Anamnsis I.

Identificacin Nombre:_________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:_____________________ Edad cronolgica: __________________________ Domicilio: ____________________________________________ Telfono:__________________ Colegio:________________________________________________ Curso:___________________ Persona o institucin responsable del nio:_____________________________________________ II. Motivo de la consulta: ___________________________________________________________

Junto a que otros hechos apareci el motivo de consulta:___________________________________

III. Historia educacional Concurrencias Ao Edad Ao Edad Ao Edad Establecimiento Sala cuna Guardera inf Curso transicin 1 bsico 2 bsico 3 bsico 4 bsico 5 bsico 6 bsico 7 bsico 8 bsico I Ens. Media II Ens. Media III Ens. Media IV Ens. Media Observacin: Repitencia y sus causas, rechazo al medio escolar, rendimiento, relacin con otros profesores y compaeros, asistencia, cimarra, responsabilidad escolar (espontnea o presionada)

III. Antecedentes familiares Nombre Relacin Edad E. Civil Escolaridad Ocupacin

Observaciones: ausencia jefes de hogar u otro miembro familiar. Existencia de grupos familiares. Convivencias. Relaciones intra e interfamiliares. Situacin econmica.

N total de personas:_____ Quin cri al

Adultos:______

Menores:______

Lugar que ocupa el ni@ entre los hermanos:______________________ nio/a:_______________________________________________________________________________ Actitud de la familia al problema del nio/a (sobre proteccin, indiferencia, actitud normal, otros):

Actitud del nio/a frente a la familia y su problema: (indiferencia, rechazo, angustia, vagancia, otros)

Antecedentes mrbidos familiares: Existencia de enfermedades de los miembros del grupo familiar (alcoholismo, enfermedades Venreas, TBC, epilepsia, diabetes, neuropsiquitricas, sordera, ceguera, deficiencia mental, alteraciones del lenguaje, alteraciones del aprendizaje, otros (especificar)

Hospitalizaciones y tratamientos:

Antecedentes personales del nio Historia prenatal Control mdico Si Rubola Cadas y traumatismos Mtodos anticonceptivos Ingestin de frmacos Desnutricin materna Intento de aborto Ingestin de txicos No Quinina Alcohol Tabaco morfina Cocana Marihuana Irradiaciones Trastornos emocionales Duracin del embarazo

Historia perinatal Duracin trabajo parto:_______________________________________________________________________ Espontneo:____ Sufrimiento fetal:_____ Desarrollo psicomotriz: A que edad afirm la cabeza, sedestacin, marcha, gateo, bipedestacin, diestro, zurdo, etc) Provocado:____ Asfixia:____ rpido: _____ Normal:____ Prolongado:_____ Frceps:____ Cesrea:____ Vacunas:____

Control de esfnteres: Vesical diurno:_______ Anal Diurno:______ Observaciones: Vesical nocturno:______ Anal Nocturno:______ Enuresis:_____ Encopresis:_____

Lenguaje (edad) Silabeo: ___________ Palabras:_________ Frases:__________ Lenguaje estructurado:_____________ Alteraciones (tartamudez, mala pronunciacin, existencia de estimulacin familiar, otros):

Antecedentes mrbidos del nio: Peste cristal:________ Convulsiones:______ Sarampin:________ Escarlatina:_______ Rubola:______ Tifoidea:____ Reumatismo:______ Encefalitis:_____ Parotiditis:______ Meningitis:______TBC:_______

Parlisis:_____ Anorexia:______

Onicofagia (comerse las uas):__________

Hospitalizaciones:_________________________________________________________________________________ Trastornos del sueo:

Deficiencias sensoriales: Vista:________ Odo:______ Olfato:________ Tacto:______

Comportamiento e intereses del nio segn la edad (introvertido, extrovertido, tmido, conflictivo, inquieto, hiperactividad, llantos, vagancias, brusco, mitomana, pasividad, condiciones de lder, dependiente, relacin con sexo opuesto, intereses vocacionales, recreacin)

Observaciones sobre informante y otras: