Obstetricia integral Siglo XXI

captulo 7 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

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INTRODUCCIN

a ruptura prematura de membranas (RPM) ocurre en el 3% de los embarazos y es responsable del 25 al 30% de los nacimientos pretrmino (1,2). La RPM pretrmino se presenta como un dilema para los obstetras y neonatlogos, quienes deben decidir entre continuar la gestacin para disminuir la morbilidad relacionada con la prematurez o interrumpirla para prevenir los resultados adversos maternos y fetales relacionados con la ruptura prematura de membranas tales como corioamnionitis (13-60%), abrupcio de placenta (4-12%) y compresin del cordn umbilical. El riesgo de estas complicaciones se incrementa con la disminucin de la edad gestacional a la cual ocurre la RPM (1, 2). El intervalo entre la ruptura de membranas y el parto usualmente es corto, y aun con manejo expectante el 50-60% de las mujeres con RPM lejos del trmino tiene su parto dentro de la semana siguiente a la ruptura de membranas (2). La frecuencia y severidad de las complicaciones neonatales despus de la ruptura de las membranas vara con la edad gestacional a la cual la ruptura y el parto suceden, con incremento de stas si se asocian adems a infeccin, abrupcio de placenta o compresin del cordn umbilical. El sndrome de dificultad respiratoria es la complicacin sera ms frecuente a cualquier edad gestacional. Otras complicaciones serias que suelen presentarse son: enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, y sepsis, las cuales son muy comunes en partos muy pretrmino pero raras en partos cerca al trmino (2,3).

La corioamnionitis, el sndrome de dificultad respiratoria, la sepsis, la hemorragia intraventricular, la hiperbilirrubinemia, la enterocolitis necrotizante y la estancia hospitalaria neonatal, son significativamente menores en madres y neonatos que presentan rupturas de membranas con 34 semanas o ms, comparado con los que estn por debajo de esta edad gestacional, lo cual justifica por qu en pacientes con gestaciones de 34 semanas o ms el manejo ptimo es desembarazarlas manejo activo (Figura 1) (2,4,5).

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DEFINICIN
Esta entidad se define como la ruptura de las membranas amniticas, con salida de lquido amnitico de ms de 1 hora, antes de desencadenarse el trabajo de parto. Al hablar de RPM se debe tener en cuenta el periodo de latencia, el cual es el intervalo entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Existe desacuerdo en la literatura actual sobre la duracin del periodo de latencia, para que se hable de ruptura prematura de membranas, pero se ha sugerido que sea entre 1 y 12 horas; igualmente, se propone que se considere ruptura prolongada de membranas cuando el periodo de latencia sea mayor a 24 horas. La ruptura de membranas se clasifica en dos categoras generales: a. Ruptura prematura de membranas a trmino: despus de 37 semanas de gestacin. b. Ruptura prematura de membranas pretrmino: antes de las 37 semanas de gestacin, la cual a su vez se divide en (6):

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1. RPM previable: ruptura prematura de membranas en gestaciones menores de 23 semanas. 2. RPM lejos del trmino: ruptura prematura de membranas en gestaciones de 24 a 32 semanas. 3. RPM cerca de trmino: ruptura prematura de membranas en gestaciones de 33 a 36 semanas (7). En este captulo se tratar la ruptura prematura de membranas pretrmino.

y glicoprotenas hidratadas que le dan la apariencia esponjosa y a su vez le permite al amnios deslizarse sobre el corion, que se encuentra firmemente adherido a la decidua materna. Al corion, en contacto con la decidua materna, lo componen tres capas (reticular, membrana basal y trofoblastos) y, a pesar de ser ms delgado que el amnios, tiene mayor resistencia. Los componentes estructurales principales de estas capas son clulas y matriz extracelular. La matriz extracelular est compuesta por una variedad de componentes de colgeno y no colgeno como microfibrillas, elastina, laminina y fibronectina, que le dan la fuerza tensil a las membranas, especialmente a travs de las fibras del colgeno tipos I y III de la capa compacta y tipo IV de las membranas basales (Figura 3). Este colgeno es degradado por una variedad de enzimas tipo metaloproteinasas tales como colagenasas y gelatinasas (9).

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FISIOPATOLOGA
La expresin membranas fetales se aplica a la estructura anatmica que incluye el corion y el amnios. Desde una perspectiva estructural, el corioamnios est compuesto por ocho capas, descritas por Bourne en 1960, de las cuales cinco hacen parte del amnios y tres del corion (Figura 2) (8). El amnios se deriva del citotrofoblasto y est compuesto por cinco capas: el epitelio amnitico (en contacto con lquido amnitico), que descansa sobre la membrana basal; luego se halla la capa compacta, que forma el esqueleto fibroso y le da la resistencia al amnios; la siguiente es la capa de fibroblastos, que es la ms delgada y est compuesta de clulas mesenquimales y macrfagos dentro de una matriz extracelular; le sigue la capa intermedia o esponjosa, la cual separa el amnios del corion y se caracteriza por tener abundante cantidad de proteoglicanos

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Mecanismo de la ruptura de membranas

Las membranas que se rompen prematuramente, a diferencia de las que se rompen intraparto, tienen en el sitio de contacto con el crvix un defecto focal llamado zona de morfologa alterada (ZMA), caracterizada por marcado edema, alteracin del tejido conjuntivo, adelgazamiento de la capa de trofoblastos, adelgazamiento o ausencia de la decidua y apoptosis aumentada, asociado con una disminucin importante en la densidad del colgeno tipos I, III y V. Por lo anterior, cuando la presin intrauterina aumenta y ejerce presin sobre esta

