Ctedra de Obstetricia Captulo 13

Captulo # 13 CONTROL PRENATAL

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos vivos y la mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el medio Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en un importante problema de salud pblica para el pas. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima (sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor. Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y equipo humano de salud. Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control prenatal que son: - Identificar factores de riesgo - Diagnosticar la edad gestacional - Diagnosticar la condicin fetal - Diagnosticar la condicin materna - Educar a la madre

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IMPORTANCIA DEL CONTROL PRENATAL El control prenatal durante el embarazo consiste en la atencin que recibe la embarazada desde la primera vez que acude al mdico hasta el momento del parto. Dicho control debe ser completo, integral, peridico, en un ambiente tranquilo y acogedor debiendo ser realizado por un profesional de la salud que conozca la evolucin normal del embarazo y que est en capacidad de preveer complicaciones que puedan poner en riesgo la vida de la madre y su hijo. Aunque es recomendado realizar una visita al mdico de manera preconcepcional, es decir antes de quedar embarazada, para diagnosticar cualquier enfermedad que se tenga y que hasta ese momento no se haya manifestado, o que se pueda desencadenar con el embarazo, y as proteger la vida de su hijo y la de la madre. Se recomendar, en esta visita, tomar Acido Flico que evita malformaciones neurolgicas del bebe. El primer control prenatal debe ser realizado lo ms temprano posible, en este se preguntar la fecha de la ltima menstruacin para en base a sta calcular la fecha probable de parto, adems se investigar antecedentes de enfermedades que tuvo o que se encuentre padeciendo, cirugas que le hayan realizado, si tuvo embarazos anteriores y como terminaron estos, en parto o cesrea, si este embarazo fue planificado o recibi tratamiento para conseguirlo, medicacin que est tomando, adems de molestias que estuviera sintiendo, algunas propias del embarazo y otras que puedan poner en riesgo su vida. Es importante diagnosticar o saber a tiempo si estamos cursando con alguna enfermedad como Diabetes, Presin alta, problemas de tiroides, artritis reumatoide, enfermedades del corazn entre otras. El gineclogo deber llevar un estricto control para evitar complicaciones futuras que pongan en riesgo la vida de nuestro hijo y la de nosotras y si es necesario se pedir la valoracin conjunta con un especialista para su enfermedad. La enfermera tomar sus datos completos, y signos vitales incluido: tensin arterial, temperatura, peso y talla, estos datos sern registrados en un carnet de control prenatal, el cual usted debe llevar a todos sus controles subsiguientes. Gracias a este registro se puede ver nmero de controles realizados, detectar alteraciones en el peso (desnutricin, sobrepeso u obesidad), cambios en la presin arterial (hipertensin e hipotensin), medicacin recibida, infecciones que hayan sido diagnosticadas. Adems en el primer control prenatal se debe realizar:

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Examen de sangre: para descubrir si tiene anemia o alguna infeccin, saber su tipo de sangre, VDRL (Sfilis), VIH (SIDA slo si usted lo autoriza). - Examen de orina: para descartar una infeccin de vas urinarias. Examen de los senos. Examen ginecolgico. Se pedir a la paciente un control odontolgico. - Se indicar si es necesario o no recibir la vacuna para evitar el ttanos. Tambin una ecografa en caso de que la paciente no recuerde la fecha de la ultima menstruacin, presente sangrado vaginal, eliminacin de liquido por la vagina, dolor intenso a nivel del vientre, para descartar alguna malformacin fetal (si se tuviera alguna sospecha o existiera el antecedente de embarazos que presentaron malformaciones), y para saber el sexo de su hijo en caso de peticin de la madre. Recordemos que la ecografa evala diferentes parmetros en el transcurso del embarazo y no es la misma en el primer mes que en el ltimo mes. El obstetra examinar de manera integral a la madre y su hijo, detectara alteracin de latido fetal, problemas en el crecimiento adecuado de su hijo, es decir evaluara el bienestar del bebe. Se aconsejar alimentacin adecuada durante el embarazo, vestimenta cmoda, horas necesarias de descanso, ambiente tranquilo en el trabajo y el hogar, se recomienda multivitamnicos y se indican los signos de alarma que pueden poner en peligro su vida y la de su hijo. Entre estos son de importancia: presencia de sangrado vaginal, dolor intenso en el vientre, dolor de cabeza, hinchazn de piernas, eliminacin de liquido vaginal, disminucin de los movimientos del bebe, etc. Lo adecuado es que se realice un control del embarazo cada mes, pero si no es posible de estamanera, se recomienda realizar un mnimo de 5 controles: uno en los primeros 5 meses, el segundo entre los 6 y 7 meses, el tercero entre los 7 y 8 meses, el cuarto entre los 8 y 9 meses, y el ltimo hasta que empieza la labor de parto o el mdico haga una cita para planificar una cesrea o parto normal. Con todo lo descrito anteriormente, podemos ver que el control prenatal es muy importante para todas las embarazadas y sus bebes. Todos queremos el bienestar de nuestros hijos, que nazcan sin complicaciones, estn sanos y no

