragma en este mismo sentido; los msculos intercostales se contraen y evitan el abombamiento de sus espacios intercostales

Inspiracin tranquila

Aumento del dimetro transversal

Inspiracin forzada

Aumento de los tres dimetros

Espiracin tranquila Espiracin forzada

Disminucin de los tres dimetros Disminucin de los tres dimetros

Rotacin. Los extremos mediales de la clavcula deben estar a la misma distancia de las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas interpuestas. Si no es as, existe rotacin. Penetracin del tejido. Los cuerpos de las vrtebras torcicas slo deben ser ligeramente visibles a travs de la sombra cardaca. Si no pueden verse los cuerpos vertebrales a travs de la sombra cardaca la penetracin de la radiografa es baja. Grado de inspiracin. Es adecuado si pueden contarse entre cinco a siete costillas anteriormente (es decir, adyacentes a las articulaciones costocondrales) o diez costillas posteriormente (es decir, adyacentes a las articulaciones costovertebrales).

anatoma radiolgica normal de una radiografa pa de trax

En una radiografa PA de trax normal (fig. 3.36) el mediastino superior derecho, lateral a la columna

torcica, tiene una sombra curvada, la vena cava superior (20), que confluye con el atrio derecho (18) o el borde cardaco derecho, inferiormente. El borde inferior del corazn est formado por el ventrculo derecho, y el ventrculo izquierdo contribuye a formar el vrtice y el borde cardaco izquierdo. Pueden apreciarse las arterias pulmonares (8, 19) cuando se originan en el mediastino, especialmente en el lado derecho, donde las ramas superior e inferior de la arteria pulmonar adoptan forma de v. La arteria pulmonar izquierda (8) no es tan evidente cuando se sita por encima de la orejuela del atrio izquierdo (9). Por encima del tronco pulmonar (7) puede apreciarse el arco de la aorta (6). La aorta descendente (11) se dirige hacia abajo hacia el hiato artico a nivel de T12 para pasar por detrs del diafragma. El hemidiafragma derecho (16) se encuentra ms arriba debido a la posicin del hgado y porque el corazn empuja hacia abajo al hemidiafragma izquierdo (15).

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Anatoma radiolgica

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Fig. 3.36 Radiografa posteroanterior del trax de un varn adulto.

Trquea Primera costilla Clavcula Espina de la escpula Esternn Arco de la aorta Tronco pulmonar Arteria pulmonar izquierda Regin de la punta de la orejuela del atrio derecho Pliegue axilar anterior Aorta descendente Borde del ventrculo izquierdo ngulo cardiofrnico izquierdo ngulo costofrnico izquierdo Cpula izquierda del diafragma Cpula derecha del diafragma Vena cava inferior Borde del atrio derecho Arteria pulmonar derecha Vena cava superior

Si se sigue la trquea (1) hacia abajo, puede observarse vagamente como se bifurca a nivel de T4 (ngulo del esternn), con el arco de la aorta hacia la izquierda y abajo. Las escpulas no se superponen a los pulmones y puede observarse el pliegue axilar anterior (10) formado por el msculo pectoral mayor.
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interpretacin metdica de una radiografa pa de trax

A continuacin se ofrece un mtodo para interpretar las radiografas PA de trax: Pulmones: los dos deben tener la misma densidad radiolgica. Normalmente, la fisura horizontal discurre entre el hilio derecho y la sexta costilla derecha, en la lnea medioaxilar. ngulos costofrnicos: normalmente estn bien definidos. Diafragma: normalmente, la parte derecha del diafragma se encuentra ms arriba que la parte izquierda debido a la posicin del hgado. Corazn: su dimetro debe ser inferior a la mitad del dimetro transtorcico. Hilio: normalmente son cncavos. Mediastino: su borde debe estar bien definido. Sin embargo, es posible que el ngulo entre el corazn y el diafragma (ngulo cardiofrnico) no est bien definido, pero esto es normal.

Radiologa En las radiografas PA de trax puede observarse la carina (punto donde se bifurca la trquea). El ngulo que forma puede ampliarse porque los ndulos traqueobronquiales pueden dilatarse cuando existe carcinoma bronquial. Estos ndulos se sitan alrededor de la carina y se dilatan debido a la diseminacin metastsica.

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Radiologa En la neumona que afecta a un lbulo pulmonar (neumona lobular) los alveolos se llenan de lquido debido a la inflamacin, lo que se conoce como consolidacin. La consolidacin hace que la parte afectada del pulmn aparezca en las radiografas de trax como una sombra blanca. Dentro de esta sombra blanca puede apreciarse el perfil de los bronquios permeables (abiertos) que no estn inflamados, este signo clnico se denomina broncograma areo. Generalmente, los bronquios no pueden visualizarse en las radiografas de trax normales.

Trquea: es una estructura central, pero a nivel del arco de la aorta se encuentra ligeramente a la derecha. Huesos: se siguen los bordes de las clavculas, las escpulas, las costillas y las vrtebras para comprobar la continuidad del hueso cortical. Las zonas oscuras indican una fractura. Debe compararse un lado con el otro. Tejidos blandos: existen aumentos de tamao?

anatoma radiolgica normal de una radiografa lateral de trax

En una radiografa lateral de trax normal (fig. 3.37) los pulmones se encuentran en el espacio retroesternal,

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Fig. 3.37 Radiografa lateral del trax de una mujer adulta.

