TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA NEURALGIA

DEL TRIGMINO
Dr. J. SOL SAGARRA
Neuropsiquiotra
Dr. L. ALONSO DE OLARTE
Odontlogo
Resumen clnico de la neuralgia del trigmino
E
STA afeccin, llamada tambin prosapalgia y n,C'U'ralgia facial p'a:r1axistica
esencial, es ms un remltado, un sntoma, que una enfermedad. Me-
jor es considerar tal afeccin como una enfermedad monosintomtica, en
la que el sntoma dolor llena toda la sintomatologa. Este dolor es paroxstico,
vivo y punzante, se presenta sbitamente y se localiza en una 'Parte o en toda
la mitad facial de un slo lado. La agudeza del dolor es, algunas veces, imopor-
tabIe por lo intenso. Estos paroxismos lgicos suelen estar separados entre s
por perodos de remisin, en los cuales la calma es completa. Sin embargo,
durante la tregua, el enfermo cuida de no hacer gesticulaciones y teme dejarse
explorar por miedo a que se le provoque la crisis dolorosa. Muy divrsas pueden
ser las causas desencadenan tes de las crisis: las ms frecuentes son el comer,
beber, rer y hablar. Por esta razn, no es rarO' que el ,enfermo est como
aterrorizado con el slo pensamiento de realizar un acto qu'e cree que puede
desencadenar la crisis; as, evita el pronunciar una palabra y Inoes raro que
nicamente conteste por escrito. Siente fobia por la comida y por la bebida;
slo transige en tomar alimentos lquidos, y an con todo lujo de precauciones.
La fisonoma de tales enfermos expresa con toda elocuencia la sensacin de
dolor. Si se ha desencadenado la crisis, despus de unos segundos de terminada,
el enfermo se atreve a pronunciar alguna palabra lentamente, y sin abrir apenas
la boca. En la piel de la regin afecta pueden observarse trastornos vasomoto-
res, cambios de coloracin y de pigmentacin. Cuando la enfermedad lleva cier-
to tiempo de duracin, la cara est s.eborreica, lo cual resulta mucho msevi-
dente por la falta de aseo del paciente, ya que para evitar las crisis dolorosas
deja de lavarse. Tampoco es raro que lleve cubierta la cara con pauelo o tela,
que suele sostener con la mano para guardarse del fro o evitar cualquier otro
estmulo que l crea puede ser capaz de provocarle la temida crisis. La suscep-
tibilidad del enfermo es tal, que a menudo es imposible la palpacin explora-
dora de la cara.
Es importante que tales crisis lgicas no van acompaadas de trastornos
sensitivos deficitarios (anestesia, hipostesia). Al contrario, se trata ,de una hiper-
pata (hiperestesia,. ms hiperalgesia), en la cual concurren cau.sas patognicas
perifricas (irritacin gingival generalmente) y centrales (tlamo ptico). No
hay acuerdo entre fisiopatlogos y antomopatlogos sobre el origen de tal dolor,
pues el conocimiento anatmico de las vas nerviosas que tracnsmiten la sensi-
bilidad dolorosa no dice nada de la esencia ntima del fenmeno lgico. Aqu,
adems de la anatoma y la fisiologa, hay que tener presente la psicologa del
dolor, mejor diramos fisiologa desmaterializada al 'estilo de van Wesiicker.
Sobre todo, interesa tener presente la receptividad central al dolor, pues slo
as se vislumbran explicaciones patognicas de sndromes opuestos a la enfer-
medad que estudiamos; tales son las anestesias psicgenas.
Las neuralgia del trigmino es ms frecuente en la mujer que en el hom-
(*) Comunicacin presentada en la Sesin Extraordinaria del dio 12 de Mayo de 1949, en el Instituto M-
dico- Farmacutico de Barcelona.
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2 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXV. - N.o 53
bre (en nuestro material clnico ocupa la mujer el 6S % de los casos). Suele
empezar despus de l.os 40 aos de edad. Hay un punto mximo doloroso, del
cual se irrada el d.olor en todas direcciones por la hemicara afectada. Este
punto suele ser gingival cuando estn afectadas las ramas n y In del trigmi-
no; en la enca superior para la n rama y en la inferior en la nI rama. La
localizacin exacta de este punto doloroso tiene suma importancia 'para el tra-
tamiento que preconizamos en este trabajo, por la -ndole del cual limitamos
nuestras consideraciones clnicoveraputicas a las ramas maxilares (superior e
inferior) del V par craneal, ya que en la rama oftlmica no es factible Ca lo
menos no es prctico) el tratamient.o que ms adelante exponemos. Por otra
parte,es 'en las ramas n y nI d.onde ms t'pica es la neuralgia esencial del
trigmino, ya que en la rama oftlmica es siempre ms difcil llegar al diagns-
tico de prosopalgia idioptica, pues las causas exgenas (tumor, sinusitis) son
ms frecuentes, as como existen ms probabilidades (glaucoma, .iaqueca oftl-
mica) de confusin diagnstica. En nuestro material, el 80 % corresponde a
afeccin de la n rama del trigmino.
