Rev Clin Esp.

2009;209(6):265-269
ISSN: 0014-2565

Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica

Revista Clnica Espaola

www.elsevier.es/rce

Revista Clnica Espaola

Volumen 209 Nmero 6 Junio Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Medicina Interna
O R IG IN A L E S N O TA C L NIC A

2009

265 Factores diferenciales de etiologa

tumoral de la anemia ferropnica de probable origen digestivo

J.J. Napal, J.L. Hernndez, J. Alonso y E. Casuso

300 Variante linfoide del sndrome

hipereosinfilo

A. Roldn Montaud, M.J. Citores Snchez, I. Perales Fraile, V. Masip Marz, C. Bellas Menndez y J.A. Vargas Nez

270 Intervenciones farmacoteraputicas

realizadas mediante un programa de prescripcin electrnica en una unidad de medicina interna

M E DIC IN A E N IM G E N E S

309 Lesiones hepticas mltiples sugestivas

M.E. Durn Garca, C. Prez Sanz, A.B. Jimnez Muoz, A. Gimnez Manzorro, A. Muio Miguez, L.A. lvarez-Sala Walter y M. Sanjurjo Sez

de metastsicas en un paciente con cncer colorrectal

311 Mujer anticoagulada con fenmenos

isqumico-trombticos en miembros inferiores con lupus eritematoso sistmico

DOCUMENTO DE CONSENSO

313 Focalidad neurolgica en una paciente

C A RTA S A L DIR E C T O R

279 Gua Europea de Prevencin

Cardiovascular en la Prctica Clnica. Adaptacin Espaola del Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC) 2008
J.M. Lobos, M.. Royo-Bordonada, C. Brotons, L. lvarez-Sala, P. Armario, A. Maiques, D. Mauricio, S. Sans, F. Villar, . Lizcano, A. Gil-Nez, F. de lvaro, P. Conthe, E. Luengo, A. del Ro, O. Rico, A. de Santiago, M.A. Vargas, M. Martnez y V. Lizarbe

316 Shock sptico por Pasteurella multocida 317 Diferencias en el pronstico de los

pacientes mdicos y quirrgicos que requirieron ventilacin mecnica en una Unidad de Cuidados Intensivos

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ORIGINAL

Factores diferenciales de etiologa tumoral de la anemia ferropnica de probable origen digestivo

J.J. Napal*, J.L. Hernndez, J. Alonso y E. Casuso
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Espaa Aceptado para su publicacin el 3 de febrero de 2009

PALABRAS CLAVE
Anemia ferropnica; Sangrado digestivo oculto; Diagnstico

Resumen Fundamento. La anemia ferropnica de probable origen digestivo (AFD) plantea un reto diagnstico para el clnico. Objetivo. Conocer sus causas en nuestro medio, la posibilidad de predecir la presencia de cncer con los datos clnicos y de laboratorio, el valor de la cpsula endoscpica y los hallazgos en el seguimiento de estos pacientes. Pacientes y mtodo. Estudio prospectivo, entre abril de 2005 y diciembre de 2007, de la AFD en un servicio de medicina interna. Resultados. Se estudiaron 129 pacientes (42 varones y 87 mujeres). Se diagnosticaron 27 (20,9%) neoplasias (21 de colon, 5 de estmago y 1 de esfago); 39 (30,2%) enfermedades benignas altas; 12 (9,3%) benignas bajas; 16 (12,4%) en ambas localizaciones; 2 (1,6%) celiaquas y 33 casos sin diagnstico (25,6%). Se observaron diferencias significativas entre los pacientes con cncer y sin l en la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), adelgazamiento, cifra de leucocitos, plaquetas y fosfatasa alcalina. La sensibilidad diagnstica de la cpsula en la anemia de origen oscuro fue del 27%. No se encontr ninguna neoplasia en el seguimiento de los enfermos sin diagnstico inicial. Conclusiones. En la AFD, la colonoscopia y, en su defecto, el enema opaco son las pruebas de eleccin para descartar malignidad. Slo la ingesta de AINE discrimin entre los pacientes con cncer y sin l. Tras completar el estudio digestivo, los enfermos sin diagnstico tuvieron un pronstico favorable. Se hall una moderada frecuencia de lesiones a diferentes niveles del tubo digestivo. Recomendamos el estudio endoscpico convencional completo del tubo digestivo si no se encuentra una lesin evidente en el procedimiento diagnstico inicial. La cpsula endoscpica y la serologa de celiaqua son tiles en los pacientes con anemia de origen oscuro. 2009 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia Correo electrnico: napalj@terra.es; jjnapal@humv.es (J.J. Napal)

