Sinusitis aguda.

Hace tres dcadas, la frecuencia de diagnstico de sinusitis era del 0.2% en los servicios peditricos de urgencias, en la actualidad la incidencia se estima entre el 0.5% y el 5 %. El aumento en el nmero de casos reconocidos de sinusitis se debe a un incremento real en la aparicin del cuadro y a una atencin mayor por parte de pediatras y otorrinolaringlogos. Sin embargo, la afeccin de la cavidades paranasales es mucho ms frecuente de lo que muestran los ndices antes mencionados. Las rinofaringitis virales agudas pueden ser reconocidas como sinusitis pues tienen el mismo epitelio, las cavidades paranasales son vecinas y se comunican directamente con las fosas nasales; por lo tanto las infecciones ocurren al mismo tiempo en las dos estructuras. El diagnstico de sinusitis debe estar fundamentado en la presencia de criterios mayores como rinorrea purulenta, tos, secreciones retronasales, dolor dental, otalgia, dolor farngeo, halitosis, presencia de sibilancias y fiebre. Los criterios menores son la presencia de cefalea y de dolor facial.

Fisiopatologa. La nariz proporciona al aire inhalado agua y calor a travs de la gran superficie mucosa con un epitelio pseudoestratificado ciliado columnar. Las clulas de Globet y las glndulas mucosas producen una capa de moco con lizosimas que recubre la mucosa y que se encarga de retirar las partculas. La submucosa (plexo cavernoso) aumenta la resistencia al paso del aire y permite el contacto de las partculas con la mucosa. Procesos anatmicos o inflamatorios alteran la fisiologa normal y originan procesos patolgicos o de la olfacin. La cavidad de los senos paranasales esta cubierta por una mucosa similar a la descrita en la nariz; la capa de moco se mueve hacia los ostium naturales y es antigravitacional en el seno maxilar. Su funcin ha sido discutida y parece que contribuye en el incremento de la resonancia de la voz, iguala las diferencias de las presiones, ayuda a calentar y humidificar el aire, reduce el peso del crneo y protege del trauma a las estructuras intracraneales; adems es parte del rgano del olfato. Los senos maxilares y etmoidales se desarrollan desde la gestacin (3-4 mes) y estn presentes al nacimiento. El seno maxilar tiene su ostium natural alto en la pared medial en un drenaje antigravitacional y esta es la explicacin de por qu son ms frecuentes los problemas infecciosos como complicacin de las infecciones del tracto superior, luego de procesos virales, en la mayora de las ocasiones. Las celdillas etmoidales estn compuestas de mltiples cavidades separadas por finos tabiques y drenan por el ostium localizado en el meato medio. Como el ostium es tan pequeo suele ocluirse por edema, en caso de alergia o infecciones.

El seno frontal se desarrolla a partir de las celdillas etmoidales anteriores y tiene importancia en la edad adulta; sus complicaciones se observan a nivel de la rbita y sistema nervioso central. El seno esfenoidal es profundo y posterior, se desarrolla tardamente y tiene poca importancia en pediatra. Los pocos casos de compromiso de este seno, requieren de mtodos quirrgicos para su tratamiento.

Patognesis. Tres elementos son importantes para la funcin normal de los senos paranasales: - Permeabilidad del ostium. - Funcin ciliar. - Calidad de las secreciones.

El primer fenmeno que se observa en las infecciones nasosinusales es el edema del ostium. Lo anterior se traduce en un incremento de la presin dentro del seno, con aspiracin de secreciones contaminadas desde la fosa nasal dentro del seno, retencin de secreciones, espesamiento de las mismas y dificultad para su drenaje. Los factores que predisponen a la obstruccin del ostium son:- Edema de la mucosa. - Alteraciones sistmicas. - Infeccin viral. - Inflamacin alrgica. - Fibrosis qustica. - Alteraciones inmunes. - Disfuncin ciliar. - Concha bulosa. - Cornete paradjico. - Cuerpo extrao. - Tumores. - Obstruccin mecnica - Atresia de coanas. - Desviacin septal. - Poliposis nasal. - Celdillas de Haller. - Celdillas de Agger Nasi. - Alteraciones locales. - Trauma facial. - Natacin. - Rinitis medicamentosa.

Cuando la sinusistis es recurrente la estrategia de tratamiento depende del diagnstico y de los factores predisponentes como la obstruccin del ostium, inmunodeficiencias y alteraciones en la funcin mucociliar. Las alteraciones mucociliares se inician por un cuadro viral que facilitan la acumulacin de secreciones; tambin se observan en pacientes alrgicos o luego del descenso en pacientes no presurizados. Inmudeficiencias: - Primaria: Es fisiolgica en los primeros aos de vida y alcanza su madurez en la edad escolar. En la mayora de los casos los sntomas disminuyen con el crecimiento, y por esto se deben evitar los tratamientos mdicos o quirrgicos agresivos. - Adquirida: secundaria al uso de medicamentos como corticoides o inmunoterapia para cncer. Los agentes patgenos ms frecuentes en estos casos son aquellos de ms difcil tratamiento (Estreptococo y estafilococo aureus resistentes, gram negativos y hongos).

