PRUEBAS AUDIOLGICAS

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Examen de la audicin

La evaluacin audiolgica del dao auditivo tiene como objetivo determinar el tipo y grado de dao, su etiologa y la incapacidad resultante. Los dos primeros son determinaciones objetivas, la etiologa y la incapacidad son, en su mayora, subjetivas. Para el diagnstico de cualquier enfermedad se sigue una pauta ya determinada que se fundamenta en la realizacin de una historia clnica, donde el paciente o sus familiares relatan el motivo de la visita al mdico, la sintomatologa que presenta y aquellas otras circunstancias que consideren oportuno relatar, despus viene una exploracin de dicho paciente y por ltimo unas exploraciones complementarias que permitan un diagnstico. Dentro del diagnstico de la sordera nos limitaremos a hablar de estas pruebas complementarias fundamentales a la hora de encauzar un diagnstico de sordera o hipoacusia, muchas de las cuales estn en manos de personal auxiliar que debe conocerlas y realizarlas adecuadamente. Para ello y considerando el aspecto didctico que debe presidir este trabajo dividimos las pruebas audiolgicas en dos grandes grupos: pruebas subjetivas y pruebas objetivas. De otra parte la importancia del diagnstico de la hipoacusia infantil se ha acentuado ltimamente con la proliferacin de programas de cribado aditivo que ponen nios cada vez ms pequeos en las consultas audiolgicas, cuyos responsables tienen la obligacin de descubrir cuanto antes posibles dficit auditivos que permitan iniciar un tratamiento que ha de ser precoz para ser eficaz. Los nios descubiertos necesitan un seguimiento que evale la evolucin de su hipoa-

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cusia y la adquisicin de la comunicacin. Las pruebas infantiles tienen un tratamiento selectivo con un apartado propio dentro del contexto general del trabajo. As mismo, aunque se conoca desde los trabajos de Broca, las pruebas audiolgicas de la patologa que asienta en el procesamiento central de la audicin son cada vez ms una exploracin necesaria dentro de la batera de test audiolgicos en un servicio audiolgico que quiera cubrir las necesidades de los pacientes, especialmente en nios y ancianos donde audicin normal no necesariamente se acompaa de discriminacin normal. Tambin tiene acogida en estas pginas la valoracin psicoacstica del acufeno que tiene especialmente dos aspectos que permitirn un tratamiento especfico; de una parte el estudio de la inhibicin residual y de otra la hiperacusia.

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1. Pruebas subjetivas.Las pruebas subjetivas son aquellas que necesitan la colaboracin del paciente para ser realizadas. El explorador realiza una accin y se espera del explorado una respuesta. Podemos considerar como tales la acumetra, la audiometra tonal y la logoaudiometra.

1.1. Acumetria.Se entiende por acumetra todos aquellos mtodos exploratorios de la audicin que se llevan a cabo por medios no radioelctricos.

Figura 1.- Espectro de la voz humana

Es una prueba subjetiva que valora de forma cualitativa el estado de la funcin auditiva. Existen dos tipos:

1.1.1. Acumetra verbal.-

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Es una prueba de andar por casa, que nos da una idea pobre de la audicin del sujeto. Consiste en comprobar a qu distancia un sujeto entiende hablndole con voz cuchicheada, normal y fuerte. En los nios puede facilitar, ms fcilmente que la audiometra tonal, cual es su umbral de audicin. Fowler describi una tabla (tabla 1) que puede servir de orientacin para saber, por aproximacin, los decibelios de prdida de un enfermo cuando por algn motivo no puede hacer otro tipo de prueba: Segn este autor la distancia debe ser siempre la misma, de 76 cm, que suele ser la normal entre el explorador y el paciente:
Oye voz dbilmente cuchicheada Prdida hasta 30 dB. Oye voz fuertemente cuchicheada Prdida hasta 45 dB Oye voz moderada Prdida hasta 60 dB Oye voz alta Prdida hasta 75 dB Oye voz gritada Prdida hasta 90 dB. No oye voz gritada Sordera total Tabla 1.- Tabla de Fowler para acumetra verbal

Deben utilizarse palabras que tengan vocales medias como la i, la a y la e y graves como la o y la u . Hay que dar el mismo volumen de voz y es necesario ensordecer el odo contralateral. Lgicamente en los nios la cosa no es tan fcil y en los adultos, en la mayora de los casos vamos a poder utilizar la logoaudiometa de la que luego hablaremos. La prueba de Ling, que ms tarde se describir, es una acumetra verbal. En la Figura 1Figura puede observarse el espectro de la voz humana diferenciando mujeres de varones. En la Figura 2 intensidad y frecuencia de los sonidos ms conocidos.

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Figura 2.- Intensidad y frecuencial de los sonidos ms corrientes

1.1.2. Acumetra instrumental.

Hasta hace pocos aos la nica forma de investigar el umbral mnimo de audicin era usando una serie de instrumentos, hoy da relegados al olvido en la mayora de los casos como el reloj de Lucae que siempre emita el mismo tono y por ello las exploraciones eran comparables unas con otras (aunque actualmente nadie encuentra un reloj de este tipo es cierto que muchos pacientes averiguan su prdida de audicin cuando constatan que no oyen su reloj); el pito de Galton que posee una rosca numerada que permite variar la frecuencia (su nica ventaja con respecto a los diapasones es que puede alcanzar hasta los 12.000 Hz que no son alcanzables con los diapasones)

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Figura 1.- Pito de Galton

Los Diapasones son sencillos aparatos de acero en forma de horquilla que al golpearlos emiten un sonido del mismo tono. Es una prueba, que pese a su sencillez, sigue siendo vlida, siempre que pueda ser realizada correctamente. Los diapasones (figura 4) empleados en la clnica van de las frecuencias 128 a la 4.096 c/s y deben ser golpeados para que generen sonido; este golpe debe ser suficiente para producir el movimiento de las ramas pero no excesivamente intenso como para provocar sobretonos distintos de los del propio diapasn. En cuanto a la posicin del diapasn con respecto al odo cuando se trata de investigar la va area es de unos dos centmetros de la entrada del conducto auditivo externo teniendo en cuenta que las ramas del diapasn estn alineadas longitudinalmente con el eje del conducto y hacia abajo. Cuando se investiga la va sea, despus de hacer vibrar las ramas del diapasn, debe apoyarse el mango en la parte donde pretendamos que se trasmita el sonido haciendo una ligera presin.

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Figura 4.- Diapasones

Existen muchas pruebas de acumetra instrumental aunque las dos ms importantes y que van a aportar datos transcendentales de la audicin de un sujeto son las dos primeras descritas, de Rinne y Weber :

1.1.2.1.

Prueba de Rinne.-

Fue ideada por Rinne en 1885 y consiste en hacer una comparacin entre la audicin por va sea y por va area. Suelen emplearse diapasones de tonos graves que son los que mejor trasmiten por va sea Se realiza colocando el diapasn de cada una de las frecuencias en la mastoides del sujeto explorado. Cuando deja de orlo se le pone frente al odo. Si el sujeto no tiene una sordera de transmisin al ponerlo en frente del odo volver a or el sonido. Si tiene una sordera de transmisin, no lo oir. Se llama Rinne (+) positivo cuando oye mas por va area que por va sea Se llama Rinne (-) negativo cuando oye mas por va sea que por va area.

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Hablamos de Rinne acortado cuando oye mejor por va erea que por va sea y el tiempo de percepcin de sta ltima est acortado. Es lo que ocurre en las hipoacusias perceptivas en las que el aparato trasmisivo est conservado pero existe una hipoacusia neurosensorial. La prueba puede acelerarse, y de hecho as se hace, poniendo el diapasn en la mastoides e inmediatamente despus en el odo. Si oye ms o igual por va sea existe una hipoacusia de trasmisin, si oye ms por va area la audicin es normal o existe una hipoacusia neurosensorial. El diapasn hay que sujetarlo lo ms suavemente posible por el extremo de su mango, mejor si las ramas estn colgando. El eje que pasa por estas ramas tiene que ser perpendicular al conducto auditivo externo.
Figura 2.- Prueba de Rinne

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1.1.2.2.

Prueba de Weber.-

La describe Weber en 1834 y solo explora la va sea, colocando el diapasn en el vertex o en el centro de la frente Se coloca el diapasn en la frente del sujeto y se le pide que indique por cual odo oye ms. Si el sonido se va hacia el odo que menos oye, ser una hipoacusia de transmisin. Si se va hacia el odo mejor, el otro padece una sordera neurosensorial. La notacin en el caso de que exista lateralizacin se apunta con una flecha que indica la direccin de la lateralizacin. Si no lateraliza se dice que el Weber es indiferente.
H. H. Neutransmisin rosensorial Rinne Positivo Negativo Positivo acortado Weber Indiferente Al odo malo Al odo bueno Tabla 1.- Esquema de las pruebas de Rinne y Weber Audicin normal

En la Tabla 1 viene un resumen de los resultados e interpretacin de ambas pruebas acumtricas.

Figura 3.- Prueba de Weber

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1.1.2.3.

Prueba de Schwabach

Descrita en 1885 se basa en la comparacin de la audicin por va sea del explorador y el paciente. Para ello hay que contar con que la audicin del explorador ha de ser normal. Para realizarla se coloca en la mastoides del paciente y se le indica que avise en el momento de dejar de or. En ese momento se la coloca el explorador: si contina oyendo existe una hipoacusia neurosensorial en el paciente (Schwabach acortado), Schwabach alargado estar cuando el paciente tiene una hipoacusia de transmisin, en cuyo caso ser el explorador el que no oiga el diapasn. Se usa el diapasn de 125, aunque tambin puede usarse el de 250 Hz. si se sospecha que la percepcin pueda ser tctil o perceptiva. Poco usada en la actualidad.

1.1.2.4.

Prueba de Bing

Descrita en 1891 su principal utilidad es descubrir los falsos Rinne negativos. Se realiza utilizando los diapasones de graves trasmitiendo el sonido a travs de la apfisis mastoides del odo a explorar. Cuando deja de percibir el sonido se le pide al sujeto que se obstruya con el dedo el conducto auditivo externo. Si se trata de un normoacsico o una hipoacusia de percepcin el sujeto volver a or el sonido mientras que si se trata de una hipoacusia de trasmisin el sujeto no oir nuevamente el sonido. Ser Bing (+) si el sujeto vuelve a or (normoacsico o hipoacusia neurosensorial) y Bing (-) si el sujeto no oye nuevamente (hipoacusia de trasmisin).

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1.1.2.5.

Prueba de Gell

Parecida a la anterior y descrita 10 aos antes, utiliza para obturar el conducto una pera de Politzer. La pera hace presiones y depresiones en el conducto hermticamente cerrado con la oliva, hundiendo la platina del estribo y aumentando la presin intralaberntica que dificulta la vibracin de estos lquidos y disminuye la audicin. Si existe una hipoacusia neurosensorial o una audicin normal, la audicin empeora Gell (+). Cuando se trata de una hipoacusia de trasmisin la audicin no disminuye Gell (-). Tambin pude llamarse Gell modifica o Gell no modifica el sonido del diapasn.

1.1.2.6.

Prueba de Bonnier

Tiene utilidad en el diagnstico de la otosclerosis y otras enfermedades que cursen con fijacin de la cadena . Para realizarla se emplea la va sea y se aplica el diapasn en zonas seas alejadas del crneo, en la rtula, el extremo proximal del cbito o en la clavcula. Cuando existe una hipoacusia de transmisin debido a una otosclerosis el paciente oye perfectamente el sonido que se trasmite desde un sitio tan alejado con diapasones de 128 256 Hz.. En sujetos normales o en hipoacusias no debidas a otosclerosis no percibe el sonido del diapasn. Es llamada tambin Paracusia alejada de Bonnier.

1.1.2.7.

Prueba de Lewis.-

Descrita por Lewis, Bing y Federici en 1925. Es una variante de la prueba de de Bing. Se realiza de la siguiente mane-

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ra: se coloca el diapasn en la mastoides hasta que deja de percibir sonido (conduccin sea relativa, COR); se retira de all y se coloca sobre el trago obstruyendo el CAE (Conduccin sea absoluta, COA). El sonido vuelve a orse si se trata de un individuo normooyente o con hipoacusia de percepcin mientras que no se percibe si el paciente tiene una hipoacusia de transmisin, especialmente si sta est provocada por una ostoespongiosis.

1.1.2.8.

Prueba de Scat.-

Mediante una maniobra de Valsalva se ejerce presin sobre el tmpano en su cara interna. Con un diapasn colocado en la mastoides, en las hipoacusias de trasmisin no se modifica la percepcin sea. Por el contrario en el caso de sujetos normales o con hipoacusias neuorsensoriales si se modifica.

1.1.2.9.

Prueba de Rius.-

Descrita por Mario Rius en 1959. Prueba similar y complementaria al Weber, compara la va sea de ambos lados colocando el diapasn vibrante en una mastoides y pasndolo rpidamente a la mastoides opuesta. El paciente sealar el lado en el cual oye ms, facilitando la interpretacin del Weber en el caso de no estar adecuadamente determinada la lateralizacin. Para diferenciar la vibracin de la audicin Rius describe el Balance Masoideo-Radial que consiste en colocar el diapasn en el radio y acto seguido en la apfisis mastoides. Si oye ms en la segunda posicin que en la primera est captando la audicin. Si oye ms en la primera que en la segunda est captando vibracin.

