HALLAZGOS CLINICOS, BACTERIOLOGICOS Y RADIOGRAFICOS BUCALES EN PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. SERVICIO DE NEFROLOGIA PEDIATRICA.

CIUDAD HOSPITALARIA ENRIQUE TEJERA. VALENCIA 1996/1999. Jorge Oliveros Dorta Profesor Asociado, Barthyde Vielma Ros Profesora Agregada, Raiza Mrquez Profesora Contratada de la Facultad de Odontologa U.C., y Luis F. Domnguez Profesor Titular de la Facultad de Ciencias de la Salud U.C. Resumen La investigacin propuesta tuvo como objetivo fundamental: Determinar los hallazgos clnicos, bacteriolgicos y radiogrficos bucales de los pacientes con insuficiencia renal crnica, que acudieron al Servicio de Nefrologa Peditrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera de Valencia, durante los aos 1996-1999. El estudio fue de tipo transaccional correlacional/causal, la poblacin estuvo conformada por 19 pacientes, igualmente para controlar la influencia de otras variables se conform un grupo de control de 19 pacientes, sin enfermedad sistmica. Los datos se obtuvieron a travs de una historia clnica, diseada para tal fin. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: La edad promedio de los pacientes fue de 11,94, el porcentaje de pacientes del sexo femenino fue de 52,6% y masculino 47,4%, la enfermedad caries dental slo estuvo presente en 31,5% de los mismos, 94,7% present maloclusiones, el 52,6 alteraciones dentarias, 52,6% alteraciones de los tejidos blandos, siendo las ms comunes lengua saburral y palidez de piel y mucosas con 52,2% cada una, 94,7% present algn tipo de hbito, se encontr que de las muestras de saliva 52,6% correspondi a estreptococos no viridans y 47,4% a estreptococos viridans, el pH de la saliva tuvo una media de 8,2. Dentro de los hallazgos radiogrficos se observ que 89,2% tena un trabeculado seo dbil, 57,8% una mineralizacin dentaria escasa y 15,8% taurodoncia. Se concluye que la insuficiencia renal crnica como enfermedad sistmica no genera manifestaciones patognomnicas en la cavidad bucal. La manifestaciones bucales reportadas en esta investigacin son producto de las afecciones secundarias que se presentan en la IRC. Palabras Claves: Nefrologa , Caries Dental, Microbiologa Abstract The main objective of this work, was determine the oral clinics, bacteriology and radiographic find in patient with chronic renal failure, zin the Servicios de Nefrologa Peditrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera de Valencia, during 1996-1999. The study type was transactional, correlational/causal. This study was constituted for 19 patients with out any disease. Date were obtained from the clinical history of patients. The results were: The middle age was 11,94 years. 52,6% were women and 47,4% men. Only 31,5% had dental caries. 94,7% had maloclussion, 52,6% dental alterations, 52,6% hard tissue lesion, and the most common were saburral tongue and pale of the skin and mucous membrane with 52,2%. 94,7% had habit. In the saliva of patients were founded 52,6% streptococcus no viridans and 47,4% streptococcus viridans. The saliva pH was 8,2. In the radio graphics manifestations: 89,2 had reduction or loss in the maxillary bones, 57,8% loss of the dental hard tissue, 21,1% calcifications in the dental pulp and 15,8% taurodontia. We concluted that the RCF with sistemical disease it not produced patognomonics oral manifestations, the reports in this study were produced for secondary affections of RCF.

