Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Ctedra I Pediatra II CATEDRA I PEDIATRA II PARASITOSIS EN LA INFANCIA

Dra. Mara Nilda Gronda JTP Pediatra II Introduccin Debido a la extensin del tema, en el presente apunte se tratar brevemente la patogenia, diagnstico y tratamiento de algunas de las parasitosis ms frecuentes en la infancia en nuestro medio. Para completar el estudio del tema se refiere al lector a la bibliografa citada al final. De ningn modo el presente trabajo agota el tema tratado. A continuacin desarrollaremos las siguientes parasitosis ms comunes de la infancia: 1. toxoplasmosis 2. enfermedad de Chagas-Mazza 3. giardiasis 4. oxiuriasis 5. larva migrans 6. ascariasis 7. uncinariasis 8. teniasis 1- TOXOPLASMOSIS La toxoplasmosis es producida por el protozoo Toxoplasma gondii. Este parsito tiene un ciclo de reproduccin sexuada en el intestino del gato y felinos (huspedes definitivos) y un ciclo asexuado extraintestinal en aves y mamferos, incluido el hombre (huspedes intermediarios). Como producto del ciclo sexuado se elimina en las heces del gato el ooquiste. En el ciclo asexuado de mamferos y aves se puede observar una forma acelerada de reproduccin del parsito, el taquizoto y una forma de multiplicacin ms lenta que da origen al bradizoto con formacin de quistes tisulares. Las formas de adquirir esta parasitosis son: - por la ingesta de frutas y verduras contaminadas con ooquistes eliminados por los felinos - ingestin de quistes presentes en carnes de consumo habitual (vacuna, porcina, cordero) cruda o mal cocida - va trasplacentaria, por el pasaje de taquizotos (si la madre adquiere la infeccin durante la gestacin) - por trasplante de rganos de un donante infectado - excepcionalmente, por transfusiones de sangre de donante infectado Epidemiologa La toxoplasmosis es la zoonosis parasitaria ms extendida en la naturaleza. Afecta al 40-50% de los adultos sanos entre los 30 y 40 aos de edad. La tasa de prevalencia es relativamente baja en nios y aumenta gradualmente con la edad. La toxoplasmosis es endmica, con morbilidad y mortalidad relativamente bajas. No representara un problema de salud pblica si no fuera por la transmisin trasplacentaria y por las infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos. Manifestaciones clnicas La toxoplasmosis puede ser adquirida antes del nacimiento (congnita) o despus del parto. La infeccin aguda de la embarazada cursa asintomtica en 80-90% de los casos. En los pacientes sintomticos, la manifestacin ms frecuente es la linfoadenopata posterolateral del cuello.el cuadro ganglionar puede acompaarse de sntomas generales : astenia, fiebre, odinofagia, hepatomegalia, por lo que debe incluirse en el diagnstico diferencial del sndrome mononculesido con anticuerpos heterfilos negativos. En los pacientes con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, se presenta como una infeccin generalizada grave, con hepatitis, miocarditis, neumonitis o encefalitis, y que lleva a la muerte si no es tratado oportuna y eficazmente. La parasitemia que se produce en la etapa aguda permite la infeccin de la placenta para posteriormente, invadir el embrin o feto. La gravedad del compromiso clnico es mayor cuanto ms cercana a la fecha de la concepcin es el pasaje trasplacentario del parsito. En cuanto a la toxoplasmosis congnita, hay que considerar que una de cada tres mujeres que presenta primoinfeccin toxoplsmica durante el embarazo transmitir la infeccin al nio en gestacin. A su vez, de cada tres recin nacidos que presentan una toxoplasmosis congnita, slo uno presentar un cuadro selio al momento de nacer. En los restantes dos tercios infectados al nacer, pero asintomticos, se ha descrito la aparicin de manifestaciones oculares y alteraciones del aprendizaje en aos posteriores. Los recin nacidos sintomticos pueden presentar diversas manifestaciones clnicas que dependern de la edad gestacional en que se adquiri la infeccin: a) Infeccin generalizada: corresponde a la infeccin ocurrida tardamente durante el embarazo. El nio presenta manifestaciones del sndrome TORCH: hepato y esplenomegalia, ictericia y compromiso de otros rganos: miocarditis, neumona intersticial. b) Encefalitis: indica que la infeccin del feto se produjo ms precozmente y que la toxoplasmosis generalizada evolucioParasitosis en la Infancia

