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DATOS ESTADISTICOS A. Nombre y Apellido: Jaime Lineras B. Edad: 49 aos C. Sexo: Masculino D. Estado civil: Soltero E. Escolaridad: Educacin primaria F. Ocupacin: Ninguna G. Procedencia: La Paz (Pisagua) - Bolivia H. Residencia: La Paz (Pisagua) - Bolivia I. Fuente de Historia: Paciente (merece confianza) J. Fecha de Historia: 14 de Mayo de 2013 Motivo De Consulta Alucinaciones, presenta miedo irracional hacia arcnidos. Enfermedad Actual Paciente ingresa hospital psiquitrico San Juan de Dios hace 24 aos, las alucinaciones auditivas y visuales presenta desde la pubertad hasta la actualidad, pero sin mucha frecuencia. Antecedentes Personales A. Embarazo: planificado B. Parto: eutcico C. Desarrollo psicomotriz:normal D. Alimentacin del seno materno: Sin alimentacin del seno materno Antecedentes Patolgicos Personales A. TEC: no B. Convulsiones: No C. Estado de conciencia: Normal D. Consumo de sustancias: No E. Diabetes: No F. Problemas renales: No Fecha de nacimiento: 2 de Abril de 1964
Antecedentes Traumticos: Ninguna Antecedentes Enseanza Aprendizaje- Vida Escolar A. Curso sus estudios: No recuerda el nombre del colegio (3ro intermedio) B. Desempeo acadmico: Estudiante regular C. Relacin compaeros: mala, pocos amigos ntimos D. Relacin docente: normal, cortes, cumplido E. Estudios superiores: Ninguna. Vida Laboral Sin trabajo fijo ni oficio, tuvo trabajos temporales de ayudante de albail y mecnico. Vida Sexual Sin problemas. Dinmica Familiar A. Relacin padre: Infiel, irresponsable, malo. B. Relacin madre: buena, cariosa. C. Relacin hermano: Mala, poca comunicacin al ser medio hermano por parte del padre. D. Relacin esposa: Soltero Estilo De Vida: No saludable Poca actividad, fumador activo. Personalidad Previa Trastorno de personalidad esquizotipico EXAMEN FISICO En el examen fsico se observa agitado, eufrico y encas inflamadas.
EXAMEN MENTAL A. CONCIENCIA El paciente se encuentra alerta, se da cuenta del entorno y responde adecuadamente. B. PSICOMOTRICIDAD Y CONDUCTA La conducta del paciente es cordial y dispuesta a colaborar con las preguntas. C. LENGUAJE Se expresa con coherencia y euforia. D. FORMA DEL PENSAMIENTO Tiene un pensamiento ilgico y abstracto, poca relacin con la realidad y su enfermedad. E. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Verbaliza pensamientos y describe alucinaciones. F. AFECTO En el transcurso de la entrevista exteriorizaba euforia y flexibilidad para expresar sus pensamientos G. SENSOPERCEPCION El paciente presenta alucinaciones auditivas y visuales. H. ATENCION Tendencia a distraerse fcilmente. I. ORIENTACION Se encuentra ubicado en persona, lugar y tiempo. J. MEMORIA Tiene una memoria a largo plazo deficiente, tiende hacer un esfuerzo al recordar sucesos pasados aos, lugares y personas.
K. CAPACIDAD ABSTRACCION El paciente puede similitud y diferencias de diferentes objetos poca dificultad. L. INTELIGENCIA Estndar M. JUICIO DE ENFERMEDAD Reconoce que sufre de alucinaciones.