Key Words: Renal Failure, Dental, Caries, Microbiology 1. INTRODUCCION En los ltimos aos se le ha exigido a la odontologa una visin del proceso salud / enfermedad ms integral, capaz de percibir al paciente como un grupo de sistemas ntimamente unidos, de all la necesidad de orientar el quehacer odontolgico con una perspectiva ms amplia. Bajo esta premisa surge la necesidad de establecer parmetros de diagnstico y tratamientos relacionados con ciertas enfermedades sistmicas que tienen una ntima vinculacin con el componente bucal del organismo y viceversa. La insuficiencia renal crnica es una enfermedad sistmica que se caracteriza por una disminucin de la funcin renal, Ewald y Mckenzie (1.996) y trae consigo una variedad de patologas secundarias tales como la desnutricin, anemia, alteraciones seas, las cuales son las que van a originar las manifestaciones bucales de la enfermedad. Las debilidades en el conocimiento sobre el manejo de un paciente con insuficiencia renal crnica pudieran ir, desde la falta de deteccin y recoleccin de signos y sntomas lo cual debilita el diagnstico, hasta severos daos que se le puede ocasionar a estos pacientes por la prescripcin de algunos medicamentos que en ellos estn proscritos. Los resultados de una investigacin realizada en el ao 1.993, sobre manifestaciones bucales en pacientes portadores de insuficiencia renal crnica, en el Servicio de Nefrologa Infantil del Hospital Central de Valencia generaron una serie de interrogantes, que a travs de esta nueva investigacin se pretende dar respuesta. La primera de ellas tiene que ver con la necesidad de precisar un perfil de las caractersticas bucales ms resaltantes en los pacientes urmicos, conocimiento que es fundamental para establecer un protocolo de diagnstico integral en los mismos ya que, en los actuales momentos el equipo multidisciplinario que los atiende carece de suficientes elementos tericos para tal fin, originando un vaco al respecto lo cual lleva a suponer la posibilidad que existan elementos del sistema estomatogntico que pudieran ser influyentes en el comportamiento de la uremia. Otra interrogante que surge de la investigacin anterior tiene que ver con las maloclusiones las cuales se presentaron en 28,57% de los casos estudiados Oliveros y Vielma (1.993), al respecto surge la inquietud de determinar Cmo se expresan estas maloclusiones en el macizo crneo facial en los pacientes urmicos?, Qu alteraciones seas y dentarias se presentan en los mismos?. Otra interrogante y quizs la de mayor significacin es la relacionada con el comportamiento de la enfermedad caries dental en estos pacientes, ya que solamente 50% de la poblacin estudiada present caries, en contraposicin con el grupo control que present 92,85% de caries, 0liveros y Vielma (1.993); la situacin planteada obliga a un razonamiento cientfico que por supuesto genera una serie de incgnitas a las que hay que darle respuesta: Qu fenmenos ejercen influencias para provocar tal situacin? sobre todo considerando que a los pacientes con afecciones renales se les incluye en la dieta, altas cantidades de carbohidratos en sustitucin a las restriccin de protenas a los cuales son sometidos. Isselbacher y col (1.994). Por ltimo, Hasta qu punto los posibles cambios en la microflora bucal de estos pacientes pudiera ser la causa de complicaciones infecciosas a distancia en los mismos? 2. MANIFESTACIONES BUCALES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Los trabajos de investigacin relacionados con las manifestaciones bucales en pacientes portadores de IRC, son escasos o en su mayora han sido ejecutados varios aos atrs, sin embargo, se acepta que la manifestaciones bucales estn relacionadas con la expresin de las principales consecuencias de 1a IRC, tales como la anemia, desnutricin, detencin del crecimiento y desarrollo, osteodistrofia renal y la alta susceptibilidad a las infecciones, ms que a la misma enfermedad. Entre las principales manifestaciones bucales que se presentan en estos pacientes se reportan:

a.- A nivel de las mucosas: Aliento amoniacal, xerostoma, engrosamiento de la lengua, gusto metlico, estomatitis, agrandamientos gingivales, susceptibilidad a las infecciones. MeCreary y col (1.997); Ray KL(1.989). b.- A nivel dentario: Hipoplasias del esmalte, coloracin marrn de los dientes, retardo en la erupcin, maloclusiones y baja incidencia de caries. Bublitz y col (1.981); Peterson, S y col (1.985); Scheutzel, P y Ritter W (1.989), Bordoni (1.995). c.- A nivel de saliva: Bajo recuento de estreptococos mutans y pH alcalino, Bordoni (1.995). El pH de la cavidad bucal oscila, en condiciones normales, entre 6,7 y 7,5, que es el pH ptimo para el desarrollo de la mayor parte de los microorganismos relacionados con el hombre. Sin embargo este pH est sometido a numerosas variaciones, en el caso de los pacientes urmicos, el pH se hace alcalino por las altas concentraciones en saliva de rea nitrogenada que tienen estos. Libana (1.995). d.- A nivel radiogrfico: Formacin incompleta y anormal de los dientes y conductos radiculares, dientes ausentes y supernumerarios, total desaparicin de la lmina dura del hueso, falta de diferenciacin del hueso cortical que delinea la fosa nasal y el seno maxilar, trabeculado seo dbil y calcificacin de la pulpa dental. Carl, W (1.998) Levy, Menni, y col, citados por Oliveros y Vielma, (1.993); Scutellari, PN y col (1.996). Abraham, L y Schuurs, A (1.990). 3. METODO La investigacin fue de tipo descriptivo y explicativo. Descriptiva ya que se seleccionaron variables tales como las manifestaciones bucales, la insuficiencia renal crnica, las cuales fueron sometidas a una medicin de manera tal de conocer su expresin en los pacientes; y explicacin ya que se esclarecieron los fenmenos encontrados, as como tambin la causa de las relaciones que se establecieron en las variables investigadas Hernndez, R. (1.991). Esta investigacin, cuyo objetivo fundamental fue el de establecer el efecto de la insuficiencia renal crnica sobre la: estructuras y procesos de la cavidad bucal, se aplic un diseo de investigacin de tipo transeccional correlacional/causal, ya que se describieron las relaciones entre la variables a investigar, en un momento determinado Hernndez, R (1.991). La poblacin estuvo formada por los nuevos pacientes con insuficiencia renal crnica que acudieron al Servicio de Nefrologa Infantil de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera, entre los perodos de enero de 1.997 hasta julio de 1.999, que de acuerdo a los datos epidemiolgicos del referido servicio son de 9,3 casos nuevos / milln de habitantes menores de 16 aos, para un rea de influencia de 1,25 millones de personas del mismo grupo etario. (Orta, N y col; 1.994; p 24-25). Dadas las caractersticas de la poblacin pequea y finita, se tomaron como unidades de estudio e indagacin a todos los individuos que la integraron, que en este caso fue de diecinueve pacientes. Por consiguiente en esta investigacin no se aplicaron criterios muestrales, a objeto de extraer una muestra reducida de 1a poblacin. (Balestrini M. 1.997); lo que indica que la misma fue de tipo censal. Para controlar la influencia de otras variables en la investigacin, que pudieran alterar la determinacin de la insuficiencia renal crnica sobre las variables dependientes antes descritas, se procedi a conformar un grupo control, (Hernndez, R; 1.991); el cual estuvo conformado por diecinueve pacientes sin antecedentes de

enfermedades sistmicas que acudieron al Servicio de Odontopediatra II del Centro de Medicina Integral El Boquete de la Universidad de Carabobo, los cuales fueron equivalentes en sexo y edad con los pacientes con IRC, evaluados. El instrumento utilizado fue una historia clnica diseada para la recoleccin de las variables presentes en la investigacin. La validez y la confiabilidad del instrumento fue determinada por un juicio de expertos. Posterior a 1a planificacin del procedimiento a seguir, el cual incluy reuniones con el personal de la Unidad de Nefrologa Infantil de la CHET, personal de la Clnica Radiogrfica Cepanox y del Laboratorio Clnico Cesar Snchez Font a travs de las cuales se establecieron las pautas a seguir en la investigacin; a cada paciente se le realiz un examen clnico bucal, tomando en cuenta los siguientes elementos: anamnesis, exploracin y exmenes complementarios. Se procedi a hacer una revisin de la historia general de los pacientes, las cuales fueron proporcionadas por el mdico tratante, con la finalidad de determinar las caractersticas sistmicas y epidemiolgicas de los pacientes, luego se hizo un interrogatorio directo a fin de establecer la historia personal de cada uno de ellos, se realiz una exploracin clnica de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, y se les practicaron exmenes bacteriolgicos y de pH de la saliva, para este ltimo se procedi a indicarle al paciente que tratara de almacenar la mayor cantidad de saliva en su boca y posteriormente en un recipiente Ad-Hoc, se deposit la muestra en cuestin para ser remitida al laboratorio en una cava refrigerada. Las muestras fueron procesadas a travs de mtodos bacteriolgicos y micolgicos para la siembra. Se procedi a realizarles Gram y KOH, los medios de cultivos utilizados fueron: agar sangre de carnero, agar achocolatado enriquecido y Saboraud en caldo de dextrosa a 30C por una parte y a temperatura ambiente (21C a 25C) por la otra. Se hicieron aislamientos primarios, secundarios y terciarios para obtener cepas puras, sembrndolos con mtodos de agotamiento por cuadrante. Las muestras se encubaron en estufas a 37C por 24 a 48 horas, tanto en aerofilia como microfilia, se sembraron dos muestras por cada medio, una en aerobiosis y otra en microfilia con un C02 al 5%. Para la identificacin se realizaron reaislamientos de cepas puras en agar sangre de carnero y Sabouraud, por ltimo para la identificacin propiamente dicha se utiliz el procedimiento mecanizado del Sensident (Merck). Anlisis e Interpretacin de los Resultados. Una vez recopilados todos los datos se procedi a clasificarlos, codificarlos y tabularlos, posteriormente se establecieron los valores absolutos y relativos de cada una de las variables estudiadas, para ser expresadas a travs de cuadros y grficos de barra y torta. 4. RESULTADOS. A continuacin se describirn los resultados encontrados en las evaluaciones clnicas, radiogrficas y bacteriolgicas realizadas en los pacientes portadores de IRC. La edad de los pacientes con IRC, observndose que la edad media de estos fue de 11,94 con una desviacin estndar de 3,7. Las frecuencias absoluta y relativa del sexo de los pacientes con IRC, evidenciaron que el femenino fue un poco mayor que el masculino, con 52,6% y 47,4% respectivamente. Con respecto a la enfermedad caries dental en el grupo de pacientes con IRC, slo 31,5% de stos la presentaron, mientras que el resto del grupo (68%) no la padecieron. Las maloclusiones se presentaron en 94,7% de los pacientes con IRC, segn el slo 1 paciente sea 5,3% no present maloclusin. Los pacientes con IRC, presentaron alteraciones dentarias, y 47,4% no. De las alteraciones presentes se encontraron: Hipoplasias en 15,8% (figura 2) y manchas dentarias (figura 2) 36,8%. Las alteraciones de tejidos blandos se presentaron en los pacientes en 52,6%, 47,4% no presentaron alteraciones. De las alteraciones presentes, se observ con mayor frecuencia la lengua saburral y palidez de la

piel y las mucosas con 52,2% cada una, seguidas de hiperqueratosis friccional con 10,5% y las lesiones verrugosas, leucoplasia idioptica, lengua escrotal y gingivitis se presentaron en 5,3% de los pacientes examinados. En cuanto a los hbitos de los pacientes se pudo evidenciar que 94,7% de los mismos present algn tipo de hbito, y slo 5,3% no refiri hbito alguno. De los hbitos presentes 84,2% correspondi a deglucin atpica, y 15,8% a succin de dedo.

La microflora encontrada a nivel de las muestras de saliva de los pacientes 52,6% correspondi a estreptococos no viridans y 47,4 a estreptococos viridans.

El hongo cndida albicans, al igual que los lactobacilos fueron aislados en una sola muestra de saliva de los pacientes respectivamente, lo que constituye 5,3%. El estrectococo mutans, no fue aislado en ninguna de las muestras de saliva de los pacientes.