Arco de la aorta Trquea Bronquio principal izquierdo Bronquio principal derecho Aorta ascendente Esternn Infundbulo del ventrculo derecho (abajo) con el tronco pulmonar (arriba) Borde del ventrculo derecho del corazn Sombra de la mama Fisura oblicua izquierda Vena cava inferior Gas en el fundus del estmago Cpula derecha del diafragma Cpula izquierda del diafragma Borde del atrio izquierdo Arteria pulmonar principal derecha Arteria pulmonar principal izquierda Escpula

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Anatoma radiolgica

que es posterior al esternn (6) y anterior a la aorta ascendente. Cualquier cambio de la opacidad indica una masa mediastnica anterior, por ejemplo un timoma. Si el ventrculo derecho (8) est dilatado, tambin puede distender este espacio. El atrio izquierdo (15) forma el borde posterior de la sombra cardaca. La mitad izquierda del diafragma (14) se observa con la burbuja de gas del fundus del estmago debajo de ella. Se observa la sombra de la vena cava inferior (11), que discurre entre el diafragma y el borde inferior del corazn. Si se sigue la trquea (2) hacia abajo, se ve como se divide en el bronquio principal derecho (4), que se inclina bruscamente y acompaa a la arteria pulmonar derecha (16) y en el bronquio principal izquierdo (3), ms superficial, con la arteria pulmonar izquierda. La aorta ascendente (5) forma una sombra suavemente curvada cuando se convierte en el arco de la aorta (1) y despus en la aorta descendente, que se superpone a las vrtebras torcicas.

Radiologa Si en una radiografa lateral se aprecia una lesin pulmonar en el lado izquierdo debe identificarse la fisura oblicua. Si es anterior a la fisura, la lesin se encuentra en el lbulo anterior izquierdo. Si la lesin es posterior a la fisura, se localiza en el lbulo inferior izquierdo.

posterior al corazn. Se aprecia claramente el espacio retroesternal? Comprobar el hilio y la posicin de las fisuras pulmonares. Los cuerpos de las vrtebras torcicas inferiores se vuelven ms oscuros. Observar los cambios de la forma o el tamao.

angiografa de los grandes vasos

En la figura 3.38 se muestran las ramas del arco de la aorta y sus divisiones posteriores que forman la irrigacin arterial de la cabeza, el cuello y la caja torcica.

interpretacin metdica de una radiografa lateral de trax

A continuacin se ofrece un mtodo para interpretar las radiografas laterales de trax: Diafragma: la mitad derecha del diafragma pasa a travs del corazn de un lado a otro de la anchura del trax. La mitad izquierda del diafragma parece detenerse en el borde posterior del corazn y tiene la burbuja de gas del fundus del estmago por debajo de ella. El ngulo costofrnico est claramente definido? Pulmones: el pulmn anterior al corazn debe tener la misma opacidad que el pulmn situado

Cardiologa Las vlvulas cardacas que se sustituyen con ms frecuencia son la mitral y la artica. Se detectan radiolgicamente, pero no siempre es evidente que se haya sustituido una de ellas cuando se observa solamente una radiografa lateral. Para determinar qu vlvula es una prtesis se traza una lnea imaginaria desde el vrtice al hilio pulmonar. Si la vlvula es anterior y superior a la lnea, es la artica, y si es posterior e inferior es la mitral.

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Trax

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Aorta ascendente Tronco braquioceflico Arteria cartida comn izquierda Arteria subclavia izquierda Arteria subclavia derecha Arteria cartida comn derecha Arteria vertebral Arteria torcica interna Arteria tiroidea inferior Arteria cervical ascendente Tronco tirocervical Arteria supraescapular Tronco costocervical Arteria torcica superior Arteria torcica lateral Rama deltoidea de la arteria toracoacromial

Fig. 3.38 Arteriografa del arco de la aorta.

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Abdomen
Objetivos
En este captulo aprenders a:

Conocer los lmites de la cavidad abdominal, tanto esquelticos como musculares. Describir la anatoma de superficie del abdomen, as como las proyecciones en superficie de los rganos. Conocer los lmites y el contenido del conducto inguinal. Describir la estructura y la inervacin del peritoneo, as como sus recesos y fondos de saco. Enumerar las relaciones del estmago. Conocer las diferencias morfolgicas entre las distintas secciones del intestino. Describir la anatoma del colon. Describir la anatoma del hgado, as como sus reflexiones peritoneales y el rbol biliar. Analizar la irrigacin y la inervacin del tracto digestivo, y su drenaje linftico. Describir la anatoma de los riones y las glndulas suprarrenales. Reconocer las caractersticas seas y de los tejidos blandos en una radiografa normal del abdomen. Tener un mtodo para interpretar las radiografas abdominales.

Regiones Y Componentes Del AbDomen

La cavidad abdominal est separada de la cavidad torcica mediante el diafragma. Debido a que las cpulas del diafragma forman un arco por encima del arco costal, la porcin superior del abdomen, que incluye el hgado, el bazo, los polos superiores de los riones y las glndulas suprarrenales, se encuentra protegida por la caja torcica sea. La porcin inferior de la cavidad abdominal se halla en la pelvis sea. Por la parte posterior, la columna vertebral protege el contenido abdominal, pero anterior y lateralmente el abdomen es ms vulnerable a la lesin, ya que est exclusivamente resguardado por una pared muscular. Sobre la pared anterior del abdomen una parte de la fascia superficial se condensa en una capa membranosa resistente, pero delgada, bajo la grasa. Esto permite que la capa adiposa de la fascia superficial se desplace libremente permitiendo la expansin del abdomen. Esta fascia superficial membranosa (fascia de Scarpa) se desvanece por su parte superior en la pared torcica y se fusiona con la fascia lata del muslo por su parte inferior. En los varones, se contina hacia el escroto y el pene como fascia (superficial) del perin
2010. Elsevier Espaa S.L. Reservados todos los derechos

(de Colles) y fascia superficial del pene, respectivamente. En las mujeres, la fascia del perin reviste los labios mayores y est perforada por la vagina. La pared anterolateral del abdomen est constituida por tres capas musculares, que se fusionan anteriormente para rodear el recto del abdomen. La cavidad abdominal contiene la mayor parte del tubo digestivo (estmago, duodeno e intestinos delgado y grueso) junto con sus derivados (hgado y pncreas). Parte de estas vsceras (p. ej., el intestino delgado y el colon transverso) son intraperitoneales: suspendidas por los mesenterios (lminas formadas por pliegues dobles de peritoneo), mientras que otras vsceras (p. ej., el duodeno y el pncreas) son retroperitoneales: quedan fijadas a la pared posterior del abdomen por detrs del peritoneo. El dolor abdominal es muy frecuente; el conocimiento de la embriologa y la anatoma es til para el diagnstico (fig. 4.1).