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zona se produce la ruptura de las membranas. Estudios preliminares sugieren que los cambios en la ZMA, junto con una disminucin marcada de la elasticidad secundaria a la disminucin de los niveles de colgeno, son ms evidentes en los casos de RPM pretrmino (7). Las teoras implicadas en el mecanismo de la ruptura de las membranas ms aceptadas son: sobredistensin mecnica en RPM a trmino e infeccin en RPM pretrmino, por activacin de las metaloproteinasas que producen prdida de contacto de las clulas de la matriz e inducen un mecanismo autocrino-paracrino a travs de citoquinas inflamatorias (Figura 3) (9,10). Se ha evidenciado tambin que aquellas entidades que conllevan a la disminucin del contenido de colgeno, alteracin en su estructura o aumento en su actividad colagenoltica, se asocian con RPM, entre ellas (9): 1. Disminucin del contenido de colgeno. Como ejemplo se encuentran aquellos embarazos que cursan con fetos afectados por el sndrome de Ehler-Danlos. Esta entidad hace parte de un grupo de enfermedades hereditarias que alteran la estructura y funcin del colgeno y se asocian en forma importante con RPM. 2. Alteracin de la estructura del colgeno. La disminucin en los niveles de cobre y cido ascrbico, en pacientes fumadoras o con dficit nutricionales, pueden contribuir a alteracin de la estructura del colgeno.

3. Actividad colagenoltica aumentada. La degradacin del colgeno y la fibronectina es mediada por las metaloproteinasas de la matriz celular (MMP), producidas por la membrana basal, los fibroblastos del amnios y los trofoblastos del corion, y cuya accin es bloqueada principalmente por los inhibidores especficos de tejido TIMP (1). La integridad de las membranas fetales se mantiene a lo largo de la gestacin debido a una combinacin de la baja actividad de MMP y mayor concentracin de TIMP. En el momento del parto (en embarazos a trmino) o en casos de infeccin (en embarazos pretrmino) el equilibrio entre MMP y TIMP se altera y se produce degradacin proteoltica de la matriz extracelular de las membranas fetales (Figura 4). La infeccin induce una respuesta inflamatoria materno-fetal que aumenta la produccin y liberacin de citoquinas inflamatorias (interleuquina [IL]-1, IL-6, IL-8) y factor de necrosis tumoral, las cuales inducen produccin de prostaglandinas que llevan a maduracin cervical y aumento de la contractilidad miometrial. La elevacin de estos mensajeros biolgicos (citoquinas y prostaglandinas) son considerados marcadores de parto pretrmino y RPM (11). Los factores asociados con la RPM pueden incrementar la expresin de MT1-MMP, MMP-2 y MMP-3 de las membranas ovulares e inducir la expresin o liberacin de MMP-9. Estos factores reducen los niveles del inhibidor tisular de las metaloproteinasas TIMP-2. MT1-MMP y bajos niveles de TIMP-2 activan MMP-2 a su forma activa. MMP-2 ac-

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tivo y MMP-3, junto con otras proteasas, activan MMP-9. Todas estas metaloproteinasas activas pueden degradar las protenas de la matriz extracelular y causar la ruptura de membranas. Los factores tambin pueden activar la apoptosis mediada por p53 y el factor de necrosis tumoral (FNT). La accin sinrgica de todos estos factores genera un crculo vicioso de eventos que resultan en ruptura de membranas (11). La RPM pretrmino se ha asociado con altas concentraciones en lquido amnitico de MMP-1, MMP-8 y MMP-9. Recientes observaciones han demostrado que altas concentraciones en lquido amnitico de MMP-8, entre la semana 14 y 21 de gestacin, se asocian con riesgo aumentado de RPM pretrmino (RRI: 3,4; IC95% 1-9,9) (9). Al igual que en el adulto, se puede presentar SIRS (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica) en el feto con trabajo de parto pretrmino, y aquellos que cursan con RPM pueden presentar una respuesta inflamatoria llamada sndrome de respuesta inflamatoria del feto, caracterizada por la activacin de su sistema inmune, disfuncin orgnica mltiple y mayor tasa de morbilidad ajustada por edad gestacional, que incluye: sndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, neumona, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante (12,13).

Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y otras vaginosis) Aumento del volumen intrauterino (polihidramnios y embarazo mltiple) Hemorragia subcorinica Coito Estrato socioeconmico bajo (nutricin inadecuada?) Anomalas estructurales bioqumicas (sndrome de Ehlers-Danlos) Trauma materno Abuso de sustancias, incluyendo tabaquismo Patologa del cuello uterino. La combinacin de acortamiento del crvix, antecedente de parto pretrmino y fibronectina fetal positiva se asocia fuertemente con parto pretrmino secundario a RPM (1,14).

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Causas infecciosas
La RPM pretrmino se asocia en un 30% de casos con cultivos positivos. Los grmenes ms comnmente aislados de la cavidad amnitica en pacientes con RPM pretrmino son: Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis; Streptococcus agalactiae (Streptococcus del grupo B); Fusobacterium y Gardnerella vaginalis (11).

ETIOLOGA
Varios factores han sido asociado clsicamente con RPM pretrmino, incluyendo:

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1. Vaginosis bacteriana: la asociacin entre vaginosis bacteriana y RPM no es clara; mientras algunos estudios sugieren que la infeccin por Gardnerella vaginalis entre las semanas 8 y 17 aumenta 7 veces el riesgo de RPM (RRI 7,3 IC95% 1,8-29,4) y que el tratamiento para vaginosis bacteriana en pacientes con antecedente de parto pretrmino puede reducir el riego de RPM hasta un 84% (RRI 0,14 IC95% 0,05-0,38), otros no han encontrado asociacin (15,16). 2. Streptococcus del grupo B (SGB): la colonizacin con SGB no es un riesgo para RPM pretrmino pero s para un resultado adverso en el neonato (7). 3. Chlamydia trachomatis: la infeccin por Chlamydia trachomatis con respuesta inmune humoral (IgM positivo) es un factor de riesgo para RPM (7). 4. Neisseria gonorrhoeae: la prevalencia de RPM es mayor en pacientes con cultivo positivo para N gonorrhoeae en endocrvix, placenta o endometrio (75% vs. 37%, p menor o igual que 0,05). 5. Trichomonas vaginalis: no hay una relacin clara; sin embargo, algunos han reportado una probabilidad de RPM de 1,42 en pacientes con cultivo positivo para Trichomonas vaginalis (7).

