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Problemas para la Nutricin Enteral en Paciente Crtico Crnico Causados Por Diarreas Recurrentes.
Autores:
Carla Rojas 1, Sergio Galvez 2 Varn de 85 aos de edad, con antecedentes de hipoacusia severa, ingresa por tetraplejia flcida compatible con Sndrome de Guillian Barre, secundaria a cuadro diarreico de una semana de evoluAfiliacin: cin como antecedente clnico, cuya causa no fue 1. Servicio de Nutricin Hospital Dr G Fricke. 2. Unidad de Cuidados Intensivos y UPC Hospital investigada y que se asumi como viral. Ingresa a UCI por requerimiento de ventilacin mecnica Dr G. Fricke. evolucionando con shock sptico de foco urinario y mltiples fenmenos infecciosos nasocomiales. Resumen: Se presenta el caso de un paciente portador de una tetraparesia flccida por Sndrome de Guillain Barre, cuya evolucin hacia la cronicidad se puede atribuir en parte a la imposibilidad de alcanzar una nutricin adecuada, debido a episodios recurrentes de diarrea. Dicha diarrea alternativamente fue causada por episodios de infecciones por Clostridium Difficille y por intolerancia a las formulas polimricas de nutricin. Finalmente se explica el impacto favorable de usar una formula isotnica alta en fibra y fructooligosacridos (FOS).

Presentacin del caso clnico:

Diagnstico Nutricional:

Paciente con riesgo nutricional elevado (tabla 1) por prdida de masa muscular asociada a la patologa presente. Exmenes de laboratorio arrojan adems hipoalbuminemia severa, actividad inflamatoria en ascenso e hipercatabolismo moderado, consistente con el riesgo de agravamiento de la desnutricin ya existente en el caso desde la admisin.
Tabla 1: Evaluacin Nutricional al ingreso

Abstract:

We present a case of a patient suffering Guillain Barre Syndrome, whose evolution towards chronicity is attributable in part at least to the inability to achieve adequate nutrition due to recurrent episodes of diarrhea. The diarrhea was caused by alternating episodes of infection with Clostridium Difficille and intolerance to polymeric nutrition formulas. Finally we explain the favorable impact of using an isotonic formula high in fiber and fructooligosaccharides (FOS).

* Talla registrada en ficha clnica al ingreso. ** Por edema presente se consider peso esperado, correspondiente al lmite inferior de rango de normalidad, IMC para adulto mayor.

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Se inicia alimentacin enteral temprana, por medio de sonda nasoenteral (post pilrica) en infusin continua, con frmula oligomrica de baja osmolaridad por antecedentes de diarrea previa a hospitalizacin.
Tabla 2: Clculo de requerimientos nutricionales (Harris Benedict)

inicia alimentacin enteral con formula isotnica alta en fibra y fructooligosacridos (FOS), con un volumen de infusin inicial de 21 ml/h (VT 500 ml/ da), tolerando luego de 20 das 83 ml/h (VT 2000 ml/da). Por buena tolerancia a la alimentacin enteral indicada y para cubrir requerimientos nutricionales, se cambia formula con FOS por frmula hipercalrica e hiperproteica. Paciente no tolera alimentacin indicada, presentando nuevamente diarrea.

Se suspende alimentacin y se realiza Gastrostoma sin incidentes. Luego de 24 horas se reinicia Tras buena tolerancia y ausencia de diarrea se alimentacin con formula polimrica en bolos (tacambia por frmula hipercalrica e hiperproteica bla 4). de mayor osmolaridad y energa de rpida biodisponibilidad, alcanzando el 100% Tabla 4: Frmula Polimrica 10% 300 cc x 5 veces en bolos por Gastrostoma (VT 1500 ml/da). de los requerimientos proteicos Suero Glucosado Isotnico 1 lt/d. y un 95% del aporte calrico (Tabla 3) que se ve interrumpido por un nuevo episodio de diarrea.
* Para clculo de requerimiento protico se consider NUU (g/24 h).

Formula enteral hipercalrica e hiperproteica 63 ml/h (VT 1500 cc/dia) Suero Glucosado Isotnico 1 lt/d.
Tabla 3: Aporte Nutricional

* Se ajustan requerimientos nutricionales segn NUU (g/24h).