Sgnos y sntomas. La sinusistis es aguda si los sntomas tienen menos de 30 das de evolucin; si persisten ms all de este perodo se trata de una sinusitis subaguda. La infecciones virales duran entre siete a diez das; si los sntomas persisten ms de 10 das se trata de una infeccin bacteriana. La rinorrea puede tener cualquier caracterstica (gruesa, fina, mucoide, purulenta, y la tos (seca o hmeda) puede ser diurna y empeorar en las horas de la noche. La halitosis es frecuente. La cefalea y el dolor facial no son frecuentes en nios, pero s lo es el edema palpebral matinal. Otra forma de presentacin es un cuadro viral ms severo de lo usual con fiebre alta, rinorrea purulenta que persiste por ms de diez das y tos nocturna. La fiebre se presenta slo en el 30% de los casos y la cefalea en el 20%, pero cuando ocurre es intensa.

Mtodos diagnsticos. Si la historia y el examen fsico orientan hacia una sinusitis, esta se puede confirmar con transiluminacin, pero es poco confiable en nios menores. Ultrasonografia.

Tiene una sensibilidad alta pero especificidad baja. Sirve como prueba de tamizaje. Si es positiva o sospechosa debe complementarse con otros mtodos de diagnstico. Imgenes. Son la base del diagnstico de la sinusitis, en especial la tomografa y la resonancia magntica. La radiografa simple si bien, requiere de una muy buena tcnica y de un especialista en imgenes peditricas para su interpretacin, an no ha perdido vigencia puesto que es un examen de bajo costo y de fcil disponibilidad. Tomografa: facilita la observacin en los cortes coronales de los cambios en el complejo osteomeatal que impiden una buena ventilacin y el drenaje de los senos. Los cortes axiales dan informacin en los casos con complicaciones a nivel ocular o neurolgico. Si el paciente es muy pequeo se hace necesaria la sedacin para su realizacin. El uso de medio de contraste es importante cuando se sospechan lesiones neoplsicas. Resonancia magntica nuclear: se utiliza en caso de neoplasias o complicaciones a nivel ocular o del sistema nervioso central. No expone a la radiacin pero requiere anestesia. Es un examen de alto costo.

Microbiologa. A pesar de la frecuencia alta de sinusitis en nios, es muy difcil la toma de cultivos. El seno maxilar es el ms accesible y la muestra se toma mediante un trocar en meato inferior si la radiografa ha mostrado un nivel lquido. Los cultivos generalmentes son positivos para Estreptococo pneumoniae, Brahanella catarralis y Haemophilus influenzae. Este ltimo puede ser productor de betalactamasa y resistente a la amoxicilina. En las punciones bilaterales pueden ocurrir un cultivo negativo en un lado o un grmen diferente en cada lado. Los cultivos virales son costosos, difciles y susceptibles a contaminarse con bacterias. Tratamiento. En la sinusitis aguda el tratamiento de eleccin es mdico. Si existe resistencia bacteriana se usa cido clavulnico o sulbactan. Hasta un 40% de los pacientes con sinusitis aguda mejoran de manera espontnea. Cuadro 2. Antimicrobianos y esquemas de dosificacin de medicamentos en sinusitis. Amoxicilina 40 mg /kg/da cada 8 horas Amoxicilina-clavulanato 40-100 mg/kg /da cada 8 horas Eritromicina sulfisoxasol 50-150 mg/kg/da cada 6 horas Trimetoprim sulfa 8-40 mg/kg/da cada 12 horas Cefaclor 40 mg/kg/da cada 8 horas

Cefuxoxime acetil 30 mg/kg/da cada 8 a 12 horas Cefproxil 30 mg/kg/da cada 12 horas Loracarbef 30 mg/kg/da cada 12 horas Cefixime 9 mg/kg/da en una sola dosis

Con la amoxicilina la dosis de eleccin es un paciente no complicado es de 40 mg/kg; en los casos de tratamiento previo o que no mejoran con la amoxicilina o ante la presencia de resistencia bacteriana se cido clavulnico o sulbactan. Si hay historia de alergia a las penicilinas se utiliza el trimetropin-sulfametozasol; las desventajas son los fenmenos de resistencia y la hipersensibilidad. Las cefalosporinas de segunda generacin como el cefaclor con espectro contra gram negativos, es til contra los productores de betalactamasa como el H. influenzae y la B. catarralis. La duracin del tratamiento debe ser de 10 a 14 das como mnimo. Otros medicamentos como los antihistamnicos, los descongestionantes, y los antiinflamatorios no han sido evaluados en la sinusitis aguda y slo se recomiendan si hay alergia activa. Se hospitalizarn los casos graves con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central. Si hay compromiso central se utilizan antibiticos parenterales como cefuroxima axetil, ampicilina sulbactan asociado a oxacilina y cefalosporinas de tercera generacin.

Sinusitis crnica.

