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PROTOCOLO DE PALUDISMO PARA EL CENTRO DE SALUD DE BOLONDO:

IDENTIFICAR Y TRATAR LA MALARIA

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PROTOCOLO DE PALUDISMO: SIGNOS Y SÍNTOMAS. TRATAMIENTO.

1. ¿Qué es el paludismo?

Malaria o paludismo es una enfermedad causada por un parásito de la familia de los protozoos denominado plasmodium, que se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito anófeles. Existen cinco tipos de plasmodium diferentes causantes de la malaria en humanos, de tal manera que el pronóstico y las características de la enfermedad serán diversas en función del parásito “responsable”. Estas cinco especies de plasmodium son el P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae, el P. Falciparum y el P. Knowlesi. El plasmodium falciparum es el único que puede dar lugar a la malaria cerebral, mientras que el vivax o el ovale pueden producir recidivas sin necesidad de que se produzca una nueva inoculación, ya que son capaces de quedar en estado latente en los hepatocitos.

1.1.

Epidemiología.

Guinea posee una esperanza de vida al nacer de 53 años para los varones y 54 para las mujeres y una tasa de mortalidad neonatal del 40 por mil nacidos vivos. Así mismo, de los niños que sobreviven al primer mes de vida, 121 de cada 1000 fallecen antes de cumplir los cinco años, rango de edad especialmente vulnerable ante una infección por plasmodium. Según datos de la OMS de 2010, en Guinea Ecuatorial mueren de malaria 220 personas por cada 100.000 habitantes, siendo el segundo país con la tasa de mortalidad más alta, sólo superada por Níger (229 x 100mil habitantes). Así mismo, sólo el 1% de los niños menores de 5 años duermen bajo mosquitera tratada con insecticida, y sólo el 16% de los niños menores de 5 años con fiebre recibieron ttº con algún antipalúdico. Esto nos muestra en un golpe de vista la importancia de establecer programas eficientes de control de paludismo.

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1.2.

Ciclo biológico del plasmodium.

Para que el parásito causante de paludismo pueda sobrevivir, necesita de dos huéspedes: el mosquito y el ser humano. El mosquito es el huésped permanente, sin el cual el parásito moriría. El ser humano es el huésped temporal, donde el parásito se reproduce y multiplica. El ciclo biológico, por tanto, discurre en dos fases.

A. Fase de colonización del mosquito: El plasmodium, tras ser ingerido junto con sangre, pasa del estómago a las glándulas salivares del mosquito, donde queda almacenado en forma de esporas (esporozoítos)

B. Fase de colonización humana y desarrollo de la enfermedad: El mosquito, al alimentarse de un ser humano, transmite con su picadura el parásito, que pasa del torrente sanguíneo al hígado. Esto es lo que se denomina esquizogonia primaria. Posteriormente, cuando el parásito alcanza la madurez, se libera del hepatocito y pasa de nuevo a la circulación sanguínea. Las especies de P. Vivax y ovale, son capaces de almacenar parásitos en el interior de la célula hepática de manera latente (hipnozoítos) que podrán causar futuras recidivas clínicas. Tras pasar del hígado a la circulación sistémica, los merozoítos (así se llaman a los parásitos maduros liberados del hígado) penetran los glóbulos rojos y se desarrollan en su interior. A esta etapa se la denomina esquizogonia hemática. Una vez maduros, se liberan a la circulación mediante hemólisis siendo capaces de penetrar nuevos eritrocitos y continuar el ciclo. Durante esta etapa hemática es cuando se produce la sintomatología de la enfermedad.

En el hombre, algunos parásitos se desarrollarán como gametos masculinos o femeninos, que se unirán posteriormente en el mosquito (el cual destruye las otras formas de plasmodium en su estómago) para dar lugar a las formas esporas que se almacenarán en su interior, y que iniciarán un nuevo ciclo al ser de nuevo inoculados tras la picadura a un ser humano.