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lamentarnos por complicaciones que pudieron ser evitadas, valoradas y tratadas a tiempo por un especialista. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas anteriormente enunciados. Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales. Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario (policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atencin prenatal. DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes. En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes

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(error 21 das). Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las a cciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control. DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son: latidos cardacos movimientos tamao estimacin clnica del - estimacin clnica del volumen de lquido amnitico fetales fetales uterino fetal

peso

Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos diagnsticos los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica. Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal. - Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial

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constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal. - Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica se utiliza la tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77% . Debe enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a una altura uterina determinada. - Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. - Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las alteraciones cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la agenesia renal. El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia eso fgica y del sistema nervioso central.

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DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de patologas mdicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn antecedentes obsttricos previos, especialmente antecedentes de recin nacidos de bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc. Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con txicos, radiaciones o material biolgico, con fines de solicitar a su empleador una readecuacin laboral o suspender su actividad. Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas asintomticas y derivar a especialistas. El examen fsico incluye un examen ginecolgico en el cual se hace una inspeccin perineal (descartar hemorroides, plicomas, parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou). Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn ndice peso/talla, control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y examen fsico segn sntomas maternos. EDUCACION MATERNA Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal. Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales: Signos y sntomas Nutricin Lactancia y cuidados del Derechos Orientacin Planificacin - Preparacin para el parto de recin alarma materna nacido legales sexual familiar

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- Signos y sntomas de alarma. La embarazada debe estar capacitada para reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto. De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms estresantes para el grupo familiar y que tiene una simple solucin. La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto en primera mitad (ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario). Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. Este ltimo punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas. Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal. Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obsttrico en relacin a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc. - Nutricin materna - Lactancia y cuidados neonatales. Ver "Lactancia". Simultneamente, y muy especialment e a las primigestas, se ensearn aspectos bsicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control nio sano, vacunas, etc). - Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por los derechos legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe otorgar los certificados respectivos an cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite.

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Certificado de leche. Toda embarazada en control prenatal (institucional o privada) tiene derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes segn diag nstico nutricional. Se debe llenar certificado ad hoc con los datos del profesional, identificacin de la paciente, edad gestacional, diagnstico nutricional y visacin por la Isapre respectiva. Con este formulario la embarazada retira su cuota nutricional en el Policlnico del Servicio Nacional de Salud ms cercano a su domicilio. Certificado de asignacin familiar. Toda embarazada con contrato laboral, o carga de cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes su certificado de asignacin familiar. Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe recibir la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o patolgica. Este certificado es el mismo de licencia mdica por enfermedad; debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por profesional mdico o matrona. - Orientacin sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En un embarazo fisiolgico la actividad sexual no est contraindicada. Est especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o pres encia de factores de riesgo para parto prematuro. - Planificacin familiar. Se deben introducir conceptos generales de planificacin familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal. El mtodo utilizado en el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica es el mtodo de la lactancia (LAM), el cual otorga una infertilidad tan eficiente como los mtodos tradicionales.

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- Preparacin para el parto. La atencin integral del control prenatal debe incluir un programa de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los perodos del parto, anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos de parto. EXAMENES DE LABORATORIO - Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se atender el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificacin. La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto. Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a normativa respectiva. Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado. - Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo. - V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28 semanas). Para mayor informacin se remite al lector al captulo "Sfilis" . - H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control.