produccin de MMP-1, MMP-3 y MMP-9, las cuales pueden degradar el colgeno, especialmente el de los tipos I y III. El sangrado vaginal es el principal indicador de riesgo de RPM. Si el sangrado vaginal ocurre durante el primer trimestre, el riesgo de RPM se incrementa en dos veces; si se presenta durante el segundo o el tercer trimestre, se aumenta en cuatro y seis veces, respectivamente (17). Los defectos en la placentacin, en los cuales ocurren fallas en la transformacin fisiolgica de las arterias espirales, son asociados frecuentemente con RPM pretrmino. Las lesiones especficas incluyen ateromatosis, necrosis fibrinoide y trombosis de los vasos de la decidua, que en general se asocian con infeccin (18,19).

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Coito
El coito durante el embarazo no se comporta como un factor de riesgo para RPM (7).

Hemorragia subcorinica
La hemorragia subcorinica puede predisponer a ruptura de membranas por separacin del corioamnios y la decidua, formacin de cogulo retroplacentario y liberacin de la trombina, que estimula a su vez la

Estrato socioeconmico bajo relacionado con nutricin inadecuada

En general, los estudios demuestran que existe asociacin entre bajo nivel socioeconmico y nutricin inadecuada, con RPM. Un estudio realizado en Canad evidenci que las mujeres de estrato socioeconmico bajo y niveles de hemoglobina menor de 11,1 mg/L, tienen tres

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veces ms riesgo de RPM (RRI 3,1 IC 95% 1,6-6) (20). Se ha encontrado tambin que la tasa de RPM es mayor entre pacientes con niveles plasmticos bajos de vitamina C (14,6% en niveles < 0,20 mg/dL vs. 1,4% en niveles > 0,60mg/dL) y que el suplemento de vitamina C desde la semana 20 se asocia con disminucin en la tasa de RPM (RR 0,26 IC 95% 0,078-0,037) (7,21).

Patologa del cuello uterino

No es claro el efecto de la ciruga cervical sobre el riesgo de RPM; se ha descrito que los procedimientos escisionales para neoplasia cervical pueden incrementar el riesgo de RPM, principalmente cuando se les realiz Lletz, conizacin (pero no ablacin) lser y Leep (Lletz 5% vs. 2%, conizacin lser 15% vs. 6% y ablacin con lser 5% vs. 4% y Leep 3,5% vs. 0,9%) (7).

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Anomalas estructurales bioqumicas (sndrome de EhlersDanlos)

Un estudio publicado en 2002 no mostr diferencia en la frecuencia de RPM pretrmino entre mujeres afectadas con sndrome de EhlerDanlos; sin embargo, si el feto est afectado con este desrden gentico, s se evidencia riesgo (34% vs. 18% p menor o igual que 0,03) (22).

Raza
Las mujeres afrodescendientes tienen mayor riesgo de RPM pretrmino, cuando se comparan con las mujeres caucsicas (3,9% vs. 1,7% p menor que 0,001) (23). Al parecer esta asociacin se debe a una predisposicin gentica a producir mayores cantidades de MMP-9 (24).

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Tabaquismo
La literatura sugiere que fumar ms de 10 cigarrillos al da aumenta el riesgo de RPM entre dos y cuatro veces; no obstante, las mujeres que suspenden el cigarrillo durante el embarazo tienen el mismo riesgo que las que nunca han fumado (7).

Antecedente de RPM
La recurrencia de RPM pretrmino es del 4% si el embarazo anterior lleg a trmino sin RPM, mientras que en pacientes con antecedente de RPM pretrmino el riesgo de recurrencia es entre 6 y 13 veces mayor (2).

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DIAGNSTICO
Cualquier mujer embarazada que consulte por salida de lquido por la vagina o en quien se documente disminucin en el volumen del lquido amnitico por ecografa, debe ser cuidadosamente evaluada para descartar RPM. El tacto vaginal debe evitarse hasta que el diagnstico de RPM se haya descartado, a menos que haya signos francos de trabajo de parto. El primer paso para hacer el diagnstico es realizar especuloscopia con el fin de evaluar la presencia de lquido amnitico en fondo de saco posterior y documentar la ruptura de membranas con ayuda de los test que a continuacin se describen. Si el lquido amnitico no es visualizado espontneamente, se puede provocar su salida a travs del orificio cervical mediante maniobras de valsalva, pidindole a la paciente que tosa, o rechazando la presentacin (1).

estril y extendida en una laminilla de vidrio; luego, por un tiempo suficiente (diez minutos o ms), se deja secar al aire (no con calor) y se examina al microscopio para buscar la presencia de un patrn arborizado (helecho). Se han reportado falsos positivos por la presencia de solucin salina, moco, o cuando la laminilla no est completamente seca. La prueba de nitracina Esta prueba se basa en el hecho de que el pH del lquido amnitico (pH 7,0 a 7,5) es significativamente ms alcalino que la secrecin vaginal normal (pH 4,5 a 5,5). La prueba se realiza tomando una muestra de secrecin de fondo de saco vaginal que se extiende en papel de nitracina. Un cambio a color azul verdoso (pH 6,5) o a azul (pH 7,0) con mucha probabilidad sugiere la presencia de lquido amnitico. Sin embargo, pueden presentarse falsos positivos por la presencia de sangre, orina, semen o agentes antispticos.

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Pruebas de laboratorio
Se han recomendado diversas pruebas para la evaluacin de la RPM, pero slo dos han trascendido: la del papel de nitracina y la de helecho, tambin conocida como prueba de cristalizacin del lquido amnitico La prueba de helecho Es la ms comnmente utilizada. La secrecin vaginal que se encuentra en el fondo de saco vaginal es recolectada con un aplicador de algodn

Ecografa
La ecografa ayuda a confirmar la RPM, especialmente cuando la prueba de helecho o de nitracina es dudosa. La RPM usualmente se asocia con volmenes de lquido amnitico bajo, pero pueden encontrarse lagos de hasta 2 x 2 cm en presencia de RPM.