El pH de la saliva de los pacientes urmicos tuvo una media de 8,2 con una desviacin estndar de 1,2 lo que indica que los datos estn dispersos alrededor de la media de la poblacin. En cuanto a los hallazgos radiogrficos, se evidenci que 89,2% de los pacientes, present un trabeculado seo dbil, 57,8% una mineralizacin dentara escasa, 21,1% calcificaciones pulgares, y 15,8% taurodoncia. (Figura 3 y 4). 5. DISCUSION Y CONCLUSIONES. Discusin Una vez presentados los resultados de esta investigacin se procede a realizar una discusin con los fundamentos tericos reportados en la introduccin, con el propsito de establecer las coincidencias y discrepancias a travs del cual se generan los aportes cientficos de este trabajo. Dentro de las alteraciones de los tejidos duros, uno de los hallazgos ms importantes reportados en esta investigacin es el bajo porcentaje de caries presentes en estos pacientes (31,5%), en contraposicin con el grupo de control cuyo porcentaje de caries fue de 100% (Grfico #2), lo que no difiere con investigaciones anteriores Bordoni (1.995); estos resultados pueden ser debidos a el efecto de las sales de hierro que consumen estos pacientes, tal como 1o reporta el estudio de Miguel y col (1.997), donde se demuestra que la ingesta de sales de hierro disminuye la incidencia de caries. En cuanto a las maloclusiones, esta se present en 94,7% de los pacientes examinados, este resultado concuerda con otras investigaciones Peterson y col (1.985). A nivel del grupo control se present que 47,3% de los pacientes tenan maloclusiones, lo que demuestra la gran diferencia que existe entre uno y otro grupo y hace suponer la existencia de un factor que la determina, en este caso, esta afeccin pudiera estar asociada a las mltiples alteraciones seas que presentan estos pacientes, asociadas a la osteodistrofia renal. Carlini y col (1.997). El gran porcentaje de hbitos en los pacientes portadores de IRC pudiera estar asociado a la persistencia de alimentacin artificial con bibern, caracterstica fundamental en la dieta que estos pacientes reciben de sus progenitores, sobre todo si se toma en consideracin las restricciones protenicas a las cuales estn sometidos desde el mismo inicio de la enfermedad. Por otra parte se debe considerar tambin el componente psicolgico el cual pudiera influir significativamente en la aparicin y reforzamiento de los hbitos de succin. Contrariamente en el grupo control los hbitos fueron significativamente menores; sobre todo la deglucin atpica, la cual fue de 21,1 % en comparacin con 84,2% presentado por los pacientes urmicos. Las manchas dentaras encontradas en 36,8% se reportan igualmente en otras investigaciones, Oliveros-Vielma (1.993). Estas manchas estn asociadas al tratamiento con hierro que reciben estos pacientes por la anemia. Es de hacer notar que en el grupo control no se encontr ningn paciente con manchas dentaras.