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n en el tero, presentando al nacer: hidrocefalia, macro o microcefalia, coriorretinitis, retardo psicomotor y convulsiones. c) Secuelas: se observa en los nios que han cumplido las fases de generalizacin y de encefalitis en la vida intrauterina. La triada clsica de Sabin (hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis) es poco frecuente de observar. Diagnstico. Se basa principalmente en el estudio de las respuestas de anticuerpos del paciente frente a la infeccin. La interpretacin de estos exmenes debe ser muy cuidadosa, ya que la prevalencia de la infeccin asintomtica es muy alta. Las pruebas serolgicas ms utilizadas en nuestro medio son reaccin de Sabin-Feldman, inmunofluorescencia indirecta para IgG (RIFI-IgG), hemaglutinacin (RHA) y fijacin del complemento (RFC). Es recomendable realizar dos o ms exmenes a un paciente, ya que los diferentes tiempos de viraje pueden ayudar a establecer si se trata o no de una infeccin aguda. La reaccin de SabinFeldman y la RIFI-IgG detectan el mismo tipo de anticuerpos y son las primeras en virar; luego lo hace la RHA y finalmente la RFC, la que se negativiza precozmente. Las dems suelen permanecer positivas de por vida, por lo que es importante establecer una curva serolgica de anticuerpos con el fin de fijar la data de la infeccin. Se considera que un paciente presenta una toxoplasmosis aguda cuando ocurre una seroconversin de ttulos negativos a positivos o cuando los ttulos registrados inicialmente se cuadruplican. En cuanto a la toxoplasmosis congnita, se debe estudiar los anticuerpos IgG matemos y del recin nacido; ttulos significativamente superiores en el neonato que en la madre son fuertemente sugerentes de infeccin aguda. Igualmente, ttulos del nio en ascenso a travs del tiempo sugieren infeccin activa. El estudio de anticuerpo s IgM especficos, los que son evidencia de sntesis activa por parte del nio, pueden contribuir a documentar la transmisin transplacentaria. La presencia de IgM especfica apoya el diagnstico, su ausencia no lo descarta. En el diagnstico de la toxoplasmosis del inmunodeprimido (especialmente el SIDA), se debe tener un alto ndice de sospecha clnica, ya que los anticuerpos sricos no suelen expresar variaciones importantes a pesar de la actividad de la infeccin. Diagnstico parasitolgico - aislamiento del parsito : muestras de sangre, lquido amnitico, LCR o tejido se inoculan en ratones o se siembra en un cultivo de tejidos. Demora 4 a 6 semanas. - Anatoma patolgica : visualizacin de quistes o taquizotos en la placenta se considera indicador de infeccin congnita, pero un estudio negativo no lo descarta. - Reaccin en cadena de la polimerasa : permite la deteccin de pequeos segmentos del ADN del parsito Tratamiento En la toxoplasmosis adquirida se debe tratar slo aquellos escasos pacientes con cuadros generalizados graves, a los inmunodeprimidos o las mujeres embarazadas con primoinfeccin, aunque sea asintomtica. En la toxoplasmosis congnita, se debe tratar a todos los infectados aunque sean asintomticos. El tratamiento precoz de la embarazada con infeccin aguda reduce la trasmisin en un 50-60% y disminuye la mortalidad fetal. En la infeccin congnita existe una relacin directa entre la duracin del tratamiento y la evolucin clnica de los recin nacidos infectados. El tratamiento precoz disminuye las complicaciones a largo plazo como reactivacin de las lesiones oculares. - Infeccin aguda en la embarazada : Espiramicina 3g/da en 3 dosis hasta las semanas 15-18 de gestacin. Luego pirimetamina, una dosis de ataque de 100 mg/da y dosis de mantenimiento : 25-50 mg/da de pirimetamina y sulfadiazina 4 g/da en 2 dosis. Durante el tratamiento con pirimetamina agregar 15 mg/3 semanas de cido folnico. Debe mantenerse un adecuado aporte de lquidos durante el tratamiento, por la toxicidad renal de las sulfas. - Infeccin congnita : el fin del tratamiento es controlar la progresin de la infeccin hasta que el propio sistema inmune del nio madure y pueda hacerlo. La duracin es hasta el ao de edad, independientemente de la edad de comienzo. Drogas utilizadas : Pirimetamina (P) dosis de ataque 1 mg/kg/da 3 das y mantenimiento 1 mg/kg cada 2-3 das (diariamente en pacientes sintomticos). Sulfadiazina (S) 75-100 mg/kg/da en 2 dosis. Espiramicina 100 mg/kg/da en 2 dosis. Acido folnico 5-10 mg/da 3 veces por semana. Prednisona 1,5 mg/kg/da en 2 dosis Pirimetamina (Daraprim), Espiramicina (Rovamycine) Esquemas teraputicos : A) P + S durante 6 meses seguido de ciclos de 1 mes de E alternados con P+ S hasta el ao de edad. Agregar la prednisona mientras persistan signo de actividad como coriorretinitis o alteraciones del LCR. B) Infeccin asintomtica : alternar ciclos de 1 mes de P +S conn E hasta el ao de edad. C) Infeccin dudosa : ciclo de 1 mes de P + S o E, luego replantear el diagnstico con la serologa. Durante el tratamiento con pirimetamina agregar acido folnico 7,5 mg/kg 3 veces por semana. Retinocoroiditis : slo est indicado el tratamiento si hay lesiones en actividad. Se realiza P + S + cido folnico + prednisona mnimo 30 das, la duracin la determina el oftalmlogo. Seguimiento - hemograma con recuento de plaquetas semanales - orina completa mensual con nefrotoxicidad de la sulfadiazina
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control serolgico cada 3 meses hasta el ao de edad. Examen clnico con medicin antropomtrica Valoracin neurolgica y madurativa cada 6 meses Examen oftalmolgico cada 6 meses o ante sospecha de actividad Examen auditivo anual