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Ciclo biológico (fuente: http://html.rincondelvago.com/malaria_4.html)

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2. Signos y síntomas

El paludismo cursa con una sintomatología inespecífica. Se debe sospechar siempre en caso de fiebre, que puede también presentarse junto a cefalea, astenia, fatiga, molestias

abdominales (vómitos y/o diarrea), dolores musculares y articulares, anorexia y malestar general. El periodo de incubación entre la inoculación del parásito y la aparición de los primeros síntomas de enfermedad se sitúa alrededor de 12 días (de 9 a 90 días). En África, cada minuto muere un niño de malaria, y el 85% de las muertes debidas a esta enfermedad tienen lugar en este continente. Los niños y las mujeres embarazadas constituyen el principal grupo de riesgo, ya que los primeros aún no han desarrollado inmunidad a la enfermedad, y las segundas cuentan con un sistema inmunológico deprimido por el propio embarazo. Es muy importante el tratamiento eficaz temprano, es decir, en las primeras 24 horas desde la aparición de los síntomas. Durante este periodo, si se trata adecuadamente, la recuperación se consigue rápidamente. Sin embargo, si de deja pasar el tiempo, la carga parasitaria del enfermo aumenta y la enfermedad derivará hacia una malaria complicada. La progresión de la enfermedad puede producirse en un corto espacio de tiempo.

La malaria complicada se asocia a la infección por plasmodium falciparum, que es el causante de los casos de paludismo en la franja centroafricana. Se debe sospechar malaria grave cuando se observen algunos de estos síntomas: Coma (malaria cerebral. Se sospechará de malaria cerebral cuando el paciente permanezca en coma tras 30 minutos de una crisis convulsiva con síndrome febril asociado) Anemia grave (hg < de 5g/dl) Hipoglucemia

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Insuficiencia renal aguda Acidosis metabólica Edema pulmonar TA sistólica < de 50mmHg en niños menores de 5 años y de 70mmHg en adultos (shock cardiogénico o hipovolémico) Hemorragias espontáneas o CID En niños: incapacidad de mamar o beber, intolerancia a estar de pie o sentado, convulsiones recientes, estado letárgico o inconsciente, malnutrición severa, vómitos (intolerancia al ttº oral)

La malaria cerebral se produce por una disminución a nivel cerebral del flujo sanguíneo microvascular, debido tanto al secuestro de eritrocitos por parte del P. Falciparum como a la adherencia de lo glóbulos rojos parasitados al endotelio vascular; lo que produce obstrucción la red capilar y esto a su vez cambios en la barrera hematoencefálica. La ausencia de signos meníngeos (fotofobia, rigidez de nuca y el signo de kernig ) en los casos de malaria cerebral pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial entre ésta y la meningitis bacteriana, si bien es cierto que la meningitis puede cursar en ausencia de alguno de estos signos.

En mujeres embarazadas, los casos de aborto relacionados con infección por plasmodium falciparum se sitúan en torno al 60%, mientras que la mortalidad materna en un rango de 10-50%

3. TRATAMIENTO.

Antes de iniciar ttº el paciente siempre debe haber sido diagnosticado mediante la detección de formas parasitarias no sexuadas según la técnica de gota gruesa . Sólo se debe tratar de forma empírica si no hay posibilidad de realizar una confirmación microscópica, ya que el tratamiento empírico generalizado ha dado lugar a resistencias en función del área y la forma plasmodium predominante, además del riesgo que supone dejar de tratar el foco infeccioso real. 6

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El tratamiento a aplicar viene determinado por las recomendaciones de la OMS para tratamiento del plasmodium falciparum. Este tratamiento se diferencia en función de la edad, (niños y adultos), pronóstico (malaria simple o complicada) y género (mujeres embarazadas).

3.1 Tratamiento de la malaria no complicada:

Se administrará una terapia combinada de artesunato y amodiaquina vía oral.: Artesunato: 4mg/kg al día en una sola toma Amodiaquina: 10 mg/kg día en una sola toma.

Esta terapia se llevará a cabo durante 3 días. En el centro de salud disponemos de blísteres con comprimidos separados de artesunato (50mg) y amodiaquina (153 mg). Veremos varios ejemplos:  Persona de 50kg: 200mg de artesunato + 500mg de amodiaquina = 4cp de artesunato +3cp de amodiadiquina al día en una toma durante 3 días.  Niño de 10 kg: 40 mg de artesunato + 100 de amodiaquina= ¾ de cp de artesunato + 1.5cp de amodiaquina al dia en una toma durante 3 días.  Los lactantes se someterán al mismo cálculo de dosis, pero prestando una especial atención a la dispensación y tolerancia de la misma.

Para el ttº de la fiebre el antipirético de elección es el paracetamol. En niños debe administrarse a razón de 15mg/kg cada 4 horas. También están indicadas las medidas físicas.

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3.2. Tratamiento de la malaria en embarazadas.