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Amniocentesis
La amniocentesis puede ser usada para confirmar el diagnstico de RPM si las pruebas anteriores son dudosas. ste es un procedimiento invasivo, que requiere la infusin de una ampolla de ndigo de carmn (o complejo B) diluido en 10 a 20 ml de SSN estril en la cavidad amnitica a travs de una aguja de amniocentesis; luego se deja una compresa en la vagina durante 30 a 40 minutos. La presencia de color rojo (o amarillo) en la compresa confirma el diagnstico de RPM. El azul de metileno no se debe usar porque se ha asociado con anemia hemoltica, hiperbilirrubinemia y metahemoglobinemia. La amniocentesis tambin puede ser usada para confirmar el diagnstico de infeccin intraamnitica (glucosa menor que 16 - 20 mg/dl, gram positivo o cultivo de lquido amnitico positivo) y madurez pulmonar fetal (1). Pruebas bioqumicas Varios marcadores bioqumicos como la fibronectina fetal (fFN), la alfafetoprotena (AFP) y la diamino oxidasa (DAO) han sido propuestos como herramientas para el diagnstico de RPM, mas hay pocos datos que soporten su utilidad debido bsicamente a sus costos, por lo que son utilizados solamente cuando el diagnstico de RPM es altamente sos-

pechoso y no ha sido posible diagnosticarla con las pruebas anteriores. La fibronectina fetal (positiva > 50 ng/ml) es una prueba diagnstica con alto valor predictivo negativo, es decir, que en una paciente con alta sospecha de RPM pretrmino una prueba negativa de fFN la descarta, pero un resultado positivo no la confirma. La fFN tiene una S de 94%, una E de 97%, un VPP de 97% y un VPN de 94%. Al comparar esta prueba con las de helecho y nitracina, para el diagnstico de RPM en pacientes a trmino, tiene una sensibilidad del 98,2%, especificidad de 26,8%, VPP de 87,5% y VPN de 75%. La alfafetoprotena tiene una sensibilidad de 88%, una especificidad de 84%, un valor predictivo positivo de 86% y un valor predictivo negativo de 87%. La diamino oxidasa (DAO) tiene sensibilidad de 83%, especificidad de 95%, valor predictivo positivo de 95% y valor predictivo negativo de 84,5% (Tabla 1) (7). En conclusin: el diagnstico de RPM se basa en una combinacin de sospecha clnica, anamnesis y algunas pruebas de laboratorio. La anamnesis sola tiene una exactitud del 90%. La historia clnica y las pruebas de nitracina y helecho usadas para evaluar una paciente por RPM tienen una exactitud del 93,1%, si por lo menos 2 de estas pruebas son positivas (25).

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MANEJO
El manejo debe ser efectuado segn la edad gestacional a la cual se presente la ruptura prematura de membranas, debido a que las complicaciones perinatales cambian dramticamente segn el momento del embarazo en el que ocurra la ruptura. Para el abordaje de la paciente con RPM, en general se debe tener en cuenta (2,27,28): Realizar una ecografa para verificar peso fetal, posicin, volumen de lquido amnitico residual, y valorar si existen anomalas fetales. En caso de fetos en pelvis o transversos con dilatacin cervical importante, puede producirse prolapso del cordn umbilical; esta circunstancia podra justificar desembarazar tempranamente a la paciente por el riesgo fetal. Si el feto cursa con malformaciones no compatibles con la vida debe reforzarse el trabajo de parto, para disminuir el riego de complicaciones maternas. Hacer una adecuada evaluacin, para valorar si la paciente presenta trabajo de parto, corioamnionitis, abrupcio de placenta o sufrimiento fetal. En caso de trabajo de parto pretrmino avanzado, infeccin intrauterina, sangrado vaginal importante o feto con estado fetal insatisfactorio, se debe desembarazar a la paciente, sin tener en cuenta la edad gestacional. Las mujeres que sufran de herpes simple genital o aquellas con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana, no deben recibir manejo conservador.

Manejo de pacientes con ruptura de membranas cerca del trmino (32-36 semanas)
Cuando la ruptura de membranas ocurre entre las semanas 34 a 36 el riesgo de morbilidad severa aguda y mortalidad perinatal es baja, por lo cual se debe desembarazar a la paciente, dado que el manejo conservador se asocia con aumento en el riesgo de amnionitis (16% vs. 2%, P = 0,0001), de hospitalizacin materna prolongada (5,2 vs. 2,6 das, P = 0,006) y pH bajo en el cordn umbilical del feto al nacer (7,25 vs. 7,35, P = 009), sin beneficiar al feto de reduccin en las complicaciones perinatales relacionadas con prematurez y s poniendo en riesgo al feto de sufrir complicaciones tales como la compresin del cordn (2, 29). En caso de que la ruptura ocurra entre las 32 y 34 semanas y se documente madurez pulmonar fetal, mediante la relacin lecitina/esfingomielina o determinacin de fosfatidilglicerol en lquido amnitico, se recomienda desembarazar a la paciente (la proporcin de neonatos que desarrollan membrana hialina es menor del 5% cuando la relacin L/E es > a 2 y menor del 1% si hay presencia de fosfatidilglicerol en lquido amnitico) (2, 29, 30). Si no se evidencia madurez pulmonar se puede optar por manejo conservador, con monitora maternofetal estricta, uso de corticoides para lograr maduracin pulmonar e inicio de antibioticoterapia y considerar induccin del parto 48 horas despus de la primera dosis de corticoides o a las 34 semanas de gestacin, en consenso con el neonatlogo (2, 29, 30).

