INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES "Cada vez que le ocurra un accidente, no olvide reflexionar sobre las posibilidades que tiene de poder

sacarle provecho a esta circunstancia". - Epictetus, 60 - 120 A.C.

INTRODUCCION Ciertas actividades de investigacin de accidentes son parte de casi todo programa de seguridad. Sin embargo, el propsito que se persigue al hacer la investigacin es, a menudo, mal entendido. Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar en prcticas que terminan sealando con el dedo, buscando a los culpables y a los que cometen los errores y muy rara vez llegan a identificar las causas reales del acontecimiento o permiten encontrar una solucin efectiva para los problemas que se suscitan. Incluso, aunque el propsito se haya definido adecuadamente, por lo general las investigaciones se llevan a cabo en forma deficiente. Tal vez la explicacin ms importante de esto se deba a una mala comprensin del verdadero valor que estas situaciones plantean para derivar un provecho real de ellas De una investigacin efectiva se pueden lograr varias cosas:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Descripcin del acontecimiento Identificacin de las causas reales Determinacin de los riesgos Desarrollo de los controles Identificacin de las tendencias. Demostracin de inters.

QUE INVESTIGAR El sentido comn nos dice que cualquier prdida grave se debera investigar en forma oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, dao material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc. Muchas personas van a manifestar inters en este tipo de prdidas y sus efectos sobre la organizacin. El sufrimiento, los costos, la responsabilidad potencial y las prdidas de produccin causan mucha preocupacin. Dichas prdidas dejan tambin en evidencia graves deficiencias en el sistema administrativo, las cuales necesitan ser corregidas. Si esto lo pensamos un poco, veremos que cualquier accidente o incidente con un potencial de prdida serio, seala las mismas deficiencias. Esto se demostr en el estudio de las proporciones de incidentes, descrito en el Captulo 2. Los factores causales hacen que ocurra el incidente. La gravedad de la prdida real en cada caso es, a menudo, un asunto de azar. La prdida puede variar, de acuerdo a las ms leves diferencias circunstanciales que se den. Por lo tanto, el enfoque prctico que se desprende de esto, es que cada accidente e incidente debe ser investigado para evaluar su potencial de prdida, investigando luego en forma exhaustiva aquellos accidentes e incidentes que poseen un alto potencial de prdida, para facilitar un control adecuado del problema. Por supuesto, cada organizacin tiene que determinar qu tipo de prdidas reales y potenciales pueden llegar a afectar en forma significativa sus recursos, su personal y su imagen pblica.

QUIEN DEBE INVESTIGAR Qu supervisores u otros ejecutivos deben realizar las investigaciones? Asignar correctamente la responsabilidad por la investigacin a una persona o a un equipo, constituye el primer paso crtico en el proceso. Como con cualquier tipo de resolucin de problemas, la primera eleccin obvia recaer sobre la persona con ms inters en el problema. La persona con un inters real siempre encuentra soluciones prcticas. Tambin existe otro aspecto importante en la eleccin de un investigador. La persona debe ser capaz de demostrar objetividad. Las cosas que se vayan detectando tendrn que ser confiables y vlidas o de otro modo el problema no se podr resolver.

ETAPAS EN LA INVESTIGACION Hay muchas cosas que se deben hacer cuando ocurre un accidente. Hay que prestar atencin al cuidado de los heridos, a la prevencin de accidentes secundarios, como incendios y explosiones, al examen del lugar de los hechos, a la entrevista a los testigos, a la revisin de equipos y documentacin, al anlisis de las causas, a escribir informes, a tomar las medidas correctivas y tambin hacer que la gente retorne a su trabajo. Todo cambia segn la situacin y tambin vara con el potencial de prdida. No se puede aplicar ningn mtodo de investigacin sin la reflexin y la versatilidad necesaria. Sin embargo, los programas de investigacin que han tenido xito, han demostrado que algunas cosas son comunes a toda investigacin efectiva. Estas se reflejan en el diagrama de flujo de l a Figura 4-1. Y son:

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva. Al ver o recibir informacin de un incidente, el supervisor debe concurrir inmediatamente al lugar. Reunir la informacin pertinente acerca del incidente. Analizar todas las causas significativas. Desarrollar y tomar medidas correctivas. Analizar las conclusiones y recomendaciones. Seguimiento s la puesta en prctica de las medidas de control.

OBTENCION OPORTUNA DE LA INFORMACION Es necesario que los supervisores tomen conocimiento oportuno de los accidentes, si se desea que puedan ser efectivos al investigarlos. El supervisor interesado en el tema puede dedicarse a investigar cada accidente del cual reciba informacin y, sin embargo, no lograr formarse un cuadro claro de la situacin de seguridad comprometida.

Las razones que se ofrecen para no informar La investigacin y la experiencia indican que las razones renumeradas a continuacin, son las que los trabajadores emplean ms comnmente para no informar los accidentes:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Temor a las medidas disciplinarias. Temor a echar a perder la Hoja de Vida del grupo. Preocupacin por el prestigio personal. Temor al tratamiento mdico. Antipata hacia el personal mdico Deseo de evitar la interrupcin del trabajo Deseo de mantener limpia la Hoja de Vida Personal. Tratar de evitar la tramitacin burocrtica Preocupacin por la reaccin de los dems. Mala comprensin de la importancia de la informacin

Cmo lograr que se informen los Incidentes/ Accidentes Otro resultado de estos estudios fue la confeccin de una gua para los supervisores, la cual entrega seis formas de estimular la informacin de los incidentes. Estas son: 1. 2 3. Reaccionar en forma positiva. .Otorgar mayor atencin al desempeo en control de prdidas. Otorgar reconocimiento oportuno al desempeo individual.

4. Desarrollar la toma de consciencia del valor de la informacin de incidentes. 5. 6. Muestre su convencimiento personal por medio de la accin. Resalte la importancia de las cosas pequeas.

ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR El xito de una investigacin, se obtiene normalmente en los primeros momentos. Un montn de cosas crticas ocurren ea rpida sucesin. Desde un punto de vista negativo, se pueden hacer muchas cosas durante la situacin misma, logrndose distorsionar la informacin y condenar la investigacin al fracaso. Un supervisor que se encuentre adecuadamente preparado, puede tanto reducir el grado de la prdida como hacer que la investigacin se inicie en forma oportuna. En poco tiempo, el supervisor podr obtener pruebas que a otros les tomara das lograr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tomar el control en el lugar de los hechos. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia. Controlar accidentes potenciales secundarios. Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas. Investigar para determinar el potencial de prdida. Notificar a los ejecutivos que corresponda.

RECOPILACION DE LA INFORMACION Como resultado de los accidentes e incidentes, se dispone de una gran cantidad de informacin. El problema del supervisor es el encontrarla y el concentrarse en lo ms importante. Unas cuantas fuentes de informacin le permitirn a los supervisores obtener lo que ellos necesitan saber. Frmese un "cuadro general" de la situacin Entrevista a los testigos

La entrevista 1. Entreviste en forma individual. 2. Entreviste en un lugar apropiado. 3. Haga que la persona se sienta cmoda. 4. Logre la versin personal del individuo. 5. 6. 7. 8. 9. Plante las preguntas necesarias en el momento oportuno. Tome nota oportuna de las informaciones claves. Utilice ayudas visuales. Finalice en forma positiva. Mantenga un contacto permanente.

La Reconstitucin de los hechos La reconstitucin de un incidente slo se debera aplicar: 1. 2. 3. Cuando la informacin no se pueda obtener de otra forma. Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas. Cuando sea absolutamente necesaria, para verificar los aspectos crticos relacionados con el incidente.