0014-2565/$ - see front matter 2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados

266 KEYWORDS
Iron deficiency anemia; Occult gastrointestinal bleeding; Diagnosis

J.J. Napal et al

Differential factors of tumor etiology for iron deficiency anemia of probable gastrointestinal origin Abstract Background. Diagnosis of iron deficiency anemia (IDA) of probably gastrointestinal (GI) tract origin is a difficult task for the clinician. Objective. To know the incidence of GI lesions in our setting; the possibility to predict cancer with clinical and laboratory parameters; the diagnostic utility of capsule endoscopy, and the follow-up in those patients. Patients and method. We performed a prospective study in our Internal Medicine Department, from April 2005 to December 2007, of patients with IDA. Results. A total of 129 patients (42 men, 87 women) were studied. There was 27 (20.9%) malignancies (21 colon, 5 stomach, 1 esophagus ); 39 (30.2%) benign upper GI lesions; 12 (9.3%) benign lower GI disorders; 16(12.4%) synchronous GI lesions; 2 (1.6%) celiac sprue, and 33 (25.6%) without identifiable lesions. We found significant differences between patients with and without malignancy in NSAID use, weight loss, leukocyte and platelet count, and alkaline phosphatase levels. Diagnosis sensitivity of capsule endoscopy in obscure GI bleeding was 27%. We did not found any malignancy during the follow-up of patients without an initial diagnosis. Conclusions. In IDA, colonoscopy (or contrast barium enema in certain circumstances) is the most important exploration to rule out malignancy. Only NSAID use is useful to exclude cancer. Patients without identifiable lesions have a favorable prognosis. A moderate frequency of synchronous lesions was found. We recommend a complete conventional GI endoscopic study if no evident bleeding lesion is found during the initial endoscopic procedure. Capsule endoscopy and celiac disease serology are useful in obscure gastrointestinal bleeding. 2009 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La anemia ferropnica sin causa evidente plantea un reto diagnstico para el especialista en Medicina Interna1,2. En nuestro medio, una vez descartados el sangrado evidente (hematuria, hematemesis, rectorragia, melenas) y el origen ginecolgico en las mujeres jvenes, este tipo de anemia suele ser consecuencia de una prdida de sangre a travs del tubo digestivo3-5. En varios estudios previos1,6-8 se ha valorado la incidencia de las diferentes enfermedades digestivas causantes de anemia ferropnica, y segn los resultados observados se plante la necesidad de priorizar los estudios digestivos diagnsticos (endoscpicos o con contraste baritado) bajos7 o altos8. Otros autores se han planteado la posibilidad de predecir la presencia de una neoplasia oculta empleando datos clnico-analticos antes de realizar las pruebas digestivas7,9, as como el valor de las nuevas tcnicas diagnsticas (fundamentalmente la rentabilidad de la cpsula endoscpica) y el seguimiento a largo plazo de los pacientes con patologa benigna o de los que no se llega a ningn diagnstico etiolgico de la anemia10-13. El objetivo del presente trabajo ha sido el estudio en nuestro medio de los pacientes con anemia ferropnica de probable origen digestivo, con el fin de conocer la incidencia de las diferentes patologas causales, valorar la posibilidad de predecir la presencia de cncer con los datos clnico-analticos, y determinar el valor de la cpsula endoscpica y el pronstico de los pacientes sin enfermedades malignas subyacentes.

Pacientes y mtodos
Se estudiaron de forma prospectiva, entre abril de 2005 y diciembre de 2007, los pacientes con anemia ferropnica de probable origen digestivo atendidos de forma consecutiva en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Marqus de Valdecilla de Santander, tanto de forma ambulatoria como hospitalizados. Nuestro centro es un hospital terciario de 1.000 camas que sirve como referencia a una poblacin de 350.000 habitantes.

Recogida de datos y determinaciones de laboratorio

La recogida de los datos clnicos y de laboratorio se realiz de forma prospectiva mediante un cuestionario estandarizado en una base de datos informatizada. Dicho cuestionario incluy datos clnicos: tratamientos farmacolgicos (cido acetil saliclico [AAS], antiinflamatorios no esteroideos [AINE], acenocumarol, etc.), enfermedades previas, sntomas en el momento de la evaluacin (astenia, anorexia, adelgazamiento, etc.) y analticos: hemograma con velocidad de sedimentacin globular (VSG), perfil de hierro (sideremia, capacidad total de fijacin de hierro, ferritina, ndice de saturacin), glucosa, urea, albmina, lacticodeshidro genasa (LDH) y fosfatasa alcalina. En algunos pacientes (60% de la muestra) se complet el estudio con la determinacin de hemorragias ocultas en heces. El hemograma se realiz mediante el Coulter Autoanalizador 750 de Beckman y el perfil bioqumico con el Autoanalizador Adria 2400 de Siemens. La determinacin de ferri-

