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11/12/2009

Departamento Ciruga

Fundamentos de Ciruga Curso 2009-10


Prof. Dr. M. GarcaGarca-Caballero

Quemaduras
Prdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes: -calor -fro -productos qumicos

Tema 21

-electricidad o radiaciones como la solar -luz ultravioleta o infrarroja, etc

Quemaduras trmicas

Quemaduras
El grado de la lesin (profundidad) depende de - intensidad del efecto del agente - duracin de la exposicin Las quemaduras trmicas ms comunes -adultos son las ocasionadas por fuego (40-45%) -nios son escaldaduras con lquidos calientes

Quemaduras
Las quemaduras, sobre todo si son graves, pueden afectar a otros aparatos, bien por alteracin directa o por deshidratacin.

Quemaduras
Los sntomas respiratorios que acompaan a las quemaduras trmicas se deben a
-inhalacin productos resultantes combustin incompleta -potentes irritantes qumicos mucosa respiratoria -si la inhalacin es de gases calientes se altera el nivel de conciencia

Quemaduras
Pronstico depende de la extensin y la profundidad de la lesin Manos, pies, cara y perineo por s solas producen importantes incapacidades

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Quemaduras
La evolucin depende de -fuente de calor -tiempo de actuacin e intensidad -tipo de paciente (edad y patologas previas) -calidad de tratamiento en la etapa aguda

Quemaduras
ANATOMIA PATOLOGICA Desnaturalizacin protenas por alteracin estructura y destruccin sistemas enzimtcos de metabolismo celular. 3 reas concntricas: -CENTRAL de coagulacin hstica, necrosis -ESTASIS capilares dilatados y circulacin est deteriorada -EDEMA perifrica a esta

Quemaduras
EFECTOS DE LA QUEMADURA SOBRE LAS FUNCIONES DE LA PIEL 1. REGULA EL CALOR CORPORAL Y LA PERDIDA DE AGUA. Si piel intacta eliminacin diaria de agua es de 500 1000cc (15 ml/m2/h) AUMENTO ELIMINACION TRANSCUTANEA DE AGUA (3 grado >200 ml/m2/h) AUMENTO PERDIDA DE CALOR CORPORAL (0.575 kcal/g agua, si 200 ml/m2/h supone 115 kcal/m2/h) 2. ACTUA COMO BARRERA ENTRE EL MEDIO INTERNO Y EL EXTERNO que IMPIDE LA PENETRACION DE GERMENES. La prdida de integridad de la piel facilita la COLONIZACION BACTERIANA y la INFECCION, porque los tejidos necrticos son un excelente caldo de cultivo.

Quemaduras
EFECTOS SOBRE LOS VASOS SANGUINEOS
1. Calor y mediadores inflamacin originados por destruccin tejido (histamina, leucotrienos, cininas ... ) PRODUCEN VASODILATACION ARTERIOLAR Y CAPILAR, con aumento flujo sanguneo y ENROJECIMIENTO CUTANEO. 2. Si quemadura mayor AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR, EXTRAVASACION DE LIQUIDOS y EDEMA y plasmorragia (aumento 2 cm en permetro esconde prdida de 2 l plasma). El volumen lquido extravasado es proporcional extensin y profundidad (mxima en 1ras 48 h hasta que aumenta diuresis) 3. La compresin de la congestin capilar y edema produce DOLOR, ampollas y flictenas. 4. ANEMIA (hemolisis por calor, retardada, fagocitosis hemates daados, trombosis... secuestro)

pelo pelo

Valoracin de una quemadura: profunfidad


Primer grado se limitan a la capa superficial de la piel -epidermis-.

Glndula sebcea Folculo piloso Capilares sanguneos hipodermis

Msculo liso

Neurona sensitiva Glndula sudorpara

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Valoracin de una quemadura: profunfidad


Segundo grado. Afectan epidermis y dermis. Fuerte enrojecimiento de la piel. Dolor. Ampollas (Flictenas). Apariencia lustrosa por el lquido que supura. Posible prdida de parte de la piel. Sensibilidad al aire. Aumento de la permeabilidad vascular

Valoracin de una quemadura: profunfidad


Tercer grado. Escaras penetra por todo el espesor de la piel y destruye el tejido. Si se destruyen los folculos pilosebceos y las glndulas sudorparas, se compromete la capacidad de regeneracin.

Valoracin de una quemadura: profunfidad


Tercer grado - Prdida de capas de piel. - A menudo es indolora, por nervios inutilizados (dolor puede producirse en reas de quemaduras de primer grado y segundo grado que rodean las quemaduras de tercer grado). - Piel seca y con apariencia de cuero, chamuscada o con manchas blancas, cafs o negras - Ruptura de piel con grasa expuesta. - Edema. - Necrosis. - Sobre-infeccin.