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1.1.2.10. Prueba de Poch-Vials.Se coloca el diapasn el vertex como en la prueba de Weber y se ocluyen ambos odos con los ndices. Si hay una hipoacusia bilateral el sonido se lateralizar al odo con mejor reserva coclear y peor conduccin. Puede decirse que la acumetra instrumental es un mtodo sencillo y fiable de averiguar si la lesin se debe a una hipoacusia de trasmisin o de percepcin y debera formar parte de la exploracin audiolgica como primera prueba antes de la audiometra tonal ya que puede evitar muchos errores por mala tcnica de sta ltima.

Tabla 2.- Tabla resumen de la exploracin audiolgica1

Exploraciones funcionales en ORL. Philippe Caurtar. Calude Peytral. Pierre Elbaz. Pag. 6 Editorial Jims. Primera edicin

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1.2. Audiometra tonal.Desde el momento en que se intent medir la audicin hubo de establecerse un patrn para determinar el grado de agudeza o prdida auditiva contando en unidades; despus se busc la forma de anotarlo en un grfico para facilitar la comprensin. La parte ms complicada del problema fue encontrar una unidad. Esta unidad es el decibelio que vara considerablemente en unidades fsicas dependiendo de la frecuencia y de la intensidad que estemos estudiando en ese momento. Es por tanto una unidad fisiolgica ms que una unidad fsica. Segn la ley de Weber y Fechner En la audicin, la i ntensidad aumenta en progresin geomtrica, mientras que la percepcin auditiva aumenta en progresin aritmtica
Tabla 3.- Relacin entre la intensidad de sonido y la sensacin de sonido Intensidad 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 Sensacin 0 1 2 3 4 5 6

Conociendo el valor de la intensidad del sonido y conociendo la relacin entre intensidad y sensacin (Tabla 3) podemos determinar la magnitud de la audicin. La unidad que se utiliza en esta comparacin es el bel, en memoria del inventor del telfono, Graham Bell. Esta unidad, no exacta, relaciona la sensacin percibida con la intensidad fsica producida. En la prctica audiolgica esta unidad resulta demasiado grande y por ello no se emplea en audiologa. Sin embargo la dcima parte del bel, el decibel, corresponde a la mnima cantidad de sonido capaz de estimular el odo en la frecuencia de 1000 Hz. El decibel es igual a 0,0002 dinas por centmetro cuadrado que

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transformado en medida de energa sera 10-16 watts. La relacin entre el punto fsico de referencia y una intensidad dada es la unidad logartmica llamada decibel, unidad de sensacin acstica que expresa el logaritmo de la excitacin sonora y sirve para determinar la agudeza auditiva. As pues existe un sonido fsico cuyo estudio corresponde al ingeniero y tcnico acstico y una sensacin de sonido, fenmeno psicofisiolgico, que corresponde valorar al otlogo o audilogo.
Tabla 4.- Diferencia entre sonido fsico y sensacin auditiva
Sonido estmulo vibratorio Intensidad Frecuencia Unidad de fuerza (wat o dina/cm2) Ciclos por segundo Sonido sensacin auditiva Decibelios Octavas (sensacin de tonos)

Figura 7.- Comparativa presin/sensacin

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Figura 8.- Curvas isofnicas

Podemos lograr las representaciones grficas de:

Nivel de intensidad: representacin de la energa sonora en unidades fsicomecnicas a partir del decibel (0,002 dinas/cm2) Sensacin de volumen: percepcin auditiva relacionada con la potencia con la que es odo un tono. Esta sensacin de volumen de un sonido vara con la frecuencia estudiada. Su medida es el fon. Figura 8 Umbral auditivo: es la mnima cantidad de audicin que percibe el odo en una frecuencia determinada. Como la sensacin auditiva es imposible con el 0 de intensidad fsica, ya que

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depende de varios factores, se parte de un 0 relativo establecido de antemano para medir la audicin de una manera homognea. Para lograrlo se estudiaron 100 sujetos jvenes y sanos y se estableci el umbral promedio de todos ellos en cada una de las frecuencias. Se estandariz una grfica en el que el 0 est en la lnea horizontal del promedio hallado situada en la parte superior y a partir de esta las prdidas en decibelios vienen representadas en lneas paralelas hacia abajo. Existen dos referencias actuales de este nivel auditivo: la americana ASA y la europea ISO . Se tiende a utilizar esta ltima que es ms exacta que la primera y que es la que normalmente viene establecida en los aparatos comerciales que manejamos. Figura 9

En la actualidad se utiliza el grfico americano para reflejar el audiograma. El eje de las ordenadas est dividido en decibelios (de 10 en 10) indicando la prdida de audicin, empezando por el 0 y terminando en el 120. En el eje de las abscisas se

Figura 9.- Comparativa entre las normas Americana y europea

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encuentran las frecuencias que percibe el odo humano desde 125 hasta 8000 Hz habitualmente. Figura 10

Figura 10.- Grfico audiomtrico americano

La grfica audiomtrica es la representacin de la respuesta del paciente. Existe una anotacin universal en la que el color rojo se utiliza para marcar los resultados del odo derecho y el color azul los del izquierdo. Adems unas marcas que recuerda el diagrama de la figura 11. La unin entre frecuencias se realiza con trazo continuo para la va area y en trazo discontinuo para la va sea.

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Figura 11.- Monigote de Fowler

Odo derecho Area sin enmascaramiento Area con enmascaramiento sea sin enmascaramiento sea con enmascaramiento sea en la frente sin enmascaramiento sea en la frente con enmascaramiento Area campo libre

Ambos

Odo izquierdo

<
[

>
]

Figura 12.-Smbolos audiomtricos internacionales recomendados por la ASLHA (American Speech-Languaje-Hearing Associatin) 1990

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En la Figura 12 se presentan los smbolos recomendados internacionalmente. Cuando existe una ausencia de respuesta se aade al signo correspondiente una flecha en la parte inferior (

< )( >)

Figura 4 13.- Audimetro

E El audimetro (Figura 13) es el aparato encargado de medir la audicin. Est bsicamente formado por: Un oscilador que permite la generacin de frecuencias que pueden ser variadas a voluntad Un potencimetro calibrado en decibelios que permite variar la intensidad de la frecuencia generada por el oscilador. Salidas para auriculares, vibrador y altavoces Interruptor para interrumpir a voluntad las salidas y un selector de las mismas para poder enviar el sonido a una u otra. Un buen audimetro ha de constar de dos canales que funcionen independientemente. El contar con un solo canal no per-

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mite un enmascaramiento adecuado y con ello no son tiles en el gabinete audiolgico. Adems debe permitir las pruebas supraliminares. Para que las pruebas realizadas tengan validez, deben realizarse con un audimetro cuyas frecuencias estn correctamente calibradas, la seal ausente de distorsiones y la intensidad correctamente ajustada de acuerdo con las normas: ISO 389 (1998) CEI 60645 (1992) ANSI S.3.13-1972 Artificial head-bone for the calibration of audiometer bone vibrators. ANSI S3.1-1977 Criteria for permissible ambient noise during audiometric testing. ANSI S3.26 1981 Reference equivalent thereshold force levels for audiometric bone vibrators ANSI S3.6-1989 American National Standard specification for audiometers. La calibracin debe ser realizada en un laboratorio electroacstico homologado. La cabina audiomtrica (Figura 14) permite la realizacin de las audiometras en un ambiente sonoro adecuado, imprescindible si deseamos hallar el umbral audiolgico de una persona.

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Figura 14.- Cabina

La normal ANSI S3.1. 1999 determina los niveles mximos permisibles en dB SPL segn la frecuencia, medidos en banda de octava o tercio de banda. Tabla 6

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Tabla 6.- Niveles mximos permisibles para exploraciones por va sea, area y campo libre VO y conducto descubierto VA con auriculares supraaurales Frecuencia Banda de Tercio de Banda de Tercio de octava dB Banda dB octava dB Banda dB SPL SPL SPL SPL 125 28,0 23,0 34,5 29,5 250 18,5 13,5 23,0 18,0 500 14,5 9,5 21,5 16,5 750 12,5 7,5 22,5 17,5 1000 14,0 9,0 29,5 24,5 1500 10,5 5,5 29,0 24,0 2000 8,5 3,5 34,5 29,5 3000 8,5 3,5 39,0 34,0 4000 9,0 4,0 42,0 37,0 6000 14,0 9,0 41,0 36,0 8000 20,5 15,5 45,0 40,0

Las pruebas audiomtricas han de realizarse en un ambiente relajado con el sujeto a explorar tranquilo y dispuesto a colaborar pues es imprescindible su ayuda para la obtencin de resultados adecuados y fiables. Es conveniente, por parte del explorador, una explicacin clara de lo que se pretende obtener con la prueba para conseguir la colaboracin adecuada. Esta explicacin es imprescindible en pruebas ms complicadas como pueden ser las pruebas supraliminares y la logoaudiometra ya que una mala compresin por parte del paciente conlleva a una mala realizacin de la prueba y unos resultados falsos.

1.2.1. Audiometra tonal liminar.Es el estudio de los umbrales de audicin de las distintas frecuencias de cada uno de los odos y se reflejan en una grfica llamada audiograma.

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Aunque puede utilizarse otra tcnica la que a continuacin se detalla puede ser til: 1. Se explica al enfermo, como ya se ha indicado, la naturaleza de la prueba y la necesidad de su colaboracin que en este caso consiste en levantar la mano o apretar un botn cuando empiece a or el sonido. Se colocan los auriculares sin que compriman el pabelln ni la entrada del conducto auditivo externo. Si existe diferencia de audicin entre uno y otro odo suele comenzarse con el odo mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos, lo mejor es comenzar por el odo derecho y a continuacin el izquierdo. Se comienza a investigar la frecuencia 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado del paciente para que identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del paciente se baja a la mnima intensidad del audimetro y se va subiendo hasta obtener nuevamente respuesta del paciente. Se bajan 10 dB y se sube nuevamente, de 5 en 5 dB, para obtener la respuesta. Si coincide con la anterior es el umbral auditivo para dicha frecuencia. No hay que obsesionarse con obtener un umbral exacto repitiendo una y otra vez distintas intensidades prximas a dicho umbral que pueden fatigar al paciente y provocar una respuesta falsa.

2.

3.

4. 5.

Se contina con la frecuencia 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 y luego 500, 250 y 125. Una vez terminado un odo se comienza con el otro. Una vez terminada la va area se realiza la va sea, cambiando los auriculares por el vibrador seo y cambiando el audimetro la salida de va area por la salida por va sea.

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Figura 15.- Audiometa tonal normal de odo derecho

Figura 16.- Audiometria tonal de una hipoacusia de trasmisin con enmascaramiento en ambas vas de odo izquierdo.

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125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Va area

Va sea

Figura 175.- Audiometria tonal con hipoacusia neurosensorial

Enmascaramiento
Puede definirse como la aplicacin del ruido necesario para cubrir el sonido que est percibiendo un odo. Se debe ensordecer sistemticamente el odo contralateral al explorado, siempre que se den las siguientes circunstancias: Cuando la diferencia entre las dos vas seas sea de 15 dB o ms Cuando exista diferencia de 40 dB o ms entre las vas areas. Siempre que el sujeto que estamos explorando refiera or por el odo contralateral, independientemente de donde se site la audicin de cada odo Es imprescindible que un ensordecimiento sea eficaz y que no repercuta en el odo examinado Los mtodos de enmascaramiento pueden ser con sonido monofrecuencial, ruido en diente de sierra, ruido blanco (white

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noise), ruido de banda estrecha (narrow band noise) y Speech noise utilizado para el enmascaramiento en logoaudiometria. Las propiedades enmascarantes de un sonido dependen de:

La frecuencia del sonido enmascarante que ejerce su mximo poder sobre la frecuencia inmediatamente superior De la composicin frecuencial, a ms frecuencias en el sonido ms poder enmascarante. De su intensidad

Mtodo psicoacstico de Gostein (1979), para enmascaramiento por va area:

Realizar la audiometra tonal area en el odo mejor Realizar la audiometra tonal area en el peor, sin enmascarar Realizar la audiometra tonal sea sin enmascarar, en el odo de mejor audicin Si la diferencia entre la va area y la sea, del odo mejor, es menor de 40 dB, la area es correcta. Si la diferencia entre la va area peor y la sea es igual o mayor de 40 dB hay que repetir la va area del odo peor enmascarando el odo mejor. Enmascarar por va area el odo mejor a un nivel igual al umbral de dicho odo enmascarado, aumentando 10 dB. Realizar la audiometra tonal area del odo peor, aumentando 5 dB sobre el umbral obtenido sin enmascarar. Cada vez que el paciente oye el tono (pulsado o modulado), aumentar 5 dB el enmascaramiento. Cada vez que no oiga el tono, aumentarlo 5 dB hasta que lo oiga

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

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10. Continuar el proceso hasta que sea posible realizar dos incrementos de 5 dB en el enmascaramiento sin alterar el umbral del odo explorado. 11. Anotar en la grfica ste umbral real y el umbral necesario de enmascaramiento.

1. 2.

Enmascaramiento por va sea:

Se obtienen las vas rea y sea de ambos odos, sin enmascarar Si una de las dos vas areas coincide con la sea o no difiere de 10 dB, la sea de dicho odo es la correcta. Si hay una diferencia entre area y sea mayor de 10 db es necesario repetir la sea enmascarando. El nivel de enmascaramiento por va area en el odo enmascarado ser igual, para cada frecuencia, a la suma del umbral de la va area de ese lado ms 10 dB mas el efecto de oclusin si lo hubiere (las hipoacusias de transmisin no tienen efecto de oclusin). Proceder como en el caso de la va area explicado anteriormente hasta obtener el umbral verdadero. Anotar en el audiograma el umbral real y el nivel de enmascaramiento.