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tina srica se llev a cabo mediante el Autoanalizador Centauro 1650 de Siemens (valores de referencia [VR] en mujeres: 10-291 ng/ml y en varones: 22-291 ng/ml; coeficiente de variacin [CV] < 5%). Las hemorragias ocultas se determinaron mediante un inmunoensayo que incluye un anticuerpo anti-hemoglobina (Cromatest, Linear Chemicals, Barcelona). La serologa de enfermedad celaca se realiz mediante ELISA e incluy la determinacin de IgA total (VR 10-263 mg/dl; CV < 10%), IgA anti-gliadina (VR 20 UA/l; CV < 15%) y IgA anti-transglutaminasa (VR < 4 UI/l; CV < 15%).

Criterios de inclusin y exclusin

Los criterios de inclusin empleados fueron la presencia de anemia (hemoglobina < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres) y de una ferritina srica 15 ng/ml, (especificidad del 99% para el diagnstico de ferropenia)14. Se excluyeron los pacientes en los que la causa de la anemia fuera evidente (hematuria, rectorragia, hematemesis) y las mujeres en las que existan datos clnicos muy sugestivos de una anemia ferropnica de origen ginecolgico. En aquellos pacientes con patologa gastrointestinal (GI) benigna subyacente o sin diagnstico inicial definido, se realiz un seguimiento que oscil entre tres meses y tres aos, segn el momento de la inclusin en el estudio, y que en el 80% de los pacientes fue superior al ao. Se realiz un estudio del tracto digestivo inferior y/o superior, cuando el primero no fue diagnstico, habitualmente mediante endoscopia y, cuando no fuera posible realizar sta, por medio de estudios con contraste baritado. Se consider como lesin diagnstica cualquiera potencialmente sangrante y, en el caso de la hernia de hiato, cuando se demostrase la presencia de esofagitis. En aquellos pacientes en los que persista la anemia y el diagnstico no fue evidente (anemia de origen oscuro) se complet el estudio en un segundo escaln, con la determinacin de los anticuerpos asociados a la enfermedad celaca y la realizacin de un estudio GI completo mediante cpsula endoscpica.

Respecto a los diagnsticos observados, 27 pacientes (20,9%) fueron diagnosticados de cncer (21 neoplasias de colon, 5 de estmago y 1 de esfago); 39 (30,2%) tenan una enfermedad benigna GI alta; 12 (9,3%) una enfermedad benigna del tracto digestivo bajo; 16 (12,4%) tanto patologa benigna alta como baja; en 2 casos (1,6%) se observ una enfermedad celaca y en 33 pacientes (25,6%) no se lleg a ningn diagnstico. En la tabla 1 se resumen todas las lesiones GI identificadas agrupndolas de acuerdo con su localizacin. En el caso del estudio baritado del tramo digestivo alto, sta fue la nica prueba realizada (sin gastroscopia simultnea) en 9 pacientes; en 4 de ellos se observ una hernia hiatal y en 5 fue normal. Se compararon los pacientes diagnosticados de neoplasia GI y los que tenan enfermedades GI benignas (incluidos los que no fueron diagnosticados, ya que en su seguimiento no se encontr ninguna neoplasia). Los resultados se resumen en las tablas 2 y 3. Slo se observaron diferencias significativas entre los pacientes con cncer y sin l, en la ingesta de AINE, la prdida de peso, el recuento leucocitario y plaquetario y los niveles sricos de fosfatasa alcalina. Se solicit la serologa de enfermedad celaca en 27 pacientes, y en los dos en que fue positiva se confirm la enfermedad mediante biopsia intestinal. En nuestro hospital, si la endoscopia alta no muestra lesiones se realiza de forma rutinaria la biopsia de intestino delgado. Se solicit un estudio GI mediante cpsula endoscpica en 11 pacientes con anemia de origen oscuro, y en 3 de

Tabla 1 Lesiones gastrointestinales identificadas en pacientes con anemia ferropnica Lesin Esfago Esofagitis/hernia de hiato Cncer Estmago Gastritis (crnica) Lesiones agudas de mucosa (LAM) lcera gastroduodenal Cncer Ectasia vascular (angiomas gastroduodenales) Ciruga baritrica Gastropata de hipertensin portal Intestino delgado Enfermedad de Crohn LAM de intestino distal Enfermedad celaca Intestino grueso Cncer Divertculos Plipos Adenoma tubular Colitis inespecfica Colitis actnica Hemorroides internas y externas lcera rectal Sin lesiones gastrointestinales n 25 1 12 6 3 5 3 2 1 1 1 2 21 12 8 1 1 1 3 1 33

Anlisis estadstico
Se realiz un estudio descriptivo de la muestra. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviacin estndar, y las cualitativas como porcentaje. Las comparaciones entre las variables de los pacientes con enfermedades benignas y malignas como causa de la anemia ferropnica se realizaron mediante la prueba de la t de Student o U de Mann-Whitney y ji cuadrado. Para todos los clculos se consider significativa una p < 0,05. El anlisis se realiz mediante el paquete estadstico SPSS 15.0 para Windows.