AnAtomA De supeRfiCie Y estRuCtuRAs supeRfiCiAles

Para facilitar su descripcin, el abdomen se divide en regiones. El procedimiento ms sencillo consiste en dividirlo en cuatro cuadrantes mediante una lnea

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Abdomen

Fig. 4.1 Origen e irrigacin de las vsceras abdominales Porcin del intestino fetal Anterior rganos Esfago, estmago, porciones superior y descendente (1. y 2.) del duodeno, hgado, bazo, pncreas Resto del duodeno, yeyuno, leon, ciego, apndice vermiforme, colon ascendente, dos tercios derechos del colon transverso Resto del colon transverso, colon descendente, recto Irrigacin Tronco celaco Lugar habitual de presentacin del dolor abdominal Regin epigstrica

Media

Arteria mesentrica superior Arteria mesentrica inferior

Regin umbilical

Posterior

Regin suprapbica

vertical y otra horizontal que atraviesen el ombligo; sin embargo, para conseguir una descripcin ms precisa se divide en nueve regiones (fig. 4.2): Dos lneas medioclaviculares verticales, que descienden hasta el punto medioinguinal. Una lnea transversal inferior que discurre entre los dos tubrculos de la cresta ilaca (plano intertubercular). Una lnea transversal superior que se halla a media altura entre la snfisis del pubis y la escotadura yugular (plano transpilrico). Algunos clnicos utilizan el plano subcostal (a nivel de L2, por debajo de la caja torcica). La lnea alba es una depresin en la lnea media que se extiende desde la apfisis xifoides hasta el pubis. La lnea semilunar es una lnea ligeramente curva que representa el borde lateral del recto del abdomen. El ligamento inguinal se extiende entre la espina ilaca anterior superior y el tubrculo del pubis. El anillo inguinal profundo se localiza en el punto medioinguinal (equidistante de la espina ilaca anterior superior y la lnea media). El ombligo se localiza a nivel de L3.

Fig. 4.2 Regiones del abdomen.

Su borde superior est situado entre la quinta costilla izquierda y la derecha, en ambos casos en la lnea medioclavicular. El borde derecho corre desde la quinta costilla derecha hasta el dcimo cartlago costal.

Hgado
El borde inferior se extiende desde el dcimo cartlago costal derecho en la lnea medioclavicular hasta la quinta costilla izquierda en la lnea medioclavicular.

fondo de la vescula biliar

Se localiza por detrs del noveno cartlago costal derecho en la interseccin entre la lnea semilunar y el arco costal en el plano transpilrico.

La pared del tronco tiene tres capas musculares en el abdomen. Estas capas se fusionan en su parte central para formar la vaina del msculo recto del abdomen, que lo rodea.

bazo
El bazo se sita profundo a la novena, dcima y undcima costillas en el lado izquierdo por detrs de la lnea medioaxilar. No es palpable siempre que no haya aumentado de tamao, en cuyo caso se extiende hacia abajo y hacia delante por debajo del arco costal.

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Pared abdominal

pncreas
La cabeza del pncreas se halla en la concavidad en forma de C del duodeno a nivel de la vrtebra L2. Su cuello se encuentra en el plano transpilrico (L1). El pncreas contina hacia la izquierda, formando una curva ascendente hacia el hilio esplnico.

Riones
El hilio se sita en el plano transpilrico, a 5 cm de la lnea media. El polo superior de los riones queda profundo a la duodcima costilla por su parte posterior. El rin derecho est ms bajo que el izquierdo debido a la presencia del hgado, pero ambos se hallan ms o menos frente a las tres primeras vrtebras lumbares.

urteres
Cada urter comienza en el hilio renal a nivel del plano transpilrico. Descienden sobre el msculo psoas mayor por delante de los vrtices de las apfisis transversas de las vrtebras lumbares (como se observa en una urografa) hasta la articulacin sacroilaca, antes de entrar en la pelvis.
Fig. 4.3 Esqueleto del abdomen y de la pelvis.

pAReD AbDominAl

esqueleto
La figura 4.3 muestra el esqueleto de las cavidades abdominal y plvica (v. cap. 5). El arco costal y las costillas flotantes se han descrito previamente (v. cap. 3). En la figura 4.4 se ofrece un esquema de las caractersticas de las vrtebras lumbares. Los huesos coxales se articulan con el sacro en la articulacin sacroilaca (una articulacin sinovial) y entre s a nivel de la snfisis del pubis (una articulacin cartilaginosa secundaria). El coxal o hueso plvico est constituido por el ilion o hueso ilaco, el isquion y el pubis. El ilion protege las estructuras subyacentes, ofreciendo un espacio para las inserciones musculares. Su borde superior, la cresta ilaca, est limitado por las espinas ilacas anterior superior y posterior superior. El tubrculo ilaco es el punto ms elevado de la cresta. Las tres capas musculares que forman la pared anterolateral del abdomen se originan en la cresta ilaca, junto con el dorsal ancho, el cuadrado lumbar y la fascia toracolumbar.

Fig. 4.4 Vrtebra lumbar tpica.

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El pecten del pubis se halla en la cara superior de la rama superior del pubis, y mediales a esta lnea se localizan el tubrculo y la cresta del pubis. Posteriormente se contina como la lnea arqueada, que forma parte de la lnea terminal.

fascia toracolumbar
La parte lumbar de esta fascia se origina en las vrtebras mediante tres lminas desde: Los vrtices de las apfisis espinosas lumbares (lmina posterior). Los vrtices de las apfisis transversas lumbares (lmina media).

