Osteognesis por distraccin

INTRODUCCIN

Osteognesis .- Es el proceso de generacin de nuevo hueso por estiramiento

del callo seo, concepto introducido por Codivilla en 1905 cuando report en Italia un alargamiento de hueso femoral por distraccin repetida. Steinbacher y otros2 relatan, que la aplicacin de osteognesis por distraccin en el esqueleto craneofacial fue reportada por primera vez por Snyder y otros, en el 1973 al usar esta tcnica en la mandbula de un perro, luego Michielli y Miotti en 1977, Karp y otros y Karaharju y otros en 1990. En 1992 McCarthy y otros reportaron el primer caso clnico de alargamiento mandibular por dicho mtodo a travs de aparatos extraorales. En 1994 se public una serie de ms de 100 casos por Monasterio y Molina. 1,3 Los distractores mandibulares han sido mayormente usados por la prevalencia de enfermedades que afectan la mandbula y la tendencia a movilizar mayormente este hueso, por su comodidad y resultados ms confiables. Estos se han aplicado en neonatos, nios y adultos, para evitar largas intervenciones quirrgicas, empleo de injertos seos, fijaciones intermaxilares, eliminar adems la morbilidad del lugar donante asociado con injerto de hueso, reducir la probabilidad de transfusin y minimizan el ndice de reabsorcin sea. Su uso reduce la estada hospitalaria y sus complicaciones, provee resultados superiores con menor posibilidad de recidiva que la ciruga ortogntica y se puede realizar con anestesia local de manera ambulatoria. 4 La osteognesis por distraccin est constituida por tres periodos secuenciales, estos son: latencia, distraccin y consolidacin. El periodo de latencia comienza con la osteotoma hasta la primera traccin del hueso, con el objetivo de permitir la formacin del callo seo. El tiempo de latencia seleccionado puede oscilar desde las 48 horas a los 7 das. La distraccin se desarrolla mayormente sobre el callo blando que perdura durante tres semanas. En el periodo de consolidacin o contencin ya no existe actividad expansiva del distractor y este permanece pasivo. La fase de remodelacin sea ocurre simultneamente, en dependencia de la edad del paciente. Se generan entonces corticales seas que evitan la recidiva de la elongacin mandibular lograda.1 La elongacin puede ser hasta 2 mm diarios, segn los estudios de Schendel,5 durante 10 das generalmente, aunque se describen distracciones en tiempos mayores, de hasta 80 mm. Ante este impacto biolgico los tejidos blandos responden con hipertrofia como parte del fenmeno de adaptacin que responde a la Ley de tensin por estrs: "En algunos tejidos vivos puede aplicarse tensin gradual lo que crea nuevo tejido bajo estrs biolgico, por lo que se logra estimular y mantener la regeneracin. Por su parte Guerrero y otros24 califican de satisfactorios sus resultados y lo justifican debido a la velocidad de distraccin empleada de 1,0 mm diario, pues cita que segn estudios de Ilizarov, una velocidad de distraccin de 0,5 mm diarios conllev frecuentemente a una consolidacin prematura del hueso elongado, mientras que una velocidad de 2,0 mm diarios usualmente condujo a cambios nocivos en los tejidos sometidos a estrs biolgico. Tambin observ que a mayor frecuencia de distraccin

mejores resultados. McCarthy15 seala en su libro que en nios menores de 6 aos de edad puede aplicarse un rango de 1,5 a 2,0 mm diarios a razn de 0,5 mm tres veces al da para evitar la consolidacin prematura en edades muy tempranas. La efectividad de la distraccin aplicada en el cuerpo (EC) fue de 84,5 %, mayor esta que la obtenida en rama. La diferencia prevista entre la distraccin aplicada y la distraccin obtenida se debe a la elasticidad del callo seo an no consolidado totalmente que puede retraerse, la resistencia del tejido blando, la flexibilidad de los pines utilizados, los movimientos divergentes de los pines en el hueso por la reabsorcin sobre el rea sometida a presin sea, entre otros factores que explica Aro26 en su estudio. Tiene gran importancia el anlisis de la efectividad por su valor pronstico, al calcular la sobre correccin de la distraccin, sugerida por muchos autores. 15,27 McCarthy15 justifica la ausencia clnica de recidiva a largo plazo a la aplicacin de la distraccin a razn de 1 mm por da y a la expansin gradual de los tejidos blandos, a diferencia de los avances mandibulares a travs de ciruga ortogntica donde los tejidos blandos son forzados sorpresivamente a ocupar otra posicin. Guerrero y otros16 sealan dentro de las causas principales de buena estabilidad del hueso distractado, la rigidez del hueso en el perodo de contencin para evitar pseudoartrosis y hemorragias en el callo seo en formacin. Enlow30 ha demostrado que pacientes jvenes requieren menor tiempo para una respuesta satisfactoria de tejidos duros y blandos, en oposicin a lo que ocurre en adultos. Algunos autores31 reducen el tiempo de contencin a solo 3 semanas en nios. En nuestro estudio permaneci el distractor colocado durante 8 semanas, lo cual creemos que favoreci los resultados obtenidos. Se concluye que la aplicacin de la distraccin sea en defectos mandibulares result ser un mtodo de tratamiento eficaz en nuestro estudio. Se comprob adems la existencia de cambios esquelticos significativos, luego del tratamiento. La efectividad de la distraccin aplicada y la estabilidad a los dos aos de realizada fueron evaluadas de buenas.