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Manejo de pacientes con ruptura de membranas lejos del trmino (24-31 semanas)
En este grupo de pacientes la RPM se asocia con alto riesgo de complicaciones neonatales, incluyendo morbilidad severa aguda y muerte. Si la paciente se encuentra estable debe recibir manejo conservador, en un esfuerzo por prolongar el embarazo y reducir el riesgo de morbilidad en el recin nacido. Se debe hacer con la paciente hospitalizada; sin embargo, en pacientes seleccionadas puede ofrecerse hospitalizacin domiciliaria, pues algunos autores no han encontrado diferencias en el periodo de latencia, edad gestacional al momento del parto, infeccin o resultado perinatal adverso (2, 29, 30) (Tabla 2). El manejo conservador incluye: 1. Reposo, intentando que se realice un sellamiento espontneo de membranas, con reacumulacin de lquido amnitico. 2. Evaluar signos de infeccin o compromiso del estado fetal. Los fetos deben ser evaluados diariamente, o dos veces por semana con monitora fetal, la cual adems de aportarnos datos acerca del bienestar fetal nos informa acerca de la presencia de actividad uterina. En casos de monitora no reactiva se debe realizar perfil biofsico, cuyo valor radica en que si hay ausencia de movimientos respiratorios se debe pensar en infeccin intraamnitica. Entre mayor es el oligohidramnios, mayor es el riego de infeccin intrauterina, es as que si el lago de lquido amnitico es mayor de 2 cm el riesgo de sepsis neonatal es de slo el 1%, mientras que si el lago es menor de 1 cm el riesgo es del 30%.

Por esto se recomienda que pacientes con ndices de lquido amnitico menores de 5 cm deben ser vigiladas con perfil biofsico diariamente, y si el ndice es de 5 cm o ms, el perfil biofsico puede realizarse dos veces por semana (2,29,30). La combinacin de fiebre con hipersensibilidad uterina o taquicardia materna o fetal, en ausencia de otras causas de infeccin, es sugestiva de infeccin intrauterina. La leucocitosis materna puede aparecer artificialmente por el uso de corticoides hasta 5 a 7 das luego de su aplicacin. La fiebre no es un signo que se presente tempranamente en pacientes que cursan con amnionitis; si el cuadro clnico y los laboratorios habituales no permiten realizar el diagnstico de amnionitis, se puede efectuar una amniocentesis para confirmar el diagnstico; un gram positivo tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad de 92%, la concentracin de glucosa por debajo de 10 mg/dl tiene una sensibilidad del 90%, con un VPP del 80% y VPN del 95%. A diferencia de las pacientes con membranas ntegras, el hallazgo de leucocitos en lquido amnitico no es til para realizar el diagnstico. El cultivo positivo es patognomnico de amnionitis (2). Si se confirma el diagnstico de corioamnionitis se debe iniciar manejo antibitico. La literatura reporta que la terapia de eleccin debe ser un betalactmico (penicilina, cefalosporina, carbapenems o monobactmico) asociado a un aminoglucsido (gentamicina o amikacina), siendo la asociacin de ampicilina ms gentamicina la ms usada. La clindamicina y el metronidazol deben ser adicionados en casos de cesrea para disminuir el riego de endometritis. El tratamiento anti-

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bitico se ha de mantener hasta 48 horas despus de que la paciente se encuentre sin signos de SIRS. La va del parto debe ser vaginal, a menos que documente estado fetal insatisfactorio o una causa obsttrica que lo contraindiquen durante la induccin (31). 3. Iniciar terapia con corticoides y profilaxis antibitica, como se describi anteriormente. Los tactos vaginales deben reducirse al mximo por el riesgo de infeccin intrauterina (2,29). En ausencia de trabajo de parto, abrupcio, estado fetal insatisfactorio o infeccin intrauterina, el embarazo requiere mantenerse hasta las 34 semanas de gestacin. Es razonable, no obstante, valorar la madurez pulmonar entre las 32 a 34 semanas; en caso de confirmarse madurez pulmonar, se decidir desembarazar a la paciente (2,31).

Aunque nuestro manejo sugerido es desembarazar a la paciente, es importante informar amplia y honestamente sobre el pronstico, riesgos, beneficios y alternativas teraputicas existentes para que se decida, en conjunto con la pareja, si se realiza o no manejo expectante. Los datos publicados reportan que en este grupo de pacientes ms del 50% tienen el parto en 1 semana (promedio 13 das), del 24% a 71% requieren desembarazar por amnionitis, la mortalidad perinatal es alta (37-75%), la tasa de sobrevida es de de 47% despus de una estancia hospitalaria promedio de 71 das, y el 37% de los sobrevivientes quedan con secuelas serias, pulmonares y neurolgicas, principalmente (29,32,33). Si se decide manejo activo, la induccin del parto se puede hacer con prostaglandinas u oxitocina (2,29).

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Manejo de ruptura de membranas en gestaciones previables (menos de 23 semanas)

En este grupo, adems de todas las complicaciones secundarias a la inmadurez extrema, se asocia una mayor morbilidad y mortalidad fetal por infeccin perinatal e hipoplasia pulmonar. Adems el oligohidramnios se relaciona con hipoplasia pulmonar y deformidades fetales similares al sndrome de Potter, tales como deformidad en los miembros, orejas de insercin baja, pliegue epicntico y extremidades hipotrficas (2,29).

Ruptura prematura de membranas en pacientes con cerclaje

Cuando una paciente con cerclaje presenta ruptura de membranas, ste debe ser retirado tempranamente, por el riesgo potencial de aumento de morbilidad maternofetal sin beneficio para el neonato (2,30).