Balance Nitrogenado (+3)

A los 12 das de evolucin presenta un nuevo episodio de diarrea con Leucocitos Fecales Positivos y Toxina Negativa para Clostridium Difficile, obligando a reducir el aporte enteral y osmolaridad de la nutricin enteral. Se intenta probar tolerancia oral, no logrando deglucin ptima. Luego de 1 mes de evolucin presenta nuevo episodio de diarrea con Leucocitos Fecales Negativos y Toxina Negativa para Clostridium Difficile. Tras no poder precisar el origen de la diarrea, se

Balance Nitrogenado (-4)

Alimentacin no es bien tolerada presentando diarrea con Leucocitos Fecales Negativos y Toxina Positiva para Clostridium Difficile. Por mala tolerancia a la alimentacin y Toxina Positiva para Clostridium Difficile se inicia nuevamente alimentacin con formula isotnica alta en fibra y FOS, en infusin continua, a 21 ml/h (VT 500 ml/ da), adems del correspondiente tratamiento antibitico. Casos Clnicos / Revista Mdica Cientfica

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Al cuarto da de cambio en la alimentacin el paciente no presenta diarrea, tolerando 83 ml/h (VT 2000 ml/da) de alimentacin enteral, o sea requerimiento pleno sin mayores inconvenientes. ( tabla 5)
Tabla 5: Formula con FOS 83 ml/h (VT 2000 ml/da). Suero Glucosado Isotnico 1 lt/d.

la conduccin nerviosa altera la deglucin y la di autonoma puede afectar, tanto la alimentacin oral como el trnsito intestinal, causando constipacin. Tomando en cuenta lo anterior, los episodios de diarrea presentados por el paciente no son propios de la patologa de base sin embargo agravaron su evolucin.

Las definiciones de diarrea son mltiples, sin embargo para * Se mantuvo meta nutricional y no se considero NUU para ajuste de requerimientos, nuestros efectos, se consider ya que este fue menor a 5 g/24 h, por lo tanto subestima requerimientos proteicos. diarrea como: Presencia de heCabe destacar que durante todo la hospitalizacin ces lquidas con un volumen mayor a 500 cc por ( 4 meses) el paciente ha sido incapaz de lograr el da, con una frecuencia de 3 o ms deposiciones destete del ventilador mecnico, persistiendo la en 24 horas. necesidad de apoyo invasivo a pesar de alguna mejora desde el punto de vista neurolgico de su Tomando en cuenta esta definicin, de los 127 das cuadro de base. de hospitalizacin, el paciente present diarrea el 16% de ellos (20 das).

Discusin:

El manejo nutricional en pacientes con Sndrome de Guillian Barre es vital para intentar preservar la masa muscular, ya que por la denervacin se produce una rpida atrofia del musculo esqueltico que se acenta habitualmente con el hipermetablismo consecuencia de eventos infecciosos hipercatablicos intercurrentes. La perdida de

En el grafico se puede observar que al ingreso el paciente evolucion sin diarrea, pese al episodio presentado previo a la hospitalizacin. Entre el mes de octubre y noviembre, la diarrea se manej con formulas isotnicas y disminucin del volumen de infusin, lo cual no permiti alcanzar