Son aquellas infecciones de las cavidades paranasales que duran ms de tres meses, ya sean secundarias a obstruccin mecnica o a inflamacin de la mucosa nasal. La bacteriologa es diferente a la encontrada en la sinusitis aguda; predominan los grmenes anaerobios en un 92% de los casos y en los dems aparecen estafilococo o estreptococos anaerobios. Puede ser polimicrobiana (S. epidermidis, Estreptococo alfa hemoltico). Las exacerbaciones de las sinusitis crnicas son ocasionadas por los grmenes ya enunciados. Si los sntomas no mejoran con el tratamiento adecuado se debe investigar una causa no bacteriana. Hallazgos clnicos. Rinorrea persistente purulenta y obstruccin nasal de ms de 30 das de evolucin. Los sntomas son carraspeo, tos nocturna, sndrome febril, halitosis, anorexia, irritabilidad, alteraciones del

sueo. Se debe buscar relacin con cambios ambientales, alergia ambiental, asma, historia familiar de atopia y conocer los tratamientos mdicos recibidos. Diagnstico diferencial. Reflujo gastroesofgico, fibrosis qustica, bronquitis alrgica, infeccin por micoplasma y tuberculosis. Evaluacin. La rinoscopia anterior descarta la presencia de cuerpos extraos, poliposis o desviacin septal. La tomografa de senos paranasales est indicada si los sntomas son recurrentes luego de un mes de tratamiento adecuado. Siempre deben descartarse las alteraciones anatmicas (desviacin septal, celdillas de Haller, concha bulosa entre otras) y la presencia de lquido y edema con engrosamiento de la mucosa etmoidal o maxilar. Si hay recurrencia de los sntomas se debe pensar en inmunodeficiencia de inmunoglobulinas A o G. En caso de alteracin de la movilidad ciliar se solicita la prueba de sacarina o se realiza biopsia para estudio con microscopio electrnico. Tratamiento. Mdico. Si hay sntomas agudos estn indicados los antibiticos como amoxicilina-clavulanato de potasio o sulbactan-ampicilina. Si se sospecha la presencia de grmenes anaerobios (asociacin con procesos dentales) se utilizan clindamicina o metronidazol. El uso de dosis profilcticas por dos meses es un tpico controvertido. Otras medidas son el control ambiental y el uso de antihistamnicos y descongestionantes si hay sntomas alrgicos acompaantes. El uso de corticoides nasales mejora la inflamacin y se usan simultneamente con los antibiticos. Los descongestionantes se utilizan por siete das para mejorar la penetracin de los medicamentos y la ventilacin de los senos. Quirrgico. Se realiza para mejorar la obstruccin funcional y mecnica en los ostium de los diferentes senos. Se acta sobre el complejo osteomeatal restableciendo la ventilacin de los senos y mejorando el drenaje de secreciones. En la ciruga se retira la apfisis uncinada, la bula etmoidal y se abre y se ampla el ostium principal del seno maxilar. En el postoperatorio se retiran las costras y el moco y se resecan las sinequias para garantizar la ventilacin de los meatos. Las principales complicaciones son oculares como la amaurosis y la lesin de los msculos; neurolgicas como las fstulas de lquido cefalorraqudeo y la reseccin de tejido neural. El porcentaje de falla es del 30%

cuando existen causas sistmicas no diagnosticadas como la fibrosis qustica, las inmunodeficiencias o el sndrome de cilia paraltica. No hay estudios controlados que demuestren el xito absoluto del tratamiento quirrgico en la edad peditrica. En algunos casos cuando hay hipertrofia de las adenoides el solo tratamiento quirrgico de estas mejora la sinusitis sin intervenir los senos. Complicaciones. A pesar de la frecuencia de la sinusitis sus complicaciones son poco frecuentes. Se ven en pacientes inmunocomprometidos, en los casos de agudizacin con bacterias como el H. Influenzae, y el S. neumoniae. La rbita y el sistema nervioso central son los sitios ms afectados por las infecciones. A nivel ocular se observa edema ocular, proptosis, quemosis, ceguera, disminucin de los movimientos oculares por invasin de la rbita a travs de la lamina papiracea y, en caso de no tratarse, trombosis del seno cavernoso y muerte. Los mucoceles se observan en los adultos y se originan en el seno frontal en la mayora de las ocasiones. La osteomielitis es rara y es ms frecuente en pacientes inmunocomprometidos. Las complicaciones en el sistema nervioso central son el sndrome febril, trastornos del sensorio, cefalea, meningitis, absceso subdural y muerte. La tomografa y la resonancia son necesarias para el diagnstico de estas complicaciones. El manejo debe ser siempre hospitalario, agresivo con medicamentos parenterales. Si los exmenes radiolgicos y la clnica as lo demuestran el tratamiento deber ser quirrgico. Indicaciones de remisin al especialista en casos de sinusitis. - Sinusitis crnicas con mala respuesta al tratamiento mdico. - Sinusitis aguda recidivante. - Sinusitis esfenoidal. - Sinusitis con complicaciones orbitarias o neurolgicas. - Sinusitis mictica. - Defectos anatmicos (desviacin septal,hipertrofia de cornetes, conchas bulosas). - Sinusitis asociada a asma con mala respuesta a las medicaciones.