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- Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y suplementacin medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas. - Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea. - Albuminuria. La deteccin de albmina en muestra aislada de orina se debe efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuar en cada control prenatal desde las 28 semanas. La deteccin se efecta con la "coagulacin" de la albmina en la orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4 gotas de cido sulfosaliclico al 20%. Si se detecta albmina antes de las 28 semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropata y se deben solicitar los exmenes pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. Albminas positivas en el tercer trimestre habitualmente coresponden a una preeclampsia. Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiologa obsttrica. El embarazo no constituye contraindicacin, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). La experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou revel que 688 de ellos (1,9%) presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma invasor (8 casos) y cncer in situ (24 casos). Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es consecuencia de la edad reproductiva de las mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 aos deben tener necesariamente un examen

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de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados. PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa detectada lo requiera. En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en relacin a la magnitud de la poblacin obsttrica y los recursos humanos destinados para su control. Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es posible detectar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones congnitas, etc). En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica, la secuencia establecida es mensualmente hasta las 28 semanas de amenorrea, cada tres semanas hasta las 34 semanas de amenorrea, cada dos semanas hasta las 36 semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete das hasta las 41 semanas de amenorrea. Esto significa que si una paciente ingresa a las 8 semanas y resuelve su parto a las 40 semanas, contabilizar trece controles prenatales que pueden ser considerado un exceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados exclusivamente a educacin materna.

Factores de riesgo para el embarazo

No todos los embarazos sn iguales, ni en una misma mujer los embarazos tienen porqu ser parecidos. La historia clnica de cada madre, sus antecedentes genticos y hasta sus hbitos alimentcios los condicionan y en algunos casos los embarazos son un riesgo para la madre y/o el beb. El anlisis del riesgo se realiza para determinar el tipo de atencin durante el embarazo, el parto y el puerperio.

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Algunos de los factores de riesgo

Posibles complicaciones en el embarazo y el parto

Anomalas plvicas

Distocia, cesrea, parto prolongado o infeccin

Baja estatura (> 1,45m) Obesidad no mrbida (IMC >29<40)

Distocia o cesrea Distocia, morbilidad posparto

Control insuficiente: una visita despus de la semana 12 y/o menos de una visita por trimestre o sin pruebas complementarias apropiadas Embarazo no deseado y rechazo de la madre Morbilidad maternofetal (controles y hbitos inadecuados) Condiciones socioeconmicas desfavorables Morbilidad maternofetal (controles y hbitos inadecuados), prematuridad, bajo peso Mujer adolescente < 17 aos Parto prematuro, bajo peso, mortalidad fetal Mujer de edad avanzada > 38 aos Parto prematuro, bajo peso, mortalidad fetal Fumadora habitual (que fume, da igual la cantidad) Incrementos de peso insuficiente o excesivo <7 kg o > 15 kg Riesgo laboral: contacto con plomo, mercurio cadmio, gasos anestsico, esterilizantes, radiaciones... Menos de 12 meses entre embarazo y embarazo Riesgo de enfermedades de transmisin sexual Esterilidad prvia (pareja que ho ha conseguido embarazo en los dos aos anteriores) Rotura del tero y parto prematuro Dependiendo de la enfermedad Exceso de angustia Depende del riesgo Distocia Bajo peso

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Hay distintos factores que nos permiten clasificar los embarazos dentro de los distintos grupos, de bajo riesgo , "riesgo medio", " alto riesgo " y " muy alto riesgo ", y la identificacin de estos factores son los que permiten hacer el seguimiento idneo de I'embars catalogado en cada uno de los grupos de riesgo dentro del nivel asistencial adecuado.

Embarazos de bajo riesgo

La ausencia total de riesgo no existe, ya que siempre existe la posibilidad de que algn factor imprevisible pueda complicar un embarazo que en principio pareca normal. Alrededor del 25% de las complicaciones aparecen en embarazos en los que no ha sido posible detectar ningn factor de riesgo. Por este motivo no se puede hablar de gestaciones sin riesgo, sino de gestaciones de riesgo bajo.