Profilaxis. La profilaxis debe centrarse en los grupos de mayor riesgo para la toxoplasmosis: fetos o inmunocomprometidos. - Evitar la infeccin por ooquiste: cuidar y alimentar adecuadamente a los gatos en el hogar, limpiar los sitios de sus deyecciones y evitar su contacto con las mujeres embarazadas. Adems, lavar cuidadosamente las manos antes de comer, consumir agua potable, ingerir frutas y verduras bien lavadas o peladas, controlar basuras y moscas. - Evitar la infeccin por quistes: se aconseja no ingerir carne cruda o insuficientemente cocida. - Evitar la infeccin de taquizoitos: podra realizarse a travs del estudio serolgico sistemtico de las mujeres embarazadas, con el fin de identificar a las seronegativas, educar las, seguirlas serolgicamente durante la gestacin y tratar a aqullas que demuestren infectarse durante ese perodo. 2 ENFERMEDAD DE CHAGAS MAZZA Es una enfermedad producida por un protozoo flagelado : el Tripanosoma cruzi, que tiene un ciclo vital complejo con un huestped intermediario o vector, los triatominos y husped definitivos los mamferos, incudo el hombre. La va clsica de infeccin es la vectorial. Otras vas son la trasplacentaria, transfusional y por trasplante de rganos. El hombre puede infectarse con T. cruzi a travs de las deyecciones de los triatomneos, que es la va principal de transmisin, destacando los vectores Triatoma infestans y Triatoma spinolai, Triatoma dimidiata, Panstrongylus megistus, Pastrongylus geniculatus y Rhodnius prolixus. El vector, al picar zonas descubiertas de la piel durante el sueo, elimina heces con tripomastigotes, que el paciente arrastra con sus movimientos involuntarios a la solucin de continuidad de la piel originada por la picadura. Otra forma es la transmisin trasplacentaria, en que una madre infectada puede transmitir la infeccin al feto. La infeccin congnita tiene una prevalencia de 0,5-1 por 1.000 recin nacidos (RN) vivos, en tanto que en RN con pesos de 2.000 g o menos la enfermedad de Chagas se presentara en un 2%. Ocurre en la fase aguda y crnica de la infeccin materna y puede transmitirse en embarazos sucesivos. Se ha demostrado una mayor posibilidad de transmisin congnita en mujeres muy jvenes, multparas y receptoras de transfusiones sanguneas. Patogenia. Una vez que T. cruzi penetra al organismo, se introduce y destruye clulas, en especial del sistema reticuloendotelial, del sistema nervioso central y autnomo, afectando principalmente a los plexos mientricos de Meissner" y Auerbach (esfago y colon) y miocardio (donde se produce inflamacin, edema y aumento de volumen con dilatacin de las cavidades cardacas), hepatoesplenomegalia, adenomegalia y meningoencefalitis. La infeccin transplacentaria ocurre fundamentalmente en la segunda mitad del embarazo y, para que exista, debe estar la madre infectada y ocurriendo parasitemias, de modo que T. cruzi pueda colonizar la placenta y alcanzar desde ah al feto. En el feto, se produce una infeccin generalizada, aguda, con parasitemias elevadas y nidos de multiplicacin de T. cruzi en los tejidos, en especial del sistema nervioso central, miocardio, sistema reticuloendotelial y musculatura esqueltica, presentando el RN bajo peso al nacer, prematurez, ictericia, hepato y esplenomegalia y compromiso variable del sistema nervioso central y corazn . Manifestaciones clnicas: Perodo agudo. En Chagas adquirida, el perodo agudo es sintomtico en el 5% de los casos y se observa con frecuencia en nios. Formas clnicas. a) El chagoma de inoculacin o signo de Romaa-Mazza, que consiste en edema periocular, unilateral, bipalpebral, elstico, duro, indoloro, equimtico; hiperemia conjuntival, criocistitis del ojo afectado y adenopata satlite. b) Compromiso visceral con fiebre alta, hepatoesplenomegalia, poliadenopatas generalizadas, cardiomegalia, miocarditis y meningoencefalitis a lquido cefalorraqudeo claro. El perodo agudo, que traduce reproduccin rpida del parsito, da paso al perodo latente o indeterminado, que implica lenta multiplicacin intracelular y es, generalmente, asintomtico. Perodo crnico. Aparece diez o ms aos despus de la primoinfeccin y los sntomas dependern del o los rganos comprometidos: a) Corazn. Bloqueos, en especial de rama derecha e izquierda anterior, angor pectoris e insuficiencia cardaca; incluso muerte sbita. b) Digestiva. Megaesfago, con disfagia, dolor y ardor epigstrico y retroesternal. Se presentan tambin importantes regurgitaciones, lo que en los nios puede comprometer su crecimiento y estado nutritivo. Puede haber megacolon, tambin pueden presentarse complicaciones, como leo mecnico o vlvulos, que requieren ciruga. c) SNC. Epilepsia con diferentes modalidades clnicas, hiperactividad y/o retardo mental. Chagas congnito. En general, se trata de pacientes de bajo peso al momento de nacer, prematuros o desnutridos intrauterinos, con hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y trombocitopenia. Lo ms grave es el compromiso del sistema nervioso central,
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en el que se produce una meningoencefalitis a lquido claro, que puede conducir a un sndrome convulsivo. Excepcionalmente hay casos asintomticos y con peso de nacimiento igualo mayor a 3.000 g. Diagnstico El diagnstico de certeza est basado en tres aspectos: l. Pesquisa del parsito circulante mediante exmenes directos como sangre en fresco, frotis, Strout, gota gruesa, y xenodiagnstico. 2. Serologa. Determinacin de anticuerpo s especficos anti T. cruzi en RHA (reaccin de hemaglutinacin), RIFI (reaccin de inmunofluorescencia indirecta), ELISA. En la infeccin transplacentaria, la certeza diagnstica se obtiene al aislar T. cruzi en el RN o detectando IgM especfica. El empleo de antgenos recombinantes permite diferenciar anticuerpos IgM e IgG formados por el feto in utero, de las IgG procedentes de la madre, que han pasado al feto a travs de la placenta. En nios menores de 6 meses : deben realizarse la bsqueda del T. Cruzi por tcnicas parasitolgicas directas. En nios mayores de 6 meses deben realizarse el estudio serolgico con dos tcnicas cuantitativas. Con dos resultados positivos se diagnostica la infeccin. Es importante estudiar el binomio madre-hijo. Adems, deben realizarse examen neurolgico, fondo de ojos, hemograma, pruebas hepticas, radiologa digestiva, estudio de LCR, electroencefalograma y tomografa axial computarizada cerebral, segn el caso. Tratamiento. Drogas antichagsicas: a) Nifurtimox (Lampit), en dosis de 10-15 mg/kg/da, dividido en cuatro dosis durante 2 meses, asociado a fenobarbital. Los primeros das, en dosis de 5 mg/kg/da que se aumentan gradualmente hasta llegar a la dosis teraputica, con valoracin hematolgica semanal. b) Benzonidazol (Radamil), en dosis de 5-10 mg/kg/da en dos dosis durante 30-60 das. Presenta efectos adversos a nivel hematolgico y en la piel. Alternativa de la anterior. Una vez certificado el diagnstico, en los casos de Chagas congnito, y estando la infeccin en fase aguda, se debe iniciar la terapia lo ms precozmente posible para evitar mayores daos e iniciar una rehabilitacin temprana Durante el tratamiento se realizar control con de la parasitemia con microhematocrito a los 15 das, hemograma y hepatograma. Luego de finalizado el tratamiento se realiza la serologa de control cada 3 meses, hasta su negativizacin en 2 controles sucesivos. 3- GIARDIASIS Es la infeccin por un protozoo flagelado, la Giardia lamblia, que afecta preferentemente a nios y que se caracteriza por cuadros gastrointestinales de intensidad variable, pudiendo llegar a producirse un sndrome de malabsorcin. En los adultos, es generalmente asintomtica. Etiologa. Giardia intestinalis (G. lamblia) es un protozoo cuyo trofozoito es piriforme, con una cara cncava y otra convexa. Mide entre 10 y 20 micrones. Presenta simetra bilateral dividido en dos mitades por microtbulos, que constituyen el axostilo, con dos ncleos grandes y nuclolos excntricos. Posee cuatro pares de flagelos, responsables de su movilidad. La concavidad de su cara ventral en sus dos tercios anteriores, constituye el disco suctor, el que tendra capacidad contrctil y le permitira adosarse al epitelio intestinal del husped a modo de una ventosa. Los quistes son ovalados y miden de 8 a 12 /l. Poseen una membrana de doble pared y, en su interior, se observan los elementos existentes en los trofozoitos.
Giardia lamblia: parsito intestinal