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Abdomen

La cara anterior de las apfisis transversas lumbares (lmina anterior). Entre las lminas anterior y media queda envuelto el cuadrado lumbar; entre la media y la posterior, el erector de la columna. Las tres lminas se fusionan lateralmente y proporcionan insercin para los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La porcin torcica est constituida nicamente por la lmina posterior. Se inserta en las apfisis espinosas torcicas y en los ngulos de las costillas hasta llegar a la primera costilla. Su borde superior forma el ligamento arqueado lateral (v. pg. 106).

musculatura de la pared anterolateral del abdomen

La figura 4.5 resume la musculatura de la pared anterolateral del abdomen. El tendn conjunto est formado por las fibras ms inferiores de los msculos transverso y oblicuo interno del abdomen, que se insertan en la cresta del pubis y en la porcin ms medial de la lnea pectnea, con el tendn conjunto.

El msculo oblicuo externo del abdomen contribuye a la lmina anterior de la vaina en toda su extensin. Por debajo del arco costal, la aponeurosis del oblicuo interno del abdomen rodea al msculo, formando las lminas anterior y posterior. La aponeurosis del transverso del abdomen participa en la lmina posterior. A medio camino entre la snfisis del pubis y el ombligo, las tres aponeurosis pasan anteriores al msculo recto del abdomen, dejando un borde inferior libre para la lmina posterior de la vaina: la lnea arqueada. Por debajo de la lnea arqueada, la cara posterior del msculo recto del abdomen entra en contacto con la fascia transversal. La arteria epigstrica inferior penetra en la vaina a este nivel y asciende sobre la cara posterior del recto del abdomen. La pared posterior de la vaina tambin falta en la regin superior al arco costal, donde el msculo recto se sita directamente sobre los cartlagos costales subyacentes.

inervacin e irrigacin de la pared anterolateral del abdomen

Los principales nervios y arterias de la pared anterolateral del abdomen se muestran en la figura 4.7. Los nervios se localizan en un plano vasculonervioso entre los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Todos los nervios, excepto el ilioinguinal, emiten ramos cutneos laterales.

Vaina del msculo recto del abdomen

Cada msculo recto del abdomen est encerrado en una vaina fibrosa formada por los tendones aponeurticos de los tres msculos laterales (fig. 4.6).

Fig. 4.5 Msculos de la pared anterolateral del abdomen Nombre del msculo (inervacin) Oblicuo externo del abdomen (capa ms externa) (nervios espinales T6-T12) Oblicuo interno del abdomen (nervios espinales T6-T12, nervios iliohipogstrico e ilioinguinal) Transverso del abdomen (capa ms interna) (nervios espinales T6-T12, nervios iliohipogstrico e ilioinguinal) Recto del abdomen (nervios espinales T6-T12) Origen Ocho costillas inferiores Insercin Se vuelve aponeurtico y se inserta en la apfisis xifoides, la lnea alba, la cresta del pubis, el tubrculo del pubis y la cresta ilaca Las tres costillas y cartlagos costales inferiores, apfisis xifoides, lnea alba, snfisis del pubis; forma el tendn conjunto con el transverso del abdomen Apfisis xifoides, lnea alba, snfisis del pubis; forma el tendn conjunto con el oblicuo interno del abdomen Cartlagos costales 5-7 y apfisis xifoides Accin Flexiona y rota el tronco; desciende las costillas en la espiracin forzada Colabora en la flexin y la rotacin del tronco; desciende las costillas en la espiracin forzada Comprime el contenido abdominal junto con los oblicuos externo e interno del abdomen Comprime el contenido abdominal y flexiona la columna vertebral

Fascia toracolumbar, cresta ilaca, dos tercios laterales del ligamento inguinal Seis cartlagos costales inferiores, fascia toracolumbar, cresta ilaca, tercio lateral del ligamento inguinal Snfisis y cresta del pubis

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Pared abdominal

Fig. 4.6 Vaina del msculo recto del abdomen y msculo recto del abdomen. (OE, oblicuo externo del abdomen; OI, oblicuo interno del abdomen; T, transverso del abdomen.)

Fig. 4.7 Inervacin (izquierda) e irrigacin arterial (derecha) de la pared anterolateral del abdomen.

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Drenaje venoso de la pared anterolateral del abdomen

Las venas superficiales comprenden las venas epigstrica superficial y toracoepigstrica. Su drenaje final se realiza en la vena femoral y en las venas axilares, respectivamente.

Las venas epigstricas superior e inferior y las venas circunflejas ilacas profundas siguen el trayecto de sus arterias correspondientes y desembocan en las venas torcica interna e ilaca externa. Las dos venas intercostales posteriores inferiores drenan en las venas cigos. De las cuatro venas

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Abdomen

Incisiones abdominales Incisin en la lnea media que pasa a travs de la lnea alba: permite el acceso rpido y sin causar hemorragia. Incisin paramedial que atraviesa la pared anterior de la vaina del msculo recto del abdomen, el msculo recto se desplaza lateralmente y despus se divide la lmina posterior de la vaina. Tras la ciruga, el msculo recto recubre y refuerza la cicatriz. Incisin subcostal 2,5 cm por debajo del borde costal y paralela a l (en el lado derecho para la ciruga biliar y en el izquierdo para exponer el bazo). Incisin en parrilla o alternante centrada en el punto de McBurney. Cada capa muscular se incide de forma individual en paralelo a sus fibras, por lo que la fuerza de la pared prcticamente no se ve afectada, aunque existe el riesgo de daar los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. Incisiones transversales a travs del msculo recto del abdomen: su inervacin es segmentaria, por lo que no existe peligro de denervacin.

Las fibras de los msculos oblicuos del abdomen se disponen de forma diagonal, y las del msculo transverso del abdomen de forma horizontal.