Embarazos de riesgo medio

Constituyen este grupo las gestantes que tienen alguna caracterstica fsica (anomalas plvicas, etc.) o hbito (fumadora, etc.), antecedente fisiolgico (edad, estatura baja, etc.), o patologa, que sin ocasionar de forma segura patologa en la gestacin actual, s que la hacen ms probable que en la poblacin sin riesgo conocido, y, por tanto, obliga a algn tipo especfico de control aadido que, en este grupo, normalmente no requerir recursos

EMBARAZOS DE ALTO RIESGO

La gestantes que presenten alguno de los factores de riesgo puede hacer aumentar la probabilidad de que aparezcan complicaciones durante el periodo de gestacin o durante el parto incrementa la morbilidad y la mortalidad perinatal. Estas complicaciones, a veces, necesitan recursos sanitarios que no estn normalmente disponibles en el primer nivel asistencial (atencin primaria) y por tanto se derivarn ms a menudo a un nivel asistencial hospitalario. El diagnstico y el seguimiento de los embarazos catalogados de riesgo alto "2" se distribuye en los diferentes niveles asistenciales segn el tipo de factor de riesgo. El seguimiento de estas gestaciones en algunos casos se realiza en la consulta de atencin primaria y en otros al Hospital B, y la atencin al parto se

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realiza o bien a hospital de segundo nivel (comarcal o de zona"B") o a uno de tercer nivel (hospital de alta tecnologa "C").

Algunos de los factores de riesgo

Posibles complicaciones en el embarazo y el parto

Anmia grave Gemelos / Mellizos Cirurgia uterina previa Diabetes gestacional Aborto, preeclampsia, prematuridad Rotura de tero Toxmia del embarazo (Preeclampsia), infeccin urinria vaginal, aborto, malformaciones, prematuridad Abortos, partos prematuros, bebs de bajo peso anteriores Hepatitis B Hepatitis C Toxoplasmosis Pielonefritis Sfilis Rubola Herpes primario genital VIH Obesidad mrbida (IMC > 40) Preeclampsia leve >20 s.gestacin TAD > 90 mm Hg > 20 s.gestacin TAS > 140 mm Hg Sospecha de malformacin fetal Defectos congnitos Desprendimiento de la placenta o prematuridad Infeccin del beb Infeccin del beb Malformaciones congnitas Bajo peso y prematuridad Malformaciones congnitas Malformaciones congnitas Malformaciones congnitas Infeccin del fetus Distocia

Embarazos de muy alto riesgo

En los embarazos de alto riesgo la presencia de alguno de los factores aumenta significativamente la probabilidad de que aparezcan complicaciones

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durante el periodo de gestacin o durante el parto, y que en general requieran recursos sanitarios habitualmente de alta tecnologa, que se encuentran en un nmero limitado de hospitales. En general el seguimiento de estas gestaciones y la atencin al parto se realiza en hospital de tercer nivel (hospital de alta tecnologa "C"), pero hay que tener en cuenta que esto depende del factor de riesgo que se presente tanto en la madre como en el beb.
Algunos de los factores de riesgo Posibles complicaciones en el embarazo y el parto

Amenaza de parto prematuro (antes de la 37 semana) Diabetes (pregestacional) 1 o 2

Parto prematuro

Toxmia del embarazo, infeccin urinria y/o vaginal, prematuridad o aborto

Drogoaddiccin o alcoholismo (consumo habitual) Gestaciin mltiple (ms de 3 fetos) Malformacin congnita del tero Defecto congnito fetal confirmado (por diagnstico prenatal) Placenta previa (inserida parcial o totalmente en el segmento inferior del tero) Preeclampsia grave >20 s. gestacin TAD > 110mm Hg >20 s. gestacin TAS > 160 mm Hg Rotura prematura de la bolsa amnitica Crecimiento intrauterino retardado (velocidad de crecimiento del fetus inferior a la esperada)

Infeccion HIV, prematuridad, sndrome alcohlica fetal Prematuridad, bajo peso, desprendimiento de placenta Aborto, prematuridad Depende del defecto

Hemorragia materna, desprendimiento de la placenta, muerte fetal o prematuridad Insuficincia renal, muerte materna, sufrimiento fetal, prematuridad, muerte fetal Infeccin materna, infeccin fetal, prematuridad Estrs fetal, deficincia de nutrientes, morbilidad, hipxia crnica, mortalidad perinatal

