Bronquiolitis: Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, de causa viral que afecta a lactantes menores de 1 ao.

Se caracteriza por un prodromo de una infeccin respiratoria alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al examen fsico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un patrn radiolgico de hiperinsuflacin La mayora de las bronquiolitis son producidas por el VRS. Otros menos frecuentes son el rinovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus y enterovirus. Existen 2 grupos de VRS: A y B. El grupo A ha sido asociado a mayor severidad. La puerta de entrada es travs de la mucosa respiratoria u ocular y luego se multiplica diseminndose al resto del tracto respiratorio. El periodo de incubacin habitual es de 4 a 6 das El VRS es un agente de alta contagiosidad, sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopios Las alteraciones iniciales del tracto respiratorio inferior son necrosis del epitelio, destruccin de las clulas ciliadas, seguido de infiltracin peribronquiolar de linfocitos y neutrfilos. Posteriormente, edema de la submucosa, clulas inflamatorias y fibrina que ocluyen los bronquiolos. En ocasiones el VRS puede causar neumonas severas con destruccin extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parnquima pulmonar y formacin de membranas hialinas similares a las causadas por infecciones por Adenovirus. La recuperacin de la bronquiolitis comienza con la regeneracin del epitelio bronquiolar a los 3 a 4 das, sin embargo, los cilios reaparecen aproximadamente a los 15 das. La excrecin viral dura 5 a 7 das pero en nios inmunosuprimidos puede durar 30 a 45 das. Los sntomas se inician con coriza y fiebre baja progresando a los 2 o 3 das con tos seca, sntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral. En lactantes menores de 3 meses puede manifestarse slo como crisis de cianosis o apneas. Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de dificultad respiratoria: taquipnea, retraccin costal, aleteo nasal y quejido respiratorio. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, sibilancias y/o crepitaciones

0 FR (menor de 6 <40 meses) (mayor de <30 6 meses) Retraccin Ausente Sibilancias Ausentes Cianosis Ausente

1 40 -55 30 - 45 leve

2 56- 70 46 - 60 Moderada

3 > 70 > 60 severa

Fin de Inspiratorias Audibles sin espiracin y espiratorias estetoscopio Cianosis al Cianosis en Cianosis llanto reposo generalizada

Sntomas y signos de gravedad Presencia de apneas. Cianosis. Disminucin franca de la ingesta oral (<50% en ltimas 24 hrs). Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8: frecuencia respiratoria > 70, retraccin intercostal severa, quejido y aleteo nasal). Letargia, mala perfusin. La apariencia txica, perfusin alterada y la fiebre alta son poco frecuentes en una bronquiolitis y debern hacer pensar en otras etiologas. El diagnostico es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y hemocultivos, excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones bacterianas Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalizacin, primer caso en sala cuna, nio con factores de riesgo, en caso de infeccin intrahospitalaria. Se realiza a travs de mtodos rpidos que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%). Rx Trax: puede ser normal, sin embargo lo ms frecuente es la presencia de hiperinsuflacin, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso intersticial

Considerar la hospitalizacin en los siguientes casos: - Presencia de apneas. - Hipoxemia definida como saturacin de O2 de 93%. - Score de Tal al ingreso 9. - Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas. - Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardipatas, prematuros inmunodeficientes, etc.). - Imposibilidad de alimentarse. - Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejana o falta de transporte a centro asistencial. - Visitas repetidas al servicio de urgencia. Tto 1.- Hidratacin: asegurar una buena hidratacin idealmente por va oral. Si hay vmitos, rechazo alimentario o gran dificultad respiratoria utilizar fleboclisis. 2.- Oxgeno. 3.- Broncodilatadores 4.- Corticoides sistmicos: no deben ser usados en forma rutinaria 5.- Kinesioterapia respiratoria (KNT): no usar de de rutina. Podra ser beneficioso en pacientes con atelectasias lobares o en el manejo de secreciones de va rea superior. 6.- Rivabirina: no usar de rutina en nios con bronquiolitis. Considerar su uso en bronquiolitis severa por VRS confirmado, o en nios con riesgo mayor (inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar severa). 7.- Profilaxis: Palivizumab (anticuerpos monoclonales) estn indicados en lactantes con enfermedad crnica pulmonar, pretrminos menores de 35 semanas y lactantes con cardiopatas congnitas. Se usa por va intramuscular mensualmente desde al comienzo del brote epidmico de VRS mantenindose por 5 meses. 8.- Antibiticos: usar slo en nios que presentan alta sospecha de sobreinfeccin bacteriana. La otitis media aguda es la complicacin ms frecuente que determina el uso de antibiticos. 9.- Medidas de precaucin Indicaciones de alta Control regular de temperatura. Observar signos de dificultad respiratoria (retraccin costal, quejido, taquipnea, aleteo nasal). Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5 a 7 das si existe historia familiar de asma o el paciente mostr una buena respuesta durante la hospitalizacin.