MEDICAMENTOS
Tocolticos
El uso de uteroinhibicin en pacientes con ruptura prematura de

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membranas en fetos pretrminos, tiene valor limitado. Aunque algunos estudios han demostrado una prolongacin del embarazo hasta de una semana comparado con placebo, no se ha demostrado beneficio en cuanto a morbilidad o mortalidad perinatal; es ms, existen datos sugiriendo que podra aumentar el riego de infeccin intrauterina, al prolongar innecesariamente el periodo de latencia, en pacientes con indicacin de desembarazar. El NIH en un estudio colaborativo de corticoides antenatales demostr asociacin entre el uso de tocolticos y alto riesgo de sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido en pacientes con ruptura prematura de membranas (2,29,30). Otros autores recomiendan el uso de tocolticos durante 48 horas en pacientes a quienes se les haya descartado corioamninitis, abrupcio y estado fetal insatisfactorio, con el objetivo de administrar las 2 dosis de corticoides para maduracin pulmonar fetal. Y otros, proponen el uso de uteroinhibicin en gestaciones por debajo de 28 semanas para aumentar las tasas de sobrevida del feto. De todos modos, el beneficio de esta terapia, aun en estos casos, es cuestionable (2,29,30).

ruptura de membranas por s sola induce maduracin pulmonar fetal y algunas mujeres tienen parto antes de que se logre el beneficio de esta terapia (2, 30,34). Otros, como el ltimo metaanlisis publicado, demostr que los corticoides, principalmente en gestaciones entre las 24 y 32 semanas, s reducen significativamente el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria en pacientes con ruptura de membranas pretrmino (20% vs. 35,4%; RRI 0,56 IC 0,46-0,70) , adems de disminuir el riego de hemorragia intraventricular (7,5% vs. y 15,9%; RRI 0,47; IC 0,31-0,70), y enterocolitis necrotizante (0,8 vs. 4,6%; RRI 0,21; IC 0,05- 0,82), sin aumento significativo de la infeccin materna (9,2 vs. 5,1%;RRI 1,95; IC 0,83-4,59) o infeccin neonatal (7,0% vs. 6,6%; RRI 1,05; IC 0,66-1,68). En pacientes entre las 32 a 34 semanas se debe determinar la relacin lecitina/ esfingomielina o presencia de fosfatidilglicerol en lquido amnitico, en caso de confirmar inmadurez fetal se debe colocar un ciclo de corticoides (30,35). Se recomienda el uso de un solo ciclo de corticoides, pues se ha demostrado que ciclos repetidos aumentan el riesgo de corioamnionitis (31,7% vs. 49,4%, P menor que 0,04), sin evidencia de beneficio en el resultado perinatal (36,37). Adems se ha encontrado, en estudios experimentales con ratas, un riesgo terico de disminucin del peso del cerebro, alteraciones en las concentraciones de neurotransmisores, alteracin en el comportamiento sexual y supresin adrenal. Sin embargo, no se han hallado diferencias entre el desarrollo cognitivo, psicosocial o progreso en el colegio a los 4, 6 y 12 aos, en nios expuestos antenatalmente a corticoides (30).

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Corticosteroides
El uso de corticoides en pacientes con ruptura prematura de membranas es controversial. Algunos estudios no han demostrado su beneficio en la reduccin del sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, con el inconveniente de que pueden incrementar la incidencia de infecciones maternas por su efecto inmunosupresor, sumado a que la

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El esquema recomendado es betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas, por 2 dosis, o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (29,30).

Antibiticos
Existen dos momentos en los que se ha propuesto el uso de antibiticos en el manejo de ruptura prematura de membranas, el primero cuando existe una ruptura mayor de 12 horas, ante el riesgo de infeccin por estreptococo beta hemoltico, y el segundo cuando se indica manejo expectante para prevenir la corioamnionitis (2). Para el primer caso, cuando la RPM es mayor de 12 horas, se han propuesto varios esquemas, entre stos: penicilina cristalina 5.000.000 U en bolo inicial, seguido de 2.500.000 U cada 4 gramos o ampicilina 2 gramos iniciales seguidos de 1 gramo IV cada 4 horas. En caso de alergia a la penicilina se utilizar eritromicina 500 mg IV cada 6 horas o clindamicina 900 mg cada 8 horas. El CDC ha recomendado el uso de cefazolina 2 gramos iniciales, seguido por 1 gramo cada 8 horas, en pacientes con alergia leve a la penicilina (rash) y que tienen cepas resistentes a clindamicina o eritromicina. El esquema que sea elegido debe ser administrado durante el trabajo de parto o antes de la cesrea, a menos que se tenga un cultivo ano-vaginal negativo, 2 semanas previas al parto (2,29). En el segundo caso, manejo expectante en pacientes con RPM, el objetivo de la terapia es el de intentar prevenir la infeccin ascendente, evi-

tar la infeccin neonatal, prolongar el embarazo y disminuir la morbilidad asociada a prematurez. Los diferentes estudios han demostrado que el mejor esquema es la asociacin de ampicilina o amoxicilina con eritromicina. Las dosis recomendadas son: ampicilina 2 gramos intravenosos cada 6 horas, en conjunto con eritromicina 250 mg intravenosos cada 6 horas durante 48 horas, seguido por amoxicilina (250 mg cada 8 horas) ms eritromicina (333 mg cada 8 horas) por 5 das ms. Tambin se ha recomendado el uso de eritromicina 250 mg cada 6 horas por diez das (2, 29, 30,37,38). El manejo antibitico se asocia a reduccin en el riesgo de corioamnionitis (RR 0,57, IC 95% 0,37-0,86), de nacimientos a las 48 horas (RR 0,71, IC 95% 0,58-0,87) y a los 7 das (RR 0,80, IC 95% 0,71-0,90), adems de una disminucin en los ndices de infeccin neonatal (RR 0,68, IC95% 0,53-0,87), uso de surfactante (RR 0,83, IC 95% 0,72-0,96), necesidad de oxgeno posnatal (RR 0,88, IC 95% 0,81-0,96) y ecografas del recin nacido anormales (RR 0,82, IC 95% 0,68-0,98. En pacientes con cultivos de estreptococo beta hemoltico positivos se debe dar profilaxis antibitica intraparto, a pesar de que se haya suministrado a la paciente tratamiento previo. El uso de amoxicilina-clavulanato est contraindicado por el aumento de enterocolitis necrotizante (2,29,30,39,40). Ni la eritromicina ni la amoxicilina-clavulanato, luego de seguimiento durante siete aos, han mostrado alteracin en el comportamiento, compromiso mdico o dificultades en el logro de los niveles de lectura, escritura o matemticas, en cada una de las etapas del desarrollo en nios del estudio Oracle I (39). Sin embargo, aunque es baja en nios