Las hipoplasias encontradas en 15,8% de los pacientes, han sido igualmente reportadas por Scheutzel y Ritter (1.989). No fueron encontradas hipoplasias del esmalte en el grupo control. En cuanto a las alteraciones de tejidos blandos de la cavidad bucal, se report que 68,5% de los pacientes examinados presentaron alguna patologa a nivel de los tejidos blandos, a nivel del grupo control, no se observaron ningn tipo de alteracin de estos tejidos. La patologa que se encontr con mayor frecuencia fue la palidez de las mucosas, patologa asociada a la anemia de estos pacientes, tal como lo reportaron Oliveros-Vielma (1.993), la lengua saburral, encontrada igualmente en un alto porcentaje (52,2%), es originada por el alto grado de desnutricin que sufren estos pacientes, tal como lo reportan Behrman (1.997); Edwals y Mckenzie (1.996). Las otras alteraciones de los tejidos blandos tales como: Lesin verrugosa, leucoplasia idioptica, hiperqueratosis friccional, lengua escrotal y gingivitis, no han sido reportadas, quizs por su poca relevancia clnica, asociadas a la insuficiencia renal. Es de hacer notar que las patologas reportadas en investigaciones anteriores como aliento amoniacal, xerostoma, engrosamiento de la lengua, gusto metlico, y estomatitis, no fueron encontradas en esta investigacin; esto podra estar asociado a que los pacientes examinados, estn bajo tratamiento mdico, siendo controlada la acidosis, la cual es causante de las patologas arriba mencionadas, con la dilisis en sus diversas modalidades. En lo referente a la microflora bucal, los resultados obtenidos demuestran un mayor porcentaje de estreptococos no viridans en las muestras de saliva de pacientes con IRC (52,6%) este, es quizs el hallazgo ms importante de la investigacin, ya que las cepas de estreptococos no viridans, no son aisladas con frecuencia a nivel de la cavidad bucal. Libana (1.995) Este tipo de estreptococos se encuentran frecuentemente en procesos postinfecciosos, y pudiera ser esta la causa de la alta susceptibilidad a infecciones que presentan los pacientes con IRC. En el grupo control solo se aislaron a nivel de las muestras de saliva estreptococos viridans. El hongo cndida albicans a nivel de las muestras de saliva, de los pacientes con IRC, se present en un bajo porcentaje, esto es debido posiblemente a que este gnero de cndida no degradan la rea, Libana (1.995), por tanto no tienen un hbitat apropiado para su crecimiento a nivel de la cavidad bucal de estos pacientes. Por el contrario a nivel de las muestras de saliva del grupo control se encontr un porcentaje de 31,6% de cndida albicans. En cuanto a la presencia de estreptococos mutans y lactobacilos en las muestras de saliva de los pacientes portadores de IRC y en los pacientes del grupo control, estos no fueron aislados, posiblemente debido a factores no controlados en el procedimiento bacteriolgico realizado.

El pH de las muestras de saliva de los pacientes con IRC, fue bsico, en contraposicin con el pH de las muestras de saliva del grupo control fue mayoritariamente cido (Grfico # 3), este resultado concuerda con lo reportado por Bordoni (1.995), y podra estar en concordancia con los altos niveles de rea nitrogenada que presentan estos pacientes. Este hallazgo tambin pudiera ser la causa de la baja incidencia de caries que estos presentan. Dentro de los hallazgos radiogrficos, estos se presentaron en un alto porcentaje de los pacientes estudiados, siendo el ms` importante el trabeculado seo deficiente, lo que ha sido reportado por Scutellari y col (1.996), y est relacionado con la osteodistrofia renal. Otro hallazgo importante lo constituy la escasa mineralizacin dentara, reportado por Abraham y col (1.990), donde igualmente es atribuido este hallazgo a la osteodistrofia renal. La calcificacin pulgar, encontrada en estos pacientes, reportado por Carl (1.988), se debe a que en ellos, los minerales migran de los huesos a los tejidos blandos, con la posterior calcificacin de los mismos. Se encontraron tres pacientes con taurodoncia lo cual no ha sido reportado anteriormente en las fuentes bibliogrficas consultadas. En el grupo control no se apreciaron hallazgos radiogrficos anormales. CONCLUSIONES .