KNT respiratoria por 1-2 semanas si existe atelectasia de lenta resolucin. Control mdico en 2 a 4 das segn las condiciones de alta y SOS si presenta sntomas de dificultad respiratoria, fiebre o mala tolerancia oral. Control con broncopulmonar si present apneas, requiri ventilacin mecnica o si presenta condicin de riesgo

ASMA Patogenia La inflamacin de la va area constituye el cono del asma. La inflamacin produce disminucin del calibre bronquial a travs de diferentes mecanismos: edema de la mucosa epitelial, hipersecrecin, broncoconstriccin y acumulacin de detritus celulares. Durante la crisis de asma, la inflamacin suele aumentar en forma progresiva provocando en un comienzo obstruccin bronquial difusa con consecuente hipoxemia por alteracin V/Q. La compensacin ocurre por medio de un aumento del trabajo respiratorio alcanzando un nuevo estado de equilibrio. En la medida que el cuadro progresa y los mecanismos de compensacin no logran revertirlo puede aparecer fatiga muscular progresiva con falla respiratoria global. Presentacin clnica La crisis de asma suele comenzar con los sntomas del factor desencadenante (ej.: resfro comn) que se mezclan con la aparicin de tos, sensacin de ahogo y silbido al pecho. A medida que la crisis progresa se manifiesta la tos seca y sibilante, las sibilancias audibles y muchas veces signos de dificultad respiratoria evidentes: taquipnea, respiracin ruidosa, retraccin costal y cianosis. Tabla 1. Evaluacin de severidad de la crisis de asma recomendado por GINA Parmetro
Disnea

Uso de musculatura accesoria Sibilancias

Habitualmente No Moderadas, solo al final de la espiracin

Intensas

Habitualmente intensas Presente 20-40 mmHg < 60% < 90%

Pulso paradjico PEF post broncodilatadores* SaO2 (con FiO2 21%)

Ausente: < 10 mmHg Puede estar 10-25 mmHg > 80% > 95% 60-80% 91-95%

Los sntomas empeoran de noche debido a la acumulacin de secreciones que se ve facilitada por una respiracin tranquila y en decbito. Es importante considerar dos presentaciones clnicas que implican gravedad: la fatiga respiratoria que puede aparecer como disminucin de la frecuencia respiratoria, disminucin del tiraje esternal y aparicin de asincrona toracoabdominal indicando falla respiratoria inminente y el trax silencioso o la incapacidad para hablar que indica hipoventilacin y probable broncoconstriccin grave. Diagnstico El diagnstico de una crisis de asma se realiza en forma rpida y sencilla con una buena historia clnica y examen fsico cuando se ha establecido previamente que el paciente sufre de asma crnica. Se facilita el enfrentamiento teraputico con la clasificacin clnica por severidad (ver tabla 2 y 3).
0 Frecuencia Respiratoria (menor de 6 meses) < 40 < 30 Ausente 1 40 - 55 30 - 45 Leve 2 55-70 45-60 Sub e intercostal 3 > 70 > 60 Supraesternal, sub e intercostal

Leve

Moderada

Grave**

Al andar tiene disnea Al hablar prefiere sentado. En reposo. leve, puede Llanto suave y corto en Lactante no puede mantenerse lactante, dificultad al alimentarse. acostado. alimentarse. Frases largas Puede estar agitado Frases cortas Habitualmente agitado Palabras sueltas Habitualmente agitado Muy aumentada

Habla Conciencia Frecuencia Respiratoria < 2m: > 60 2-12m: > 50 1-5a: > 40 6-8a: > 30 Frecuencia Cardaca 2-12m: < 160 lpm 1-2a < 120 lpm 2-8 < 110 lpm

Aumentada

Aumentada

< 100 lpm

100-120 lpm

> 120 lpm

(mayor de 6 meses) Retraccin

Sibilancias

Ausentes

Espiratorias e Fin de espiracin inspiratorias con estetoscopio Cianosis al llanto

Audibles sin estetoscopio Cianosis generalizada

Cianosis

Ausente

El uso de salbutamol endovenoso an no tiene un rol claro y podra ser usado en casos de dificultad de inhalacin o refractariedad al tratamiento (recomendacin nivel B). Los broncodilatadores anticolinrgicos (ej.: bromuro de ipratropio) en dosis repetidas, tienen un efecto aditivo a agonistas beta-2 en el manejo de las crisis refractarias a tratamiento dentro de las 2 primeras horas (recomendacin nivel A). Su uso permite mejorar rpidamente la funcin pulmonar. Se dispone de ellos en combinacin tanto para inhalacin como para nebulizacin. Corticoesteroides: son el tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la crisis aguda de asma (recomendacin nivel A). Su uso se ha asociado a disminucin de hospitalizacin y prevendran recadas luego de la presentacin inicial. La dosis recomendada es de 2mg/kg/da las primeras 48 horas y luego 1mg/kg/da, con un mximo de 40mg/da. Se recomienda la administracin por va oral, ya que la eficacia es similar a su uso endovenoso (recomendacin nivel B). Todo paciente con crisis aguda moderada o grave de asma debe recibir corticoesteroides sistmicos dentro de la primera hora de tratamiento en el servicio de urgencias (recomendacin nivel A). Todos los pacientes con crisis asmtica moderada o grave dados de alta deberan recibir corticoides como parte de su tratamiento (recomendacin nivel A). Aquellos pacientes con una crisis leve que han utilizado broncodilatadores, sin respuesta adecuada tambin deben recibir corticoesteroides como parte fundamental de su tratamiento. El tratamiento antiinflamatorio se prolonga habitualmente por 7 das y se suspende antes de 10 das de manera de evitar efectos adversos. Los corticoides inhalatorios no han demostrado utilidad en la crisis. Otras terapias: - Sulfato de Magnesio: en dosis nica (hasta de 40mg/kg/da, dosis mxima 2g en infusin lenta) ha probado cierta utilidad en el tratamiento de la crisis grave de asma con pobre respuesta a broncodilatadores. Su uso est reservado a una unidad de cuidados intermedio o intensivo (recomendacin nivel C).

Tratamiento Hidratacin/Alimentacin: en el paciente con signos de dificultad respiratoria moderada o grave debe hidratarse por va endovenosa. Oxgeno: es la medida ms sencilla y eficiente para disminuir la hipoxemia en la crisis aguda de asma. Permite corregir en forma completa la insuficiencia respiratoria en la mayora de los pacientes, excepto en aquellos con hipoventilacin grave. El nivel recomendado de SaO2 es igual o mayor a 93% . Broncodilatadores: inhalatorios, de corta accin y del tipo agonistas- beta 2 (ej.: salbutamol) son el tratamiento de primera lnea en la crisis aguda de asma (recomendacin nivel A). Su administracin es de preferencia con inhalador de dosis medida (IDM) puesto que su administracin con espaciador con vlvula es igual de efectiva que la nebulizacin; pero permite ahorrar tiempo y supervisin profesional y produce menor taquicardia e hipoxia (recomendacin nivel A). El salbutamol es un frmaco titulable, es decir, se debe administrar en forma proporcional a la gravedad de la crisis y verificando el efecto clnico en forma cercana e individualizada. Se recomienda administrar 2 a 8 puffs cada 10 minutos hasta obtener la respuesta clnica deseada. Para esto se puede seguir el algoritmo propuesto. En los pacientes que presenten requerimientos de oxgeno: FiO2 > 30%, debe considerarse la administracin de broncodilatadores por medio de nebulizacin. En estos casos se recomienda utilizar dosis de sabutamol de 2,5 a 5 mg (dosis estndar) por vez utilizando el mismo principio de titulacin de dosis. En la crisis grave, se ha descrito la nebulizacin continua como una forma ms efectiva de tratamiento broncodilatador hasta lograr una respuesta clnica. Adems podra considerarse el uso de levoalbuterol, que tiene la misma potencia y menos efectos adversos que la droga racmica y ha demostrado menor tasa de hospitalizacin en nios (recomendacin nivel C).

Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial) ambos. Neumona atpica es aquella en que la presentacin clnica y radiolgica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele primar la tos y existe disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el examen fsico, los que son de aparicin ms tarda. El Mycoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente en los nios y adultos. En la neumona alveolar el exudado se acumula en los alvolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. Segn la composicin del exudado a las neumonas se las caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y necrotizantes. En las neumonas virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvolos en base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. El epitelio de revestimiento est reactivo, prominente hacia el lumen. Con frecuencia se produce dao alveolar difuso con formacin de membranas hialinas. En condiciones normales, los pulmones estn protegidos de las infecciones bacterianas por variados mecanismos, que incluyen: filtracin de partculas en las fosas nasales, prevencin de aspiracin por los reflejos de la glotis, expulsin de material aspirado por reflejo de tos, expulsin de microorganismos por clulas ciliadas y secretoras, ingestin de bacterias por macrfagos alveolares, neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico. La infeccin pulmonar ocurrir cuando uno o varios de estos mecanismos est alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a travs de la va aspirativa o hematgena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del husped a sufrir una infeccin bacteriana del tracto respiratorio bajo. Etiologa: - Recin Nacidos: Las neumonas son causadas por cocceas gram (+), en especial Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entricos gram (-).

Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos: VRS. El principal patgeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rpida progresin. Nios mayores de 5 aos: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas ms comunes de neumona en escolares, adolescentes y adultos jvenes. Las manifestaciones clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar. El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de trax en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), que permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar, etc, se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus), ttulos serolgicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentacin (inespecficos). Tratamiento: 1) Sintomtico: Adm de oxgeno, una adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los broncodilatadores, muchas veces se usan en lactantes en los cuales existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado.

Tabla 1. Etiologa viral ms frecuente segn la edad del paciente. Virus Lactantes Preescolares Escolares VRS +++ + +/Adenovirus + +/+/Parainfluenza ++ + + Influenza + ++ ++ Tabla 2. Etiologa bacteriana ms frecuente segn la edad del paciente. Bacterias Lactantes Preescolares Escolares Neumococo Haemophillus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma Pneumonia Nosocomiales (Pseudomonas, Staphylococcus aureus) +++ ++ + + +++ ++ + + + +++ +/+ ++ +

Factores epidemiolgicos: poca del ao, contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo, formas de calefaccin), contaminacin ambiental, asistencia a sala cuna, epidemias virales. Antecedentes personales y familiares: edad gestacional, estado nutricional, lactancia materna, atopia, malformaciones congnitas. Fisiopatologa: El SBO no es una enfermedad en s, sino la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorcica manifestada como espiracin prolongada y sibilancias. La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a travs de la va area intratorcica estrechada durante la espiracin activa. Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son: edema (inflamacin) de la va area y tejido peribronquial, contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao) y anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia). Caractersticas clnicas: tos, sibilancias, espiracin prolongada, aumento de dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal, hipersonoridad a la percusin. Estos hallazgos al examen fsico son inespecficos y no nos orientan hacia una etiologa determinada. La tabla 2 detalla algunas caractersticas clnicas que hacen sospechar algunas etiologas. Exmenes radiolgicos y de laboratorio: La radiografa de trax es el examen ms importante a realizar ya que por una parte permitir confirmar los elementos clnicos de hiperinsuflacin y por otra permitir descartar patologa asociada. Dentro de los hallazgos ms frecuentes se destacan la hiperinsuflacin (hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias. Dentro de los exmenes de laboratorio se encuentran los exmenes generales que se realizan en el episodio agudo, y pueden orientar y/o confirmar un agente etiolgico (VRS, adenovirus), precisar el grado de alteracin de la funcin respiratoria: hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetra de pulso. Existen tambin exmenes especficos que se pueden realizar como estudio de un sndrome bronquial obstructivo recidivante: determinacin de inmunoglobulinas, pHmetra esofgica, fibrobroncoscopa (biopsia, lavado broncoalveolar), ECG,