La giardiasis ocurre en todo el mundo y es especialmente frecuente entre los nios y en sitios en que las condiciones sanitarias son deficientes. En algunos pases desarrollados, la giardiasis es una de las infecciones parasitarias intestinales ms frecuentes.
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Es ms frecuente entre los varones homosexuales y en quienes han viajado a pases en vas de desarrollo. Tambin es ms frecuente entre las personas que tienen un bajo contenido cido en el estmago, en aquellas a las que se les ha extirpado quirrgicamente, en quienes padecen pancreatitis crnica y en las personas cuyo sistema inmunitario es deficiente. El parsito se transmite de una persona a otra mediante quistes que se eliminan por las heces. La transmisin puede producirse directamente entre nios o parejas sexuales, o bien de forma indirecta, a travs de alimentos o agua contaminados. Patogenia. En la superficie de las vellosidades del duodeno y el yeyuno los trofozotos se multiplican. Los trofozoitos y los quistes salen al exterior con las deposiciones, constituyendo los quistes la forma infectante, en tanto que los trofozoitos se destruyen rpidamente en el medio ambiente. La dosis infectante es de cien o ms quistes, pudiendo ser mucho menor en inmunocomprometidos. La acidez gstrica, alternada con la alcalinidad del intestino delgado, hacen perder sus envolturas al quiste y liberan los trofozoitos, que inician su reproduccin. Cuando las condiciones intestinales cambian (potencial xidoreductor, flora bacteriana asociada, tipo de nutrientes), la forma vegetativa se enquista y el quiste emerge al exterior con las deposiciones del paciente. El cuadro clnico es muy variable desde completamente asintomtico hasta la atrofia total de las vellosidades del intestino delgado. Hay alteraciones tanto a nivel de las microvellosidades como del citoplasma. La clula epitelial alterada es eliminada hacia la luz intestinal, con aceleracin del recambio celular y repoblacin con clulas predominantemente inmaduras, desde el punto de vista enzimtico y de transporte, llevando a malabsorcin de lpidos, monosacridos, aminocidos, vitamina A y B 12, cido flico y hierro, con disminucin de la actividad de la tripsina y de las disacaridasas yeyunales. Epidemiologa. La giardiasis es una infeccin cosmopolita, estimndose alrededor de 200 millones el nmero de personas infectadas en el mundo. Afecta preferentemente a los nios, en especial si existe mal saneamiento ambiental. deficientes hbitos higinicos, asociados a bajos niveles socioeconmicos. Es lejos la enteroparasitosis ms frecuente en nios, casi en forma universal Cuadro clnico Es generalmente asintomtica en nios eutrficos, y personas con inmunidad normal. Habitualmente. la aparicin de sntomas ocurre en nios desnutridos, o con algn grado de inmunodeficiencia permanente o transitoria. En la fase aguda se observan nuseas, vmitos, diarrea acuosa dolor abdominal epigstrico, meteorismo, anorexia y distensin abdominal. Sin tratamiento especfico, se pasa a la fase crnica, que posee una duracin variable. En la etapa crnica aparece un cuadro diarreico con evacuaciones diarias de frecuencia generalmente normal. pero pastosas y abundantes, en la que se pueden reconocer alimentos ingeridos (lientera), persisten la anorexia y los dolores abdominales y se agrega disminucin de peso o mal progreso pondoestatural. Los sntomas se atenan y desaparecen, alternndose con perodos de constipacin, y reaparecen posteriormente. En un grupo de estos enfermos se puede desarrollar un sndrome de malabsorcin intestinal. Tambin se ha asociado la giardiasis con urticaria, cefaleas y artralgias. Cuando existe infeccin exclusiva por este agente, nunca se encuentra sangre en las heces, y de haberla, debe buscarse una asociacin con otro enteropatgeno. Diagnstico Debe sospecharse esta parasitosis en nios que presenten una disminucin del apetito, mal progreso de peso, dolor abdominal epigstrico, diarrea crnica, con deposiciones esteatorreicas. Se confirma con el hallazgo de quistes o trofozotos en el examen coproparasitolgico. Tratamiento Especfico : - Furazolidona (Giardil) 10 mg/kg/da (mximo 400 mg) por 7 das - El metronidazol (Flagyl) se utiliza en dosis de 20 mg/kg/da por 7 das, con una dosis mxima de 750 mg/diarios. Nutricional : En pacientes desnutridos, con mal progreso de peso y en aquellos con diarreas prolongadas, en quienes se sospecha un lesin del enterocito, con dficit de sacarasa, lactasa y maltasa, debe acompaarse de una asistencia nutricional adecuada, para prevenir la diarrea osmtica y lograr la recuperacin de un adecuado estado nutricional. Profilaxis. Impedir la diseminacin de los quistes en el medio ambiente, mediante saneamiento ambiental, adecuada disposicin de excretas. consumo de agua potable, tratamiento de aguas servidas, control de basuras y de insectos que actan como vectores mecnicos. Mejorar hbitos higinico-dietticos de la poblacin, instruyendo acerca de las formas de evitar la infeccin y la reinfeccin, con la prctica de una correcta higiene personal y de los alimentos 4 - OXIURIASIS Es la ms comn de las parasitosis infantiles, la que con mayor facilidad y rapidez se disemina, en especial dentro del ncleo familiar o en grupos en estrecha convivencia. Afortunadamente tiene menos importancia clnica que otras, pues por lo habitual provoca ms bien molestias (prurito anal y nasal) que manifestaciones de real enfermedad. Etiologa y ciclo. Es causada indistintamente por dos especies del gnero Enterobius, E. vermicularis y E. gregorii, que difieren en detalles morfolgicos. En su forma adulta son gusanos pequeos (alrededor de 1 cm, las hembras y 0,5 cm, los machos), de color blanquecino. En las hembras el extremo caudal va aguzndose (oxiuro) hasta terminar en fina cola; en los
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machos es obtuso y enroscado en semi espiral. Se les encuentra de preferencia en la regin leo-cecal, por lo general insertados superficialmente a ]a mucosa, por introduccin del pice ceflico en las criptas o en los pliegues intervellositarios. Pueden cambiar su sitio de implante y desplazarse hacia otros sectores del intestino. Patogenia. Luego de la fecundacin los machos mueren y son expulsados con las heces. Las hembras desarrollan los huevos in utero hasta que estn a punto de larvarse. Migran entonces por el colon hasta salir al exterior a travs del ano y los depositan en la regin perianal, donde quedan momentneamente adheridos. Cada hembra es capaz de colocar hasta 16.000 huevos, luego de lo cual muere. El fenmeno de oviposicin ocurre con mayor frecuencia en la noche. Seis a ocho horas despus los huevos completan su maduracin, contienen una larva ya del todo desarrollada y son infectantes. Se despegan, contaminan la ropa de dormir o ]a de cama y, como son muy livianos, se esparcen por la vivienda arrastrados por las corrientes de aire; as se disemina la infeccin entre quienes la habitan. La infeccin se adquiere por ingestin de huevos larvados, principalmente a travs de la contaminacin de manos y uas o, con menos frecuencia, de alimentos. Puede tambin ocurrir por inhalacin y posterior deglucin de huevo que flotan en el ambiente. Tras ser ingeridos. la larva eclosiona y se desarolla en el intestino delgado para dirigirse finalmente a la regin leo-cecal donde alcanza el estado adulto. Este proceso demora de 3 a 6 semanas. La sobrevida de los adultos en el intestino es corta. y no va ms all de 3 meses, pero la infeccin del husped puede ser mucho ms prolongada por reinfeccin y sobreinfeccin. Dentro de la vivienda los huevos se conservan viables e infectantes por varios das; a la inversa, mueren rpidamente al quedar expuestos al sol, o a la temperatura ambiental exterior. Manifestaciones clnicas. Dependen fundamentalmente de la sensibilizacin del husped, pues el dao directo sobre la mucosa intestinal es mnimo. A la sensibilizacin se atribuye el prurito anal, sntoma primordial y de mayor frecuencia. Tiene predominio nocturno y ocurre ms en los nios. Puede adquirir gran intensidad y provocar trastomos del sueo, intranquilidad, bruxismo, pesadillas y hasta sonambulismo. Lleva a rascarse con desesperacin la zona afectada, y provocar lesiones excoriativas de fcil infeccin bacteriana sobreagregada. En algunos casos existe tambin prurito nasal. Pueden invadir los genitales externos femeninos y ocasionar intenso prurito vulvar, vulvitis o vulvovaginitis y favorecer la aparicin de otros problemas como la infeccin urinaria. Manifestaciones digestivas francas tales como dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos y otras son raras.