3.

4. 5.

Enmascaramiento de pruebas verbales:

Debe enmascararse siempre que existe una diferencia superior a 40 dB de uno a otro odo. El odo mejor se enmascarar con la intensidad enviada al odo explorado menos 40 dB ms el mximo de diferencia de la va sea con respecto de la area del odo enmascarado.

Tcnica de Rainville-Jerger o SAL.

Lo que se hace con esta tcnica es medir el efecto enmascarante producido por un ruido enviado a travs de la va sea

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sobre los tonos puros que mandamos por va area, es decir, lo inverso a lo que se ha descrito antes. Sistemtica de la prueba 1. 2. Se hace una audiometra tonal liminar por va sea y area Se hace una nueva audiometra por va area desde la frecuencia 250 a la 4000 mientras ensordecemos por va sea con ruido de banda estrecha o ruido blanco, colocando el vibrador en la frente a una intensidad de 50 dB Se resta el umbral obtenido sin y con enmascaramiento A estas cifras se le restan unas cifras estndar calculadas por Jerger. La cifra que se obtiene en cada una de las frecuencias, es el valor real de la va sea
Tabla 7.- Cifras estndar de Jerger

3. 4.

250 500 1000 2000 4000

20 45 50 50 50

En personas normales y con hipoacusias de trasmisin ser perceptible el ruido enviado por va sea, lo que har descender el umbral con enmascaramiento. En las personas que padezcan una hipoacusia de percepcin, la bajada de umbral ser menor y proporcional a la hipoacusia que padezcan. Esta prueba no se ha estandarizado en la prctica clnica

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1.2.2. Audiometra tonal supraliminar.Las pruebas supraliminares se realizan utilizando tonos por encima del umbral de audicin y van encaminadas a localizar el tipo de hipoacusia neurosensorial, es decir, sirven para determinar si una hipoacusia neurosensorial es coclear o retrococlear, basndose en las caractersticas del reclutamiento positivo en el caso de la coclear y la fatigabilidad en el caso de la retrococlear. En psicoacstica se entiende por tonalidad a la sensacin correspondiente a la frecuencia fsica del sonido, sonoridad la sensacin correspondiente a la intensidad del sonido y duracin la sensacin en el tiempo correspondiente a la presencia del estmulo sonoro. Por medio de la audiometra supraliminar se estudiaran las tres distorsiones de la sensacin correspondiente a los parmetros del estmulo: frecuencia, intensidad y tiempo.

Distorsin de frecuencia (Diploacusia): Dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los dos odos. Para percibir esta distorsin es necesario tener un cierto conocimiento musical.

Distorsin de intensidad: Una lesin de las clulas ciliadas externas produce un estrechamiento de la dinmica auditiva que se conoce con el nombre de reclutamiento. Existen varios mtodos de determinacin del reclutamiento:

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1.2.2.1. Balance monotonal biaural (Test de Fowler, 1936)

Se realiza en el caso de un odo normal y el otro con hipoacusia y consiste en comparar la sensacin de intensidad entre los dos odos y su mecnica es la siguiente: 1. 2. Se determinan los umbrales por va area de ambos odos Partiendo de estos umbrales vamos aumentando la intensidad del odo sano en 10 dB y los que sean necesarios del enfermo para que sienta la misma intensidad que el odo sano y as hasta llegar al mximo del campo auditivo o del audimetro. Se repite el mismo procedimiento en todas las frecuencias que se quiera.

3.

Para anotar los grficos disponemos de dos modelos pudindose usar cualquiera de ellos

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Figura 18.- Grficos del test de Fowler correspondientes a una afectacin coclar del odo izquierdo

Cuando existe reclutamiento las lneas van siendo ms convergentes conforme se aumenta la intensidad indicando un pinzamiento del campo tonal del odo enfermo; por el contrario, cuando no existe reclutamiento las lneas permanecen paralelas an a mxima intensidad.

Es una exploracin de gran fiabilidad pero no puede realizarse cuando: Existe audicin slo en un odo Existe una audicin similar en ambos odos Existe mucha diferencia entre ambos odos Existe prdida importante

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1.2.2.2. Prueba de los umbrales de confortabilidad y molestia(Test de Watson y Tolan o de Cahart)

Procedimiento: Se halla el umbral de mnima audicin A continuacin se le sube de 5 en 5 dB hasta que el sonido le sea agradable subiendo o bajando dos o tres veces hasta lograr el umbral de confortabilidad A continuacin se halla este mismo umbral en todas las frecuencias Posteriormente se halla el umbral de molestia que es cuando la intensidad del sonido le es desagradable o molesto sin llegar al nivel de algioacusia, siguiendo la misma sistemtica que para hallar el umbral de confortabilidad.

1. 2.

3. 4.

Cuando existe reclutamiento las lneas de incomodidad y confort tienden a unirse, en caso de odos normales la diferencia es superior a 40 dB. En hipoacusias de trasmisin la diferencia es similar a los odos normales aunque es posible que no aparezca umbral de disconfort. Esta prueba, que es muy sencilla de realizar y no precisa de audimetro sofisticado es muy importante en los estudios de prtesis y en la identificacin de hiperacusias.

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1.2.2.3. Prueba del umbral de modulacin (Test de Lscher y Zwislocki, 1949).Es necesario disponer de un audimetro que tenga el dispositivo para la realizacin del test. Sistemtica de la prueba: 1. 2. Se hace una audiometra tonal liminar para saber el umbral de audicin A 40 dB por encima del umbral de audicin, en la frecuencia elegida, averiguamos cual es el valor de los incrementos que es capaz de discriminar el sujeto explorado Para ello, con el control de modulacin, se va disminuyendo del mximo de 6 dB al mnimo hasta que el paciente considere que oye un tono continuo. Se hace otra vez lo mismo pero empezando de 0 y subiendo hasta que el paciente indique que oye el sonido modulado.
Figura 6.- Anotacin del test de Lscher

3.

4.

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Si el umbral de modulacin es inferior a 0,7 decibelios estaremos ante un odo con reclutamiento. Si el control de modulacin est en porcentajes, estos alcanzan de 0 a 70% y los resultados comparativos con la modulacin en decibelios vienen explicados en la siguiente tabla:
Tabla 8.- Interpretacin del test de Lcher

Odo normal Reclutamiento Neuropatas Sorderas funcionales

Modulacin en dB 1 a 11/2 dB 0,8 a 0,2 dB 2 a 4 dB Ms de 4 dB

Porcentaje de Sensacin 8 a 16% Menos del 8% Ms del 16% Ms del 40%

1.2.2.4. Prueba de lmenes diferenciales de intensidad a la modulacin. (Test North-Western de Jerger)-

Jerger modific la prueba anterior comparando los resultados de la discriminacin de modulacin del sonido a 10 dB y a 40 dB por encima del umbral (limen) de audicin Sistemtica de la prueba: Se hallan los umbrales de audicin En una frecuencia dada se comprueba cual es la intensidad de sonido de modulacin a 10 dB por encima del umbral. Se realiza la misma prueba a 40 dB por encima del umbral en la misma frecuencia Se realiza el procedimiento en todas las frecuencias que nos interesen.

1. 2.

3. 4.

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En personas con reclutamiento apenas existe diferencia en las cantidades de intensidad de modulacin que se perciben tanto a 10 como a 40 dB. S existe diferencia en los normoacsicos.

1.2.2.5.

S.I.S.I test de Jerger.(1959).-

Como en los test anteriores se basa en la apreciacin, por parte del paciente, de pequeos incrementes de intensidad de un sonido. Sistemtica de la prueba: 1. 2. Se halla el umbral audiolgico con la audiometra tonal Se le explica detalladamente que cada vez que note un incremento de sonido lo marque apretando un botn o levantando la mano. A 20 dB por encima del umbral de la frecuencia estudiada se comprueba cuantas veces se percibe el incremento de 5 dB dentro de un sonido continuo, enviado varias veces. Se repite la prueba mandando un sonido de 1 dB 20 veces y se cuenta cuantas de ellas contesta correctamente. Esto mismo se repite con las frecuencias que puedan interesarnos.

3.

4.

5.

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Figura 20.-Representacin grfica del SISI

El nmero de respuestas correctas en cada frecuencia (de las 20 enviadas) se multiplica por cinco para hallar el porcentaje de respuesta. En las lesiones cocleares los porcentajes de respuesta son altos mientras que son bajos en los sujetos normales o con hipoacusias de trasmisin.

1.2.2.6.

Prueba de Metz (1946).-

Se realiza una audiometra para hallar el umbral audiolgico. Se estudia el umbral del reflejo estapedial. Cuando la diferencia entre el umbral del reflejo estapedial y el umbral de audicin es inferior a 60 dB, asumimos que hay un reclutamiento positivo.

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1.2.2.7. Mtodo de equiparacin monoaural de Reger (1936).Se comparan en el mismo odo dos seales de distinta frecuencia. Puede utilizarse la frecuencia 1000 Hz como referencia a una intensidad 20-30 dB sobre el umbral. Se equipara esta sensacin a 1000 Hz con el resto de frecuencias y se traza una curva isofnica. La convergencia de la curva del umbral con la isofnica es la indicacin de reclutamiento. Figura 22
125

250

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

Audiometra

dB

Perfil de equiparacin

Figura 21.- Mtodo de equiparacin monoaural de Reger

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Distorsin en el tiempo Los test descritos anteriormente sirven para descubrir la existencia o no de reclutamiento, pero existe otra caracterstica fisiolgica que tambin puede evidenciarse, sobre todo cuando es patolgica. La existencia de una adaptacin auditiva patolgica normalmente conlleva a la existencia de una lesin del nervio coclear. Para descubrir esta patologa se han ideado diversos mtodos de los que slo se van a describir los ms fciles y extendidos:

1.2.2.8. Tone Decay Test de Schubert y Carhart.(1957).Es un mtodo sencillo que puede realizarse con cualquier audimetro. Estudia la adaptacin periestimulatoria La sistemtica es la siguiente: Se hace una audiometra tonal liminar para descubrir el umbral Se enva la frecuencia elegida Se sube de 5 en 5 dB cada vez que el sujeto deja de or. Se termina la prueba cuando no sea necesario subir de intensidad durante 60 segundos. Se repite la sistemtica con las frecuencias que se quiera explorar.
Tabla 5.- Interpretacin del Tone Decay Test

1. 2. 3. 4. 5.

Lesin retrococlear Lesin coclear Adaptacin normal

Es necesario aumentar ms de 30 dB Es necesario aumentar entre 15 y 30 No es necesario subir ms de 15 dB

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Figura 22.- Representacin grfica del Tone Decay Test

Olsen y Noffsinger comunican en 1974 una modificacin del anterior procedimiento iniciando la prueba 20 dB por encima del umbral Liminar. Jerger y Jerger han observado que las intensidades por encima del umbral son ms tiles que las cercanas al umbral para determinar la presencia de trastornos del nervio acstico

1.2.2.9.

Test de Rosenberg (1969)

Es una modificacin del anterior procedimiento en el que la seal es enviada 5 dB por encima del umbral Liminar, incrementando 5 dB cada vez que la seal sea inaudible para el paciente, con una duracin de 60 segundos. La prueba es ms rpida que la anterior pero menos sensible.

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1.2.2.10. Test de Owens (1964)

Este test mide el deterioro de la funcin de la duracin de la percepcin tonal al cabo de cada incremento utilizando cuatro aumentos de 5 dB. Cada presentacin es precedida de 20 segundos de silencio. Se clasifica el deterioro de acuerdo a 3 tipos: Tipo 1: Normal, no hay evidencia de deterioro y el tono 5 dB por encima del umbral permanece audible durante 60 segundos. Tipo 2: Coclear. El deterioro se hace progresivamente ms lento con cada aumento de 5 dB hasta llegar a 20 dB por encima del umbral. Tipo 3: Retrococlear. El deterioro es progresivo sin que exista aumento en la audicin ni siquiera a 20 dB por encima del umbral

1.2.2.11. Registro del umbral continuo de Marco y Delgado..Se realiza la exploracin en las frecuencias 500 hasta 2000 durante 90 segundos Sistemtica de la prueba: Audiometra normal para obtener los umbrales Enviar sonido a 500 Hz, 5 dB por encima del umbral durante 90 segundos Subir la intensidad de 5 en 5 dB cuantas veces sea preciso durante minuto y medio. Repetir la sistemtica en todas las frecuencias por va area y sea

1. 2. 3. 4.

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Los criterios de normalidad son iguales a los de la prueba Tone Decay test

Tambin es posible estudiar la Fatiga Auditiva postestimulatoria, muy importante en medicina preventiva y laboral ya que determina la sensibilidad a padecer trauma acstico

1.2.2.12. Prueba de Peyser.Sistemtica de la prueba: Audiometra tonal para obtener los umbrales Estimulacin de uno de los dos odos con un sonido de 1000 Hz por va area a 100 dB durante 3 minutos. 3. Quince segundos de reposo 4. Determinacin del umbral auditivo de la frecuencia 1000 5. Repetir todos los pasos en el odo contralateral. Despus de una hora de descanso se vuelve a repetir todo el ciclo pero determinando los umbrales por va sea tras la estimulacin. 1. 2. Si despus de la estimulacin no han cado los umbrales el sujeto no tiene predisposicin a padecer trauma acstico. Si hay una cada superior a 10 dB se puede asegurar que el sujeto tiene predisposicin alta a padecer trauma acstico. Si el umbral est entre 5 y 10 dB por debajo del primitivo es dudosa la predisposicin al trauma acstico.