En la C'/;'iopatogeniia de la neuralgia faal paroxstica, las .opini.ones que a
nuestro parecer tienen ms probabilidades de dar con la verdad son las si-
guientes:
1. Lesiones talmicas, que describen FRAZIER y colaboradores.
2. Degeneracin celular antero y retrogasserina, de LERICHE.
3. Neuritis atenuada (HARRIS). Aqu se suscita el complicado problema
antomofisiolgico de diferenciar la neuritis de la neuralgia en general.
4- Reaccin alrgica especial (ALIO), mej.or diramos reaccin hiperr-
gica.
s- Origen dentario. Muy valorad.o por los autores franceses y que en nues-
tros casos tiene valor indirecto.
6. Involucin senil precoz del nervio (CURSCHMAUN). De este modo la
neuralgia del trigmino se convertira en una afeccin geroneurolgica (neural-
gia de la senilidad pl'ecoz).
Podramos resumir la etiopatogenia de la neuralgia del trigmino diciendo
que, como siempre en medicina, concurren en ella factores endgenos y 'exge-
nos, valorados de diferente manera segn las escuelas,. Debemos ser eclctic06;
pero nuestra experiencia nos inclina a valorar ,en gran manera el punto irrita-
tivo inicial (gingival generalmente).
Diagnstico
Todas las neuralgias debidas a lesiones de vecindad, lesiones seas, denta-
rias, .orbitarias, sinusitis, tumor cerehral, etc., no son ms que episodios de la
enfermedad de la cual forman parte, bien diferente de la neuralgia esencial
que estudiamos. Esta ltima no ofrece grandes dificultades para ser diagnosti-
cada. La dif.erenciacin se apoya en tres puntos capitales: 1.0, en la neuralgia
esencial se conserva ntegra la sensibilidad en todo el territorio inervado por
el trigmino; 2., las crisis se presentan siempre de manera intermitente; por
lo tanto, el algia es siempre discontinua, y 3.
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, la neuralgia esencial es aislada,
esto es, no va ac.ompaada de participacin patolgica de .otros nervios cra-
neales.
Para el diagnstico diferencial podrn suscitar dudas otras afecciones: la
jaqueca y el glaucoma. La primera podr quiz confundirse con una neural-
gia del rea del nervio oftlmico; pero la zona dol.orosa de la jaqueca ms
bien abarca la regin frontal, parietal y temporal, o toda la mitad del crneo.
La oscuridad, los analgsicos corrientes, y el sueo, hacen desaparecer la crisis
de hemicrnea, modalidad de cefalalgia que aparece tambin por crisis.
Novicmbrc 1949 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
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El glaucoma, enfermedad del globo ocular, se manifiesta por
dolores que tambin deben saberse diferenciar. Para ello, tngase presente que
en la neuralgia del trigmino faltan el escotoma y la midrasis, signos patogno-
mnicos del glaucoma.
Tratamiento
1. Los primeros ataques de neuralgia facial son tratados habitualmente
con los analgsicos corrientes, bien sea en frmulas magistrales, bi.en con espec-
ficos que en dosis ms o menos variables y con distintos nombres contienen las
mismas substancias, tales como analgesina, aspirina, piramidn, fenacetina, lu-
minal y opio. Pero la evolucin de la neuralgia en general no se detiene ni
modifica en lo ms mnimo con tales medidas; slo se logra ;una accin palia-
tiva pasajera y de ms o menos duracin, segn las dosis de analgsico admi-
nistrado.
2. Otro intento de curacin de que a menudo ,son vctimas ,estos pobres
enfermos es la avulsin de varias piezas dentarias, a V{;ces de todas las de una
arcada dentaria.
3. La toxina de cobra no proporciona ninguna curacin; tampoco la in-
sulina.
4. La Fisiot:e'raq;ria: radioterapia, ionizacin (histamina, Ca), galvaniza-
cin da pocos resultados.
5. PTOICr('ldimier11ltos quirrgiCOls: Son el mtodo ms seguro de curacin de-
finitiva.
a) Ciruga sobre el simptico cervical, ganglionar o periartcrial, propuesta
por TABOULAY en 1899, que en la actualidad est abandonada.
o) Extirpacin del ganglio de GASSER; ideada por EWVING MEARS y pues-
ta en :prctica por vez primera por HOERSLEY) y ms tarde por KRAUSE y RosE.