Fig. 4.8 Conducto inguinal visto a diferentes niveles. (A) Anillo inguinal superficial en el msculo oblicuo externo del abdomen. (B, C) Msculos oblicuo interno y transverso del abdomen y tendn conjunto. (C) Anillo inguinal profundo en la fascia transversal.

lumbares, las dos inferiores lo hacen en la vena cava inferior. Las dos superiores se unen para formar la vena lumbar ascendente y, junto con la vena subcostal, desembocar en la vena cigos en el lado derecho y en la vena hemicigos en el izquierdo.

Conducto inguinal
Es un conducto estrecho y oblicuo, de unos 6 cm de longitud, que se localiza sobre la mitad medial del ligamento inguinal desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial (figs. 4.8 y 4.9). El conducto contiene el cordn espermtico y el nervio ilioinguinal en el varn, y el ligamento redondo y el nervio ilioinguinal en la mujer. El anillo inguinal superficial es una hendidura triangular en la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen, justo por encima y lateral al tubrculo del pubis. Los contenidos del conducto inguinal salen a travs de este anillo.

Regin inguinal
Ligamento inguinal
Es el borde libre inferior de la aponeurosis del msculo oblicuo externo del abdomen. Se extiende desde la espina ilaca anterior superior hasta el tubrculo del pubis y sirve de origen para los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen y la fascia lata del muslo.

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Pared abdominal

Fig. 4.9 Composicin del conducto inguinal Regin Pared anterior Suelo Componentes Aponeurosis del oblicuo externo del abdomen; reforzada lateralmente por el oblicuo interno del abdomen Borde inferior del ligamento inguinal; reforzado medialmente por el ligamento lagunar, que se encuentra entre el ligamento inguinal y el ligamento pectneo Bordes inferiores de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen; estos msculos forman, lateralmente, un arco por encima de la parte anterior del cordn espermtico, para situarse por detrs de ste, medialmente, donde su tendn nico, el tendn conjunto, se inserta en la cresta del pubis y en el ligamento pectneo El resistente tendn conjunto medialmente y la dbil fascia transversal lateralmente

El anillo inguinal profundo es un orificio en la fascia transversal que se encuentra justo por encima del punto medioinguinal. El contenido del cordn espermtico atraviesa el anillo inguinal profundo. El nervio ilioinguinal no penetra en el conducto inguinal a travs del anillo inguinal, sino siguiendo un trayecto entre las aponeurosis del oblicuo externo y el oblicuo interno del abdomen.

Techo

Cordn espermtico
Las estructuras que entran por el anillo inguinal profundo arrastran una envoltura desde cada capa de la pared abdominal cuando pasan a travs del conducto para formar el cordn espermtico (fig. 4.10). ste no se completa hasta que surge del anillo inguinal superficial con todas sus cubiertas. El contenido del cordn espermtico comprende: El conducto deferente. Arterias: la arteria testicular (procedente de la aorta abdominal) y la arteria del conducto deferente (nacida en las arterias vesicales superior e inferior). venas: el plexo venoso pampiniforme. vasos linfticos: acompaan a las venas desde el testculo hasta los ndulos paraarticos. Nervios: el ramo genital del nervio genitofemoral inerva el msculo cremster y nervios simpticos se dirigen a las arterias y el msculo liso de los vasos. El proceso vaginal: el residuo obliterado de la conexin peritoneal con la tnica vaginal del testculo.

Pared posterior

Hernias inguinales Una hernia inguinal se produce cuando una vscera abdominal (generalmente el intestino) protruye a lo largo del conducto inguinal. Se clasifican en dos tipos basndose en si el saco herniario se encuentra fuera o dentro del trgono inguinal, formado por la arteria epigstrica inferior (lateralmente), la lnea alba (medialmente) y el ligamento inguinal (inferiormente). Una hernia indirecta es cuando la hernia se dirige a travs del conducto inguinal, pasando por el anillo inguinal profundo, para entrar en el cordn espermtico. Si es lo bastante grande, pasa a travs del anillo inguinal superficial, para entrar en el escroto (a veces dentro de un proceso vaginal persistente). El cuello del saco herniario se localiza lateralmente a la arteria epigstrica inferior (lateral al trgono inguinal). Estas hernias son ms frecuentes en los nios debido a un proceso vaginal permeable. Una hernia directa es cuando existe una debilidad en la pared abdominal entre el anillo inguinal profundo y la lnea media que permite a la hernia entrar en el conducto posteriormente, situndose por fuera del cordn espermtico con el cuello situado medialmente a la arteria epigstrica inferior (dentro del trgono inguinal). Son las ms frecuentes en los hombres ancianos.

escroto
Esta estructura contiene el testculo, el epiddimo y el extremo inferior del cordn espermtico. Por
Reflejo cremastrico En los varones, el ramo genital del nervio genitofemoral inerva el msculo cremster. Su ramo femoral inerva una pequea zona de la piel del muslo. La estimulacin de esta zona de la piel hace que se contraiga el msculo cremster, elevando el testculo hacia el conducto inguinal (prueba de L1). Este reflejo es muy activo en los nios, y con frecuencia da lugar a un diagnstico errneo de criptorquidia.

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Abdomen

Fig. 4.10 Testculo izquierdo, epiddimo, cubiertas y contenido del cordn espermtico.

debajo de la piel, que es fina, se halla la fascia superficial, que contiene el msculo dartos pero carece de grasa. Este msculo liso posee inervacin simptica y se contrae en respuesta al fro, tirando de los testculos hacia el cuerpo y arrugando la piel. La fascia tambin forma un tabique intermedio que separa los testculos. Debajo del msculo dartos se encuentra una capa de fascia membranosa: la fascia (superficial) del perin (de Colles). Se contina con la capa membranosa de la fascia superficial de la pared anterior del abdomen (fascia de Scarpa).