1.2.2.13. Prueba de Wilson.Sistemtica de la prueba:

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1. 2. 3. 4. 5.

Audiometra para obtencin de umbrales Estimulacin de un odo en la frecuencia 2000 y a 80 dB de intensidad Reposo de 2 minutos Nueva determinacin del umbral de 4000 Se realiza lo mismo en el odo contralateral.

Los criterios son similares a la prueba anterior. 10 dB de prdida indican predisposicin al trauma acstico.

1.2.2.14. Prueba de Theilgaard.Sistemtica de la prueba: Audiometra tonal Exposicin de un sonido en la frecuencia 1500 y 100 dB durante 5 minutos en un odo Descanso de 5 minutos Determinacin del umbral posestimulatorio en 2000 Hz Repetir todo el proceso en el odo contralateral Los criterios son iguales a las dos anteriores

1. 2. 3. 4. 5.

1.2.2.15. Prueba de Grisen.Sistemtica de la prueba: Audiometra tonal Estimulo de un odo en la frecuencia 3000 a intensidad de 90 dB durante 5 minutos 5 minutos de reposo Determinar el umbral de 4000 Hz

1. 2. 3. 4.

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5.

Se repite el odo no explorado

10 dB de prdida de umbral indican gran predisposicin al trauma acstico

1.2.2.16. Prueba de Falconet.Sistemtica de la prueba: Determinacin del umbral Estimular con ruido blanco a 100 dB de intensidad durante 5 minutos Determinacin de umbral de 4000 a los 30 segundos, 1 minuto, cuatro y 8 minutos. Es patolgica una prdida superior a 10 dB.

1. 2. 3.

1.3. Audiometra vocal o logoaudiometra.La logoaudiometra es la prueba que ms se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos el umbral de su audicin sonora sino su capacidad de comprensin del lenguaje y por ello estudiamos no solo su integridad auditiva sino tambin su integridad cerebral ya que no solo tiene que or las palabras sino que tiene que comprender para poder responder correctamente.

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Figura 25.- Grfica logoaudiometrica

En el ao 1927 se disea el primer audimetro que permite la audiometra vocal o logoaudiometria, pero es en el ao 1947, tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se empieza a investigar y a desarrollar esta tcnica en Estados Unidos. En los aos 50 Tato, en Argentina, confecciona la primera lista de palabras de lengua espaola, muy generalizada en nuestro medio y la ms usada hasta la salida de las listas de Crdenas y Marrero. En la grfica logoaudiomtrica distinguimos varios conceptos: 1. 2. 3. 4. Umbral de la palabra, intensidad donde empieza a entender palabras Umbral de recepcin verbal (URV), intensidad donde contesta correctamente al 50% de las palabras. Porcentaje de mxima discriminacin, Intensidad de mxima discriminacin. Intensidad necesaria para contestar el mayor nmero de palabras correctamente

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En las listas de Marrero y Crdenas se presentan dos listas polislabas para hallar el umbral de recepcin verbal (URV)
Figura 26.- Lista de palabras para hallar el umbral de recepcin verbal

1. 2. 3.

La sistemtica de la prueba es como sigue: Se explica a travs del micrfono una serie de palabras, repita en alto la que cree que ha odo. Se mandan dos palabras de las listas de polisilabos 20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el paciente. Si las contesta correctamente se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada.

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4.

5.

Subir 15 dB y mandar 4 palabras y bajar de 5 en 5 dB hasta que solo conteste correctamente 2 palabras. Ese ser el URV. Este umbral ser 5 a 10 dB ms alto que la media de las frecuencias 500,1000 y 2000 Hz de la audiometra tonal.

El valor clnico de esta prueba reside en lo estable de su resultado en relacin al umbral tonal de las frecuencias conversacionales. Si la diferencia es mayor de 15 dB, se ha de sospechar que: La audiometra tonal no es fiable La tcnica no ha sido suficientemente cuidadosa El equipo est mal calibrado El paciente es un simulador. Para hallar el nivel de discriminacin auditiva se utilizan las listas de palabras ponderadas y podemos utilizar dos metodologas Mxima discriminacin La sistemtica de la prueba es la siguiente: Sabiendo el URV se inicia la exploracin 35 dB por encima de dicho umbral pasando 25 palabras de una lista Anotamos la intensidad enviada y el nmero de palabras contestadas correctamente multiplicadas por 4. El resultado es el porcentaje de mxima discriminacin.

1. 2.

Curva completa La sistemtica de la prueba es la siguiente: Se inicia la prueba en intensidades inferiores al umbral de recepcin verbal si lo conocemos o en intensidades

1.

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2.

3.

algo inferiores al umbral tonal de las mejores frecuencias. Se presenta al paciente una lista completa de 25 palabras y anotamos las respuestas correctas que multiplicaremos por 4 para hallar el porcentaje. (Si utilizamos slo 10 palabras se multiplica por 10. El uso de 10 palabras solamente desvirta el test que est pensado para usar las 25 palabras de cada lista). Vamos subiendo la intensidad de 10 en 10 dB hasta lograr la mxima discriminacin y continuamos para hallar el umbral de molestia si lo tiene o descubrir reclutamiento. Si sospechamos trasmisin del sonido de un odo al contralateral hay que enmascarar ste siguiendo las reglas ya descritas en la audiometra tonal.

Figura 7.- Lista de palabras ponderadas

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Figura 8.- Listas ponderadas de palabras frgiles

Es interesante el enmascaramiento ipsilateral, para establecer la relacin seal/ruido (S/R), que suele ser de +5 dB en los odos sanos (la seal enviada es 5 dB superior al ruido enmascarante). En el equipamiento protsico no debemos olvidar que la prtesis va a amplificar todo el sonido que llegue y por ello si el cociente seal/ruido es desfavorable, el equipamiento protsico va a ser difcil. El material utilizado son listas de palabras bislabas, generalmente, que se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de 25, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo. Siguiendo a las citadas Crdenas y Marrero estas autoras tambin proponen listas de palabras frgiles que tambin permiten averiguar la mxima discriminacin, como las anteriores, pero con mayor porcentaje de errores ya que son palabras ms difciles de discriminar y pueden, por tanto, descubrir dficit ocultos con las listan anteriores. La sistemtica de realizacin de la prueba es la misma que la ya explicada para las listas ponderadas. Pueden ser tiles en el descubrimiento de problemas discriminatorios en pacientes con resultados normales en la audiometra tonal y en la logoaudiometria convencional.

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El Test de Rasgos Distintivos (T.R.D.), es un test experimental que no solo pretende una estimacin cuantitativa (porcentual) sobre la capacidad de discriminacin, tambin informacin cualitativa de la misma (fonemas, rasgos distintivos y bandas de frecuencia afectados). Se compone de listas de 58 palabras y puede presentarse en forma de lista cerrada, en cuyo caso se da una lista de palabras al paciente para que elija una de las dos palabras emparejadas o bien en forma de lista abierta en cuyo caso se realiza como la logoaudiometra convencional.
Figura 29.- Lista de palabras para TRD

En el caso de lista abierta (sin hoja de respuesta) se pueden enviar las 58 palabras de una lista o las 116 de las dos. La Discriminacin Mxima se halla enviando las palabras a una intensidad 35 dB por encima del U.R.V., multiplicando cada respuesta correcta por 1,72 si utilizamos una lista y por 0,86 si utilizamos las 116 palabras. No se puede hacer con estas listas una curva completa. En el caso de lista cerrada es necesario utilizar las dos listas y nos puede informar de: Nivel palabra

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Donde Pm es Porcentaje modificado Nivel fonema En esta aplicacin se valora un fonema por cada palabra estableciendo matrices de confusiones para fonemas especficos y grupos de ellos. Para ms informacin aconsejamos la lectura de Cuadernos de Logoaudiometra Cuadernos de la UNED. Univers idad Nacional de Educacin a Distancia.

120 100 80 60 40

LOGOAUDIOMETRIA

Porcentaje

20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

-20

Intensidad
OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

Figura 30.- Logoaudiometria normal de odo izquierdo e hipoacusia de trasmisin del derecho

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100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

LOGOAUDIOMETRIA

Porcentaje
0 10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 110 120

OIDO DERECHO

Intensidad

OIDO IZQUIERDO

Figura 31.- Logoaudiometria de hipoacusa cocear de odo derecho y retrococlear del izquierdo

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1.4. Audiometra infantil.Las pruebas subjetivas, cuando de nios se trata, tiene un grave inconveniente y es que no siempre se puede contar con la colaboracin del paciente como en el caso de los adultos. A un nio no se le puede pedir que levante la mano cada vez que oye un sonido determinado ni se le pueden mandar listas de palabras para que las conteste y mucho menos si ese nio tiene 3 das, 3 meses o 3 aos y adems es sordo.
Figura 32.- juguetes sonoros

Los mtodos propios de la infancia han de ser utilizados cuando sea preciso; si el nio contesta a una audiometra convencional no es necesario el uso de estos mtodos que slo tratan de lograr que el nio colabore cuando no est dispuesto a ello en las pruebas convencionales descritas para los adultos.

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Un nio pequeo puede ser estudiado por medio de reflejos no condicionados, por reflejos condicionados y la audiometra por el juego, que es la manera ms eficaz de lograr la colaboracin del pequeo.

1.4.1. Reflejos no condicionados.Son respuestas espontneas que se producen al percibir el nio un estmulo sonoro suficientemente intenso

1.4.1.1.

Reflejo cocleopalpebral

Probablemente el mtodo ms antiguo para intentar la medicin auditiva. Fue descrito por Preyer en 1882 aunque Mller, en 1838 ya describi algo parecido. Ante un sonido intenso existe una contraccin refleja del orbicular de los prpados provocando el cierre de los ojos . Normalmente se desencadena el reflejo 70 dB por encima del umbral de audicin.

1.4.1.2.

Reflejo de Moro.-

Es la apertura brusca de los brazos del lactante ante un sonido intenso. Con la maduracin del nio este reflejo va desapareciendo

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1.4.1.3.

Reflejo cocleoceflico.-

Aparece en nios mayores de tres meses y consiste en el giro de la cabeza o los ojos cuando se produce un sonido suficientemente intenso cerca del nio. Con estas pruebas es difcil hallar el umbral audiolgico del nio y detectar hipoacusias unilaterales. Puede estimularse con sonidos puros o con sonidos complejos como los generados por los juguetes sonoros.

1.4.2. Audiometria ldica.Se busca llamar la atencin del nio mediante estmulos auditivos producidos por juguetes. Se empieza jugando con el nio para ganar su confianza produciendo sonidos detrs o a los lados para comprobar si este se jira en busca de la fuente sonora. Un buen ejemplo de esta audiometra es el Test de Boel muy utilizado en los pases escandinavos. El nio sigue con la vista un palo rojo que maneja el explorador y cuando mira a un lado se emiten sonidos con unas campanillas en el otro, para ver si el nio se jira. Esta prueba se realiza a los 8 meses, edad en la cual se puede hablar de reflejo de orientacin.

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Figura 9.- Test de Boel

1.4.3. Reflejos condicionados.Los reflejos que vamos a utilizar como respuesta ante el sonido, en este caso a diferencia del anterior, van a ser generados por medio del condicionamiento. Los ms sencillos y al mismo tiempo los menos sensibles son los condicionados por los juguetes sonoros, que una vez identificados por los nios van a provocar el reflejo cocleoceflico cada vez ms cerca del umbral real de audicin del nio.

1.4.3.1. Prueba de Suzuki. Reflejo de orientacin condicionado (ROC)

La prueba de Suzuki consiste en condicionar al nio que tras un sonido hay un mueco que se ilumina y baila. Se enva el sonido y dcimas de segundo despus se le ilumina el mueco para que el nio, cuando oiga el sonido, mire hacia l

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Figura 34.- Aparato de Suzuki

Es el reflejo cocleoceflico utilizando el audimetro que enva un sonido puro en lugar de un sonido complejo y permite, por tanto, hacer una audiometra tonal. Los propios autores de esta prueba hacen un estudio de 250 nios que separan por grupos de edad y investigan los porcentajes de xito y error que se reflejan en la siguiente tabla2:
Tabla 106.- Porcentajes de exito y error en la prueba de Suzuki
Grupo de edad 0 a 1 ao 1 a 2 aos 2 a 3 aos Ms de 3 aos nios 29 74 99 48 Total to% 44,8% 85,1% 88,7% 56,4% 5,5% 13,5% 9,1% 35,4% xiParcial% so% 51,7% 1,4% 3,1% 8,3% Fraca-

Audiometra Clnica. M. Portmann. C. Portmann. 3 Edicin. Toray Masson..1979. Pag.295

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Suzuki y Sato, tras explorar a 181 nios establecieron la diferencia del umbral de la prueba y el umbral real dependiendo de la edad del nio que influye en gran manera en estas exploraciones:
Tabla 11.- Diferencia de umbral real segn la edad
< de 12 meses De ao a ao y medio De ao y medio a dos aos De dos a dos aos y medio De dos aos y medio a tres aos De 4 a 9 aos 36,5 dB de diferencia con el umbral real

23 dB 19 dB 14 dB 12 dB 3,2 dB

Una variante de esta prueba es la Audiometra por Reforzamiento Visual en la que un explorador distrae al nio mientras otro produce el condicionamiento emitiendo sonidos acompaados de refuerzo visual mediante juguetes en movimiento. En el mercado existe un audimetro infantil que permite el reforzamiento visual mediante unas luces que se encienden atrayendo la atencin del nio.

