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CONSEJERA DE EDUCACIN
Anexo IV MATRCULA EN ENSEANZAS ELEMENTALES BSICAS Y PROFESIONALES DE DANZA
ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBE QUE CORRESPONDE A LA ENSEANZA EN LA QUE DESEA REALIZAR LA MATRCULA. NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS. ESCRIBA CON LETRA MAYSCULA Y CLARA. ESTA MATRCULA EST CONDICIONADA A LA COMPROBACIN DE LOS DATOS, DE CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA EL FIRMANTE.

N Matrcula

DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA

SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

HOMBRE

MUJER

DNI/NIE

FECHA DE NACIMIENTO

TELFONO/S

DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVDA. / NMERO / PISO / LETRA

LOCALIDAD

PROVINCIA

CDIGO POSTAL

CORREO ELECTRNICO

DATOS DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/a es menor de edad)
DNI/NIE

APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 1

TELFONO/S DE CONTACTO

CORREO ELECTRNICO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 2

DNI/NIE

TELFONO/S DE CONTACTO

CORREO ELECTRNICO

LTIMO CURSO SUPERADO POR EL ALUMNO/A EN EDUCACIN PRIMARIA, E.S.O. O BACHILLERATO

CURSO ESCOLAR ETAPA CURSO

CENTRO DOCENTE

LOCALIDAD

LTIMO CURSO SUPERADO EN ENSEANZAS ELEMENTALES BSICAS O PROFESIONALES DE DANZA

CURSO ESCOLAR ENSEANZAS CURSO ESPECIALIDAD (solo para enseanzas profesionales)

CONSERVATORIO

LOCALIDAD

DATOS DE MATRCULA
CENTRO LOCALIDAD CDIGO DEL CENTRO

ENSEANZAS

ESPECIALIDAD (solo para enseanzas profesionales)

CURSO

ASIGNATURA/S PENDIENTE/S

CURSO

DOCUMENTACIN QUE ADJUNTA

Documento justificativo del abono de tasas o de su exencin, si procede.

DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin que se acompaa. En .........................................................., a ......... de ............................................ de ................
EL ALUMNO/A, SI ES MAYOR DE EDAD, O EL REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: .............................................................................................................
_________________________________________________________________________
(Denominacin del centro en el que formaliza la matrcula)

SR/A. DIRECTOR/A DEL CENTRO

PROTECCIN DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento, al fichero automatizado de nombre Sneca. Datos generales y acadmicos del alumnado, con la finalidad de recoger los datos personales y acadmicos del alumnado que cursa estudios en centros dependientes de la Consejera de Educacin, as como de las respectivas unidades familiares. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara General Tcnica de la Consejera de Educacin de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 SEVILLA.