Resultados
Se incluyeron en el estudio 129 pacientes con edades comprendidas entre los 16 y los 95 aos. La media de la edad fue de 70 16 aos. El 70% (n = 90) eran mayores de 65 aos; 42 eran varones (32,6%) y 87 mujeres (67,4%). El estudio se inici en rgimen de hospitalizacin en 76 pacientes (58,9%) y en las consultas externas en 53 casos (41,1%).

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Tabla 2 Datos clnicos y parmetros de laboratorio ms relevantes de los pacientes con patologa maligna y benigna Edad (aos) Leucocitos (x109) Hemoglobina (g/dl) Plaquetas (x109) VSG (mm/h) Ferritina (ng/ml) Albmina (g/l) LDH (UI/l) Fosfatasa alcalina (UI/l) Hemorragias ocultas* (+) Maligna (n = 27) 73 9 11485 16704 8,1 1,6 363082 19442 27 14 7,4 3,7 3,7 0,8 360 95 97 82 64,3% Benigna (n = 102) 69 18 6973 2297 8,5 2,1 275486 163097 21 14 7,6 3,9 3,5 1,3 380 93 72 28 52,4% p 0,14 0,01 0,39 0,02 0,06 0,85 0,44 0,35 0,01 0,56

LDH: lacticodeshidrogenasa; VSG: velocidad de sedimentacin globular. *Se solicitaron en 77 pacientes.

Tabla 3 Comparacin de algunos de los parmetros clnicos de los pacientes con patologa maligna y benigna
cido acetilsaliclico (n = 35) AINE (n = 19) Astenia Anorexia

Maligna (n = 27) (%)

18,5 0 74,1 40,7

Benigna (n = 102) (%)

29,4 100 71,6 23,5

p
0,33 0,012 0,8 0,09

Prdida de peso

37

9,8

0,002

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

ellos fue diagnstica (27%): en un caso se encontraron erosiones en el duodeno distal, yeyuno e leon secundarias a tratamiento antiagregante, otro paciente present una lcera en el leon e hipertrofia folicular compatible con enfermedad de Crohn, y en el tercero se verific una iletis y una colitis actnica secundarias a radioterapia. En los pacientes sin cncer y despus de completar todos los estudios, la anemia persisti en 10 de ellos (8,2%).

Discusin
La investigacin de la causa subyacente de una anemia ferropnica es el principal objetivo que se plantea el clnico al iniciar el estudio de estos pacientes. No obstante, aunque no siempre es posible llegar a un diagnstico etiolgico, s debe ser descartada la presencia de una enfermedad neoplsica subyacente1,6-8. En nuestro estudio la incidencia de cncer (20,9%) fue mayor que la hallada en otras series, en las que oscil entre el 12,2 y el 20%6,9, afectando fundamentalmente al colon y coincidiendo con lo observado en la literatura. Por tanto, a la hora de descartar malignidad en este tipo de anemia la prueba fundamental es la colonoscopia y, en el caso de que

no fuera posible, el enema opaco o la tomografa axial computarizada (TAC) con contraste15,16. Respecto a la posibilidad de poder predecir la presencia de cncer, los nicos datos clnicos en los que observamos diferencias significativas fueron el tratamiento con AINE17 (aquellos pacientes que los tomaban probablemente sangraban por los efectos secundarios producidos por estos agentes), y la prdida de peso, que fue significativamente mayor en los casos de neoplasias GI. En otras publicaciones se haba comunicado una mayor incidencia de malignidad al aumentar la edad, dato que no observamos en nuestra serie7,9. Respecto a los parmetros de laboratorio, a diferencia de otros autores7,9 que encontraron un mayor descenso de la ferritina srica, mayor elevacin de los niveles plasmticos de LDH y mayor frecuencia de positividad en el test de hemorragias ocultas en heces en los pacientes con cncer, en nuestro estudio slo se apreciaron diferencias en las cifras de los leucocitos, las plaquetas y la fosfatasa alcalina, aunque su capacidad discriminativa fue escasa. Adems, los pacientes con cncer presentaron una tendencia no significativa a presentar una mayor VSG que aquellos con enfermedades GI benignas como causa de la anemia ferropnica. En el seguimiento de los pacientes diagnosticados de patologa benigna o sin un diagnstico etiolgico inicial tras la realizacin de los estudios digestivos, no se encontr ningn nuevo caso de cncer. Por tanto, nuestros datos confirman, como se haba descrito en la literatura12, que su pronstico es bueno. En relacin con la incidencia de lesiones a diferentes niveles del tubo digestivo, nosotros observamos una mayor frecuencia a nivel alto, y por ello la gastroscopia nos dara un mayor nmero de diagnsticos, pero pasara por alto la mayora de las lesiones tumorales. Por ello, y de acuerdo con trabajos previos, nuestra recomendacin es dirigir el estudio en funcin de la presencia de sntomas, es decir, si, por ejemplo, el paciente refiere epigastralgia o pirosis es aconsejable realizar primero la endoscopia alta, y si aparece estreimiento comenzar por la colonoscopia. Si no hay sntomas especficos podramos comenzar por cualquiera de ellas, aunque otros autores recomiendan comenzar con la

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colonoscopia en los sujetos mayores de 50 aos17. En nuestra serie no hubo diferencias significativas en la media de edad de los pacientes con neoplasias digestivas altas y bajas. La incidencia de enfermedad celaca en la anemia ferropnica de probable origen digestivo en la literatura es muy variable (entre el 0 y el 6% segn las series)18-20. En nuestro caso fue cercana al 2%. En uno de los enfermos, el diagnstico se obtuvo por los datos encontrados en la biopsia intestinal realizada dentro del protocolo habitual del estudio de la anemia ferropnica, y en el otro en un paciente con serologa positiva y sospecha clnica de enfermedad celaca. Dada la baja incidencia de esta enfermedad en este tipo de anemia en nuestro medio, slo parece justificado solicitar la serologa de celiaqua en los pacientes con elevada sospecha clnica cuando la biopsia intestinal realizada como rutina dentro del estudio digestivo alto sea positiva, o cuando no tengamos ningn diagnstico al completar el estudio endoscpico. Con respecto a la rentabilidad de la cpsula endoscpica, a diferencia de otros estudios donde su capacidad diagnstica fue elevada10-13, en nuestros pacientes con anemia de origen oscuro la cpsula tuvo un rendimiento moderado (27%), y no sirvi para detectar ningn cncer, aunque el nmero de pacientes a los que se realiz fue pequeo. No obstante, nuestro trabajo y estudios previos sugieren que es una tcnica til en la evaluacin diagnstica del paciente con anemia de origen oscuro. En una cuarta parte de nuestros pacientes no hallamos ninguna causa que justificara la anemia ferropnica. Dependiendo de las series, este dato est entre el 14 y el 34%1,6,7. Ello depender, fundamentalmente, del hecho de considerar diagnstica cualquier lesin potencialmente sangrante, o solo aqulla en la que el sangrado sea evidente. En cualquier caso, se confirma al realizar el seguimiento de estos pacientes que el pronstico es excelente, y que es muy improbable haber pasado por alto la presencia de un tumor maligno GI. En los pacientes en los cuales persisti la anemia se mantuvo el tratamiento con hierro parenteral u oral de forma indefinida. Finalmente, respecto al porcentaje de enfermos en los cuales se encuentran lesiones potencialmente sangrantes a diferentes niveles del tubo digestivo, tambin varan mucho los resultados en la literatura (entre el 5 y el 8%), aunque en general suele ser bajo1,6 y depender, en gran parte, de qu consideremos como diagnstico, es decir, si se establece el diagnstico nicamente con las lesiones sangrantes o tambin con las potencialmente sangrantes, fundamentalmente divertculos y hernia de hiato. En resumen, en el estudio de un paciente con anemia ferropnica de probable origen digestivo, la colonoscopia y, en su defecto, el enema opaco son las pruebas fundamentales para descartar malignidad. En nuestra serie, la ingesta de AINE y el adelgazamiento discriminaron entre los pacientes con cncer GI y sin l. Tras completar el estudio digestivo, los pacientes sin diagnstico tuvieron un pronstico favorable. Se observ una frecuencia moderada de lesiones a diferentes niveles del tubo digestivo. Si, por ejemplo, en una gastroscopia no se encuentra una causa evidente de sangrado, recomendamos la realizacin de una colonoscopia (y viceversa). Si, aun as, persiste la anemia, creemos indicada la exploracin digestiva mediante cpsula endoscpica.

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