Figura 35.-Audiometro infantil apto para pruebas con reforzamiento visual

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1.4.4. Audiometra por el juego.Se utiliza el juego como mtodo para hacer que el nio colabore en la realizacin de la exploracin.

1.4.4.1. Prueba de Peep-Show de Dix y Hallpike.La prueba de Peep-Schow consiste en utilizar un tren que se mueve cuando el nio recibe sonido y acciona una palanca. Se necesita la colaboracin del pequeo que al principio apretar indiscriminadamiente la palanquita para que el tren funcione, oiga o no sonido. Una vez habituado puede responder bien a la audiometra. El problema es que esta prueba es tarda, sobre los 3 aos de edad.

Figura 10.- Peep-show

Segn Satatten y Wishart (1956), solo es posible condicionar al 7,5% de los nios con dos aos de edad que sube al 43%

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entre dos y tres aos, el 80% a los nios de cuatro aos y el 93% a nios entre cuatro y cinco aos. El umbral es bastante aproximado al real, pero con una cada de 7 a 12 dB para nios de 3 y 4 aos.

1.4.4.2.

Mtodo de Perell.-

Fue descrito por este mdico cataln en 1964 y es muy objetivo y barato ya que consiste en un garaje con cuatro cocheras y cuatro coches diferentes. En la primera debe estar un camin, en la siguiente una motocicleta, un turismo y un camin de bomberos en la ltima. Las frecuencias estudiadas correspondern a 250, 500, 1000 y 2000 Hz. Permite una Audiometria Liminar condicionando al nio a que coja un coche cuando oiga un sonido y lo entre en el garaje cuando no lo oiga. Tambin pode usarse para identificar la agnosia auditiva. Condicionando al nio para que coja el camin ante sonidos de 250 Hz. que emitimos de forma continua y el coche de bomberos cuando oiga la frecuencia 2000 Hz de forma pulsada. Esta distincin puede hacerse desde los 3 aos. Por ltimo podemos condicionar a que juegue con el coche si el sonido es continuo y que juegue con el camin de bomberos si el sonido es modulado. Empezamos con una modulacin alta para ir disminuyendo. Se puede utilizar a partir de los 7 aos de edad.

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Figura 11.-Garaje de Perell

Casi todos los profesionales que realizan audiometras infantiles tienen trucos que permiten la colaboracin del nio, muchas veces con procedimientos mucho ms sencillos y baratos que el Suzuki o el Peep-Show. Personalmente he utilizado bolas de colores que los nios entran o sacan de un vstago segn oigan o no un sonido. Es fcilmente deducible que la audiometra infantil con procedimientos subjetivos choca con una gran dificultad al necesitar la colaboracin del nio, dificultad que se acrecienta cuando el nio es muy pequeo o es sordo.

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1.5. Logoaudiometra infantil.-

La logoaudiometra infantil se diferencia de la del adulto en los recursos que han de emplearse para que el nio participe y realice la prueba. Un procedimiento puede ser el de la figura 6.29 para que el nio seale uno de los dibujos que le decimos verbalmente a una intensidad determinada con o sin lectura labial. Un procedimiento ms fcil es que se seale partes del cuerpo o bien partes de un juguete del propio nio.

Figura 12.- Listas ponderadas infaniles

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Crdenas y Marrero presentan en su Cuaderno de logoaudiometra listas infantiles para nios de 6 a 12 aos. En la evaluacin de la prueba hay que permitir un error entre el 5 y 10%. Lo mismo que la logoaudiometra en adultos es la prueba que permite un estudio completo del rgano auditivo desde la periferia hasta los centros corticales encargados de Figura 13.- TRD infantil descifrar el mensaje sonoro, en los nios la logoaudiometra en sus distintas variantes permite una exploracin audiolgica ms fiable para hallar el umbral auditivo de un nio que la audiometra tonal, al menos hasta los 6 7 aos. Tambin en los nios se puede hacer el Test de Rasgos Distintivos Infantil (T.R.D.I.), test an sin aplicacin clnica pero que permite como en los adultos identificar no solo cuantitativamente sino, tambin, cualitativamente. En nuestro medio, en nios muy pequeos, menores de 3 aos, para los que van destinadas las listas descritas, utilizamos las lminas editadas por la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa o, ms frecuentemente, el propio cuerpo del nio. Es lo que venimos llamando logoaudiometra por sealamiento que puede lograrse en nios muy pequeos si los padres les han condicionado, Hemos logrado hacer el test en la consulta con voz normal a nios de un aos, aunque lo normal es hacerlo a partir del ao y medio de edad en consulta y de

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dos a tres aos en cabina. Tambin Marrero y Crdenas a las que venimos siguiendo en este apartado y cuyo libro CUADERNOS DE LOGOAUDIOMETRIA es necesario tener para disponer de todas las listas y CD rom. En el caso de la lista de la izquierda se utilizan los alimentos como tema para realizar una logoaudiometra, en nuestro caso el propio cuerpo del nio que se seala siguiendo nuestras rdeFigura 14.- Lista para nes. Tambin es bueno nios pequeos pedir listas de palabras usadas y conocidas por los nios y proporcionadas por sus cuidadores, padres y maestros. Usando este tipo de exploracin, en nios mayores, puede mantenerse una conversacin con el nio, utilizando los auriculares y el audimetro. Esta exploracin permite descubrir el umbral de recepcin vocal y sobre todo a qu intensidad de sonido, con y sin lectura labial, el nio es capaz de seguir una conversacin permitiendo con ello saber de una manera muy exacta cual es el nivel auditivo til del pequeo, mucho ms prctico que el umbral frecuencial. En nios muy pequeos, menores de 2 aos, es ms fcil hallar el umbral de comprensin del lenguaje o URV que el umbral frecuencial de una audiometra tonal. Pero quizs lo ms importante es que la logoaudiometra permite comprobar la integridad de los centros nerviosos prcticamente desde los pocos meses de edad, circunstancia no lograda con las pruebas electrofisiolgicas que se explicaran ms tarde y que tienen su importancia en el descubri-

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miento de sorderas perifricas pero no de afecciones centrales.

Figura 15.- Resumen esquemtico de las pruebas en nios

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Figura 16.- Reconocimiento de patrones

El Departamento de Otorrinolaringologia de la Universidad de Navarra public a travs de la Editorial Garsi un protocolo para la audicin y el lenguaje en lengua espaola para uso con implantados cocleares. Este protocolo puede usarse para el diagnstico de nios sordos tambin. La medicin de la audicin se realiza por medio de audiometras infantiles utilizando los recursos ya explicados. En el caso de los test verbales se trata de identificar la capacidad del paciente para discriminar, identificar, reconocer y comprender la palabra hablada. En la tabla siguiente se resumen los test auditivos en relacin con las fases de rehabilitacin y a continuacin describiremos los test verbales propuestos que pueden relacionarse con la capacidad de comunicacin del nio, sordo o no, implantado o no.

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Tabla 7.- Clasificacin de los test auditivos en relacin con las fases de rehabilitacin Test auditivos Deteccin Discriminacin Identificacin Vocales, consonantes Monosilabas Bislabas D.Butt Sonidos Audiometra Fonemas Palabras Frases

ESP. ESP., palabras cotidianas Frases con apoyo Frases sin apoyo D. Butt, frases sin apoyo

Reconocimiento Comprensin Lectura labial

1.5.1. Test de identificacin de vocales.-

Figura 17.- lista para test de vocales

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La prueba se lleva a cabo en una cabina insonorizada con el paciente situado a un metro de cada altavoz con un ngulo de 45. La intensidad de estimulacin es de 65 dB HL. El paciente tiene el apoyo visual de las cinco vocales.
Figura 18.- Apoyo visual del test de vocales

1.5.2. Test de identificacin de consonantes.-

La prueba se realiza siguiendo el mismo procedimiento descrito para las vocales. El material consta del listado de palabras y una lmina de apoyo similar al test de vocales.

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1.5.3. Test serie cerrada de palabras cotidianas.-

La prueba se realiza siguiendo el mismo procedimiento descrito y el material utilizado consta de series de palabras cotidianas (das de la semana, ropa, colores, nmeros y animales) acompaadas de material visual.

1.5.4. Test de percepcin temprana de la palabra (ESP).-

Existen dos versiones para nios entre 4 y 15 aos, Versin Estndar y para nios de 2 a 4 aos, la Simplificada. Los resultados permiten determinar cuatro categoras: 1. 2. 3. 4. Categora 1. No percepcin de patrones auditivos Categora 2. Percepcin de patrones auditivos Categora 3. Limitada identificacin de palabras Categora 4. Consistente identificacin de palabras.

La Figura 42 corresponde a una de las lminas de apoyo del test.

1.5.5. Test de bislabas.En este caso y siguiendo el mismo procedimiento se utilizan las listas de palabras de Marrero y Crdenas ya explicadas

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1.5.6. Test de monosilabas.-

Se utilizan listas de J. C.Lafn adaptadas a la lengua espaola.

Figura 19.-Lista de palabras monoslabas

1.5.7. Test de frases con apoyo.El paciente ha de repetir la frase que escucha apoyndose en un grfico relacionado.

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Figura 20.- Frases con apoyo visual

1.5.8. Test de frases sin apoyo.En este caso el paciente ha de responder a las frases sin apoyo visual Figura 21.- Frases sin apoyo visual

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1.5.9. Test de lectura labial.En este caso el material sonoro recibe el apoyo de la lectura labial.

Figura 22.- Frases para lectura labial

1.5.10. Escala de rendimiento auditivo de Nottingham.

Para terminar este apartado de evaluacin audiolgica incluimos la escala de rendimiento auditivo de la Universidad de Nottingham. 1. Desconocimiento de sonidos ambientales 2. Conocimiento de sonidos ambientales 3. Respuesta al sonido de la palabra

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4. Identificacin de sonidos ambientales 5. Discriminacin de algunas palabras sin apoyo de labiolectura 6. Comprensin de frases cotidianas sin labiolectura 7. Comprensin de una conversacin sin el apoyo de una lectura labial 8. Utilizacin del telfono sin conocimiento del interlocutor. Todo el material y los procedimientos de realizacin de las pruebas fueron editados en el Volumen 47 suplemento 1, 1996 del Acta Otorrinolaringolgica Espaola.

1.5.11.

Encuesta audiolgica infantil.-

En nuestra consulta viene realizndose una encuesta audiolgica, que ha sido validada en ms de 1000 nios, para saber el desarrollo normal del lenguaje y la audicin sin necesidad de realizacin de ningn tipo de prueba instrumental. Se basa en el desarrollo normal del lenguaje oral y la comunicacin en nios de 0 a 3 aos y viene reflejada en la siguiente tabla:

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Tabla 8.- Encuesta audiolgica de 0 a 3 aos

En la consulta se pregunta a los padres si sus hijos realizan las pruebas correspondientes a su edad. Si la respuesta es afirmativa debe considerarse al nio como normooyente. Si existen respuestas negativas debe sospecharse una posible hipoacusia que hay que confirmar o desmentir con pruebas objetivas y subjetivas adaptadas a la edad del nio. Existe una Guia de Valoracin de nios con Hipoacusia del CEAF que puede ser consultada al respecto en la siguiente direccin: Manual tcnico para la utilizacin de la gua para la valoracin integral del nio con discapacidad auditiva. Ed. Real Patronato sobre Discapacidad. Comit Espaol de Audiofonologa (CEAF) y Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid. Polibea, S.L. 2007. http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO20171/valoracion_disca pacidad_auditiva.pdf.

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1.5.12. bre.-

Test de Ling y prueba del nom-

Estas pruebas realmente son una acumetra verbal que pueden usarse en nios de pocos meses y consisten en emitir sonidos voclicos o el propio nombre del nio que si es oyente buscar la fuente del sonido, sobre todo si la voz le resulta conocida.

Figura 23.- Test de Ling

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2. Pruebas objetivas.En este tipo de pruebas no es necesaria la colaboracin del explorado y por ello pueden realizarse, incluso contra la voluntad del mismo. En Estados Unidos se utiliz durante algn tiempo el Cribo-Grama, procedimiento que se basaba en el registro de grficas que se modificaban con el movimiento de los nios a los que se les meta un interruptor debajo de la almohada y se les estimulaba con sonidos intensos provocando sus movimientos que eran registrados en el ordenador conectado al interruptor. Aparecan ms del 30% de falsos positivos y solo descubran sorderas profundas por lo que fue sustituido por mtodos objetivos ms modernos.

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2.1. Timpanometra y reflejo del estribo

Se entiende por impedancia la dificultad que pone un sistema fsico para que pase a travs de l una energa. Si la energa que pasa es sonora estamos ante la impedancia acstica, que es la que a nosotros nos interesa. El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta el odo interno es el odo medio. Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser atravesado por una energa. Por tanto impedancia y compliancia son trminos opuestos. La mayora de la energa sonora que llega a la membrana timpnica sigue a travs de la cadena de huesecillos hasta el odo interno. Slo una mnima parte de esta energa es rechazada por el tmpano. Cualquier cosa que afecte al odo medio aumentar la impedancia y disminuir la compliancia. Por medio de la impedanciometria medimos la resistencia del odo medio al paso de la energa sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedancimetros o, tambin llamados timpanmetros.