Ilustracin de la Gua de Trabajos Prcticos de Parasitologa de Nio F. y col. Ver bibliografa Diagnstico : - La presencia de prurito anal persistente, o la observacin de pequeos gusanos que se movilizan activamente en esa zona son elementos claves para sospechar oxiuriasis.

- Identificacin de los huevos o de las hembras mediante el mtodo de Graham, con recoleccin de la muestra mediante una cinta adhesiva transparente. Para mejor calidad de las muestras se deben tomar en la maana temprano, antes del aseo local o de defecar, por 5 das seguidos.
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Tratamiento. Es tericamente sencillo en cuanto a la medicacin a usar, pero requiere medidas higinicas que necesariamente deben acompaar para que sea realmente efectivo. - Mebendazol (Mebutar): 200 mg en dosis oral nica; o bien, 100 mg 2 veces por da. Nios mayores de 6 aos y adultos igual. Repetir a la semana. 100 mg en nios menores de 6 aos. No usar en menores de 2 aos. - pamoato de pirvinio (Tru) o pamoato de pirantel (Aut) 10 mg/kg/da en menores de 2 aos. Debe ser administrado simultneamente a todo el grupo familiar del caso ndice, nios y adultos, tengan o no sntomas en ese momento, y en ambas oportunidades. Instrucciones precisas de higiene del hogar destinadas a eliminar el "ambiente oxiurtico" que produjo cada caso infectado. Consiste en retirar el polvo de todas las superficies horizontales de la habitacin y muebles, no sacudir las sbanas, asear las paredes, perillas de las puertas y todos aquellos otros sitios donde pudieran haberse depositado los huevos que flotan y ser transportados por el aire o por las manos de los pacientes. En un aseo minucioso, ms prolijo en dormitorios y sala de bao. Conviene usar aspiradora, o trapos hmedos. 5 LARVA MIGRANS Cuando un parsito que ingresa en un husped que no es el suyo habitual, no lo infecta, o si lo hace no es capaz de completar su ciclo evolutivo y migra por diversos parnquimas, creando una patologa diferente a la que causa cuando parasita a su husped especfico. Existen en el ser humano entidades clnicas bien definidas en las que se ha documentado este tipo de situacin. Las ms comunes son: el sndrome de larvas migrantes cutneas, el sndrome de larvas migrantes viscerales y la toxocariasis ocular. Patogenia: a) Larvas migrantes cutneas. Esta es una parasitosis que afecta la piel causada principalmente por dos especies de uncinarias: Ancilostoma braziliense del perro y el gato, y Ancylostoma caninum del perro. En sus huspedes habituales estos helmintos son parsitos intestinales. cuyas formas larvales (larvas filariformes) se encuentran en el suelo (especialmente suelos arenosos y arenas de plazas y playas a las que concurren animales domsticos) y penetran a travs de la piel que entra en contacto con ellas. En el ser humano estas larvas son incapaces de ingresar a la circulacin para completar su ciclo, por lo que se ven limitadas a errar por la piel. b) Larvas migrantes viscerales y toxocariasis ocular. El agente causal ms comn de esta condicin es Toxocara canis, parsito intestinal del perro. El ser humano se infecta ingiriendo los huevos infectantes del parsito que se encuentran diseminados en la tierra. Esta infeccin es de tipo tisular, con migracin de larvas por distintos parnquimas y formacin de granulomas inflamatorios a predominio eosinoflico, sin alcanzar nunca el tubo digestivo. No est claro por qu razn, en algunos casos, el compromiso es ocular y no sistmico Cuadro Clnico a) Larvas migrantes cutneas. Los pacientes con esta infeccin suelen consultar con una historia de prurito intenso en la zona afectada y, generalmente, se puede obtener el antecedente del contacto de la piel desnuda con tierra o arena de playas donde concurren animales domsticos. Al examen fsico se puede observar la lesin, consistente en un trayecto eritematoso irregular, de longitud variable y de uno a dos milmetros de ancho. b) Sndrome de larvas migrantes viscerales. El cuadro caracterstico suele ocurrir en nios pequeos (uno a cinco aos de edad) con claros antecedentes de geofagia y contacto con perros, y una constelacin de manifestaciones clnicas en las que destacan el compromiso respiratorio caracterizado por tos y signos de obstruccin bronquial, con manifestaciones radiolgicas consistentes en infiltrados intersticiales cambiantes, hepatomegalia, fiebre, palidez, dolor abdominal y erupciones cutneas. En estos pacientes el laboratorio demuestra con frecuencia eosinofilia de gran magnitud, con recuentos que suelen fluctuar entre 5.000 y 70.000 o ms eosinfilos por mm3, hipergammaglobulinemia y aumento de los ttulos de isohemaglutininas. c) Toxocariasis ocular. Este cuadro se suele presentar en nios mayores. Habitualmente, la infeccin es unilateral y puede manifestarse como prdida de la agudeza visual, y/o estrabismo, y/o leucocoria. Existen cinco modalidades principales de presentacin: retinocoroiditis posterior, retinocoroiditis perifrica, papilitis ptica, endoftalmitis y larva mvil retinocoroidal. Complicaciones. Es posible que la migracin de las larvas se complique con neumopata aguda, miocarditis y encefalitis. La localizacin ocular es causa de ceguera. Diagnstico. El diagnstico de certeza del sndrome de larvas migrantes viscerales se hace mediante la demostracin de anticuerpo s especficos antiToxocara, mediante una tcnica inmunoenzimtica. Tratamiento. - Tiabendazol (Foldan) en dosis de 25 mg/kg/da, durante cinco das.

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La toxacariasis ocular no cuenta con un tratamiento etiolgico eficaz, y la terapia habitualmente se limita al uso de corticoides y el manejo quirrgico de las complicaciones. 6 ASCARIASIS Etiologa. El agente causal, Ascaris lumbricoides, se ubica en el intestino delgado, preferentemente en yeyuno-leon. Vive en el lumen, sin fijarse a la pared, pero mantenindose en constante movimiento para conservar la posicin. En infecciones masivas la invasin puede extenderse tambin hacia duodeno. Patogenia. A lumbricoides es el ms grande de los nematodos que parasitan el intestino humano: su longitud alcanza a 30 a 40 cm las hembras, 15 a 20 cm los machos. Este es un factor patognico que debe considerarse, as como el de estar siempre mvil en el lumen intestinal. El cuadro clnico depende fundamentalmente del nmero de parsitos presentes en el individuo. Infecciones por pocos parsitos son por lo general bien toleradas o asintomticas, tanto en la fase pulmonar inicial del cuadro, como en la etapa intestinal. En estos casos, la expulsin espontnea del gusano por el recto, o el resultado del examen coproparasitolgico, pueden ser la primera evidencia de la infeccin. An con pocos parsitos pueden presentarse emergencias, como ocurre cuando el gusano adulto se introduce por coldoco, conducto de Wirsung, apndice o, va retrgrada, al rbol respiratorio superior y otras situaciones similares. Las hembras colocan gran cantidad de huevos, que salen al exterior con las heces de los individuos parasitados pero que an no son infectantes. Slo completan su desarrollo aquellos que caen en tierra hmeda, en lugares sombros y con temperatura ambiental adecuada (22 a 33C). El embrin se transforma en larva, que incluso, muda al interior del huevo, y en un proceso que demora de 3 a 4 semanas. Entonces los huevos se toman infectantes y pueden permanecer viables por largos perodos, meses o aos, en terreno propicio. La infeccin ocurre al ingerirlos, por lo habitual mediante las manos u objetos sucios en tierra, o la contaminacin de alimentos yagua de bebida. Por eso es ms frecuente en los nios. Una vez ingeridos los huevos, las larvas eclosionan en el intestino delgado, penetran a la pared y, va sangunea o linftica, son llevadas a distintos rganos. Slo continan evolucionando las que llegan a pulmn a travs de la circulacin interalveolar. Penetran al interior de los alvelos, donde mudan y crecen. Ascienden despus por el rbol respiratorio hasta llegar a la faringe, ser deglutidas e instalarse en definitiva en el intestino delgado, donde madurarn hasta adultos.La postura de huevos se inicia 2 o 3 meses despus de la infeccin. Manifestaciones clnicas. En las infecciones leves puede ser asintomtico. En las infecciones masivas, el cuadro puede ser florido donde predominan en general las manifestaciones abdominales. La gran cantidad de gusanos adultos en el intestino, por su tamao y permanente movimiento provocan irritabilidad intestinal, lo cual se traduce en hiperperistalismo, clicos, diarreas, nuseas. vmitos, meteorismo. El abdomen est sensible y distendido. La palpacin revela dolor periumbilical y asas intestinales ocupadas por masas acordonadas. En estos casos se hace adems evidente el enflaquecimiento o una franca desnutricin. Tambin es mayor el riesgo de complicaciones, en especial la obstruccin intestinal y la migracin ectpica hacia va biliar y otros conductos. Por lo habitual, estos cuadros requieren solucin quirrgica de urgencia. Las manifestaciones de la invasin pulmonar inicial, segn su magnitud varan desde cuadros que simulan bronquitis obstructivas hasta los de condensacin neumnica o bronconeumnica grave, con intensa disnea y tos. Diagnstico. La certeza se obtiene mediante el examen coproparasitolgico que permite identificar con facilidad los huevos, aun con las tcnicas ms sencillas. Tambin es relativamente fcil reconocer los gusanos adultos que son expulsados en forma espontnea. Tratamiento - Pamoato de pirantel (Aut): 10 mg/kg , en dosis nica o repartido en dos tomas, sin sobrepasar 1 gramo como dosis total. - Mebendazol (Mebutar): 100 mg, 2 veces al da, por 3 das. - Albendazol (Vastus): 400 mg, en una dosis independiente del peso corporal, por 1 da. No recomendada para administrar a menores de 2 aos de edad, ni a mujeres embarazadas. Prevencin. La profilaxis individual radica fundamentalmente en el correcto aseo de manos antes de cualquier comida, el cuidadoso lavado de hortalizas y frutas, la debida proteccin de alimentos para evitar su contaminacin y el consumo de agua potable. La profilaxis colectiva corresponde a acciones de saneamiento bsico para evitar el fecalismo humano ambiental 7 UNCINARIASIS Etiologa Es la helmintiasis producida por nematodes hematfagos de la superfamilia Ancylostomatoidea. Las dos especies principales que atacan al hombre son Ancylostoma duodenale y Necator americanus, de mayor prevalencia en reas tropicales y subtropicales hmedas, donde constituyen importante problema de salud pblica. De las dos especies, predomina en este continente el N. americanus. Son gusanos pequeos, de 8 a 12 mm de largo, que poseen una poderosa cpsula bucal con la cual se fijan a

