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PROTOCOLO DE PALUDISMO PARA EL CENTRO DE SALUD DE BOLONDO:

IDENTIFICAR Y TRATAR LA MALARIA

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PROTOCOLO DE PALUDISMO: SIGNOS Y SNTOMAS. TRATAMIENTO.

1. Qu es el paludismo?

Malaria o paludismo es una enfermedad causada por un parsito de la familia de los protozoos denominado plasmodium, que se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito anfeles. Existen cinco tipos de plasmodium diferentes causantes de la malaria en humanos, de tal manera que el pronstico y las caractersticas de la enfermedad sern diversas en funcin del parsito responsable. Estas cinco especies de plasmodium son el P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae, el P. Falciparum y el P. Knowlesi. El plasmodium falciparum es el nico que puede dar lugar a la malaria cerebral, mientras que el vivax o el ovale pueden producir recidivas sin necesidad de que se produzca una nueva inoculacin, ya que son capaces de quedar en estado latente en los hepatocitos.

1.1.

Epidemiologa.

Guinea posee una esperanza de vida al nacer de 53 aos para los varones y 54 para las mujeres y una tasa de mortalidad neonatal del 40 por mil nacidos vivos. As mismo, de los nios que sobreviven al primer mes de vida, 121 de cada 1000 fallecen antes de cumplir los cinco aos, rango de edad especialmente vulnerable ante una infeccin por plasmodium. Segn datos de la OMS de 2010, en Guinea Ecuatorial mueren de malaria 220 personas por cada 100.000 habitantes, siendo el segundo pas con la tasa de mortalidad ms alta, slo superada por Nger (229 x 100mil habitantes). As mismo, slo el 1% de los nios menores de 5 aos duermen bajo mosquitera tratada con insecticida, y slo el 16% de los nios menores de 5 aos con fiebre recibieron tt con algn antipaldico. Esto nos muestra en un golpe de vista la importancia de establecer programas eficientes de control de paludismo.

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1.2.

Ciclo biolgico del plasmodium.

Para que el parsito causante de paludismo pueda sobrevivir, necesita de dos huspedes: el mosquito y el ser humano. El mosquito es el husped permanente, sin el cual el parsito morira. El ser humano es el husped temporal, donde el parsito se reproduce y multiplica. El ciclo biolgico, por tanto, discurre en dos fases.

A. Fase de colonizacin del mosquito: El plasmodium, tras ser ingerido junto con sangre, pasa del estmago a las glndulas salivares del mosquito, donde queda almacenado en forma de esporas (esporozotos)

B. Fase de colonizacin humana y desarrollo de la enfermedad: El mosquito, al alimentarse de un ser humano, transmite con su picadura el parsito, que pasa del torrente sanguneo al hgado. Esto es lo que se denomina esquizogonia primaria. Posteriormente, cuando el parsito alcanza la madurez, se libera del hepatocito y pasa de nuevo a la circulacin sangunea. Las especies de P. Vivax y ovale, son capaces de almacenar parsitos en el interior de la clula heptica de manera latente (hipnozotos) que podrn causar futuras recidivas clnicas. Tras pasar del hgado a la circulacin sistmica, los merozotos (as se llaman a los parsitos maduros liberados del hgado) penetran los glbulos rojos y se desarrollan en su interior. A esta etapa se la denomina esquizogonia hemtica. Una vez maduros, se liberan a la circulacin mediante hemlisis siendo capaces de penetrar nuevos eritrocitos y continuar el ciclo. Durante esta etapa hemtica es cuando se produce la sintomatologa de la enfermedad.

En el hombre, algunos parsitos se desarrollarn como gametos masculinos o femeninos, que se unirn posteriormente en el mosquito (el cual destruye las otras formas de plasmodium en su estmago) para dar lugar a las formas esporas que se almacenarn en su interior, y que iniciarn un nuevo ciclo al ser de nuevo inoculados tras la picadura a un ser humano.

