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Historia Clnica

DATOS ESTADISTICOS A. Nombre y Apellido: Jaime Lineras B. Edad: 49 aos C. Sexo: Masculino D. Estado civil: Soltero E. Escolaridad: Educacin primaria F. Ocupacin: Ninguna G. Procedencia: La Paz (Pisagua) - Bolivia H. Residencia: La Paz (Pisagua) - Bolivia I. Fuente de Historia: Paciente (merece confianza) J. Fecha de Historia: 14 de Mayo de 2013 Motivo De Consulta Alucinaciones, presenta miedo irracional hacia arcnidos. Enfermedad Actual Paciente ingresa hospital psiquitrico San Juan de Dios hace 24 aos, las alucinaciones auditivas y visuales presenta desde la pubertad hasta la actualidad, pero sin mucha frecuencia. Antecedentes Personales A. Embarazo: planificado B. Parto: eutcico C. Desarrollo psicomotriz:normal D. Alimentacin del seno materno: Sin alimentacin del seno materno Antecedentes Patolgicos Personales A. TEC: no B. Convulsiones: No C. Estado de conciencia: Normal D. Consumo de sustancias: No E. Diabetes: No F. Problemas renales: No Fecha de nacimiento: 2 de Abril de 1964

Antecedentes Traumticos: Ninguna Antecedentes Enseanza Aprendizaje- Vida Escolar A. Curso sus estudios: No recuerda el nombre del colegio (3ro intermedio) B. Desempeo acadmico: Estudiante regular C. Relacin compaeros: mala, pocos amigos ntimos D. Relacin docente: normal, cortes, cumplido E. Estudios superiores: Ninguna. Vida Laboral Sin trabajo fijo ni oficio, tuvo trabajos temporales de ayudante de albail y mecnico. Vida Sexual Sin problemas. Dinmica Familiar A. Relacin padre: Infiel, irresponsable, malo. B. Relacin madre: buena, cariosa. C. Relacin hermano: Mala, poca comunicacin al ser medio hermano por parte del padre. D. Relacin esposa: Soltero Estilo De Vida: No saludable Poca actividad, fumador activo. Personalidad Previa Trastorno de personalidad esquizotipico EXAMEN FISICO En el examen fsico se observa agitado, eufrico y encas inflamadas.

EXAMEN MENTAL A. CONCIENCIA El paciente se encuentra alerta, se da cuenta del entorno y responde adecuadamente. B. PSICOMOTRICIDAD Y CONDUCTA La conducta del paciente es cordial y dispuesta a colaborar con las preguntas. C. LENGUAJE Se expresa con coherencia y euforia. D. FORMA DEL PENSAMIENTO Tiene un pensamiento ilgico y abstracto, poca relacin con la realidad y su enfermedad. E. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Verbaliza pensamientos y describe alucinaciones. F. AFECTO En el transcurso de la entrevista exteriorizaba euforia y flexibilidad para expresar sus pensamientos G. SENSOPERCEPCION El paciente presenta alucinaciones auditivas y visuales. H. ATENCION Tendencia a distraerse fcilmente. I. ORIENTACION Se encuentra ubicado en persona, lugar y tiempo. J. MEMORIA Tiene una memoria a largo plazo deficiente, tiende hacer un esfuerzo al recordar sucesos pasados aos, lugares y personas.

K. CAPACIDAD ABSTRACCION El paciente puede similitud y diferencias de diferentes objetos poca dificultad. L. INTELIGENCIA Estndar M. JUICIO DE ENFERMEDAD Reconoce que sufre de alucinaciones.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Eje I. Problemas Salud Mental


Trastorno ansioso, trastorno facticios, trastornos del estado de nimo.

Eje II. Personalidad Y Trastornos Mecanismo Defensa


Trastorno esquizotpico de personalidad

Eje III. Problemas Medico-Somaticos


Paciente no refiere problemas actuales.

Eje IV. Problemas Psicosociales


Grupo primario de apoyo: Divorcio de sus padres y abandono por parte del padre Ambiente social: Dificultad para hacer amigos.

Eje V. E.E.A.G. Escala Evaluacion Actividad Global


Posteriormente de la entrevista asumimos que el paciente presenta sntomas moderados (60)