2.1.1. El timpanmetro.En 1934 Schuster desarrolla un puente mecnico que permite medir la impedancia de un odo. Metz en 1946 desarrolla las aplicaciones clnicas de la impedancia, pero los condicionamientos tcnicos la limitan al campo de la investigacin. Es en la dcada de los 60 cuando se generaliza el uso clnico de los impedancimetros comerciales.

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La frmula utilizada en clnica para determinar la impedancia, y por tanto la compliancia, consiste en medir la cantidad de sonido que refleja la membrana timpnica tanto en reposo como sometida a presiones positivas y negativas de variable intensidad. Dentro de la normalidad la compliancia y la impedancia pueden variar entre cifras muy dispares porque influyen en ellas mltiples factores personales. Esta es la razn de no utilidad de la llamada impedancia esttica. Debido a ello lo que se hace es someter a presiones a la membrana timpnica, por medio de una bomba de aire. As puede saberse qu ocurre con la membrana timpnica cuando las presiones externas (presin de la bomba 0) e internas (presin del odo medio) son la misma y cuando todo el sistema timpanoosicular es sometido a presiones positivas o negativas. Cando el odo medio sea normal la compliancia ser mayor y la impedancia menor que cuando semetemos a la membrana timpnica a presiones positivas o negativas, al aumentar stas la rigidez del tmpano y la cadena, en cuyo caso la impedacia ser mayor y la compliancia menor indicando un mayor sonido reflejado o rechazado. Cuando existe un impedimento en la trasmisin del sonido por el sistema timpano-osicular, alta impedancia por tanto, las presiones positivas y negativas la alteraran poco, dando unas cifras similares tanto en resposo como cuando se ve sometido a aquellas. El impedancimetro o tiampanmetro dispone de tres unidades independientes para realizar su funcin: 1. Emisor de sonido que emite un tono a una intensidad siempre igual. 2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tmpano 3. Bomba de aire que permite dar presiones de 600 mm a +400 mm de agua.

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Figura 67.- Esquema del impedancimetro y aparato

El tono usado habitualmente es de 220 Hz a una intensidad de 80 a 85 dB SPL El sonido reflejado es captado por un micrfono que detecta la presin de sonido en el conducto auditivo externo.

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En la actualidad todos los impedancimtros disponen de un audimetro que permite desencadenar el reflejo del msculo del estribo.

2.1.2. La timpanometra.Es la medida de la compliancia acstica del sistema de trasmisin del odo tanto en reposo como cuando es sometido a diversas presiones. A la representacin grfica de dichas medidas le llamamos timpanograma. El timpanograma es un eje de coordenadas. En las abcisas se sitan las cifras de presiones y en las ordenadas se situan los niveles de compliancia, estando el 0 en la parte ms baja.
Figura 68.- Timpanograma normal

Para realizar el timpanograma hay que cerrar el conducto auditivo externo con el terminal del impedancimetro provisto de una oliva. Como la mayora de aparatos actualmente son automticos iniciamos la prueba apretando el botn adecuado y automticamente el aparato ir cambiando de presiones y recogiendo el resultado en el timpanograma.

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Figura 69.Timpanogramas patolgicos a) obstruccin de la trompa, b)c) y d) otitis secretora

En la obstruccin de la trompa existen presiones negativas dentro del odo medio por lo que, al equilibrar las presiones existe algo de compliancia. Cuando el odo medio est lleno de lquido seroso o moco, los cambios de presin no afectan a la impedancia ni a la compliancia por lo que no existe esta ltima y la curva no vara aunque vare la presin.

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Figura 70.- a) curva de la otosclerosis, b)curva de la fractura de la cadena, c)tmpano monomrico.

En la otosclerosis la compliancia est disminuida por la fijacin de la platina. Cuando, por el contrario, la cadena no ofrece ninguna resistencia por luxacin o fractura la compliancia es mxima. Cuando el tmpano ofrece distintas resistencias por falta en alguna de sus partes de la capa fibrosa pueden aparecer dos picos.

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Cuando existe una perforacin timpnica puede investigarse por medio del impedancimetro la resistencia que opone la trompa a la apertura por medio de la prueba de funcin tubrica. Para ello el impedancimetro tiene que venir preparado adecuadamente. La tcnica de la prueba consiste en hacer que el paciente trague un lquido (que obliga a la apertura de la trompa) al mismo tiempo que se realiza la medida de la compliancia en presiones positivas, aunque tambin puede hacerlo a presiones negativas. El grfico obtenido, en caso de aprtura normal es una escalera que va marcando el descenso de la presin cada vez que se traga. Cuando no aparece este descenso es porque la trompa est permanentemente obstruida. Esta prueba es fundamental antes de realizar una miringoplastia ya que sta ser intil sin un buen funcionamiento tubrico. La timpanometra realmente no es una prueba de audicin, simplemente mide la capacidad de movimiento que tiene el tmpano. Como ya hemos visto, la superficie timpnica es mucho mayor que la de la ventana oval y con ello la presin sonora que se ejerce en la primera aumenta en la segunda para salvar la diferencia que se produce por el paso de la onda sonora de un medio areo a un medio lquido. Cuando por alguna circunstancia que afecta al odo medio, la presin de la caja timpnica no es la misma que la presin atmosfrica, el movimiento de la membrana timpnica est limitado y con ello tambin la capacidad de transmisin del sonido, produciendo una hipoacusia de transmisin que puede ser objetivada por la falta de compliancia del tmpano.

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2.1.3.

El reflejo del msculo del estribo.-

El reflejo del estribo es un mtodo de proteccin automtico del odo interno y se produce cuando la intensidad del sonido es alta. En condiciones normales aparece reflejo del estribo entre 80 y 100 dB de intensidad para cada una de las frecuencias. La realizacin del reflejo del msculo del estribo necesita de una timpanometra con una compliancia adecuada para permitir la desencadenacin del mismo. Elegida la presin de la mxima compliancia se emite un sonido a una determinada intensidad en cada frecuencia que queramos estudiar. Este sonido puede enviarse al mismo odo o al odo contralateral. Si se produce estimulo se produce una deflexin en la aguja de compliancia o queda reflejado en un grfico.

Figura 71.- Grfico de los reflejos estapediales, en la parte superior odo derecho y en la inferior odo izquierdo

En un principio se pens que podra ser un buen mtodo para descubrir los umbrales de audicin pero no es as por tres razones: 1. Las hipoacusias de transmisin producen abolicin del reflejo. 2. Las hipoacusias cocleares por efecto del reclutamiento presentan el reflejo normal o incluso por debajo del normal. Las hipoacusia cocleares ms intensas no tienen reflejo.

3.

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Aunque no puede ser usado para hallar los umbrales de audicin, el reflejo del estribo es interesante porque: 1. Si existe reflejo podemos asegura la normalidad del odo medio, salvo que existe una fractura de las ramas del estribo. Si la timpanometra y los reflejos son normales descartamos hipoacusia de trasmisin Si el reflejo est anormalmente bajo o es normal en presencia de hipoacusia neurosensorial podemos decir que existe reclutamiento. En las lesiones retrococleares una vez desencadenado el reflejo se agota antes de los 20 segundos. En los estados iniciales de las otosclerosis se produce el efecto on-off, descrito por Clausse y que es patognomnico de la enfermedad. Cuando se desencadena el reflejo, en lugar de aparecer una disminucin de la compliancia, como ocurre normalmente, se desencadenan dos picos momentneos de mayor compliancia que coinciden con el inicio del reflejo y cuando ste desaparece. En el caso de simuladores ya que la presencia de reflejo ipsilateral conlleva audicin normal o hipoacusia coclear, nunca cofosis o hipoacusia de trasmisin. En el caso de parlisis faciales, si existe reflejo contralateral la lesin del facial se encuentra ms perifrica que la salida de la rama nerviosa que inerva el msculo del estribo. Si no existe reflejo sabemos que el nervio se encuentra afectado antes de la salida de dicho nervio. De otra parte, una falta de reflejos en el inicio que aparecen despus, es signo de buen pronstico. Si el reflejo solo aparece ipsilateralmente y no contralateralmente es indicativo de lesin a nivel del tronco del encfalo que interrumpe la va del reflejo en el lado contralateral.

2. 3.

4. 5.

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2.2. - Los potenciales evocados auditivos.Las primeras respuestas evocadas auditivas promediadas se registran en 1958 y sus descubridores creyeron que se trataba de respuestas corticales cuando en realidad eran miognicas. En 1963 se obtienen las primeras respuesta corticales y durante una dcada se centra el inters de los investigadores y clnicos en este tipo de respuesta. Las limitaciones de la respuesta cortical o CERA hacen volver la vista de los investigadores hacia el extremo proximal de la va, es decir, hacia la coclea, con lo que surgir lo que conocemos con el nombre de electrococleografia. El antecedente inmediato lo tenemos en las observaciones de Wever y Bray, que en 1930 descubrieron la microfonia coclear pero que no pudieron desarrollarse hasta la llegada de los ordenadores que permitieron el registro de la electrococleografia en pacientes no operados. En 1967 Yoshie y colaboradores en Japn, obtienen sus primeros registros al tiempo que Portmann y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel en Alemania. El registro se haca por medio de un electrodo de aguja, por lo que haba de punzar el tmpano, siendo la tcnica, por tanto, invasiva. Por tal razn Sohmer y Feinmesser, usan el lbulo de la oreja o la mastoides para el electrodo activo. El alejamiento del electrodo produjo resultados poco fiables que tampoco se resolvieron introduciendo el electrodo en el CAE, quedando la electrococleografia como tcnica invasiva. Su valor radica en los resultados puros y fiables. Con la electrocleografia se registra principalmente el potencial de accin del nervio, el llamado potencial compuesto que es la respuesta global del nervio. Su gran inters es que permite detectar, no solo el potencial de accin, sino el microfnico y el potencial de sumacin. Los primeros en registrar el microfnico coclear fueron Gaviln y Sanjuan,

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aunque lo hicieron sin promediar por lo que sus resultados fueron acogidos con escepticismo.

Figura 72.- Tcnica de promediacin para la obtencin de los Potenciales evocados auditivos.

En 1969, Mendel y Goldstein, describen unas ondas de bajo voltaje y de latencia entre 25 y 50 ms que denominan respuesta de latencia media, pareciendo que se generan en la parte alta de la va o quizs en ciertas reas corticales. Con el electrodo activo en mastoides y el de referencia en el vertex, Jewett y colaboradores en 1970 y Sohmer y Feinsmesser registraron una serie de ondas de corta latencia en nmero de 6 que corresponde a la actividad evocada del tronco cerebral. De ellas hay una onda especialmente constante y evidente que es la onda V. De todas las respuestas evocadas stas se han mostrado las ms tiles para fines prcticos, es decir, para detectar los umbrales de audicin. La prueba es

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fiable, fcil de obtener y no se influencia por la sedacin. Se ha convertido, pues, en la prueba ms usada en la clnica. Se han conocido otros fenmenos de menor inters clnico como la FFR la respuesta que sigue a la frecuencia, de gran inters pues podra permitir la realizacin de la audiometra tonal, sin embargo su registro tiene importantes escollos y es poco lo que se sabe de esta respuesta. Otro fenmeno es el llamado Contingente de Variacin Negativa, cambio en la lnea de base del EEG que se produce solo si hay expectacin ante el sonido. Parece indicar que el sonido ha sido procesado en las reas corticales. Es conocido desde antiguo y su inters entra de lleno en el campo de la psicologa clnica y neurologa. Las aferencias sensoriales de cualquier naturaleza producen cambios insignificantes en el trazado electroencefalogrfico normal, imposibles de ser identificadas, sobre todo sin son cercanos al umbral de sensacin. Para poder descubrir estas modificaciones electroencefalogrficas necesitamos, de una parte, eliminar el trazado electroencefalogrfico cerebral espontneo, y, de otra, amplificar lo suficiente el potencial provocado al fin de que al registrarlo pueda ser identificado. Esto puede lograrse si se hace pasar la seal electroencefalogfica a travs de un ordenador que suma, en una unidad de tiempo determinada, la seal registrada logrando con ello un registro plano. Cuando se trata de una seal provocada y repetitiva como puede ser la respuesta a un estmulo sonoro el resultado de la sumacin har que el trazado sea cada vez ms evidente.