INTRODUCCION La distraccin vertical alveolar, descrita inicialmente por Chin y Tooth en 1996, suscit rpidamente un gran inters; se celebraron en junio de 1997, en Pars, y en Stutgart, en septiembre del mismo ao, las primeras reuniones internacionales.1 Hidding refiere que es posible aplicar la distraccin tambin a zonas dentadas, en las que haya una mordida abierta localizada. 2, 3 Diversos autores como: Gaggl, Schultes, y Karcher; 4 Nocini, Wangerin, Albanesse y Kretchmer; 5 Chiapasco, Brusati y Galioto; 6 Uckan, Haydar y Dolanmaz,7 han aplicado este procedimiento con el fin de lograr un desarrollo de esta tcnica capaz de ofrecer xito en cuanto al aumento de altura del reborde alveolar, as como un aumento a nivel de los tejidos blandos con el menor nmero de complicaciones. La distraccin sea tiene las siguientes ventajas: no requiere sitio donante, no existe lmite de elongacin y simultnea expande los tejidos blandos, como: piel, msculo, vasos sanguneos y nervios, y volumen seo.8,9 Adems, la distraccin es posible tambin en pacientes ancianos, a pesar de la reducida capacidad para formar hueso en esta etapa de la vida. 10 Las desventajas incluyen un perodo de tratamiento relativamente largo, necesidad de un distractor conveniente y el peligro de infeccin.2,3,9 Como resultado de la distraccin sea, un segmento de hueso maduro separado del hueso basal mediante una osteotoma, es transportado

verticalmente hacia el defecto, y engrosa el reborde alveolar por la regeneracin de nuevo hueso en la zona de la osteotoma. Este resultado hace posible colocar posteriormente una prtesis mucosoportada con mayor estabilidad o implantes osteointegrados, con lo cual logra una correcta rehabilitacin masticatoria y se dispone de una mejor calidad de vida . Descripcin del tratamiento por etapas Estudio radiogrfico que consiste en: radiografas periapicales, teleradiografa AP y lateral de crneo y ortopantomografa. Estas se realizan antes del tratamiento, al terminar la distraccin y a los tres meses de terminado el tratamiento. El panorograma de simetra usado por Sime y Lago consiste en reunir las informaciones mesurables de las mitades derecha e izquierda de la radiografa panormica y compararlas entre s a fin de reconocer la simetra o asimetra de las estructuras del tercio medio e inferior de la cara. Esto es a partir de puntos de referencias usados de forma aislada o que unidos determinan planos y lneas. 1. Puntos de referencia: ENA - Punto medido en la interseccin de la espina nasal anterior con el proceso palatino del maxilar superior. ENA- Interseccin del punto ms inferior de la espina nasal anterior con el reborde alveolar superior del maxilar superior. Gonion (Go) - Punto ms inferior y exterior del punto del ngulo gonaco, que est localizado en la interseccin de la bisectriz del ngulo formado por las tangentes a los bordes posteriores e inferiores de la mandbula con el propio hueso mandibular. Condleon (Co) - Punto ms postero superior del cndilo mandibular. Pogonion (Pg) - Punto ms inferior del mentn. 2. Planos de referencia: Plano Espina Anterior o Plano Medio Sagital (Plano S) Pasa por los puntos ENA y ENA. Este plano es el vertical bsico del sistema ortogonal empleado en el Panorograma de Simetra. Plano Palatino (Plano P)- Pasa por el proceso palatino del maxilar superior. El Plano P se presenta como una lnea que corta la espina nasal anterior en el punto ENA, a travs del cual se traza el plano horizontal bsico del sistema ortogonal (perpendicular al plano S) empleado en el Panorograma de Simetra. 3. Sistema de Referencia: Ortogonal Constituido por dos planos perpendiculares entre s: Plano P y Plano S. 4. Sistemas Complementarios: Plano A y Plano B paralelos al Plano P, pasando por la tangente al borde ms superior (techo) de las cavidades orbitarias y por la tangente al borde ms inferior mentoniano de la mandbula, respectivamente. El Plano A corresponde al Plano del Piso Medio o del Tercio Medio de la cara; el Plano B, al Plano del