La inervacin del tercio anterior del escroto corresponde al nervio ilioinguinal. Los dos tercios posteriores estn inervados por los ramos escrotales posteriores de los nervios perineales (medialmente) y por el ramo perineal del nervio cutneo femoral posterior (lateralmente).

testculo
Es un rgano ovalado que se localiza en el extremo inferior del cordn espermtico (fig. 4.10). El epiddimo se encuentra fijo a su cara posterolateral. Las

Irrigacin, drenaje linftico e inervacin del escroto

Las arterias pudendas externas superficial y profunda (procedentes de la arteria femoral desde el muslo) irrigan el escroto. El drenaje venoso se realiza en la vena safena mayor a travs de venas tributarias. El drenaje linftico se dirige hacia los ndulos linfticos inguinales superficiales mediales del muslo.

Es importante recordar que el escroto forma parte de la pared corporal y recibe inervacin e irrigacin arterial local, mientras que los testculos son estructuras abdominales irrigadas por una arteria abdominal y que drenan en los vasos linfticos abdominales.

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El peritoneo

caras anterior y posterior estn libres en un espacio seroso formado por la tnica vaginal. El testculo posee una envoltura fibrosa resistente, la tnica albugnea. Desde ella surgen mltiples tabiques que dividen el testculo en lobulillos que contienen los tbulos seminferos. Posteriormente, los tbulos forman la red testicular y los conductillos eferentes, que desembocan en la cabeza del epiddimo.

Irrigacin testicular
La arteria testicular recorre el cordn espermtico e irriga el testculo y el epiddimo. El plexo pampiniforme proporciona el drenaje venoso. En el conducto inguinal, el plexo converge en cuatro venas, que se unen para formar dos, que emergen por el anillo inguinal profundo. La vena testicular izquierda drena en la vena renal izquierda, y la derecha en la vena cava inferior. El plexo pampiniforme rodea la arteria testicular y acta como un intercambiador de calor por contracorriente, enfriando la sangre arterial para mantener una temperatura testicular de 35 C. Los vasos linfticos drenan en los ndulos paraarticos (no en los ndulos inguinales locales).

Epiddimo
Es un largo conducto enrollado unido al borde posterior del testculo. Su cabeza se encuentra en la extremidad (polo) superior del testculo y se une a l mediante los conductillos eferentes antes de dar origen al cuerpo y la cola. El epiddimo almacena los espermatozoides y permite su maduracin.

Descenso testicular
El testculo se desarrolla en la pared posterior del abdomen del embrin, pero luego emigra, precedido por el gubernculo, a travs del conducto inguinal, hasta el escroto: llega al anillo inguinal profundo sobre los 4 meses y al interior del conducto a los 7 meses; luego avanza a travs del anillo inguinal superficial para alcanzar el escroto en torno a la fecha del nacimiento. Un divertculo del peritoneo, el proceso vaginal, precede al testculo al atravesar el conducto inguinal hacia el escroto. Este proceso suele obliterarse salvo su extremo inferior, donde comienza la tnica vaginal.

Conducto deferente
Las contracciones musculares del conducto conducen el esperma desde el epiddimo hasta la uretra prosttica durante la eyaculacin (inervacin simptica). Recibe su irrigacin de un pequeo vaso procedente de la arteria vesical superior.

Criptorquidia Es posible que los testculos no desciendan del todo y se detengan en algn punto mientras descienden. Los testculos que no han descendido pueden sufrir cambios malignos. Tumefacciones testiculares El hidrocele es una acumulacin de lquido seroso dentro de la tnica vaginal, generalmente se debe a un proceso vaginal persistente. El hematocele es una acumulacin de sangre dentro de la tnica vaginal, generalmente causada por la rotura de ramas de la arteria testicular debido a un traumatismo. El varicocele est causado por la presencia de venas varicosas del plexo pampiniforme debido a un fracaso de las vlvulas de la vena testicular o a problemas de los riones o las venas renales. El espermatocele es la presencia de quistes que contienen espermatozoides retenidos en el epiddimo.

el peRitoneo
Es la membrana serosa que reviste la cavidad abdominal. Posee dos capas, que se continan entre s, separadas por lquido seroso. La capa parietal tapiza las paredes anterior y posterior del abdomen, la cara inferior del diafragma y la cavidad plvica. La capa visceral abandona la pared abdominal y reviste las vsceras.

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Las incisiones que se realizan a travs de la pared anterior del abdomen penetran en la cavidad peritoneal propiamente dicha. Observa que, tcnicamente, todas las vsceras estn recubiertas por el peritoneo y no se encuentran dentro de la cavidad peritoneal propiamente dicha.

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Abdomen

(un mesenterio es una capa doble de peritoneo que conecta un rgano a la pared corporal. Entre las dos capas de peritoneo hay vasos sanguneos, vasos linfticos y nervios; fig. 4.11). Estos rganos se denominan intraperitoneales. Los rganos retroperitoneales se hallan pegados a la pared posterior del abdomen y estn cubiertos por peritoneo slo por su cara anterior (p. ej., los riones). Un mesenterio ventral aparece nicamente en las porciones terminales del esfago y el estmago, y en la porcin superior del duodeno (intestino anterior). El crecimiento del hgado divide el mesenterio en el ligamento falciforme y el omento (epipln) menor (fig. 4.12).

inervacin del peritoneo

El peritoneo parietal recibe una inervacin segmentaria de los nervios que suplen a los msculos y la piel suprayacentes. La inervacin del peritoneo que recubre la cara inferior del diafragma procede de los nervios intercostales en la periferia y del nervio frnico en el centro (C3, 4, 5). El peritoneo parietal de la pelvis est inervado por el nervio obturador. El peritoneo visceral carece de inervacin somtica y, por tanto, no es sensible al dolor.

pliegues peritoneales de la pared anterolateral del abdomen

Los pliegues peritoneales a veces pueden denominarse ligamentos, por ejemplo, el ligamento frenoclico es un pliegue peritoneal transverso entre la flexura clica izquierda (esplnica) y el diafragma. En la figura 4.13 se muestran los pliegues peritoneales anterolaterales e incluyen:
Fig. 4.11 Mesenterios embrionarios (A) (B) (C y D) dorsal y ventral y formacin de la porcin retroperitoneal del intestino. (Adaptada de Anatomy as a Basis for Clinical Medicine, de E. C. B. Hall-Craggs. Por cortesa de Williams & Wilkins.)