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Ciclo biolgico (fuente: http://html.rincondelvago.com/malaria_4.html)

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2. Signos y sntomas

El paludismo cursa con una sintomatologa inespecfica. Se debe sospechar siempre en caso de fiebre, que puede tambin presentarse junto a cefalea, astenia, fatiga, molestias

abdominales (vmitos y/o diarrea), dolores musculares y articulares, anorexia y malestar general. El periodo de incubacin entre la inoculacin del parsito y la aparicin de los primeros sntomas de enfermedad se sita alrededor de 12 das (de 9 a 90 das). En frica, cada minuto muere un nio de malaria, y el 85% de las muertes debidas a esta enfermedad tienen lugar en este continente. Los nios y las mujeres embarazadas constituyen el principal grupo de riesgo, ya que los primeros an no han desarrollado inmunidad a la enfermedad, y las segundas cuentan con un sistema inmunolgico deprimido por el propio embarazo. Es muy importante el tratamiento eficaz temprano, es decir, en las primeras 24 horas desde la aparicin de los sntomas. Durante este periodo, si se trata adecuadamente, la recuperacin se consigue rpidamente. Sin embargo, si de deja pasar el tiempo, la carga parasitaria del enfermo aumenta y la enfermedad derivar hacia una malaria complicada. La progresin de la enfermedad puede producirse en un corto espacio de tiempo.

La malaria complicada se asocia a la infeccin por plasmodium falciparum, que es el causante de los casos de paludismo en la franja centroafricana. Se debe sospechar malaria grave cuando se observen algunos de estos sntomas: Coma (malaria cerebral. Se sospechar de malaria cerebral cuando el paciente permanezca en coma tras 30 minutos de una crisis convulsiva con sndrome febril asociado) Anemia grave (hg < de 5g/dl) Hipoglucemia

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Insuficiencia renal aguda Acidosis metablica Edema pulmonar TA sistlica < de 50mmHg en nios menores de 5 aos y de 70mmHg en adultos (shock cardiognico o hipovolmico) Hemorragias espontneas o CID En nios: incapacidad de mamar o beber, intolerancia a estar de pie o sentado, convulsiones recientes, estado letrgico o inconsciente, malnutricin severa, vmitos (intolerancia al tt oral)

La malaria cerebral se produce por una disminucin a nivel cerebral del flujo sanguneo microvascular, debido tanto al secuestro de eritrocitos por parte del P. Falciparum como a la adherencia de lo glbulos rojos parasitados al endotelio vascular; lo que produce obstruccin la red capilar y esto a su vez cambios en la barrera hematoenceflica. La ausencia de signos menngeos (fotofobia, rigidez de nuca y el signo de kernig ) en los casos de malaria cerebral pueden ayudar a establecer el diagnstico diferencial entre sta y la meningitis bacteriana, si bien es cierto que la meningitis puede cursar en ausencia de alguno de estos signos.

En mujeres embarazadas, los casos de aborto relacionados con infeccin por plasmodium falciparum se sitan en torno al 60%, mientras que la mortalidad materna en un rango de 10-50%

3. TRATAMIENTO.

Antes de iniciar tt el paciente siempre debe haber sido diagnosticado mediante la deteccin de formas parasitarias no sexuadas segn la tcnica de gota gruesa . Slo se debe tratar de forma emprica si no hay posibilidad de realizar una confirmacin microscpica, ya que el tratamiento emprico generalizado ha dado lugar a resistencias en funcin del rea y la forma plasmodium predominante, adems del riesgo que supone dejar de tratar el foco infeccioso real. 6

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El tratamiento a aplicar viene determinado por las recomendaciones de la OMS para tratamiento del plasmodium falciparum. Este tratamiento se diferencia en funcin de la edad, (nios y adultos), pronstico (malaria simple o complicada) y gnero (mujeres embarazadas).

3.1 Tratamiento de la malaria no complicada:

Se administrar una terapia combinada de artesunato y amodiaquina va oral.: Artesunato: 4mg/kg al da en una sola toma Amodiaquina: 10 mg/kg da en una sola toma.

Esta terapia se llevar a cabo durante 3 das. En el centro de salud disponemos de blsteres con comprimidos separados de artesunato (50mg) y amodiaquina (153 mg). Veremos varios ejemplos: Persona de 50kg: 200mg de artesunato + 500mg de amodiaquina = 4cp de artesunato +3cp de amodiadiquina al da en una toma durante 3 das. Nio de 10 kg: 40 mg de artesunato + 100 de amodiaquina= de cp de artesunato + 1.5cp de amodiaquina al dia en una toma durante 3 das. Los lactantes se sometern al mismo clculo de dosis, pero prestando una especial atencin a la dispensacin y tolerancia de la misma.

Para el tt de la fiebre el antipirtico de eleccin es el paracetamol. En nios debe administrarse a razn de 15mg/kg cada 4 horas. Tambin estn indicadas las medidas fsicas.

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3.2. Tratamiento de la malaria en embarazadas.