Piso Inferior o Tercio Inferior de la cara. 5. Trazado del Panorograma: Se utiliz una cruz ortogonal superpuesta al Plano P, horizontal y al Plano S, vertical. El punto de interseccin de las rectas que constituyen la cruz ortogonal es superpuesto al punto ENA. 1 Piso Medio e Inferior de la Cara: La distancia entre los Planos A y P determinan la altura del piso medio de la cara y aqulla, entre los Planos B y P la del piso inferior. Cuando son evidentes, es ms una informacin de gran valor, principalmente en los estudios longitudinales. Luego de situar los Puntos y Planos de referencias, partiendo de que hay una verdadera Horizontal que es el Plano Palatino y una verdadera Vertical que es el Plano Sagital, tenemos ya el sistema de referencia, que forman una perpendicular. Luego trasladamos de forma paralela ambos planos, hacia la zona a Distractar y colocamos el punto de interseccin en el borde inferior de la mandbula y le llamamos Punto Inicial PI y medimos la distancia que hay desde este punto hasta el borde superior del reborde alveolar remanente que queda y que deseamos aumentar y en este borde colocamos otro Punto que es el Final PF y aqu encontramos la longitud o altura inicial del cuerpo o de la zona que vamos a tratar. En el Maxilar, podemos mantener el Plano Palatino en su posicin y solo trasladamos de forma paralela el Plano Sagital S hacia la zona que tratamos y le llamamos Plano S; en la interseccin que forma este Plano S con respecto al Plano Palatino colocamos el Punto Inicial y trasladamos un Punto en esta misma recta que sera el Punto Final PF hacia el parte inferior del reborde alveolar, luego la distancia entre ambos puntos, sera la medida inicial. En pacientes desdentados parciales, tomamos como referencia la altura del reborde dentado o no, contiguo a la zona que distractamos y en el caso de los pacientes desdentados totales es importante tener presente la altura facial antero inferior para predecir una altura que luego de restablecida permita una mejor armona facial. Procedimiento quirrgico Previa asepsia y antisepsia, se colocan los campos quirrgicos en la zona a distractar, la tcnica de anestesia local (lidocana 2%) es infiltrativa o tronculares. Se realiza una incisin a nivel del reborde residual a 5mm de la cresta alveolar con dos componentes verticales hacia el fondo del surco vestibular; se disec el colgajo mucoperistico respetando la porcin palatina y lingual. Posteriormente, se realizaron dos osteotomas verticales y divergentes entre s por medio de pieza recta y motor elctrico con sierra striker bajo irrigacin constante con agua destilada, abarcando la cortical hasta llegar al hueso esponjoso y posteriormente completadas por medio de un cincel recto. Una tercera osteotoma horizontal fue realizada apical a los dos cortes verticales y se obtuvo el segmento de transporte. Finalmente, se realiz la colocacin del distractor intraoral de titanium y la fijacin del mismo por medio de tornillos monocorticales, usando Set de microplacas Osteomed. Se realiz la activacin del distractor para determinar el desplazamiento libre del segmento de

transporte, as como la ausencia de trabas mecnicas. Se retorn el distractor a su posicin inicial y se realiz el reposicionamiento pasivo del colgajo y la sntesis por medio de sutura seda 4-0 a travs de puntos simples y colchonero horizontal, la cual se retir a los 7 das. Se indic medicacin correspondiente a una intervencin quirrgica intraoral bajo anestesia local. El perodo de latencia fue de 5 das y la Tasa de distraccin fue de 0.5 mm cada 12 horas. Despus de las 4 semanas del perodo de latencia se retir el distractor, bajo el mismo procedimiento quirrgico ambulatorio con el que se coloc. A los tres meses de culminar el tratamiento, se repiti el estudio ortopantomogrfico para evaluar la estabilidad del tratamiento. Durante todo este tiempo se mantuvo una estrecha vigilancia del paciente para detectar complicacin y tratarlas de forma precoz.