A. primer trimestre: Durante el primer trimestre se evitará la terapia combinada anterior por su riesgo teratogénico ( a no ser que no se disponga de otro tratamiento o el de elección no haya sido efectivo) Se tratará con una

combinación de quinina y clinadamicina V.O. durante 7 días de la siguiente manera: Quinina : 10mg/ kg cada 8h durante 7 días (máximo de 600 mg por toma). Clindamicina: 600mg cada 8 horas durante 7días.

A. Segundo trimestre: Se tratará con la misma terapia combinada que al resto de pacientes.

3.3. Tratamiento del paludismo complicado.

La mortalidad de la malaria grave sin tratamiento es prácticamente del 100%. Sin embargo, con un tratamiento temprano y eficaz las cifras bajan hasta el 15-20%. La malaria grave constituye por tanto, una urgencia médica que se debe derivar lo antes posible al hospital de Bata. Antes de derivar al paciente, se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea (mediante una cánula de guedel si se encuentra inconsciente), canalizar una VVP y Trasladar al placiente en la posición lateral de seguridad. Realizar una glucemia. En caso de hipoglucemia, corregir y mantener con una perfusión de SG 5%. Además, se debe administrar como ttº previo a la derivación la primera dosis de artesunato parenteral tanto en adultos como en niños (tomaremos la vía IV como primera elección. En niños menores de 5 años también es efectiva una dosis de artesunato rectal).

A. Artesunato parenteral en adultos y niños(IV o IM): 2,4 mg/kg en el momento del diagnóstico, y derivar.

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El tratamiento completo consistiría en esa primera dosis seguida de otra a las 12horas y una última a las 24 horas de la primera. Tras completar este ciclo de 24 horas, debe continuarse administrándose una vez al día o si el paciente tolera seguir con un nuevo ciclo V.O de 3 días de ttº convencional.

B. Artesunato rectal en niños: Una dosis única de 10mg/kg inmediatamente tras el diagnóstico. Si expulsa el supositorio en los 30 minutos siguientes tras la administración, repetir la dosis. Al administrar la dosis apretar las nalgas durante 10 minutos para asegurar su correcta retención.

4. VISITAS DE CONTROL

Tras prescribir el tratamiento adecuado a los pacientes, se les citará tras haber completado el ciclo de tratamiento (es decir, al cuarto día) para comprobar la efectividad del mismo. En caso de persistencia de la sintomatología o complicación de la misma, se derivarán al hospital de Bata.

5. Bibliografía

B. WOH, Guidelines for the treatment of malaria, second edition. C. Guerra Neira, A. “Sensibilidad frente a los antipalúdicos y variabilidad genética del plasmodium falciparum en Guinea Ecuatorial”. Tesis doctoral. Consultada en http://www.tesisenred.net/handle/10803/49387. D. http://www.neurowikia.es/content/malaria E. OMS, Estadísticas sanitarias mundiales, 2010. F. MSF, Guía clínica y terapéutica (para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos en hospitales y dispensarios). 2007, cuarta edición.

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ANEXO I: Cuadros resumen.

1. Tratamiento de la malaria no complicada

Ejemplos Artesunato 4mg/kg (Presentación 50 mg)

Amodiaquina 10mg/kg Presentación 153mg)

G. 4x50= 200mg/kg Persona de 50 kg H. 200%50= 4 cp se

I. 10x50= 500mg/kg J. 500%153= 3cp y un cuarto de otro se deben administrar.

deben administrar

K. 4x10= 40mg/kg Niño de 10kg L. 40%50= ¾ de cp a administrar

M. 10x10 = 100 N. 100%153= 1/2 + 1/8 de cp a administrar.

Artesunato + Amodiaquina : Una vez al día durante 3 días.

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2. Tratamiento de paludismo en mujeres embarazadas.

Periodos embarazo

de

O. Quinina vo: 10mg/kg cada 8 Primer Trimestre horas P. Clindamicina cada 8 horas. vo: 600mg Mantener el ttº durante 7 días

Segundo y tercer trimestre Mismo esquema que cualquier Mantener el ttº durante 3 días. paciente

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3. Tratamiento para la malaria complicada.

Ante la sospecha de paludismo complicado derivar al hospital de Bata. Antes de derivar:       

Mantener la permeabilidad de la vía aérea Toma de constantes vitales y glucemia Canalizar una VVP Si hipo TA: corregir con perfusión de SF Si hipoglucemia: corregir con glucosmón IV y mantener con perfusión de SG 5% Mantener la posición lateral de seguridad. Administrar la primera dosis de la medicación antipalúdica parenteral

Artesunato IV o IM: 2.4 mg /kg en dosis única a administrar antes de derivar al paciente.