Pliegue umbilical medio: contiene el resto del uraco (ligamento umbilical medio).
Diafragma El diafragma y su inervacin se originan en el cuello. La irritacin diafragmtica secundaria a procesos abdominales o torcicos (p. ej., infeccin del receso subfrnico) puede provocar dolor en el hombro debido a que comparten las races de C3 y C4. Es un ejemplo de dolor referido.

embriologa
Durante el desarrollo, los intestinos anterior, medio y posterior se encuentran suspendidos de la pared posterior del abdomen por un mesenterio dorsal

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El peritoneo

Fig. 4.12 Seccin transversal del abdomen (vista superior de la seccin).

Fig. 4.13 Pliegues peritoneales de la pared anterior del abdomen. Vista desde la cara posterior.

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Pliegue umbilical medial: contiene restos de las arterias umbilicales (ligamentos umbilicales mediales). Pliegue umbilical lateral: contiene los vasos epigstricos inferiores. El ligamento falciforme (un pliegue anterior del peritoneo entre el diafragma y el ombligo) contiene el ligamento redondo del hgado (el resto de la vena umbilical) en su borde libre.

Cavidad peritoneal y bolsa omental

El espacio entre el peritoneo parietal y el visceral es slo virtual y contiene una pequea cantidad de lquido peritoneal para permitir que las vsceras se muevan libremente. Es la cavidad peritoneal. En el varn, esta cavidad se encuentra cerrada por completo; sin embargo, en la mujer se comunica con el exterior a travs del aparato reproductor. La cavidad peritoneal est dividida en la bolsa omental y la cavidad peritoneal propiamente dicha.

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Abdomen

La bolsa omental (transcavidad de los epiplones) es un divertculo de peritoneo que se extiende por detrs del estmago. Se forma por el cambio de posicin de las vsceras durante el desarrollo. La bolsa omental comunica con la cavidad peritoneal a travs del orificio omental (epiploico). Este orificio tiene los siguientes lmites: Superior: proceso caudado del hgado. Anterior: vena porta heptica en el borde libre del omento menor.
Fig. 4.14 (A) Corte sagital de la parte superior del abdomen para mostrar los recesos del compartimento supramesoclico derecho. (B) Pared posterior del abdomen que muestra las lneas de reflexin peritoneal y la divisin en compartimentos de la cavidad peritoneal (se han retirado el hgado, el estmago, el intestino delgado, el ciego, el colon transverso y el sigmoide). (B est adaptada de Grays Anatomy, 38. ed., de L. H. Bannister y cols. Pearson Professional Ltd.)

inferior: primera porcin del duodeno. Posterior: vena cava inferior. El resto de la cavidad peritoneal puede dividirse con fines descriptivos en dos compartimentos por el mesocolon transverso. El compartimento supramesoclico queda por encima de este mesenterio y los compartimentos inframesoclico y plvico por debajo (fig. 4.14). El compartimento inframesoclico se subdivide de nuevo por la raz del mesenterio (del intestino

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delgado) en una parte superior derecha y otra inferior izquierda. Est limitado lateralmente por los surcos paraclicos que se localizan lateralmente al colon ascendente y al colon descendente. El compartimento supramesoclico est dividido en una parte izquierda y otra derecha por el ligamento falciforme. A cada lado del ligamento falciforme aparecen dos espacios, entre la cara superior del hgado y el diafragma, denominados recesos subfrnicos. A la derecha del ligamento falciforme y por debajo del hgado, pero por encima del rin derecho, est el receso subheptico derecho, que tambin se denomina receso hepatorrenal o bolsa de Morrison, y comunica con el surco paraclico derecho. El receso subheptico izquierdo tiene unos lmites semejantes, pero forma parte de la bolsa omental. En el compartimento plvico, el peritoneo se sita por encima de las vsceras plvicas y entre ellas. Los fondos de saco formados difieren segn el sexo. Los varones tienen un fondo de saco rectovesical y las mujeres tienen los fondos de saco vesicouterino y rectouterino (v. cap. 5). Estos recesos y fondos de saco son importantes, ya que condicionan la difusin y acumulacin de lquidos en la cavidad peritoneal: si el paciente est en decbito supino, el receso hepatorrenal es la parte inferior, si el paciente est en decbito prono el fondo de saco rectouterino o rectovesical es la parte ms inferior (donde se acumula el lquido).

Reflujo gastroesofgico El reflujo gastroesofgico es un problema muy frecuente entre los nios pequeos y en los adultos. Produce molestias en el epigastrio y regurgitacin del contenido cido del estmago. Puede ulcerarse el esfago. Existen una serie de factores que suelen prevenir el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago. stos incluyen: La accin esfinteriana de la musculatura inferior del esfago. La lazada del pilar derecho del diafragma, que comprime el esfago cuando se contrae el diafragma. Un pliegue de mucosa que se proyecta desde el revestimiento del estmago. La presin positiva intraabdominal positiva que acta sobre la porcin abdominal del esfago. Hernia de hiato: si la accin de la lazada del pilar derecho se debilita (tpicamente en pacientes de mediana edad), la porcin abdominal del esfago, el cardias y el fundus del estmago pueden deslizarse hacia arriba a travs del hiato esofgico del diafragma.