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2.2.1. Tipos de potenciales evocados auditivos.Desde que se estimula el rgano de Corti hasta que la sensacin sonora llega a la Corteza Cerbral pasan unos 300 milisegundos. A este tiempo se le llama latencia. Esta latencia depende de la intensidad del estmulo de tal manera que a mayor intensidad menor latencia . Siguiendo con esta medida de latencia, las vas nerviosas auditivas tienen una serie de estaciones que corresponden a los diferentes ncleos por donde pasa el estmulo nervioso hasta alcanzar la corteza cerebral. Davis en 1976 sistematiz los potenciales de la va auditiva segn la siguiente clasificacin: 1. Potenciales microfnicos cocleares, con latencia 0 entre el estmulo y la aparicin del mismo. Apenas se han utilizado. Quizs lo ms interesante a este respecto es el intento del Dr. Sanjun de conseguirlos con electrodos de superficie. 2. Electrococleografa. Latencia comprendida entre 1 y 4 milisegundos. 3. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral con latencia entre los 2 y 12 milisegundos. 4. Potenciales de estado estable a multifrecuencia . 5. Potenciales de latencia media con latencias entre 12 y 50 milisegundos 6. Potenciales de latencia larga con latencia entre 50 y 300 milisegundos Son los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y los Potenciales de Estado Estable los ms usados y

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por ello nos vamos a centrar en explicarlos ms detenidamente

2.2.2. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral.-

El inters de estos potenciales radica en su utilizacin clnica por: no ser invasivos y no modificarse con la sedacin. El estmulo que suele utilizarse es un click que estimula la mayor parte de la cclea pero que se relaciona especialmente con las frecuencias superiores a 1500 Hz. Es por ello que no han de considerarse como una audiometra, aunque, a veces, es lo nico que tenemos para aproximarnos al umbral auditivo de un paciente.
Figura 73.- Vas nerviosas y ondas de los PEATC.
ONDA I.- ganglio espiral la parte anterior del ncleo coclear posteroventral ONDA III.- parte anterior del ncleo coclear anteroventral ipsilateral y ncleo medial del cuerpo trapezoide contralateral ONDA IV.- clulas ipsi y contralaterales de la oliva medial superior. ONDA V.- clulas del lemnisco lateral y/o del colculo inferior

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El ganglio espiral contiene los cuerpos celulares de las neuronas de primer orden cuyos axones constituyen el nervio auditivo. Dicho nervio genera la Onda I de las respuestas tronco y termina en los ncleos cocleares primarios situados en el bulbo raqudeo. All comienza la segunda neurona cuyo destino no es uniforme a lo largo de la va. Los ncleos cocleares constituyen la primera estacin de esta va auditiva. Las fibras del nervio auditivo se dividen en dos ramas destinadas respectivamente a las dos divisiones principales de los ncleos cocleares: el ncleo ventral y el ncleo dorsal o tubrculo acstico. Los ncleos cocleares primarios generan la Onda II de los potenciales de tronco. A partir de los ncleos cocleares primarios la va se divide en fibras directas y cruzadas que irn a formar los lemniscos laterales. Pero las fibras auditivas, antes de formar el lemnisco lateral alcanzan una segunda estacin representada por el complejo olivar superior. Este complejo recibe fibras procedentes de ambas ccleas pero solo en su ncleo medial o accesorio donde casi todas corresponde la cclea contralateral, el lateral por el contrario, recibe casi todas las fibras de la cclea ipsilateral que estimula las clulas EI, que son inhibidas por el opuesto, pero que tiene clulas EE que son excitadas por ambos odos. Podemos suponer que el Complejo Olivar Superior juega un papel importante en la audicin direccional y en la estereofona. La Onda III se genera con toda posibilidad a ese nivel.

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La va ascendente est formada por fibras directas y cruzadas. El ncleo lateral del complejo olivar da los dos contingentes, mientras que el medial solo da fibras directas. La estacin superior de la va son los culliculus caudales, pero antes existe un ncleo, el ncleo del lemnisco lateral. Este tiene dos porciones, una ventral y otra dorsal, la ventral recibe las fibras cruzadas procedentes del ncleo dorsal primario por lo que sus neuronas son solo activadas por estimulacin contralateral, mientras que la dorsal recibe aferencias cruzadas de los complejos olivares. La Ondas IV puede generarse a este nivel. La Onda V puede estar generada en el lemnisco lateral y/o colculo inferior Es sin duda el mejor mtodo actual, admitido internacionalmente, para determinar la audicin en aquellas personas que no contestan correctamente a una audiometra, como pueden ser nios, simuladores, deficientes psquicos, etc.

Sus cualidades, que los hacen tan tiles en la clnica, pueden resumirse en los siguientes puntos: No se afectan por la sedacin y con ello son tiles en nios pequeos que han de ser sedados o hay que aprovechar el sueo fisiolgico para explorarlos. La onda V puede ser identificada desde el nacimiento La latencia de la onda V vara segn la intensidad, aumentando la latencia cuando la intensidad disminuye Aunque se trate de personas diferentes las latencias, a igual intensidad, suelen ser similares. As pues, puede hablarse de un antes y un despus de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral en las

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exploraciones audiolgicas y, aunque no pueden ser considerados como una audiometra, no dejan de ser muy tiles en el diagnstico de nios pequeos y una gran ayuda en el equipamiento protsico y la estimulacin precoz de estos pequeos cuando las pruebas subjetivas anteriormente descritas tiene unos porcentajes muy pobres de aciertos.

Figura 74.- Potenciales Evocados Auditivos de un nio de 3 meses.

En la figura 74 se presenta la exploracin correspondiente a un nio de 3 meses, tal y como se realiza en nuestra unidad. La imagen est dividida en dos mitades, la izquierda corresponde al odo derecho y la derecha al izquierdo. La primera grfica corresponde a la intensidad de 80 dB HL y las siguientes a 60, 40 y 20 dB de intensidad respectivamente en cada uno de los odos. Las latencias e interlatencias nos permiten realizar un diagnstico topogrfico y cuantitativo. Las latencias normales a 80 dB, para nuestro medio son:

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Onda I 1,5 ms Onda III, 3,75 ms Onda V, 5,5 ms

Estas latencias corresponden a una persona adulta. En los nios las latencias estn aumentadas hasta aproximadamente el ao de edad. Las interlatencias son: I-III, 2,25 ms I-V, 4 ms III-V, 1,75 ms
Hipoacusia trasmisin Latencias Todas tadas de Hipoacusia coclear Normales Hipoacusia retrococlar Normal o ausente I Aumentadas III y /o V Normales Aumentadas

aumen-

Interlatencias

Normales

Tabla 16.- Diagnstico topogrfico de los Potenciales Evocados Auditivos

El diagnstico cuantitativo se realiza con la identificacin de la onda V, que es la ltima en desaparecer y la que ms fcilmente suele visualizarse. El umbral audiolgico estar relacionado con la intensidad ms inferior en la que se identifica dicha onda. Es necesario insistir en que los valores de latencias e interlatencias se refieren al equipo usado. Cada Servicio ha de comprobar sus propios parmetros ya que los aparatos y el sitio de realizacin pueden modificar los anteriormente expues-

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tos. Una vez determinados los parmetros de referencia puede utilizarse la sistemtica diagnstica descrita.

Figura 75.- Potenciales de una hipoacusia grave en odo derecho y respuesta normal en el izquierdo

Figura 76.- Potenciales de una hipoacusia profunda

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La exploracin con Potenciales evocados auditivos permite efectuar un diagnstico bastante aproximado de la patologa auditiva, difcil de lograr de otra manera en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a las pruebas subjetivas, como pueden ser los nios o los deficientes psquicos. Sin embargo no hay que olvidar que sta prueba, por s sola, no es definitiva y que hay que valorarle en el contexto de una exploracin general todo lo amplia que sea posible. Y, sobre todo no hay que caer en dos errores frecuentes: Una exploracin normal de potenciales no necesariamente va acompaada de una adquisicin del lenguaje oral (los potenciales diagnostican la audicin pero no la comprensin). Unos potenciales incorrectamente hechos pueden conducir a errores diagnsticos, sobre todo cuando no existe una adecuada sedacin del paciente. Fig. 6.57.

Figura 77.- Exploracin del mismo paciente, con sedacin en la parte izquierda y sin sedacin en la parte derecha, con pocos minutos de diferencia entre una y otra prueba.

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Figura 78.- Exploracin de un odo izquierdo normal y una hipoacusia de transmisin moderada (no se visualiza onda V a 40 dB) en el derecho.

2.2.3. Electrococleografia.-

La electrococleografia se asocia a la descripcin de los potenciales presinapticos o micorfnicos cocleares. Se presenta en los primeros 5 ms tras la presentacin de un estmulo acstico. En este tiempo se identifican adems de los microfnicos coleares (MC), el potencial de sumacin coclear (PS) y el potencial de accin del nervio auditivo (PA). El primero reproduce la morfologa y polaridad del estmulo, el potencial de sumacin es una respuesta de corriente continua que emerge

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desde la base y el potencial de accin es el producto de la descarga sincrnica de gran nmero de fibras del nervio auditivo.
Figura 79.- Registro ECOG

Los parmetros clnicamente tiles son: 1. La amplitud del PS y el PA especialmente la ratio PS/PA 2. Lalatencia del componente N1 del PA. Se pueden usar impulsos tonales o click. Si bien estos ltimos, presentados en rarefaccin y condensacin obtienen una mejor definicin del PS y PA (se anulan los MC), son los impulsos tonales los que permiten una mejor especificacin de la colcea y permiten, por tanto, hallar el umbral tonal frecuencia por frecuencia, con dos limitaciones, de una parte las frecuencias graves no quedan bien definidas y de otra y de otra en altas intensidades no hay una localizacin tonotpica para las agudas.

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En cuanto a sus aplicaciones clnicas permiten la determinacin del umbral, con las limitaciones expuestas, periten el diagnstico y seguimiento de la enfermedad de Meniere (aumento de la amplitud del conciente PS/PA), el seguimiento intraoperatorio de la respuesta coclear y por ltimo la identificacin de la onda I que no siempre es posible en los registros de los PEATC. El inconveniente es que es una prueba lenta y en el caso de los nios puede necesitar anestesia.

2.2.4. Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable a Multifrecuencia.Con esta nueva tcnica de potenciales va a poder subsanarse el defecto de los anteriores que no son una audiometra frecuencial sino que abarcan solo las frecuencias agudas a partir de 1.500 Hz.

Figura 80.- Estmulos utilizados en los Potenciales Evocados.

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Si modificamos la forma de presentar el estmulo, en este caso de manera continua, y en lugar de un click utilizamos varias frecuencias moduladas de tal manera que, an siendo sonido continuo, el sonido oscile su amplitud del 0% al 100% 100 veces por segundo. Si modulamos las frecuencias a 77, 85, 93 y 101 Hz y las presentamos en conjunto a un odo, incluso modulamos las mismas frecuencias a distintos ciclos por segundo en el odo contralateral, podemos hacer un registro comn que ahorra un tiempo importante de exploracin. Figuras 6.60, 6.61 y 6.62

Figura 81.- Respuesta de la frecuencia 1000 a 91 Hz.

.5KHz 77Hz 81Hz 1KHz 85Hz 89Hz 2KHz 93Hz 97Hz 4KHz 101Hz 105Hz

Figura 82.- Distintas modulaciones de las frecuencias fundamentales de odo derecho (rojo) y de odo izquierdo (en blanco).

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El anlisis de las repuestas se lleva a cabo mediante una Transformacin Rpida de Fouriere que convierte los componentes digitalizados en forma de amplitud y tiempo en una relacin de amplitud y frecuencia. Estos parmetros se presentan en forma de vectores en un grfico de coordenadas donde la longitud del vector corresponde a la amplitud de respuesta electrocardiogrfica y el ngulo vectorial refleja la fase o el tiempo de retraso entre el tono modulado y la respuesta cerebral. Comparando la respuesta cerebral en 60 muestras a un lado y otro de la frecuencia de modulacin y por medio de un estudio estadstico se establece esta respuesta modulada si est por fuera del intervalo de confianza del 95%, representado en el grfico por un crculo.

Figura 83.- Pantalla con la respuesta vectorial de la transformada de Fouriere

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La relacin de esta respuesta con el audiograma es bastante constante, sobre todo en hipoacusias y en frecuencias ms agudas.

Figura 84.- Respuesta a Potenciales de estadpo estable del paciente correspondiente a la figura 78. (Odo derecho hipoacsico y odo izquierdo normal)

La tcnica de los Potenciales de Estado Estable es similar a la de los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, usando electrodos situados en ambas mastoides y frente variando nicamente el tipo de estmulo empleado.

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2.2.5. Otoemisiones.En 1978 Kemp describi por vez primera la existencia de una energa sonora que tenia su origen en la coclea de un ser humano y que se poda provocar con un estmulo sonoro o bien poda aparecer espontneamente; este fenmeno es lo que denomin emisin acstica y es lo que hoy conocemos como eco de Kemp o mejor como otoemisin acstica. Previamente al descubrimiento de Kemp y en 1948, Gold, un fsico, fue un precursor de la presencia de los mecanismos activos en la coclea calculando el valor Q de la resonancia de la membrana a partir de mediciones psicoacsticas de su propia audicin, razonando que a fin de conseguir tan alto nivel de discriminacin subjetiva, el factor Q de la resonancia de la membrana deba ser muy alto (200-300), por eso postul que con el fin de superar la amortiguacin de la membrana basilar, en el fluido que llena la coclea y para alcanzar tal grado de finura en la discriminacin, debera existir algn proceso activo e incluso fue an mas lejos al sugerir que como consecuencia del proceso activo exista la posibilidad de que un producto lateral del mismo sea la aparicin de emisiones sonoras por parte del propio odo. En 1977, Kemp trabajaba en la estructura fina del audiograma basndose en las experiencias de Elliot, que en 1958 descubri la existencia de un murmullo en el audiograma lo que sugera la existencia de un sistema Q muy alto. El tono mantenido interfiere con el tono que llega produciendo un aumento o una disminucin del umbral. Esta variacin del umbral dependa de la frecuencia; Kemp describi este efecto como una onda estacionaria de la coclea.