SBO Definicin: Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes: i) asociado a virus, destacando el primer episodio como cuadro clnico de bronquiolitis, posterior a ste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza); ii) asma bronquial del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolucin ser fundamental en el diagnstico definitivo. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguir presentando episodios obstructivos despus de los 6 aos de edad; iii) obstruccin bronquial secundaria: corresponde a causas precisas, este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, cardiopata congnita, etc. En la evaluacin se debe tener presente adems los siguientes aspectos:

ecocardiografa. El test del sudor debe solicitarse siempre, nica forma de identificar precozmente fibrosis qustica. Evaluacin de la gravedad: Consideramos que el ms til, reproducible, objetivo y fcil de determinar es el modificado por Tal y colaboradores, Es fundamental realizar el puntaje clnico en condiciones basales y posterior a la intervencin realizada (medicamentos, etc), con el fin de objetivar en forma rigurosa su efecto. Se ha sugerido que la presencia de ms de tres episodios de obstruccin bronquial que requieran de tratamiento mdico en el primer ao de vida se cataloga como SBO recidivante o recurrente. Es necesario recalcar que la determinacin de recurrencia no implica asignarle un diagnstico definitivo al paciente. Es as como los pacientes con hiperreactividad secundaria a infeccin precoz con VRS sumado a una va area pequea, tabaquismo, exposicin a sala cuna, etc, puede presentar cuadros a repeticin en igual nmero a las presentadas por un lactante con asma bronquial en que el diagnstico est avalado por la historia familiar de asma, historia personal de atopia, crisis obstructivas en primavera, relacin a alergenos, IgE elevada, etc. La evaluacin clnica completa nos permitir orientarnos en el diagnstico etiolgico del paciente con SBO recidivante. TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDA: MANEJO DE URGENCIA Y EN EL HOSPITAL Existe consenso en el enfrentamiento peditrico del manejo de la crisis de obstruccin aguda del lactante en nuestro pas. La estandarizacin de puntajes de gravedad de Tal con modificacin nacional (tabla 3), permite evaluar el grado de manejo inicial y post tratamiento, lo que ayuda a decidir su hospitalizacin o alta a su domicilio. TABLA 1. Puntaje clnico modificado de Tal y cols. (modificacin nacional) Puntaje Frec. resp. Sibilancias* < 6 m. > 6 m. 0 1 <40 > 30 No Cianosis

56-70 46-60 Esp Insp. con estetoscopio

Peri oral En reposo

(++) Sub intercostal

> 70 > 60

Esp Insp sin estetoscopio o Generalizada ausentes En reposo

(+++) Supraesternal Sub e intercostal

* Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave. Obstruccin Leve: 0 a 5 Moderada: 6 a 8 Grave: 9 a 12 -----------------------------------------------------------------------------------------------------Grupo de Riesgo Menor de 3 meses Hospitalizacin previa por SBO severo Antecedentes de ventilacin mecnica por SBO Prematurez Paciente con SBO secundario Requerimiento previo de curas con esteroides sistemticos Falta de cumplimiento del tratamiento, o conflicto entre los padres y el equipo mdico en relacin al tratamiento. I.- MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA: Objetivos: Corregir la hipoxemia. Corregir rpidamente la obstruccin bronquial. Indicar claramente el manejo ulterior en domicilio y derivacin apropiada.

Tratamiento Inicial A) Oxigenoterapia: el objetivo es lograr una Sa02 > 95%. El oxgeno debe Uso administrarse desde el principio con puntaje > 6, incluso cuando no se dispone de musculatura oximonitor de pulso, con mascarilla, naricera o halo segn la tolerancia individual. No

No Peri oral llanto

41-55 31-45 Slo final espiracin

B) Broncodilatadores: Salbutamol: en aerosol de dosis medida 2 puffs (200 mcg) cada 10 min. 3 veces o Con (+) en nebulizacin con solucin al 0.5%, 0.05 ml/kg (0.25 mg/kg), (mnimo 0.25 ml, Subcostal mximo 1 ml) cada 20 min. por 3 veces.