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producto de madres con RPM, se ha reportado que la parlisis cerebral aumenta cuando se usa la eritromicina en pacientes con parto pretrmino espontneo (40). En conclusin, el uso de antibiticos profilcticos en mujeres con ruptura prematura de membranas y manejo expectante ha demostrado prolongar el periodo de latencia entre el momento en que ocurre la ruptura y el parto, mejorando el resultado perinatal, y ningn efecto significativo en la salud de los nios a los 7 aos de edad. Por lo tanto, deben ser usados en toda paciente con RPM menor de 34 semanas en manejo expectante.

que existe entre ruptura de membranas y parto pretrmino, con tasas de mortalidad perinatal del 8,4% (7,41).

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Corioamionitis
La prevalencia de cultivo positivo en lquido amnitico en mujeres con RPM es de 32,4%. La infeccin maternal ocurre en 21,7% de las pacientes a quienes se les inicia manejo expectante. Es importante tener en cuenta, adems, que la mortalidad perinatal es mayor en neonatos de madres infectadas con gestaciones menores de 28 semanas, que en gestaciones mayores (46,6% vs. 1,2%) (7,29).

COMPLICACIONES DE LA RPM
Las principales consecuencias de la RPM son: parto pretrmino, infeccin, abrupcio de placenta, muerte fetal, secuelas por oligohidramnios y muerte materna.

Abruptio placentae
Ocurre en el 2,29% de pacientes con RPM (RR 3,58, IC 95% 1,74-7,39) y aumenta de acuerdo a la severidad del oligohidramnios (12,3% con lagos verticales de 1-2 cm vs. 3,5% en lagos verticales mayor que 2 cm). El riesgo relativo de abrupcio cuando se asocia con corioamnionitis es de 9.03% (IC 95% 2,80-29,15) (7).

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Parto pretrmino
Si se tiene en cuenta que los estudios demuestran que el 42% de las pacientes que presentan ruptura tienen gestaciones menores de 28 semanas y la historia natural de la RPM muestra que el 52% de las mujeres que sufren de ruptura de membranas entre las semanas 20 a 36, presentan parto dentro de las 48 horas siguientes y slo el 12,9% desencadenan el parto luego de una semana, podemos entender la estrecha relacin

Hipoplasia pulmonar
La frecuencia de hipoplasia pulmonar en pacientes con ruptura prematura de membranas est entre 16 y 28% y depende de la edad gestacional a la cual ocurre la ruptura, ms que del periodo de latencia. El papel de la amnioinfusin para prevenir la hipoplasia pulmonar permanece en etapa experimental (7).

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Sndrome de compresin fetal

Se ha reportado una incidencia de 12% a 46% cuando el periodo de latencia es mayor a 5 semanas (7).

gestaciones menores de 24 semanas, de hasta el 53%. Sin embargo, se requieren ms estudios para poder recomendar esta terapia (42).

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REFERENCIAS
Muerte neonatal
La mortalidad fetal es aproximadamente del 1% si la RPM se da en gestaciones mayores a 24 semanas, y del 15% si se presentan en menores edades gestacionales. La muerte fetal se presenta como consecuencia de infeccin neonatal, abrupcio de placenta, RCIU y prolapso de cordn (7).
1. DeFranco E, Atkins K, Heyl PS. Preterm Labor, Premature Rupture of Membranes, and Cervical Insufficiency. En: Evans, AT. Manual of Obstetrics. 7a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007: 141-145. 2. Mercer BM. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol 2003; 101: 178-193. 3. Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm Premature Rupture of Membranes: Is There an Optimal Gestational Age for Delivery? Obstet Gynecol 2005; 105: 1217. 4. Jothivijayarani A, Hansen W, Zimmerman B. Preterm premature rupture of membranes at 32 to 36 weeks of gestation: neonatal and maternal outcomes. J Soc Gynecol Investig 2002; 9: 98. 5. Neerhof MG, Cravello C, Haney EI, Silver RK. Timing of labor induction after premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 349-352. 6. Simhan HN, Caritis S. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I obstetrical and gynecological survey. Volume 59, Number 9; 2004: 669. 7. Santolaya-Forgas J, Romero R, Espinoza J, Erez O, Friel LA, Kusanovic JP, Bahado-Singh R et al. Prelabor Rupture of the Membranes, in Clinical Obstetrics: The Fetus & Mother. 3a ed. Blackwell Publishing; 2007: 1130-1188. 8. Bourne GL. The microscopic anatomy of the human amnion and chorion. Am J Obstet Gynecol 1960; 79: 1070-1073. 9. Parry S, Strauss JF. Mechanism of disease: Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med 1998; 338: 663-670. 10. Fortunato SJ, Menon R. Distinct molecular events suggest different pathways

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TERAPIAS EXPERIMENTALES
Actualmente se est trabajando sobre nuevas terapias que mejoren el resultado neonatal y disminuyan el riego materno, en pacientes con ruptura prematura de membranas, especialmente para pacientes lejos del trmino, como son los sellantes intracervicales con fibrina. Estos sellantes se aplican a nivel del orificio cervical interno y tienen dos formas tericas de accin: la primera es realizando un sellamiento fsico del canal endocervical, que actuara como una barrera y evita el ascenso de las bacterias, y el segundo es promoviendo la angiognesis, acelerando el crecimiento tisular local, la reparacin y el sellamiento de las membranas. Los estudios disponibles tienen muestras de poblacin pequeas y describen tasas de supervivencia neonatal, aun en