-La insuficiencia renal crnica como enfermedad sistmica no genera manifestaciones patognomnicas en la cavidad bucal. Las manifestaciones bucales reportadas en esta investigacin son producto de las afecciones secundarias que se presentan en IRC. .-La mayora de los pacientes portadores de IRC, presentaron estreptococos no viridans en sus muestras de saliva, lo cual constituye un factor importante a tomar en cuenta en la teraputica mdica de los mismos. .-Dada la gran diversidad de manifestaciones bucales que los pacientes con IRC presentan y la repercusin fisiopatolgica que los mismos generan, los procedimientos clnicos odontolgico de estos pacientes deben ser realizados tomando en consideracin estas patologas.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 1.- Abraham, L y Schuurs, A: (1.990) Lack of evidence for link between Intradental lesion and chronic renal failure. Oral surg. Oral Med Oral pathology. 70:734-7. 2.- Ballestrini, M: (1.997) Cmo se elabora el Proyecto de Investigacin. Consultores Asociados. Caracas. 3.- Behrman, R. Kliegman, R y Arvin, A(1.997)Nelson. Tratado de Pediatra. Ised. Vol II Mc Graw Hill. Interamericana. Madrid Espaa. 4.- Bordoni; N (1.995) Ctedra de Odontologa Preventiva y Comunitaria. Universidad de Buenos Aires http://www.fvet.uba.ar/ExCondor/CYT/avance/od/od003.htm 5.- Bublitz, A. Machat, E. Scharer, K. Komposch, G. y Mehls, O (1.981) Changes in dental development in pediatrics patients with chronic kidney disease. Proc Eur Dial Transplant Assoc: 18:517-523. 6.- Carlini, R. Weisinger, J. y Bellorn-Font, E (1.997) Osteodistrofia renal. Centro Nacional de Dilisis y Trasplantes. Servicio de Dilisis y Trasplante Renal del Hospital Universitario de Caracas Venezuela. http//www.user.interport.net/cp.ico97 7.- Carl, W: (1.988) Enfermedad Renal Crnica e hiperparatiroidismo: Manifestaciones Dentales y Tratamiento. Rev. Educacin Continua Vol IV N 9. 8.- Ewald, G. y Mckenzie, C: (1.996) Manual de Teraputica Mdica. Edit Salvat 9na. Edicin. Barcelona Espaa. 9.- Hernndez, S y Col: (1.991) Metodologa de la Investigacin. McGraw Hill. Interamericana. Mxico. 10.- Isselbacher, K. Braunwald, E. Wilson, J. Martin, J. Fauci, A. y Kasper, D: (1.994) Harrison Principios de Medicina Interna. Interamericana. Me Graw Hill 13 a. ed. Madrid. Espaa 11.- Libana, J (1.995) Microbiologa Oral. Interamericana. Mc Graw Hill 1ra. ed. Madrid Espaa. 12.- McCreary, C. Flint, S. McCartan, B. Shields, J. Mabruk, M. y Toner, M.: (1.997) Uremic Stomatitis Mimicking Oral Hair Leucoplakia. Report a Case. Oral Surg Oral Med. Oral Radiol Endod. Mar, 83:(3) 350-353 13.- Miguel, JC. Bowen, W. y Pearson S: (1.997) Effects of frequency of exposure to iron sucrose on the incidence of dental caries in desalivated rats. Caries Res. 31 (3): 238-243 (1.997) Effects of iron salts in sucrose en dental caries and plague in rats. Arch. Oral Biol. May 42 (5): 377-383. 14.- Oliveros, J. y Vielma, B: (1.993) Manifestaciones bucales en Pacientes Portadores de Insuficiencia Renal Crnica (Estudio Preliminar). Trabajo de Ascenso no publicado Facultad de Odontologa. Universidad de Carabobo. 15.- Orta, N y Domnguez, J: (1.994) Evaluacin del Programa de Rehabilitacin del Nio Urmico en Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua del Servicio de Nefrologa Peditrica del HCV-UC. Trabajo de ascenso no publicado. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina - Universidad de Carabobo. 16.- Peterson, S. Woodhead, J y Crall, J: (1.985) Caries Resistance in Children with Cronic rena Failure: Plaque Ph, Salivary Ph. an Salivary Composition. Pediat.Res 19 (8) 796-799 17.- Ray, K: (1.989) Renal Failure Complications and Oral Finding. J. Dent Hyg. 63(2) : 52-55 18.- Sheutzel, P, y Ritter, W: (1.989) Alterations of Teeth and Jaws in Children with Cronic renal failure. Dtsch Zahmar Z. feb; 44(2): 115-118. 19.- Scutellari, P. Orzincolo, C. Bedani, P y Romano, C.: (1.996) Radiographic Manifestations in Teeth and jaw in Chronic Kidney Insufficiency. Radiol Med. Oct.; 92 (4) : 415-420.