A. primer trimestre: Durante el primer trimestre se evitar la terapia combinada anterior por su riesgo teratognico ( a no ser que no se disponga de otro tratamiento o el de eleccin no haya sido efectivo) Se tratar con una

combinacin de quinina y clinadamicina V.O. durante 7 das de la siguiente manera: Quinina : 10mg/ kg cada 8h durante 7 das (mximo de 600 mg por toma). Clindamicina: 600mg cada 8 horas durante 7das.

A. Segundo trimestre: Se tratar con la misma terapia combinada que al resto de pacientes.

3.3. Tratamiento del paludismo complicado.

La mortalidad de la malaria grave sin tratamiento es prcticamente del 100%. Sin embargo, con un tratamiento temprano y eficaz las cifras bajan hasta el 15-20%. La malaria grave constituye por tanto, una urgencia mdica que se debe derivar lo antes posible al hospital de Bata. Antes de derivar al paciente, se debe asegurar la permeabilidad de la va area (mediante una cnula de guedel si se encuentra inconsciente), canalizar una VVP y Trasladar al placiente en la posicin lateral de seguridad. Realizar una glucemia. En caso de hipoglucemia, corregir y mantener con una perfusin de SG 5%. Adems, se debe administrar como tt previo a la derivacin la primera dosis de artesunato parenteral tanto en adultos como en nios (tomaremos la va IV como primera eleccin. En nios menores de 5 aos tambin es efectiva una dosis de artesunato rectal).

A. Artesunato parenteral en adultos y nios(IV o IM): 2,4 mg/kg en el momento del diagnstico, y derivar.

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El tratamiento completo consistira en esa primera dosis seguida de otra a las 12horas y una ltima a las 24 horas de la primera. Tras completar este ciclo de 24 horas, debe continuarse administrndose una vez al da o si el paciente tolera seguir con un nuevo ciclo V.O de 3 das de tt convencional.

B. Artesunato rectal en nios: Una dosis nica de 10mg/kg inmediatamente tras el diagnstico. Si expulsa el supositorio en los 30 minutos siguientes tras la administracin, repetir la dosis. Al administrar la dosis apretar las nalgas durante 10 minutos para asegurar su correcta retencin.

4. VISITAS DE CONTROL

Tras prescribir el tratamiento adecuado a los pacientes, se les citar tras haber completado el ciclo de tratamiento (es decir, al cuarto da) para comprobar la efectividad del mismo. En caso de persistencia de la sintomatologa o complicacin de la misma, se derivarn al hospital de Bata.

5. Bibliografa

B. WOH, Guidelines for the treatment of malaria, second edition. C. Guerra Neira, A. Sensibilidad frente a los antipaldicos y variabilidad gentica del plasmodium falciparum en Guinea Ecuatorial. Tesis doctoral. Consultada en http://www.tesisenred.net/handle/10803/49387. D. http://www.neurowikia.es/content/malaria E. OMS, Estadsticas sanitarias mundiales, 2010. F. MSF, Gua clnica y teraputica (para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos en hospitales y dispensarios). 2007, cuarta edicin.

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ANEXO I: Cuadros resumen.

1. Tratamiento de la malaria no complicada

Ejemplos Artesunato 4mg/kg (Presentacin 50 mg)

Amodiaquina 10mg/kg Presentacin 153mg)

G. 4x50= 200mg/kg Persona de 50 kg H. 200%50= 4 cp se

I. 10x50= 500mg/kg J. 500%153= 3cp y un cuarto de otro se deben administrar.

deben administrar

K. 4x10= 40mg/kg Nio de 10kg L. 40%50= de cp a administrar

M. 10x10 = 100 N. 100%153= 1/2 + 1/8 de cp a administrar.

Artesunato + Amodiaquina : Una vez al da durante 3 das.

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2. Tratamiento de paludismo en mujeres embarazadas.

Periodos embarazo

de

O. Quinina vo: 10mg/kg cada 8 Primer Trimestre horas P. Clindamicina cada 8 horas. vo: 600mg Mantener el tt durante 7 das

Segundo y tercer trimestre Mismo esquema que cualquier Mantener el tt durante 3 das. paciente

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3. Tratamiento para la malaria complicada.

Ante la sospecha de paludismo complicado derivar al hospital de Bata. Antes de derivar:

Mantener la permeabilidad de la va area Toma de constantes vitales y glucemia Canalizar una VVP Si hipo TA: corregir con perfusin de SF Si hipoglucemia: corregir con glucosmn IV y mantener con perfusin de SG 5% Mantener la posicin lateral de seguridad. Administrar la primera dosis de la medicacin antipaldica parenteral

Artesunato IV o IM: 2.4 mg /kg en dosis nica a administrar antes de derivar al paciente.