Salud mental

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Es la manera como se reconoce, en trminos generales, el estado de equilibrio entre una persona y su entorno sociocultural lo que garantiza su participacin laboral, intelectual y de relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida. Se dice "salud mental" como analoga de lo que se conoce como " salud o estado fsico", pero en lo referente a la salud mental indudablemente existen dimensiones ms complejas que el funcionamiento orgnico y fsico del individuo. La salud mental ha sido definida de mltiples formas por estudiosos de diferentes culturas. Los conceptos de salud mental incluyen el bienestar subjetivo, la autonoma y potencial emocional, entre otros. Sin embargo, las precisiones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establecen que no existe una definicin " oficial" sobre lo que es salud mental y que cualquier definicin al respecto estar siempre influenciada por diferencias culturales, asunciones subjetivas, disputas entre teoras profesionales y dems. Manera tambin, como las personas relacionan su entorno con la realidad. En cambio, un punto en comn en el cual coinciden los expertos es que "salud mental" y "enfermedades mentales" no son dos conceptos opuestos, es decir, la ausencia de un reconocido desorden mentalno indica necesariamente que se tenga salud mental y, al revs, sufrir un determinado trastorno mental no es bice para disfrutar de una salud mental razonablemente buena. DEFINICIN La salud mental es como pensamos, sentimos y actuamos cuando lidiamos con la vida. Tambin ayuda a determinar cmo manejamos el estrs, nos relacionamos con otras personas y tomamos decisiones. Al igual que la salud fsica, la salud mental es importante en todas las etapas de la vida, desde la niez y la adolescencia hasta la edad adulta. El tema de la salud mental, adems, no concierne slo a los aspectos de atencin posterior al surgimiento de desordenes mentales evidentes, sino que corresponde adems al terreno de la prevencin de los mismos con la promocin de un ambiente socio-cultural determinado por aspectos como la autoestima, las relaciones interpersonales y otros elementos que deben venir ya desde la educacin ms primaria de la niez y de la juventud. Esta preocupacin no slo concierne a los expertos, sino que forma parte de las responsabilidades de gobierno de una nacin, de la formacin en el ncleo familiar, de un ambiente de convivencia sana en el vecindario, de la responsabilidad asumida por los medios de comunicacin y de

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la consciente gua hacia una salud mental en la escuela y en los espacios de trabajo y estudio en general.

Aspectos psicolgicos sanos

Desde las teoras psicodinmicas se postula que la salud mental as como los aspectos patolgicos son partes constitutivas de todo individuo. La constitucin personal de cada sujeto implica capacidades o aspectos sanos y otros patolgicos, siendo la proporcin de los mismos variable entre personas. As pues, segn Bion, la capacidad para tolerar la frustracin sera una primera capacidad sana que permitira al individuo en desarrollo el inicio del proceso de pensamiento y comprensin del mundo y de s mismo. La funcin del pensamiento sera la base de la salud mental. Esta se ve favorecida por un ambiente de contencin (funcin materna o cuidadora) que permite tolerar la frustracin e iniciar el desarrollo del aparato mental, la base de la salud mental, algunas veces hay nios o adolescentes que tienen problemas mentales y se recomienda llevar a un psiclogo o hablar muy claro con l. La salud mental ha sido definida como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, contando con la capacidad de afrontar las tensiones de la vida cotidiana y trabajar de forma productiva. En la mayora de los pases, los servicios de salud mental adolecen de una grave escasez de recursos, tanto humanos como econmicos.

Interaccin salud mental - salud fsica

Es necesario no separar la realidad de la salud mental de la salud fsica. La relacin que existe entre las enfermedades biolgicas y las enfermedades mentales tienen una evidente conexin, como lo seala Benedetto Saraceno en el Simposio "Salud mental y fsica durante toda la vida " de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS): "Los desafos complejos que presenta la comorbilidad de las enfermedades mentales y fsicas estaran mucho mejor atendidos en todo el mundo con estrategias de atencin integral dirigidas al paciente y a la comunidad (...) Los expertos tienen que comunicarse porque es evidente que la comorbilidad entre lo fsico y lo mental exige una intervencin vertical, no horizontal. La comorbilidad clnica es la regla, no la excepcin"