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ANEXO II. INCLUSIÓN DE LAS FAMILIAS BENEFICIARIAS Y PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA.

La puesta en marcha del programa se iniciará (tras la exposición del proyecto al jefe del poblado) con una primera charla comunitaria en la que se expondrán:   Nociones básicas sobre el paludismo (definición de la enfermedad e identificación de la enfermedad) Se explicará la manera de proceder del programa, que será en dos partes. Una primera mediante visitas domiciliarias, en las que se registrarán las familias a incluir (el objetivo será el 100% de la comunidad) siempre mediando su consentimiento. Se les abrirá una historia en la que se reflejarán sus conocimientos previos, las condiciones socio sanitarias de la vivienda y la posesión y uso de mosquiteras. Cada casa visitada se identificará con una pegatina en la que se escribirá la fecha, y que se irá reemplazando en las sucesivas visitas de control (en caso de entrega de mosquiteras, se realizarán visitas de control semanales) Durante las visitas domiciliarias se reforzará la educación para la salud mediante la resolución de dudas y la entrega de trípticos. La segunda parte consistirá en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en la consulta. Para ello se realizará una prueba diagnóstica (gota gruesa preferentemente) y se seguirá el protocolo de atención indicado en la historia, así como el tratamiento indicado según las condiciones específicas del paciente.

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De manera sincrónica, se ofrecerá formación a la enfermera y el agente de salud del centro, para que adquieran las competencias necesarias para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento de los casos potenciales que se presenten en ausencia de voluntarios sanitarios. Durante los meses de Julio a mediados de Agosto, Enrique S. Padial llevará a cabo una investigación cualitativa sobre la percepción de la malaria y hábitos a nivel comunitario titulada “Investigación sobre las percepciones de la malaria en la población de Bolondo” Una vez cubierto el 100% de la población de Bolondo, las visitas domiciliarias se repetirán cada 6 meses a fin de evaluar el impacto del programa en las familias, y reforzar conocimientos y cambios en el estilo de vida (uso de mosquiteras, tratamiento de las aguas estancadas, utilización de los recursos sanitarios a su alcance – centro de salud-)

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ANEXO III: CRONOGRAMA DEL PROYECTO

Fechas

Actividades

Julio ‘12

Primer contacto con el líder de la comunidad Primer contacto con el hospital de Bata para coordinar la medicación de urgencia. Primera sesión de educación comunitaria y al personal sanitario del centro (Marta y Pepe) Inicio de las visitas domiciliarias Inicio de la atención a los pacientes de malaria según el nuevo protocolo "Investigación sobre las percepciones de la malaria en la población de Bolondo” Enrique S. Padial) Julio – 15 de Agosto

Julio’12enero ‘13

Continuación de las visitas domiciliarias hasta completar el 100% de la población El tratamiento de la malaria según el nuevo protocolo debe estar completamente afianzado En enero, coincidiendo con los seis meses del proyecto, nueva reunión comunitaria para valorar el sentir de la población con el programa. Seguimiento de la formación del personal sanitario del centro. Inicio de las visitas de control, y colocación de nuevas pegatinas. Evaluación del impacto del programa en julio, al año de su implantación.

Febrero’13Julio ‘13

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ANEXO IV: PREPARACIÓN DE LA MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMEN MICROSCÓPICO

Para que la observación y el estudio de la muestra sea fiable , la extensión debe de estar bien hecha. Si la extensión no es buena, la tinción no será correcta y la visualización de las células será dificultosa.

Técnica preparación de la muestra: Se coloca un portaobjetos limpio y seco sobre una superficie plana. Con ayuda de una pipeta (o bien directamente del dedo puncionado colocándolo hacia abajo) depositar una pequeña gota de sangre en el extremo derecho. El extremo opuesto se sujeta con el dedo índice y pulgar de la mano izquierda. Coger el otro portaobjetos con la mano derecha sujetándolo desde arriba con el dedo índice y pulgar. Formar un ángulo de 45º.

Colocar el portaobjetos en la otra punta de donde se encuentra la muestra. Deslizar hasta que el borde del porta toque la muestra y se extienda por capilaridad. 16

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Antes de que la sangre llegue a los extremos, se hace deslizar el portaobjetos con un movimiento firme y rápido sobre toda la longitud.

