GUAS DIAGNSTICAS DE OFTALMOLOGA

10. - TRAUMATISMOS OCULARES

INCIDENCIA: Es la 2da causa de ceguera ( Duke Elder). I.- URGENCIA VERDADERA ( a resolver en los primeros minutos) Quemadura por agentes qumicos II.- Lesiones urgentes (a resolver en las primeras horas) Heridas penetrantes del ojo Cuerpos extraos Laceracin palpebral compresin del nervio ptico postraumtica III.- Semi urgencias (a resolver en los primeros das) Fracturas de la rbita

El tratamiento de las urgencias oculares implica una exploracin clnica general completa. La exploracin ocular se inicia con la exploracin macroscpica con una fuente de luz y una lupa de 13 dioptras, valorando la magnitud de las lesiones de manera panormica, debe iniciarse en los prpados desde piel hasta conjuntiva tarsal incluyendo las vas lagrimales, luego la crnea, la conjuntiva y la esclertica, explorando su integridad y la bsqueda de cuerpos extraos, a continuacin la cmara anterior, su claridad, turbidez, amplitud, la presencia de sangre o pus. El iris, dilisis, desgarros, la pupila es muy sensible a los desgarros, desgarros, debe ser isocricas, con reflejos normales, la anisocoria hace sospechar lesiones neurolgicas en que interviene la va aferente o eferente del reflejo fotomotor, o bien lesiones locales como las sinequias, las discoria sugiere iridodialisis o en general rupturas del iris o del esfnter pupilar. Se continua con el estudio del cristalino, forma, posicin, integridad y transparencia. A seguir el fondo del ojo. La exploracin funcional implica la agudeza visual de ambos ojos por separado y la movilidad de los prpados, (apertura y oclusin) y de los ojos (estrabismo) que puede ser de tipo paraltico. La posicin de los ojos, junto con la movilidad ocular y la diplopia nos informan de las fracturas orbitarias, si es posible explorar la tensin ocular y campo visual la exploracin se torna rica en datos clnicos muy tiles para el diagnstico, as como la fluorangiografia y la ultrasonografia. Cuando se sospecha de cuerpos extraos y fracturas, se hace necesario el estudio radiolgico, y cuando se sospecha de algn padecimiento neurolgico la tomografa computada y la resonancia magntica. Las quemaduras por agentes qumicos, cuyas secuelas las son muy graves y pueden evitarse con un auxilio temprano, se trata de un accidente domstico, industrial, por ria y de guerra. El trtatamiento debe ser de inmediato y de ser posible en el lugar de los acontecimientos es lavar con agua en forma abundante. En nuestro Hospital se usan soluciones parenterales aplicadas en forma de lavado, retirando material extrao, previa exploracin amplia de la regin, En el caso de quemaduras por cal se procura elegir suero glucosado para efectuar el lavado y retirar el material hasta donde sea posible, el cual produce desnaturalizacin y coagulacin de las protenas tisulares. Debern de retirarse los tejidos necrosados aplicando transplante de mucosa oral en las zonas cruentas para evitar simblfaron y de ser necesario transplante de crnea cuando esta se encuentra muy afectada, el resultado ha mejorado con el uso de membrana amnitica. En las heridas penetrantes del ojo se valora el agente, la ubicacin, si participa o no el tejido uveal, muy especficamente el cuerpo ciliar, la magnitud de la herida la cual se explora quirrgicamente para determinar sus lmites y las estructuras afectadas, cuando existe protrusin del iris de mas de 6 horas, se efectua reseccin del materia exteriorizado y se sutura con monofilamento 10/0s.
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Cuando existe participacin uveal y ms especficamente del cuerpo ciliar deber valorarse la enucleacin del ojo afectado. En nuestro servicio se sigue el siguiente procedimiento: primero se presenta en junta mdica se toma en cuenta los siguientes factores para la decisin si existen posibilidades de recuperar la funcin visual, si dejando el rgano se conserva un aspecto esttico aceptable y si existe un riesgo importante de una uveitis simptica por las caractersticas de la lesin. De cualquier forma son pacientes vigilados de por vida por si se presentara esta entidad se hospitaliza y trata con esteroides a dosis de inmunosupresin por va parenteral o bien con inmunosupresores especficos, de ser necesario se manejaran de forma multidisciplinaria. En los casos de cuerpos extraos intraoculares se estudian clnicamente, primero el mecanismo de lesiones pues cuando esto es por martillo y cincel mientras no se demuestre lo contrario se considerara intraocular o intraorbitario . Se realiza estudio oftalmolgico }, si es posible un estudio riguroso del fondo del ojo , ecografa , Rx simple de crneo y por ltimo de localizacin y ubicacin del cuerpo extrao. El tratamiento es quirrgico a cargo del servicio de retina puesto que se requiere entrenamiento y experiencia en este tipo de tratamiento, an as el pronstico es grave para la funcin del ojo. La fractura del canal ptico, que puede producirse por diversos mecanismos: contusin en la cola de la ceja, fractura de la escama del hu8eso frontal con irradiacin al vrtice orbtario o fracturas de todo el macizo facial y o del crneo, entidad descrita por Hipcrates. Su estudio clnico ser neurolgico, oftalmolgico y neuroftalmolgico, estudiando su agudeza visual en ambos ojos, estudio de las vas pupilares (hay lesin de la va aferente del ojo afectado). Estudio del fondo del ojo especialmente de las papilas, en la compresin se encontrar papiledema y en las lesiones antiguas atrofia de papila. El tratamiento debe ser lo ms temprano posible, pues a la tercera semana se encuentra la degeneracin Walleriana. El tratamiento se decide sobre bases clnicas, ya que se obtienen mejores resultados cuando no existe fractura del canal ptico que cuando esta existeya que el pronstico es ms grave. El tratamiento consiste en una craneotomia transfrontal tipo Dandy realizada por un neurocirujano con experiencia, descompresin del nervio retirando esquirla seas, material extrao y hematomas, abriendo las meninges para ello. Las lesiones de los prpados se tratan de manera inmediata efectuando aseo quirrgico con regularizacin de los bordes , cuando las lesiones palpebrales son horizontales dejan poca cicatriz y poca deformidad en trminos generales. Las verticales producen retraccin, por lo que frecuentemente habr que hacer zetoplastas. Las fracturas orbitarias que son mayormente tributarias del oftalmlogo son las de la base, su mecanismo de produccin puede ser por objetos esfricos (pelotas duras etc.) o por traumatismos directos en el borde orbitario inferior. Se produce con frecuencia atrapamiento de los tejidos blandos de la orbita (oblicuo inferior, grasa, etc.). Se manifiesta clnicamente por diplopia binocular, limitacin de la elevacin o depresin principalmente. La prueba de la duccin forzada positiva (prueba de la pinza), los estudios complementarios, radiografas de rbita, tomografa computada nos corrobora el diagnstico que es fundamentalmente clnico, el tratamiento es una orbitotomia inferior con reconstruccin del piso y liberacin del material orbitario atrapado. En las fracturas de la pared interna existe enfisema palpebral y orbitario, ocasionalmente limitacin de la abduccin del lado afectado, en estos casos se proceder a la liberacin del atrapamiento, cuando esto no sucede se evita que el paciente expulse el aire por la nariz en forma brusca y con reposo la zona afectada cicatriza en 3 semanas.