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for preterm labor and premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1399-1406. 11. Asrat T. Intra-amniotic Infection in patients with preterm prelabor rupture of membranes: Pathophysiology, Detection, and Management. Clin in Perinat 2001; 28(4): 735-751. 12. Gmez R, Romero R, Ghezzi F et al. The fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 194-202. 13. Gotsch F, Romero R, Kusanovik JP, et al. The Fetal Inflammatory Response Syndrome. Clin Obstet and Gynecol 2007; 50:(3), 652 683. 14. Shim SS, Romero R, Hong JS et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obst Gynecol 2004; 191: 1339-1345. 15. Mercer B, Goldenberg RM, Moawad A, Shellhaas C, Das A, Menard M, Caritis S et al. The Preterm Prediction Study: Prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 738-745. 16. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992; 80: 173-177. 17. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birthweight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:17371742 18. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD000262. 19. Yang J, Hartmann KE, Savitz DA, et al. Vaginal bleeding during pregnancy and preterm birth. Am J Epidemiol 2004; 160:118125. 20. Kim M Y, Tinnakorn-Chaiworapongsa T, Gomez R, et al. Failure of physiologic transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature rupture of membranas. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1137-42. 21. Arias F, Alejandro V, Cho K, Kraus F. Placental histology and clinical characteristics of patients with preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1997; 89: 265-271. 22. Ferguson SE, Smith GN, Salenieks ME, Windrim R, Walker MC. Preterm Premature Rupture of Membranes: Nutritional and Socioeconomic Factors. Obstet Gynecol 2002; 100: 1250-1256. 23. Casanueva E, Ripoll C, Tolentino M et al. Vitamin C supplementation to prevent premature rupture of the chorioamniotic membranes: a randomized trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 859-863. 24. Lind J, Wallenburg HC. Pregnancy and the EhlersDanlos syndrome: a retrospective study in a Dutch population. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 293-300. 25. Schieve LA, Handler A. Preterm delivery and perinatal death among black and white infants in a Chicago-area perinatal registry. Obstet Gynecol 1996; 88: 356363. 26. Fortunato SJ, Lombardi SJ, Menon R. Racial disparity in membrane response to infectious stimuli: a possible explanation for observed differences in the incidence of prematurity. Community Award Paper. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1557-1562. 27. Freidman ML, McElin TW. Diagnosis of ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol.1969; 104: 544-550. 28. Canavan TP, Hyagriv N, Simhan HN, Caritis S. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I. Obstet and Gynecol Survey 2004; 59: 669-677. 29. Canavan T et al. An Evidence- Based Aprroach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part II. Obstetrical and Gynecological Survey 2004; 59(9): 678-689. 30. Taylor, Scout et al. Premature Rupture of the Membranas: An Evidence- Based Approach to Clinical Care. American Journal of Perinatology 2001; 18(7): 397409. 31. Lieman J et al. Preterm Premature Rupture of Membranes: Is There an Optimal Gestational Age for Delivery? The American Collegue of Obstetrician and Gynecologist 2005; 105(1): 12-17. 32. Medina T, Hill DA. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2006; 73(4): 659-664.

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33. Fahey J. Clinical Management of Intra-Amniotic Infection and Chorioamnionitis: A Review of the Literatura. J Midwifer Womens Health 2008; 53(3): 227-235. 34. Dinsmoor MJ, Bachman R et al. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. Am J Obst Gyn 2004; 190: 183-191. 35. Loeb LJ, Kecia Gaither K, Woo KS, Mason TC. Outcomes in Gestations between 20 and 25 weeks with Preterm Premature Rupture of Membranes. South Med J 2006; 99(7): 709-712. 36. Simms E et al. Preterm Premature Ruptura of the Membranas is Associated with a Reduction in Neonatal Respiratory distress Sndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 268-272. 37. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. 38. Lee Men J et al. Single Versus Weekly Courses of Antenatal Corticosteroids in Preterm Premature Rupture of Membranes. The American College of Obstetricians and Gynecologists 2004; 103(2): 274-281. 39. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058. 40. Kenyon S. Broad. spectrum Antibiotics for Preterm. Prelabour Rupture of fetal Membranes: the Oracle I randomised trial. Lancet 2001; 357: 978-988. 41. Kenyon S, Pike K, Jones R, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor J. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the Oracle I trial. Lancet 2008; 372: 1310-1318. 42. Kenyon S, Pike K, Jones R, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor J. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the Oracle II trial. Lancet 2008; 372: 1319-1327. 43. Nelson LH, Anderson RL, OShea TM, Swain M. Expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 350-356. 44. Sciscione A et al. Intracervical Fibrin Sealants: A Potencial Treatment for early Preterm premature Rupture of The Membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(3): 368-373.

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Figura 1 Morbilidad segn edad gestacional

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Figura 2 Estructura de las membranas corioamniticas

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Figura 3 Representacin esquemtica de la estructura de las membranas corioamniticas y sitios de produccin de metaloproteinasas (MMP) e inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP)

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Figura 4 Mecanismo de ruptura prematura de membranas

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Flujograma 1 Manejo RPM pretrmino

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Tabla 1 Caractersticas operativas de los mtodos diagnsticos para RPM Mtodo Helecho Nitracina Historia clnica Fibronectina fetal (fFN) Alfafetoprotena (AFP) Diamino oxidasa (DAO) Sensibilidad Especificidad 88-96 89 90 94 88 83 94-97 84 89 97 84 95 VPP 94-99 83 88 97 86 95 VPN 87-91 90 90 94 87 84.5 Exactitud 91-96 87 89

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Tabla 2 Criterios para hospitalizacin domiciliaria

Presentacin ceflica Dilatacin cervical menor de 4 cm Residente en una ciudad local No evidencia de corioamnionitis Lago de lquido amnitico mayor de 2 cm Gestacin nica

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