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los requerimientos nutricionales por restriccin de Posteriormente y hasta la fecha paciente mantiene volumen. la formula FOS como indicacin alimentaria y tras 35 das de evolucin no ha presentado ningn epiTras los episodios de diarrea del mes de noviem- sodio de diarrea (Ver grfico). bre, que no presentaron componente infeccioso, se indic frmula FOS. La fibra diettica al ser un En cuanto al aporte nutricional, este fue adecuado Hidrato de Carbono no digeribles puede ser til en al ingreso a la unidad, alcanzando un Balance Niel control de la diarrea, ya que cuando estos com- trogenado Positivo. Pero posteriormente al intenpuestos alcanzan el colon son fermentados por tar alcanzar los ajustes en la nutricin, apareci la bacterias anaerobias, aumentando la absorcin de diarrea y la adecuacin de macronutrientes dismiiones y el volumen fecal. De esta forma se obten- nuy; logrando revertir esta situacin al indicar frdran deposiciones de mayor consistencia. mula con FOS, debido principalmente al volumen tolerado (2000 ml/da). Por su parte, los FOS son Hidratos de Carbono no digeribles, considerados como prebiticos, los Al iniciar alimentacin por Gastrostoma, el aporcuales son selectivamente fermentados por bacte- te nutricional cay considerablemente, obtenienrias beneficiosas para el hospedador, aumentando do una adecuacin de macronutrientes promedio su actividad con la presencia de estos productos menor al 50% con el aporte de frmula polimrica sobre la luz colnica. De esta forma las bifidobac- en bolos. terias contribuyen a disminuir el pH intestinal y con ello la proliferacin de bacterias en potencia pat- Tras el inicio de alimentacin en infusin continua genas. de formula con FOS por Gastrostomia, la adecuacin de macronutrientes se fue incrementando de Como se puede observar en el grafico, tras 24 das manera progresiva. de recibir frmula con FOS paciente presenta buena tolerancia, por lo cual se cambia indicacin por Actualmente paciente no cubre requerimientos frmula hipercalrica e hiperproteica (19-12-09); proteicos totales ajustados semanalmente y calcupresentndose nuevos episodios de diarrea. lados en base a NUU (g/24 h). Sin embargo, recibe aporte nutricional dentro de lo recomendado, alTras el inicio de la alimentacin en bolos por Gas- canzando una adecuacin promedio de macronutrostoma esto se mantuvo. Por ello, debido a los trientes cercana al 90%. continuos episodios de diarrea presentados, se retoma alimentacin con formula con FOS en infusin continua por Gastrostoma.

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Conclusiones

La alimentacin enteral habitualmente no genera dificultades mayores en pacientes con Sndrome de Guillian Barre, sin embargo, en este caso en particular, la diarrea afect la evolucin nutricional del paciente, no permitiendo cubrir, de manera continua, los requerimientos nutricionales establecidos. La causa de la diarrea tuvo explicaciones mltiples y criterios de diagnsticos variables llamando la atencin la reiteracin de la infeccin por Clostriduim Difficile que apunta a problemas en el control de infecciones intrahospitalarias en la unidad. Pero tambin a la intolerancia del paciente a formular polimricas que indica tambin el grado de atrofia intestinal y alteracin de su flora microbiana residente como elementos persistentes en su evolucin. Y la falta de protocolos claros en cuanto al manejo de la diarrea tambin interfiri en el aporte nutricional recibido por el paciente, ya que en reiteradas oportunidades se suspendi y/o disminuy volumen de infusin de la alimentacin enteral sin una adecuada justificacin. Las frmulas isotnicas habituales sin FOS lograron disminuir los episodios de diarrea, sin embargo, no permitieron incrementar mayormente el volumen de infusin entregado, alcanzando volmenes mximos de infusin de 42 ml/h (VT 1000 ml/da). La frmula con FOS, por el contenido de fibra soluble, tuvo un impacto importante en la consistencia y frecuencia de las deposiciones, prcticamente eliminando las deposiciones liquidas presentadas por el paciente. En cuanto al contenido de FOS, este podra haber jugado un rol importante en los episodios de diarrea con Toxina Positiva para Clostridium Difficile. Ya que, los prebiticos, al disminuir el pH colnico, evitaran la proliferacin de bacterias patgenas. La alimentacin por Gastrostoma en teora debe efectuarse por medio de bolos, sin embargo, en este caso, no fue posible mantener el mecanismo de infusin indicado por presencia de diarrea. REVISTA FIDECO

Debido al gran impacto negativo de la diarrea en la evolucin nutricional del paciente, al obtener un porcentaje de adecuacin de macronutrientes menor al 50% se decide iniciar alimentacin en infusin continua, lo que permiti entregar un VT promedio de 2000 ml/da, sin presencia de diarrea. Considerando lo anterior, la formula con FOS se convierte en la mejor alternativa para el estado actual del paciente, ya que adems de favorecer la consistencia de la deposiciones, disminuye la frecuencia de estas, logrando as un volumen de infusin mayor, que permite cubrir parte importante de los requerimientos nutricionales calculados. No obstante el grado de desnutricin del paciente ha hecho virtualmente imposible de destetar de la ventilacin mecnica invasiva, no obstante una mejora en los estudios electrofisiolgicos de su cuadro de base.

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