RgAnos AbDominAles

omentos mayor y menor

El omento (epipln) mayor es el pliegue peritoneal ms voluminoso. Surge de la curvatura mayor del estmago y del duodeno superior y se suspende hacia abajo sobre los intestinos. Est lleno de grasa. El colon transverso y su mesenterio se fusionan a la cara posterior del omento. El omento (epipln) menor conecta la curvatura menor del estmago y la porcin proximal del duodeno con el hgado. Puede dividirse en dos porciones: un ligamento hepatogstrico entre el hgado y el estmago y un ligamento hepatoduodenal entre el hgado y el duodeno.

esfago
Tras atravesar el diafragma, acompaado por los troncos vagales, el esfago gira hacia delante y hacia la izquierda para entrar en el cardias del estmago. Su irrigacin e inervacin se muestran en la figura 3.28.

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estmago
Es una bolsa muscular dilatada que se encuentra entre el esfago y el duodeno (fig. 4.15). Se trata de un rgano relativamente mvil, que est fijo por sus extremos. La unin gastroesofgica se halla a nivel de la vrtebra T10, y el esfnter del ploro (esfnter gastroduodenal) se encuentra a nivel de la vrtebra L1.

El omento mayor es el polica del abdomen: puede desplazarse hasta el punto de infeccin y adherirse a l, para evitar su propagacin.

Las arterias gstricas izquierda y derecha irrigan la curvatura menor mientras que las arterias gastroomentales derecha e izquierda irrigan la curvatura mayor.

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Abdomen

Fig. 4.15 Irrigacin del estmago.

El estmago es intraperitoneal, el peritoneo forma los omentos mayor y menor en las curvaturas mayor y menor. La mucosa que reviste el estmago tiene pliegues o rugosidades que permiten una considerable dilatacin. La pared es muscular y tiene tres capas: longitudinal externa, circular intermedia y oblicua interna. Las relaciones del estmago comprenden: Anteriores: la pared anterolateral del abdomen, el arco costal izquierdo y el diafragma. Posteriores (lecho gstrico): la glndula suprarrenal izquierda, la extremidad o polo superior del rin izquierdo, el pncreas, el bazo, la arteria esplnica y la flexura clica izquierda. El estmago y el esfago derivan del intestino anterior y, por tanto, reciben su irrigacin del tronco celaco: una rama de la aorta abdominal (fig. 4.15). El drenaje linftico se dirige a los ndulos celacos, los vasos linfticos acompaan a las arterias.

memente unido a la pared posterior del abdomen, aunque los primeros 2,5 cm son intraperitoneales. Se divide en cuatro porciones: La primera porcin o porcin superior, se dirige en sentido posterior hacia el lado derecho de la columna vertebral, a lo largo del plano transpilrico a nivel de la vrtebra L1. La segunda porcin o porcin descendente, desciende y recibe la papila duodenal mayor, la desembocadura de los conductos coldoco y pancretico a nivel de la vrtebra L2. La tercera porcin o porcin horizontal, cruza la columna vertebral a la altura de la vrtebra L3. La cuarta porcin o porcin ascendente, asciende hasta el nivel de la vrtebra L2 y se contina con el yeyuno.

lcera gstrica Una lcera gstrica perforada en la pared posterior del estmago puede erosionar la arteria esplnica y causar una hemorragia. Tambin puede erosionar el pncreas y producir dolor referido en el dorso.

Duodeno
El duodeno es un conducto en forma de C. La mayor parte es retroperitoneal y se encuentra fir-

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rganos abdominales

Fig. 4.16 Relaciones del duodeno. Observa que la vena esplnica queda oculta detrs del pncreas y, por tanto, no aparece en el dibujo, y que la vena mesentrica inferior se ha omitido por razones de claridad.

La figura 4.16 muestra las relaciones del duodeno. La irrigacin duodenal procede de: Las arterias pancreatoduodenales superiores de la rama gastroduodenal de la arteria heptica comn, una rama del tronco celaco. Las arterias pancreatoduodenales inferiores de la arteria mesentrica superior. La linfa duodenal drena en conductos que acompaan a los vasos pancreatoduodenales superiores e inferiores hasta los ndulos celacos y mesentricos superiores.

Yeyuno e leon
El yeyuno y el leon son intraperitoneales. Estn unidos a la pared posterior del abdomen mediante el mesenterio, lo que les da mucha libertad de movimiento. Su longitud total es de aproximadamente 6-7 m.
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La figura 4.17 sintetiza las diferencias entre el yeyuno y el leon. La irrigacin del yeyuno y del leon procede de las ramas yeyunales e ileales de la arteria mesentrica superior. Las arterias forman una serie de asas anastomticas que constituyen unas arcadas arteriales. Desde ellas, las arterias rectas alcanzan el borde mesentrico del intestino. Las arterias rectas son arterias terminales: su oclusin puede provocar un infarto. El drenaje linftico se realiza hacia los ndulos mesentricos superiores. Las fibras parasimpticas del nervio vago aumentan el peristaltismo y la secrecin, mientras que las fibras simpticas de T9 y T10 inhiben el peristaltismo.

intestino grueso
Consta del ciego, el apndice vermiforme, el colon, el recto y la parte superior del conducto anal.

lcera duodenal El 95% de las lceras duodenales se producen en la pared posterior de la porcin superior (1.) del duodeno. Si una lcera duodenal se perfora, el contenido del duodeno entrar en la cavidad abdominal y causar peritonitis. Las lceras posteriores tambin pueden erosionar la arteria gastroduodenal, lo que produce una hemorragia grave. Una lcera anterior puede ser sellada por el omento mayor.

Divertculo de Meckel Es un resto de la conexin entre el tubo intestinal y el saco vitelino embrionarios, y se proyecta desde el leon aproximadamente 60 cm desde la unin ileocecal en alrededor del 2% de las personas. Puede contener secreciones pancreticas as como secreciones cidas de la mucosa gstrica, que pueden erosionar la mucosa intestinal y causar hemorragias. Se presenta con dolor de distribucin similar al de la apendicitis.

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