Valoracin de una quemadura: profunfidad


Cuarto grado (Escaras) -Hay daos de msculos y huesos. -Por fro extremo y congelacin. Puede desembocar en necrosis y cada de las extremidades (brazos o piernas).

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Valoracin de una quemadura: superficie


ADULTOS Regla de los nueves (Wallace)

Valoracin de una quemadura: superficie


NIOS Lund y Browder La regla de los nueve no es vlida en nios por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores ms cortas

-Cabeza, -Cada extremidad superior, -Tronco, -Dorso, -Cada extremidad inferior, -Genitales externos,

9% 9% 18% 18% 18% 1%

Valoracin de una quemadura: superficie


AFECTACIN ASPECTO -Eritema doloroso -Edema CURACIN -Curacin espontnea, sin cicatriz -Curacin espontnea con cicatriz -Curacin lenta con cicatriz -Prdida de pelo -Cicatriz +/retraccin articular, +/- necesidad de injerto de piel

Clasificacin de las quemaduras

GRADO 1

Epidermis

Quemado crtico
Menos de 14 aos y ms de 15% extensin Ms de 60 aos y ms de 15% extensin Menos de 60 aos y ms de 25% extensin

-Piel rosada SUPERFICIAL 1/3 Sup dermis dolorosa -Ampollas GRADO 2 PROFUNDA 2/3 Prof. dermis -Piel plida +/anestesiada. -Escara -Escara seca

GRADO 3

Piel y anejos

-Trombosis venosa, a travs de la piel

Clasificacin de las quemaduras (gravedad)


Todas las de primer grado. Menores Todas 2 grado superficiales <15% extensin y <10% nios. Todas 2 grado profundas y 3 grado <1% extensin, dependiendo de su localizacin. Todas 2 grado superficiales con un 15-30% de extensin. Moderadas Todas 2 grado o 3 grado con <10% de extensin. Todas las qumicas y elctricas Todas 2 grado superficiales con >30% de extensin. Graves Todas 2 grado profundas y 3 grado y >10% de extensin. Todas las acompaadas de lesiones respiratorias importantes Todas las elctricas profundas.

Clasificacin de las quemaduras (gravedad)


Criterios ingreso hospitalario 1. Extensin >10% (5-8% nios o ancianos) 2. Sitios especiales (manos, pies, cara y perineo) 3. Quemaduras 3 grado con extensin >2% Requerirn reposicin de volumen 1. Extensin >15% 2. Grandes quemados: -nios o ancianos con afectacin >10-15% -adultos >25%

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Complicaciones de las quemaduras


Locales Infeccin es la ms frecuente e importante -Gram+, Stafilococos y Streptococos -Gram-, endo y exotoxinas son causa de shock Sobreinfeccin complica y prolonga el proceso de cicatriz (queloide, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecnicas si estn prximas a una articulacin)

Complicaciones de las quemaduras


Sistmicas Shock (prdida de lquidos max inmediata y 48h y edema perdida sales y protenas). > incidencia a >extensin. Puede ocurrir >20% en adultos y >10% en nios. 1 hipovolmico que puede complicarse con un shock sptico (Pseudomona) Ulceras gstricas y duodenales, frecuentes por hipoxia y reduccin volemia, junto a liberacin de catecolaminas y otros mediadores inflamacin. Bronquitis y neumonas, ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunolgicas (en pacientes largamente encamados)

Sustancias txicas que contenidas en el humo de los incendios y su relacin con el producto quemado

Tratamiento de las quemaduras


Ambulatorio a) 1 grado b) 2 grado superficiales y extensin <15% adultos y <10% nios c) 2 grado profundas que afectan <10%, (que no afecten reas crticas) d) 3 grado y extensin <1-2%

Cuidados iniciales ante un quemado


1. Alejar a la persona quemada de la fuente de calor. 2. Apagar las llamas en las ropas. 3. Separar a la persona del contacto elctrico sin hacer contacto con la corriente. 4. Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente qumico que ocasione dao trmico. 5. Quitar toda vestidura, calcetines y guantes, contaminada por una sustancia qumica. 6. Atender a la funcin cardiopulmonar, por si fuera preciso iniciar maniobras de reanimacin. 7. Aplicar hielo o compresas fras en quemaduras para aliviar el dolor y disminuir el efecto del calor sobre los tejidos, con precaucin para evitar la hipotermia sistmica. 8. Cubrir las quemaduras con una sbana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor corporal. 9. Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir edema antes y durante transporte 10.Si se sospecha inhalacin de grandes volmenes de monxido de carbono se debe administrar oxgeno a la mayor concentracin posible por mascarilla. 11.Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se debe iniciar la perfusin i.v. de lquidos (S. Fisiolgico o Ringer) en el lugar del accidente.

Tratamiento de las quemaduras


Cuidados iniciales 1. Lavar herida suero y solucin antisptica diluida 2. Valorar profundidad: -1 grado aplicacin tpica corticoide y analgesia (curan en 3-4 das). -2 y 3 grado desbridamiento flictenas ya rotas, (ampollas intactas dejar 48 h para disminuir dolor) y crema antibacteriana (sulfadiazina argntica) y tul graso con vendaje no compresivo e inmovilizacin. Curan en 3-4 semanas. -elevar zona afectada, para disminuir el edema.

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Agentes antimicrobianos tpicos

Tratamiento de las quemaduras


Medicacin 1. Profilaxis con Penicilina quemaduras >2 grado (en alrgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). 2. Profilaxis antitetnica. 3. Analgesia 4. Ansioltica, si es preciso

Tratamiento hospitalario

Tratamiento hospitalario

Tratamiento general
1. Valoracin inicial de paciente Breve historia clnica: agente casual (corriente elctrica?) Exploracin fsica completa : extensin y profundidad, fracturas seas y consecuencias inhalacin de sustancias txicas Reanimacin cardiopulmonar y estabilizacin del paciente (intubacin oro-traqueal o traqueostoma; oxgeno al 100% si inhalacin CO, broncoscopia si exceso moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa) ECG inicial y posterior monitorizacin del paciente.

Tratamiento general
2. Reposicin de lquidos Se cogern 2 vas venosas perifricas. Se pondr una sonda vesical y es recomendable una sonda nasogstrica. -2grado >10% o 3 grado >2%. -Comenzar la fluidoterapia lo antes posible
Primeras 24 horas Cristaloides: 1 ml / kg / % sup. Quemada Coloides: 1 ml / kg / % sup. Quemada Glucosado 5%: 2000 ml Segundas 24 horas La mitad (Fisiolgico) + La mitad (Hemoce) + 2000 ml Glucosado 5%

Tratamiento hospitalario

Tratamiento hospitalario

Tratamiento general
3. Analgesia Opiceos ( cloruro mrfico: 10-15 mgrs.) o no opiceos en funcin de la gravedad y sufrimiento del paciente. 4. Profilaxis antitetnica 5. Quimioprofilaxis 6. Dieta Se mantendr al paciente en dieta absoluta durante los 2-3 primeros das con SNG. dieta hipercalrica y (50-75 cal/ kg /da y 2-3 grs/ kg /da de protenas) 7. Profilaxis lcera de Curling protector gstrico (famotidina, ranitidina..)

Tratamiento local
Objetivo: - Espesor parcial, evitar infeccin y conseguir curacin -Espesor completo, supresin escaras y aplicacin precoz injertos Rasurado y limpieza con soluciones antispticas (Clorhexidina povidona yodada). Cura oclusiva Cubrir zona con agente antimicrobiano tpico y tul graso, gasas o compresas estriles seguido de vendaje compresivo. Se cambia cada 3-4 das. Indicado en: -quemaduras leves en pacientes ambulatorios -proteccin zonas quemadas durante traslado -proteccin zonas antes injerto

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Tratamiento hospitalario

Tratamiento local
Exposicin al aire Tras limpieza se deja descubierta y aparece una costra en 4872h con re-epitelizacin por debajo, cayndose la costra en 2-3 semanas. Indicada en -quemaduras 2 grado en cara y cuello -quemaduras circulares de miembros y tronco .

Tratamiento hospitalario

Tratamiento local
Escarotoma 1.En espesor completo (grado III) aparece escara gruesa y dura a las 72h 2.Si circulares en extremidades o pared torcica puede haber compromiso vascular o funcin respiratoria, siendo necesaria escarotoma 3.La incisin no requiere anestesia y debe abarcar toda la longitud zona quemada y legar a celular subcutneo no quemado 4.En miembros incisiones deben hacerse en lnea mediolateral y / o mediointerna 5.Si escarotoma no suficiente para normalizar flujo sanguneo en la extremidad realizar incisin en fascia por edema plano subaponeurtico 6.La fasciotoma se hace bajo anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a presin 7.Escariotomas y fasciotomas deben protegerse antimicrobiano tpico la infeccin y la prdida de lquidos

Tratamiento hospitalario Tratamiento local


Desbridamiento quirrgico inicial En espesor completo y en parcial profundas, la cicatrizacin se desarrolla: -eliminacin tejido necrosado (espontnea o quirrgicamente), -regeneracin tejido conjuntivo-vascular -reepitelizacin o colocacin de un autoinjerto cutneo. Reseccin precoz (evitar la infeccin y acelerar la curacin de la herida) de tejido desvitalizado y necrosado hasta hemorragia capilar uniforme y densa, bajo anestesia general Debe de limitarse al 20% SC para evitar prdidas sanguneas mayores. Tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo con autoinjerto piel en el mismo acto operatorio. Si escasez de sitios donadores, cubrir heridas con aloinjertos cutneos de cadver, donante vivo o apsito empapado en solucin antimicrobiana. Zonas prioritarias recibir injertos: periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si muy extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies.

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