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ANEXO II. INCLUSIN DE LAS FAMILIAS BENEFICIARIAS Y PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA.

La puesta en marcha del programa se iniciar (tras la exposicin del proyecto al jefe del poblado) con una primera charla comunitaria en la que se expondrn: Nociones bsicas sobre el paludismo (definicin de la enfermedad e identificacin de la enfermedad) Se explicar la manera de proceder del programa, que ser en dos partes. Una primera mediante visitas domiciliarias, en las que se registrarn las familias a incluir (el objetivo ser el 100% de la comunidad) siempre mediando su consentimiento. Se les abrir una historia en la que se reflejarn sus conocimientos previos, las condiciones socio sanitarias de la vivienda y la posesin y uso de mosquiteras. Cada casa visitada se identificar con una pegatina en la que se escribir la fecha, y que se ir reemplazando en las sucesivas visitas de control (en caso de entrega de mosquiteras, se realizarn visitas de control semanales) Durante las visitas domiciliarias se reforzar la educacin para la salud mediante la resolucin de dudas y la entrega de trpticos. La segunda parte consistir en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad en la consulta. Para ello se realizar una prueba diagnstica (gota gruesa preferentemente) y se seguir el protocolo de atencin indicado en la historia, as como el tratamiento indicado segn las condiciones especficas del paciente.

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De manera sincrnica, se ofrecer formacin a la enfermera y el agente de salud del centro, para que adquieran las competencias necesarias para llevar a cabo el diagnstico y tratamiento de los casos potenciales que se presenten en ausencia de voluntarios sanitarios. Durante los meses de Julio a mediados de Agosto, Enrique S. Padial llevar a cabo una investigacin cualitativa sobre la percepcin de la malaria y hbitos a nivel comunitario titulada Investigacin sobre las percepciones de la malaria en la poblacin de Bolondo Una vez cubierto el 100% de la poblacin de Bolondo, las visitas domiciliarias se repetirn cada 6 meses a fin de evaluar el impacto del programa en las familias, y reforzar conocimientos y cambios en el estilo de vida (uso de mosquiteras, tratamiento de las aguas estancadas, utilizacin de los recursos sanitarios a su alcance centro de salud-)

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ANEXO III: CRONOGRAMA DEL PROYECTO

Fechas

Actividades

Julio 12

Primer contacto con el lder de la comunidad Primer contacto con el hospital de Bata para coordinar la medicacin de urgencia. Primera sesin de educacin comunitaria y al personal sanitario del centro (Marta y Pepe) Inicio de las visitas domiciliarias Inicio de la atencin a los pacientes de malaria segn el nuevo protocolo "Investigacin sobre las percepciones de la malaria en la poblacin de Bolondo Enrique S. Padial) Julio 15 de Agosto

Julio12enero 13

Continuacin de las visitas domiciliarias hasta completar el 100% de la poblacin El tratamiento de la malaria segn el nuevo protocolo debe estar completamente afianzado En enero, coincidiendo con los seis meses del proyecto, nueva reunin comunitaria para valorar el sentir de la poblacin con el programa. Seguimiento de la formacin del personal sanitario del centro. Inicio de las visitas de control, y colocacin de nuevas pegatinas. Evaluacin del impacto del programa en julio, al ao de su implantacin.

Febrero13Julio 13

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ANEXO IV: PREPARACIN DE LA MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMEN MICROSCPICO

Para que la observacin y el estudio de la muestra sea fiable , la extensin debe de estar bien hecha. Si la extensin no es buena, la tincin no ser correcta y la visualizacin de las clulas ser dificultosa.

Tcnica preparacin de la muestra: Se coloca un portaobjetos limpio y seco sobre una superficie plana. Con ayuda de una pipeta (o bien directamente del dedo puncionado colocndolo hacia abajo) depositar una pequea gota de sangre en el extremo derecho. El extremo opuesto se sujeta con el dedo ndice y pulgar de la mano izquierda. Coger el otro portaobjetos con la mano derecha sujetndolo desde arriba con el dedo ndice y pulgar. Formar un ngulo de 45.

Colocar el portaobjetos en la otra punta de donde se encuentra la muestra. Deslizar hasta que el borde del porta toque la muestra y se extienda por capilaridad. 16

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Antes de que la sangre llegue a los extremos, se hace deslizar el portaobjetos con un movimiento firme y rpido sobre toda la longitud.

Para obtener una buena extensin, el movimiento de desplazamiento debe de terminar elevando la mano derecha antes de llegar al final. La zona en que inicialmente se deposit la gota (cabeza) es excesivamente gruesa y no puede ser valorada adecuadamente. A continuacin se extiende el cuerpo de la extensin, que corresponde a la regin intermedia del frotis y en ella existe un reparto equilibrado de las clulas; es la zona ideal para la observacin microscpica. Por ltimo, al final de la extensin, se encuentran las barbas o la cola, es una zona fina dnde las clulas adoptan una disposicin de cordones.

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Las preparaciones se dejan secar y a posteriori, se colorean con la tcnica de Giemsa.

Tincin Giemsa Realizar en un portaobjetos limpio la extensin sangunea. Secar al aire. Inmersin en metanol 5 minutos. Eliminar el exceso de metanol, inclinando el porta. No lavar. Inmersin en colorante Giemsa diluido al 10% durante 20 minutos. Lavar con agua destilada/buffer.

INSTRUCCIONES PARA EL MANEJO DEL MICROSCOPIO Inicialmente se puede observar la extensin con objetivos de aumento bajo o intermedio (x20, x40). Con ellos se puede visualizar reas suficientemente extensas para hacernos una idea global del aspecto del frotis. Con un barrido de diferentes zonas del cuerpo de la extensin observaremos los hemates (el elemento ms abundante) y entre ellos los leucocitos (los nicos elementos nucleados en condiciones normales en sangre perifrica) y sus diferentes tipos, y por ltimo comprobaremos la presencia de las plaquetas. En esta primera aproximacin podemos comprobar el adecuado tamao, forma y coloracin de los hemates, as como su uniformidad en estos tres aspectos. Tambin podremos observar la presencia dispersa entre los hemates de los leucocitos, entre los que visualizaremos diferentes tipos (heterogeneidad) como son en orden de abundancia: los neutrfilos, linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos. Por ltimo no hay que descuidar la observacin de los elementos ms pequeos de la sangre perifrica: las plaquetas. La correcta apreciacin de los detalles morfolgicos de las clulas de la sangre se realiza con el objetivo de inmersin en aceite (x100). El campo de visualizacin es ms reducido, pero se ven mucho mejor los detalles morfolgicos celulares, con lo que podremos reconocer fcilmente los diferentes anillos de plasmodium (si los hay) dentro

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de los hemates. La correcta forma de observar el frotis es realizando un barrido sobre el mismo, de forma que evitemos (salvo que expresamente deseemos lo contrario) pasar dos veces por la misma zona.

Observe que:

12345-

Los

glbulos

rojos

NO

estn

agrandados.

Los anillos son delicados y puede haber ms de uno por clula. Algunos anillos pueden tener dos ncleos.

No es comn ver formas maduras en los extendidos de sangre. Los gametocitos tienen forma caracterstica de luna en cuarto creciente.

No aparecen en sangre durante las primeras cuatro semanas de infeccin. 6Ver fotos.

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ANEXO V: FICHAS

FICHA DE VISITAS DOMICILIARIAS DATOS PERSONALES Nmero de pegatina: Calle: Poblado: Nombre de la entrevistada/o:

Habitantes de la casa(nmero): Adultos (nombres)

Nios (nombres)

CONOCIMIENTOS DE MALARIA Sabe lo que es el paludismo? Identifica sntomas de la enfermedad? Cules? Episodios anteriores de fiebre? Acudi al centro? Por qu? Utilizan mosquitera? Por qu? Otras medidas preventivas? Cules? Descripcin del riesgo del entorno: Entrega de mosquitera?

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FICHA DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE MALARIA DATOS PERSONALES

NHC:

Nombre: Calle: Nm habitantes en la casa:

Edad: Poblado

Sexo:

Fecha de nacimiento: Nm pegatina:

Nm hijos:

HISTORIA CLNICA Alergias medicamentosas: Hbitos txicos: Antecedentes patolgicos: Antecedentes familiares:

FECHA:

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MOTIVO DE CONSULTA Fecha: Motivo de consulta: Sntomas:

Coloracin EXPLORACIN cutnea: Tax: Estado general: A. Cardaca: A. Respiratoria: Abdomen: Neurolgico: Otros: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Gota gruesa: Hemoglobina Test rpido de malaria: Extensin

TA: FC: Talla: Peso: Coloracin mucosas: Hidratacin:

Realizado por:

DIAGNSTICO TRATAMIENTO Dosis y duracin: Derivacin? Dnde? EVOLUCIN Fecha de revisin:

Motivo?

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