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la mucosa. Sus huevos salen con las heces, maduran en el suelo y dan origen a una primera larva rabditoide que sale del huevo y que, una semana despus, se ha transformado en una segunda larva filariforme, que es la infectante. Patogenia. La infeccin se produce por contacto de la piel desnuda con el terreno hmedo contaminado con estas larvas, especialmente a travs de los pies descalzos. Rpidamente las larvas penetran por la piel, alcanzan vasos sanguneos o linfticos y, luego de efectuar el ciclo de Loos, llegan finalmente al intestino delgado donde se transforman en gusanos adultos y se inicia la produccin de huevos, alrededor de la tercera semana desde haberse adquirido la infeccin. La localizacin principal de los adultos es el yeyuno. Cuadro clnico. En el cuadro clnico deben considerarse tres perodos: - las manifestaciones cutneas por penetracin de las larvas filariformes - la etapa de migracin pulmonar (ciclo de Loos) - la localizacin intestinal. Las manifestaciones cutneas estn constituidas por lesiones de dermatitis ppulo-vesiculosa, muy pruriginosa, ms frecuentes en los espacios interdigitales de los pies que pueden sufrir infeccin pigena secundaria. Durante la etapa de migracin pulmonar los sntomas configuran un tpico sndrome de Loeffler. Pero es en el intestino donde estos parsitos provocan las manifestaciones ms caractersticas, entre las que sobresale la anemia progresiva, microctica e hipocrmica que pueden presentar estos pacientes, y en cuya patogenia intervienen tanto factores relacionados con la accin hematfaga de los parsitos y la intensidad de la infeccin, como con la condicin nutritiva del husped. La prdida de sangre tambin se produce por microhemorragias que son provocadas por el parsito al desprenderse de la mucosa, por lo que puede presentar resultados positivos en la prueba de sangre oculta en materia fecal La infeccin puede ser asintomtica, o presentar dispepsia, diarrea recidivante, dolor abdominal. Puede llegar hasta un compromiso severo, con anemia, deterioro general, debilidad extrema, caquexia que pueden llegar a la muerte, sea en forma directa a consecuencia de la parasitosis o por otra patologa agregada. Diagnstico. El diagnstico de certeza se obtiene mediante examen coproparasitolgico seriado que permite identificar los huevos. Las diferencias entre los de A. duodenale y N. americanus son mnimas, por lo que el laboratorio informa simplemente "Huevos de Ancylostomatoide" o "de Uncinaria". Tratamiento. - Mebendazol (Mebutar), 100 mg, 2 veces al da, por tres das. Albendazol (Vastus) 200 mg, 2 veces diarias por cinco das.

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Ilustracin de la Gua de Trabajos Prcticos de Parasitologa de Nio F. y col. Ver bibliografa 8 TENIASIS Es la parasitosis zoontica producida por cestodos adultos del gnero Taenia saginata, y T. solium que habitan el intestino delgado del hombre. Es una infeccin cosmopolita, cuya prevalencia es muy variable, ya que existen costumbres humanas, influidas por la localizacin geogrfica. edad, cultura, religin, etc., que hacen posible su transmisin al ser humano por ingestin de carne cruda o insuficientemente cocida, con estados larvales (cisticercos) de T. saginata (carne de vacuno) o T. solium (carne de cerdo). El saneamiento ambiental deficiente, con inadecuado procesamiento de excretas humanas y aguas servidas, favorece la permanencia de esta zoonosis en la naturaleza, puesto que los huevos de Taenia, contenidos en las progltidas y heces eliminadas por las personas portadoras de este parsito (alrededor de 700.000 huevos por da), son inmediatamente infectantes para los huspedes intermediarios, los cuales, al ingerirlos, desarrollarn los cisticercos en sus tejidos; en caso de T. solium el hombre puede actuar tambin como husped intermediario. En sectores urbanos, T. saginata predomina sobre T. solium, debido a que es ms comn el consumo de ganado bovino crudo o mal cocido que el de cerdo
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Ciclo de la tenia saginata

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Ciclo de la tenia solium

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Patogenia. Tal como la denominacin "lombriz solitaria" lo indica, en la mayora de los casos esta infeccin es por un ejemplar nico, no obstante, puede existir teniasis mltiple, la que es observada ms frecuentemente en T. solium, secundaria a la ingestin simultnea de un gran nmero de cisticercos contenidos en carne de cerdo masivamente infectada. El efecto mecnico irritativo resultante de la fijacin del esclex a la mucosa intestinal tiene poca importancia clnica. Mecanismos patognicos: a) Toxialrgico: es debido a la eliminacin de productos metablicos a la luz intestinal, los cuales al ser absorbidos ocasionaran cierto grado de "toxemia parasitaria" que podra explicar algunas manifestaciones clnicas generales y digestivas. Los pacientes con teniasis habitualmente no presentan eosinofilia significativa (recuento absoluto de eosinfilos < 500 por mm3). b) Expoliatriz: se refiere a la sustraccin de nutrientes contenidos en el quimo digestivo del husped. Aparentemente, tampoco este mecanismo tendra un efecto muy intenso. Manifestaciones clnicas. Son inespecficas y en general de poca gravedad. Muchos pacientes son asintomticos hasta que presentan el signo ms caracterstico de esta infeccin, que es la eliminacin espontnea e imprevista de progltidas, las cuales por tener movilidad propia, son capaces de forzar el esfnter anal y salir al exterior, pueden observarse macroscpicamente en la heces de los pacientes infectados. Este hecho se manifiesta 2 a 3 meses despus de adquirida esta helmintiasis . Existe una serie de manifestaciones generales y gastrointestinales como: dolor abdominal, nuseas, prdida de peso, adinamia,
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aumento del apetito, cefalea, constipacin, astenia, diarrea, prurito nasal y/o anal, nerviosismo, etc., que se asocian a esta infeccin, pero cuya relacin de causalidad directa no ha sido demostrada cabalmente.