Para obtener una buena extensión, el movimiento de desplazamiento debe de terminar elevando la mano derecha antes de llegar al final. La zona en que inicialmente se depositó la gota (“cabeza”) es excesivamente gruesa y no puede ser valorada adecuadamente. A continuación se extiende el “cuerpo” de la extensión, que corresponde a la región intermedia del frotis y en ella existe un reparto equilibrado de las células; es la zona ideal para la observación microscópica. Por último, al final de la extensión, se encuentran las “barbas” o la “cola”, es una zona fina dónde las células adoptan una disposición de cordones.

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Las preparaciones se dejan secar y a posteriori, se colorean con la técnica de Giemsa.

Tinción Giemsa Realizar en un portaobjetos limpio la extensión sanguínea. Secar al aire. Inmersión en metanol 5 minutos. Eliminar el exceso de metanol, inclinando el porta. No lavar. Inmersión en colorante Giemsa diluido al 10% durante 20 minutos. Lavar con agua destilada/buffer.

INSTRUCCIONES PARA EL MANEJO DEL MICROSCOPIO Inicialmente se puede observar la extensión con objetivos de aumento bajo o intermedio (x20, x40). Con ellos se puede visualizar áreas suficientemente extensas para hacernos una idea global del aspecto del frotis. Con un barrido de diferentes zonas del cuerpo de la extensión observaremos los hematíes (el elemento más abundante) y entre ellos los leucocitos (los únicos elementos nucleados en condiciones normales en sangre periférica) y sus diferentes tipos, y por último comprobaremos la presencia de las plaquetas. En esta primera aproximación podemos comprobar el adecuado tamaño, forma y coloración de los hematíes, así como su uniformidad en estos tres aspectos. También podremos observar la presencia dispersa entre los hematíes de los leucocitos, entre los que visualizaremos diferentes tipos (heterogeneidad) como son en orden de abundancia: los neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos. Por último no hay que descuidar la observación de los elementos más pequeños de la sangre periférica: las plaquetas. La correcta apreciación de los detalles morfológicos de las células de la sangre se realiza con el objetivo de inmersión en aceite (x100). El campo de visualización es más reducido, pero se ven mucho mejor los detalles morfológicos celulares, con lo que podremos reconocer fácilmente los diferentes anillos de plasmodium (si los hay) dentro

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de los hematíes. La correcta forma de observar el frotis es realizando un barrido sobre el mismo, de forma que evitemos (salvo que expresamente deseemos lo contrario) pasar dos veces por la misma zona.

Observe que:

12345-

Los

glóbulos

rojos

NO

están

agrandados.

Los anillos son delicados y puede haber más de uno por célula. Algunos anillos pueden tener dos núcleos.

No es común ver formas maduras en los extendidos de sangre. Los gametocitos tienen forma característica de luna en cuarto creciente.

No aparecen en sangre durante las primeras cuatro semanas de infección. 6Ver fotos.

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ANEXO V: FICHAS

FICHA DE VISITAS DOMICILIARIAS DATOS PERSONALES Número de pegatina: Calle: Poblado: Nombre de la entrevistada/o:

Habitantes de la casa(número): Adultos (nombres)

Niños (nombres)

CONOCIMIENTOS DE MALARIA ¿Sabe lo que es el paludismo? ¿Identifica síntomas de la enfermedad? ¿Cuáles? ¿Episodios anteriores de fiebre? ¿Acudió al centro? ¿Por qué? ¿Utilizan mosquitera? ¿Por qué? ¿Otras medidas preventivas? ¿Cuáles? Descripción del riesgo del entorno: ¿Entrega de mosquitera?

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FICHA DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE MALARIA DATOS PERSONALES

NHC:

Nombre: Calle: Núm habitantes en la casa:

Edad: Poblado

Sexo:

Fecha de nacimiento: Núm pegatina:

Núm hijos:

HISTORIA CLÍNICA Alergias medicamentosas: Hábitos tóxicos: Antecedentes patológicos: Antecedentes familiares:

FECHA:

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MOTIVO DE CONSULTA Fecha: Motivo de consulta: Síntomas:

Coloración EXPLORACIÓN cutánea: Tax: Estado general: A. Cardíaca: A. Respiratoria: Abdomen: Neurológico: Otros: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Gota gruesa: Hemoglobina Test rápido de malaria: Extensión

TA: FC: Talla: Peso: Coloración mucosas: Hidratación:

Realizado por:

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Dosis y duración: ¿Derivación? ¿Dónde? EVOLUCIÓN Fecha de revisión:

¿Motivo?

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