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Para probar su hiptesis propuso, que, tras aplicar un estmulo sonoro en el conducto auditivo, se produciran unas reflexiones acsticas en la coclea dando lugar a una reemisin sonora. As encontr que una emisin acstica poda ser provocada por medio de un estmulo tipo click y que era posible medirla poniendo un micrfono en el CAE. Esta emisin tena una latencia entre 5 y 15 ms, de ah el nombre de eco coclear. Sugiri que las OEA eran emitidas desde la coclea como un producto lateral de algn proceso mecnico activo no lineal de retroalimentacin. Kemp y Chum en 1980 calcularon que la energa de salida de las OEA poda ser, en algunos casos, mayor que la energa del estmulo. Adems en algunos odos podan recogerse emisiones espontaneas sin estmulo sonoro tal y como predijo Gold hace 30 aos. La descripcin de Bekesy de una onda toscamente afinada para explicar la distribucin de la energa sonora entre las clulas sensitivas parece en la actualidad ser ms caracterstica del odo con sordera profunda que del sano. Sin embargo, el concepto de Gold, de un mecanismo de retroalimentacin biomecnica activa para acentuar la selectividad de frecuencias y mejorar la sensibilidad de la cclea, rechazado en 1948, parece ser precisamente lo que necesitamos, y lo que Bekesy no habra descubierto nunca en sus preparaciones pstumas.

2.2.5.1.

Origen de las OEA

La existencia de procesos mecnicos no lineales, estimul las investigaciones sobre el papel de las Clulas Ciliadas Externas y sobre su inervacin eferente, convirtindose en el foco de atencin sobre el origen de la energa mecnica, as se describi la existencia de filamentos de actina y mio-

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sina en las CCE; mas recientemente, en 1985, Brownel, Bader, Bertrad et al. en las CCE aisladas han demostrado una gran capacidad de contraerse como resultado de la estimulacin elctrica o por alteracin del medio inico. Actualmente las CCI son consideradas como el receptor primario del rgano de la audicin, mientras que las CCE son clasificadas como efectores que refuerzan la seal mecnica de entrada al movimiento de la membrana basilar y que contribuyen aportando energa a la onda viajera, amplificando as su desplazamiento, aumentando la seal de entrada. An ms, este refuerzo de energa, al superar la amortiguacin de la membrana al moverse, afina la capacidad de anlisis de la membrana con lo que aumenta la selectividad frecuencial de la cclea. Este proceso es claramente no lineal, y tiene mayor significacin cuanto menor sea la intensidad de la seal de entrada. El origen concreto es lo ms discutido pues si bien todos los autores coinciden en que existe una estrecha relacin con las CCE, lo que no est demostrado es el mecanismo exacto de produccin. En cualquier caso existen varias teoras. La mas aceptada parece ser que la inici Davis en 1983 y en ella postula la existencia de dos sistemas de sintona: el clsico, un sistema pasivo que estimula las CCI a niveles por encima de los 40 dB spl y otro sistema que es activo y se produce con niveles de estimulacin inferiores y que este autor denomina amplificador coclear. Este amplificador aade energa adicional y permite la vibracin optima de un segmento especfico de la membrana basilar, facilitando as la audicin, lo que permite la sintona fina. Para la accin de este segundo mecanismo las CCE parecen ser fundamentales. Ambos sistemas se combinaran para hacer que un amplio rango dinmico de audicin fuera comprimido en un proceso mas estrecho de tipo mecnico a nivel de la membrana basilar. Esto no excluye la importancia de la membrana basilar en la generacin de las OEA, aunque su peso especfico seria menor

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que l de las CCE. Se ha afirmado que alguna parte de las OEA podra tener su origen en la membrana basilar.
Figura 85.- Clulas ciliadas externas, origen de las otoemisiones

Lo que s est probado es que la membrana basilar viva tiene una selectividad frecuencial tan elevada como la del VIII par y sin embargo, la perdida de las CCE produce una elevacin del umbral auditivo y una perdida de esta fina selectividad frecuencial, lo que implica la presencia de un mecanismo biolgico activo que mejora el mecanismo de la audicin. Los umbrales visuales de deteccin de las OEA son menores que el psicoacstico del individuo, apoyando la idea de que este mecanismo tiene un origen preneural y se han detectado emisiones acsticas procedentes de CCE en cultivo dentro de una cavidad estimulada con sonidos. Los ltimos descubrimientos realizados en torno a este tema demuestran que el generador de la fuerza necesaria para crear las ondas de presin debe estar en las CCE debido a que stas presentan una capacidad de contraccin que sera la base del sistema. De esta manera las CCE que de un lado estn unidas a la membrana tectoria y por el otro a la basilar, son capaces de trasducir la energa mecnica o elctrica de manera bidireccional dando lugar como subproducto a

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las OEA. La relacin de las OEA con las CCE se confirma por el hecho de que cepas de ratones mutantes W/W, sin CCE, no producen OEA mientras que las cepas inversas que solo tienen CCE si lo hacen. Otro punto de apoyo es que las OEA tienen un comportamiento no lineal idntico al que presenta la contraccin de las CCE in vivo. Algunos autores han cuestionado el papel que podra tener la cadena de huesecillos en la produccin de las OEA. Esto se ha descartado pues existen registros de otoemisiones por estimulacin sea, pudindose obtener incluso en sujetos con otosclerosis por esta va. Adems se comprueba el aumento y la recuperacin de las OEA tras la intervencin quirrgica. De todas maneras la patologa del odo medio repercute en la intensidad de la respuesta y puede llegar a anularla pues su efecto sobre la trasmisin es doble, por un lado no llega tanta intensidad de estmulo al odo interno y por otro la respuesta retrograda tambin se atena en el odo medio. Que nos pueden decir las OEAs, que sea clnicamente til y que no podamos obtener de otra forma? El significado inmediato de las otoemisiones es que su presencia indica que el mecanismo del receptor coclear preneural (y tambin necesariamente el mecanismo del odo medio) es capaz de responder al sonido de forma normal. Las emisiones son especficas y selectivas en cuanto a la frecuencia, por lo que es posible obtener informacin acerca de diferentes zonas de la cclea simultaneamente. Ninguna otra prueba clnica examina la biomecnica de la cclea ni combina la velocidad de operacin, la no invasibilidad, la objetividad, la sensibilidad a las frecuencias y la inmunidad al ruido de las pruebas de otoemisiones.

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Los datos de las otoemisiones no son trasladables a datos del umbral. No sustituyen a los audimetros y son bastante exclusivos de la biomecnica coclear. Un odo patolgico con sordera a 100 dB, da la misma respuesta que otro con sordera de 35 dB. En general, solo los odos normales o muy cercanos a la normalidad producen las otoemisiones en su totalidad.
Figura 86.Otoemisiones espontaneas.

2.2.5.2.

-Clasificacin de las OEA

2.2.5.2.1. Otoemisiones acsticas espontaneas (OAe) :

Son emisiones que se registran sin ningn tipo de estmulo, que tienen su origen en los sonidos producidos por la funcin normal de la coclea, se trata de tonos puros de

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alrededor de 20 dB SPl. Aparecen en el 30 a 60% de los sujetos sanos.

Figura 87.Otoemisiones evocadas transitorias

2.2.5.2.2. Otoemisiones acsticas evocadas (OEAe) :

Son de dos tipos segn el estmulo empleado : Otoemisiones acsticas provocadas por estmulo transitorio (OEAt) : estas emisiones se obtienen como consecuencia de una estimulacin de carcter transitorio, que se repite cada 20 milisegundos y con un sistema de deteccin en el CAE. Se puede recoger un estmulo de baja intensidad entre los 5 y 25 milisegundos, despus de la excitacin. La baja amplitud del sistema obliga a disponer de un sistema de promediacin. El estmulo transitorio puede

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ser bien un click de carcter lineal o no, o un tono puro. Proporciona una respuesta coclear amplia y de carcter general. En nuestro screening se utiliza un click no lineal, que se consigue con 3 registros positivos y uno negativo para eliminar la respuesta del odo medio y recoger solo la coclear.
Figura 88.- Productos de distorsin

Otoemisiones acsticas evocadas por estimulacin con tono continuo (OEAc) : en stas se emplea un estmulo continuo a una frecuencia determinada de manera que se observan las variaciones sobre el estmulo que producen las otoemisiones por adicin o saturacin. Tambin se pueden emplear varios tonos, dos o mas para observar las otoemisiones provocadas como productos de distorsin, cuando las OEA son evocadas con dos estmulos, la OEA resultante tiene productos de distorsin, es decir

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que la OEA tiene unos componentes en una frecuencia que no est presente en la estimulacin. Los productos de distorsin mas fuertes aparecen en la frecuencia 2F1-F2, donde F1 y F2 son las frecuencias de estimulacin.

2.2.5.3. Utilidad clnica de las otoemisiones.

Frankenburg enunci los criterios que deben emplearse al examinar programas de deteccin a gran escala (de cualquier problema de salud pblica). Los criterios son : 1. Que la patologa se presente con suficiente frecuencia para requerir seleccin masiva. 2. Que el trastorno sea susceptible de tratamiento o prevencin que cambien la evolucin esperada. 3. Que existan facilidades para el diagnstico y tratamiento. 4. Que los costos de la deteccin guarden una relacin razonable con los beneficios para el paciente. 5. Que sea aceptado por el pblico y la comunidad de profesionales. 6. Que se cuente con un arma de deteccin que diferencia patologa y estado no morboso. Existe consenso general de que la hipoacusia entre neonatos rene los criterios que sugiere Frankenburg. La incidencia de hipoacusia grave o profunda al nacimiento se estima, conservadoramente, del 1 por mil . Cuando se consideran adems hipoacusias menos graves, la incidencia se aproxima a 1 de cada 750. La incidencia de hipoacusia significativa

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entre lactantes en unidades de cuidados intensivos neonatales se aproxima a 1 de cada 60. Hay acuerdo generalizado, an mas en los ltimos aos, sobre la necesidad de establecer programas para la identificacin de sorderas. En 1993 el NIH Consensus Stament se reuni para hablar de las ventajas de la identificacin precoz de las alteraciones auditivas y de las consecuencias de la identificacin tarda de la sordera, emitir que nios deberan formar parte del screening auditivo y cuando, y las ventajas y desventajas de los mtodos comunes de screening. Se consensu, entre otras cosas, que todos los nios internados en la UCIP deberan ser incluido en el screening de la perdida auditiva de forma prioritaria, el screening universal debe implantarse para todos los nios dentro de los 3 primeros meses de vida, el modelo preferido debe empezar con un test de otoemisiones evocadas auditivas y seguirse con un test de respuesta cerebral para todos los nios que no superasen el primero, los programas de intervencin y manejo deben formar parte de un programa de screening universal, dicho screening universal neonatal no debe reemplazar a una vigilancia continua durante la infancia y por ltimo, debe ser estimulada la educacin de los cuidadores y de los que velan por al salud sobre los signos precoces de sordera. Es el despistaje de sorderas en neonatos es la principal utilidad de las otoemisiones. Tambin son tiles para el diagnstico de sorderas retrococleares utilizndolas simultneamente con los potenciales.

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Figura 89.- Protocolo de screening auditivo basado en otoemisiones evocadas transitorias

Screening en edad escolar, tambin puede ser til siempre que el nivel de ruido ambiente no sea excesivo, en cuyo caso se tarda menos tiempo que un barrido audiomtrico y es indudablemente mas objetivo.

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2.2.5.4.

Ventajas de las otoemisiones

1. Es una prueba objetiva : no requiere colaboracin por parte del paciente y la interpretacin subjetiva del examinador es mnima 2. Es una prueba simple y atraumtica : caractersticas fundamentales para utilizarla como prueba de despistaje 3. Es fiable : presente en todos los odos normales y no en los patolgicos 4. Es reproducible : La verdad es que esta reproductibidad es espectacular. En las pruebas que se estn realizando para poner a punto los porttiles que van a utilizarse en Cceres y Mrida se realizan las otoemisiones con los dos aparatos al mismo nio y odo. Parece una fotocopia el resultado de uno y otro aparato. 5. Es muy rpida : se habla de 12 minutos para la realizacin completa de la prueba. Actualmente en la unidad nuestra no llega a 5 minutos de media desde que entra hasta que se va el paciente. Si los nios vienen adecuadamente se realizan mas de 10 a la hora. En el caso de escolares se realizan ms de 15 cada hora. 6. Puede utilizarse un sistema porttil que permite su traslado a cualquier sitio 7. Se puede emplear en ambiente clnico habitual, pero con limitaciones pues en nios el sellado del CAE no es bueno y puede ocurrir que el ruido est a un nivel superior a la respuesta de la coclea haciendo invisible la otoemision.

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2.2.5.5. Limitaciones de las otoemisiones

La principal limitacin reside en que solo se explora la coclea. Cualquier sospecha de lesin retrococlear hace ineficaz el diagnostico por medio de las otoemisiones. Pero esta limitacin puede ser una ventaja para localizar lesiones retrococleares como complemento de los PEATC en los que sea difcil identificar la onda I . Cuando existe una patologa de odo medio podemos encontrarnos con falta de otoemisiones lo que hace que aumente grandemente la necesidad de PEATC que luego dan resultados de hipoacusias leves de transmisin. Creo que estamos resolviendo el problema aumentando la ganancia del estmulo y con ello favoreciendo la respuesta coclear. De todas formas el diagnosticar una hipoacusia de transmisin con los PEATC permite seguir una hipoacusia que de otra manera permanecera oculta. Un ltimo inconveniente podra ser que el espectro frecuencial estudiado se desplaza algo hacia las frecuencias agudas, pero se inicia en la frecuencia 1000 que indudablemente tiene una importancia capital en la audicin de los sonidos del lenguaje. Si aadimos que las hipoacusias neurosensoriales suelen afectar mas a las frecuencias agudas y que si la frecuencia 1000 es normal la 500 no puede ser muy patolgica pues frecuencias prximas tiene un ndice de correlacin prximo a la unidad, tenemos que pensar que este inconveniente es mnimo.