Cisticercosis
Se produce cuando el organismo humano alberga la larva de tenia solium. Se adquiere la infeccin ingiriendo huevos de tenia solium por medio de agua o verduras crudas contaminadas. Ingeridos los huevos por una de las formas des criptas anteriormente, sus envolturas se deshacen en el intestino delgado y el embrin hexacanto atraviesa la pared intestinal, invade la circulacin sangunea. ya sea directamente o por el sistema linftico, yendo a localizarse en alguna parte del organismo. Como vemos, en el hombre se cumple el mismo ciclo que en el.cerdo, husped intermediario de la T. solium. Cisticercosis cerebral. El parsito tiene particular afinidad por el sistema nervioso central. El Cisticercus ha sido observado en: cerebro, cerebelo, pednculos cerebrales, protuberancia, bulbo, mdula, ventrculos, fosas frontal, media y posterior, ngulo pontocerebeloso e hipfisis. El parsito puede encontrarse en dos formas. Hay quistes esfricos u ovoides, de bordes lisos como los encontrados en los msculos, o sea el Cisticercus cellulosae, y quistes infecundos por carecer de esclex, compuestos por una serie de ramificaciones o cmaras con mamelones que se proyectan exteriormente: el Cisticercus racimoso. La sintomatologa es similar a la de una masa ocupante expansiva del SNC. Cisticercosis extracerebral. El Cisticercus cellulosae puede tener mltiples localizaciones: cardaca, ocular, muscular, subcutnea, etc. En la cisticercosis ocular puede quedar invadida cualquiera de las partes del rgano. En el examen oftalmolgico pueden notarse los activos movimientos del esclex. Diagnstico. En la cisticercosis cerebral es muy dificultoso, por la semejanza del cuadro clnico con otros procesos tumorales o expansivos. Debe pensarse en ella en zonas endmicas. La visualizacin por fondo de ojo de una lesin qustica ocular con el esclex en su interior y la biopsia de cualquier masa subcutnea o muscular, pueden aportar datos valiosos. Las dificultades para el diagnstico clnico hacen destacar la importancia del diagnstico serolgico, que "siempre debe estar correlacionado con la clnica y la 'epidemiologa". Una de las reacciones ms tiles en la actualidad es la de fijacin del complemento Complicaciones. La principal y potencialmente ms grave complicacin de T. solium es la cisticercosis. Otras complicaciones, poco frecuentes obstruccin, pseudo obstruccin intestinal y apendicitis aguda. Diagnstico. Dado lo vago del cuadro clnico, la anamnesis se debe dirigir a indagar sobre factores de riesgo epidemiolgico y el antecedente de eliminacin de progltidas. El diagnstico se confirma al examinar e identificar las progltidas grvidas, las cuales, deben ser recogidas y depositadas en un frasco con solucin cloruro de sodio al 9% o agua potable. No es recomendable el empleo de soluciones fijadoras (alcohol, formalina, etc.), puesto que opacifican la progltida no permitiendo la visualizacin ptima de sus estructuras internas. En el 25% de los casos, el examen coproparasitolgico seriado y el test de Graham pesquisa huevos de Taenia sp., los cuales por ser idnticos entre s slo orientan a] diagnstico, el que debe precisarse mediante el estudio de las progltidas. Tratamiento. Una vez hecho el diagnstico exacto de especie, se procede a indicar el tratamiento farmacolgico: - Niclosamida: se administra por va oral, no se absorbe a nivel intestinal . En la tarde y noche previas, el paciente debe ingerir un rgimen lquido. El medicamento se administra en ayunas, masticando o moliendo las tabletas y deglutindolas con agua o t azucarado. El tratamiento dura 1 da, dividindose la dosis diaria segn el siguiente esquema: 08 AM : mitad de ]a dosis: 09 AM : mitad restante: 1O AM : dar a tomar un laxante salino (ejemplo: hidrxido de magnesio, en la siguiente dosis: 1-3 aos: 0,8 g; 3-7 aos: 1,5 g; > 7 aos: 3 g). - Prazicuantel : de administracin oral. Es efectivo prcticamente en el 100% de los casos. Dosis: 10 mg/kg por una vez. No requiere de rgimen especial, ayuno previo, ni uso de laxantes. pero su costo es mayor que la niclosamida.

Este apunte es slo una gua para el estudio de los temas mencionados en el mismo. Para completar el desarrollo y estudio de estos temas es imprescindible consultar la bibliografa recomendada por la Ctedra.

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Bibliografa - Sociedad Argentina de Pediatra Consensos Infecciones Perinatales Parasitarias Arch Arg Pediatr 1999 (97) 3 Pg. 178-187. - Velez H, Restrepo A y col. Fundamentos de medicina Enfermedades infecciosas Corporacin para investigaciones Biolgicas. - Enfermedades infecciosas en pediatra Banfi A. y col. 2 edicin - Meneghello, J. Tratado de Pediatra. Editorial Panamericana. 5 Edicin. 1997. - Nelson. Tratado de Pediatra. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 15 Edicin. 1997. - Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas Principios y Prctica. Editorial Panamericana. 4 Edicin. 1998. - Cechini E. Conductas en Infectologa. Ediciones Mdicas. 1992. - Nio Flavio y col. Guia de trabajos prcticos de Parasitologa 4 edicin (ilustraciones).

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