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ALGORITMO DE DIAGNSTICO Y/O TRATAMIENTO (ESQUEMTICO) Traumatismo ocular

Lesin del segmento anterior y/o posterior Anexos oculares

Agentes Mecnicos Fsicos Qumicos

Intraocular

Ausencia de cuerpo extrao

Presencia de cuerpo extrao

Extraocular Lesin penetrante Lesin no penetrante

Disminucin de la Agudeza Visual

Presente

Ausente

Tratamiento Mdico Tratamiento Quirrgico BIBLIOGRAFA 1. Duke Elder S. Systhem of Ophthalmology. Injuries. Vol. VI. De. H. Kimpton London. 1954. 2. Vaughan D. Taylor A. Oftalmologa general. Editorial Manual Moderno. 10 Edicin, 1994. Pp. 409-16 3. Padilla de Alba FJ, Oftalmologa Fundamental. Mndez Editores, 6 Edicin, 1997. Pp. 323-350. 4. Unidad de Oftalmologa del Hospital General de Mxico, S.S.A., Curso de Actualizacin en Traumatologa Ocular, Editorial Laboratorio Sophia, Guadalajara, 1968. 5. Strahlman E. Et al: Causes of Pediatric Eye Injuries. A Population Based Study. Arch. Ohthalmol. 1990. Pp. 108:603.
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