En episodios leve y moderado se debe privilegiar la aerosolterapia. Preferir la nebulizacin en pacientes graves o con Sa02 < 90% respirando aire. 1.- Tcnica de Aerosolterapia Debe utilizarse aerocmara de aproximadamente 450 ml de volumen y 18 cms de longitud. Agite el inhalador presurizado y colquelo en posicin vertical en la parte posterior de la aerocmara. Aplique la aerocmara sobre la boca y nariz, con el nio sentado. Administre un puff y permita que el nio respire 5 a 6 veces o espere 10 segundos sin retirar la aerocmara. Espere 3 a 5 minutos para aplicar un segundo puff. 2.- Tcnica de Nebulizacin Nebulizador tipo Hudson o similar. Gas: Oxgeno Flujo: 6 8 lt/min Duracin o volumen total: completar a 4 ml con suero fisiolgico. 3.- Esteroides sistmicos: deben prescribirse: Si el episodio es grave (hospitalizacin UCI, Intermedio) Si el episodio forma parte de un cuadro obstructivo frecuente. Se usa prednisona o prednisolona 2 mg/kg/dosis, oral, por 1 vez, dosis mxima 40 mg o Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis o metilprednisolona 2 mg/kg/dosis, por va intravenosa. Privilegiar los corticoides por va oral, ya que son tan eficaces como los administrados por va intravenosa. Criterios de hospitalizacin Hospitalizar de inmediato a pacientes con: Puntaje > 10 Insuficiencia respiratoria global Compromiso de conciencia Convulsiones o sospecha de agotamiento Cuadro clnico asociado a apneas Persistencia de una obstruccin grave o saturacin que no mejora post tratamiento inicial. Respuesta insuficiente despus de 2 horas de tratamiento.

Condiciones adversas en el hogar que determinan falla en la accesibilidad a la atencin mdica de urgencia frente a un agravamiento, o falla en el cumplimiento del tratamiento.

II.- MANEJO INTRAHOSPITALARIO Al igual que en el manejo en la unidad asistencial deber realizarse una evaluacin que contemple datos anamnsticos, examen fsico y medicin de saturacin de oxgeno. TRATAMIENTO 1. Oxigenoterapia 2. Hidratacin adecuada 3. Broncodilatadores: Medicamento preferido: Salbutamol (agonista B2 adrenrgico): Nebulizacin de 0,05 ml/kg (0.25 mg/kg), (mximo 1 ml) cada 20 minutos por 3 veces o aerosol de dosis medida 2 puff cada 10 minutos hasta 3 veces. Posteriormente, continuar con administracin horaria establecida, con reduccin progresiva de la frecuencia de administracin segn la respuesta clnica. Medicamentos alternativos: Bromuro de Ipratropio: asociado a B2 agonista, se aconseja utilizar 0,025 ml/kg/dosis. Frecuencia mxima cada 6 horas. Adrenalina Racmica (adrenrgico no selectivo): Nebulizacin con bronquiolitis, debido al mejor efecto que posee sobre el edema y la hipersecrecin bronquial en este grupo etario. Dosis de 0,02-0,05 ml/kg/dosis, (mnimo 0,25 ml y mximo 1 ml). Puede repetirse con igual frecuencia que el salbutamol nebulizado. 4.- Esteroides sistmicos: Debe preferirse la va intravenosa. si se dispone de ella, si se trata de un paciente grave o si existe un posible compromiso de la absorcin intestinal. Usar esteroide de accin corta : hidrocortisona intravenosa, en dosis de 10 ml/kg (1 dosis) y luego 5 ml/kg cada 6 horas, o metilprednisolona intravenosa en dosis de 2 ml/kg (1 dosis) y luego 1 ml/kg cada 6 horas, por 24-48 horas y completar 5 a 7 das con corticoides orales. Su indicacin est presente en episodios obstructivos recurrentes y en casos de obstruccin aguda grave. 5.- Kinesiterapia Respiratoria:

En la crisis aguda no se recomienda, aunque en el perodo de recuperacin puede ser til, contraindicndose las percusiones o clapping. TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS RECURRENTES: Evitar el contacto con pacientes que presentan infecciones respiratorias (salas cunas, jardn infantil). Tratamiento broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol en dosis similares a los descritos). Uso slo durante los das en que el paciente se mantenga sintomtico. Kinesioterapia Respiratoria: tiene su mayor indicacin en los episodios obstructivos recurrentes, en los que la hipersecrecin bronquial es un factor muy importante. Su indicacin es ms frecuente en los lactantes menores y en los pacientes con factores agregados que les condicione dificultad en la movilizacin de secreciones (trastornos neuromusculares, hipotona, etc). Los ejercicios ms ampliamente utilizados incluyen Masoterapia, Drenaje postural, ejercicios respiratorios (bloqueos), y tambin los Kinesilogos realizan una importante labor educativa en terapia inhalatoria y nebulizacin. Uso de corticoides inhalatorios: el uso de estos medicamentos esta indicado si el paciente presenta episodios de obstruccin bronquial recurrente, a pesar de haberse evaluado y corregido los factores ambientales (tabaquismo, exposicin frecuente a infecciones virales), con un uso regular de agonistas B2, y a pesar de esto persistencia de signologa obstructiva. En lactantes las opciones teraputicas incluyen Beclometasona en dosis de hasta 300 ug/da, y en caso de mantener sintomatologa la indicacin incluye cambio a Budesonida 200 ug/da o Fluticasona 200 ug/da. Es importante destacar que si bien estos tratamientos son los ms utilizados en asma bronquial del nio, en numerosas oportunidades se utilizan en lactantes sin el diagnstico de asma, como tratamiento de su cuadro de hiperactividad bronquial. Lo importante es que el mdico sepa el diagnstico del lactante en tratamiento, para as poder planificar su duracin, y la informacin que se le entregar a los padres en cuanto a evolucin y pronstico a mediano y a largo plazo. Otros medicamentos: el uso de mucolticos no est indicado, como tampoco el de descongestionantes como tratamiento de episodios obstructivos. En relacin al uso de antibiticos, stos slo se indican en casos de neumona agregada, compromiso tico o sinusal, y en casos especficos de rinobronquitis purulenta de duracin mayor a una semana. Es importante recalcar que el uso rutinario de antibiticos en los episodios obstructivos recurrentes del lactante no tiene una base racional.

ESCARLATINA Manifestaciones clnicas: es un cuadro febril de rpida instalacin, con temperatura de hasta 40C, odinofagia, cefalea, calofros, vmitos y dolor abdominal. El exantema generalmente aparece 12 a 48 hrs despus de la fiebre, como placas eritematosas, semejantes a quemaduras de sol, de superficie rugosa que al tacto se aprecian como speras. El exantema se generaliza dentro de 24 hrs, la cara est roja en la frente y mejillas pero alrededor de la boca se conserva la piel plida (tringulo de Filatov). El eritema de la piel es ms intenso en la zona de los pliegues, axilas e ingle. Las primeras placas eritematosas aparecen bajo las orejas, en el trax y axilas; dentro de pocas horas se extiende al abdomen las extremidades y cara. El exantema dura alrededor de una semana y es seguido por descamacin en escamas gruesas, que dura alrededor de tres semanas siendo manos y pies lo ltimo en descamarse. Agente etiolgico: Streptococcus beta hemoltico del grupo A y su toxina eritrognica. Epidemiologa: la transmisin del agente es por contacto estrecho con una persona con faringitis estreptoccica, el perodo de incubacin es de 2 a 4 das. Ocasionalmente la escarlatina puede ser secundaria a una infeccin de una herida de piel o quemadura. Diagnstico: el diagnstico es clnico y bacteriolgico con la recuperacin del agente desde la faringe o de la lesin cutnea infectada. Aislamiento del paciente si es hospitalizado: uso de mascarilla para evitar el contacto con secreciones respiratorias y aislamiento de contacto para las heridas infectadas por las primeras 24 horas de tratamiento antibitico. Tratamiento: la penicilina es el antibitico de eleccin para las infecciones estreptoccicas: puede ser administrada por va oral por diez das, o parenteral, intramuscular, como penicilina benzatina 600.000 U/Kg en los menores de 30 Kg 1.200.000 U/Kg en los de ms de 30 Kg. En aquellos pacientes alrgicos a la penicilina se pueden utilizar macrlidos, como la eritromicina o claritromicina por 10 das.