Posteriormente la ganghectoma gasseriana ha sido practicada por muchos ci-
rujanos de Europa y Amrica, pero hoy esta operacin est tambin desechada,
porque si bien se logra la curacin de la neuralgia, tiene el inconveniente de
ser una operacin generalmente ms traumatizante y de ms consecuencias tr-
ficas que la seccin de la rama sensitiva.
e) Mediante las inyecciones nreuTOlticas) puestas muy en boga gracias a
su preconizador SICARD) se logran remisiones temporales de meses y hasta de
ms de un ao en aquellos casos afortunados en que la inyeccin ha sido loca-
lizada con acierto, cosa no siempre conseguida, aun dada por manos hbiles y
experimentadas. (La tcnica de la inyeccin neurolticas consiste en la infiltra-
cin 'alcohlica del tronco nervioso a nivel del agujero de su origen extra-
craneal). Las neurlisis no son, como hemos dicho, el mtodo de eleccin, por
no ser constante su efecto, ni definitivamente ,efi.caces. Si se quiere conceder .al-
guna beligerancia a este mtodo, siendo condescendiente, se podr aceptar su
empleo en algunos casos de neuralgia no desesperante de las dos ltimas ramas
del trigmino, o sea del maxilar superior y del maxilar inferior. Slo en las
neuralgias que interesen toda la hemicara, o sea de las tres ramas, o bien de
la neuralgia de la primera rama, nervio oftlmico, est indicada la ramiseccin
retrogasseriana.
Estas intervenciones pueden tener como consecuencia desagradable en un
tanto por ciento de casos, variable segn las estadsticas publicadas, el determi-
nar trastornos trficos de consideracin en el ojo: la queratitis neuroparaltica.
En efecto, algunos operados, menos de un 10 a un 15 por 100 segn nuestra
estadstica, corren el pelig-ro de que se les ulcere la crnea por inhibicin tr-
fica de la rama oftlmica.
d) KIRSCHNER substituye la inyeccin neurolticapor la e[ectroooragu,[a-
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cin d!el gangl'io di GasseY, practicada alcanzando la fosa de Meckel por el agu-
jero oval. Ha ideado un aparato en forma de casco con puntos de referencia
neofaciales que permite la seguridad de alcanzar el ganglio de Gasser, lo
que se comprueba radiogrficamente. Estos dos ltimos mtodos no han substi-
tudo a la ramiseccin por dos razones poderosas: la primera, por ser de tc-
nica ms difcil, y la segunda, por acarrear los trastornos trficos- de la crnea
con mayor frecuencia que la ramiseccin sensitiva retrogasseriana.
e) Neurotoma rt/:;rogassieriana ((Frasier), ne'ufiOtOlmia yuxtap710tuberancial
(Dandy), y sus variiedades. Es lo m.ejor Plero ti,elne grarnde's in-
convenientes: 1. operacin especializada y traumatizan te (difcil fuera de gran-
des centros de poblacin; los enfermos de edad generalmente la rehuyen). 2. pe-
ligro de queratitis neuropariltica. 8.
a
10 %) y ceguera final, en algn caso.
* * *
,Ainte tal panorama teraputico de la neuralgia del trigmino, es na-
tural que nos refugisemos cada vez ms en la medida teraputica que descri-
bimos a continuacin, por ser la ms prctica en nuestro medio de trabajo y
la que mejores resultados nos ha dado. Se trata simplemente de infilt'tacin
gingival, en el punto ms doloroso de la enca afectada, a base de una solucin
de glicerina fenicada al 20 !%.
Es un hecho conocidsimo y vulgar la accin del cido carblico o fenol
en las odontitis penetrantes, o sea con la pulpa dentaria al des-cubierto, para
combatir el clsico y corriente dolor de muelas. En las farmacias, sobre todo
en las rurales, es hecuentsima la aplicacin por el farmacutico o sus depen-
dientes de la hila calmante cotenol que solicita el cuidado con insistencia,
y cara de lstima y abatimiento. En los gabinetes odontolgicos es tambin fre-
cuentsimoel mismo caso para calmar momentneamente el dolor intenso por
pulpitis aguda. Ahora bien, si la aplicacin se hace poniendo una bolita de
algodn impregnada con fenol y otra bolita de algodn seco encima, aunque
efectivamente se calma el dolor, dentro de un lapso de tiempo corto vuelve otra
vez el dolor. Qu ha pasado? Pues, sencillamente, que como la saliva invade
continuamente la cavidad bucal y por lo tanto la cavidad del diente lesionado,
ms en estos- caso.s, en que siempre hay marcada s.ialorrea, el fenol de la hila
se va diluyendo, hasta desaparecer del todo. Cuando la misma aplicacin se
sella con gutapercha o cemento provisional, al no diluirse el fenol, sigue horas
y das la accin analgsica; de tal forma que en muchos casos los pacientes no
vuelven al odontlogo hasta que, desaparecido el tapn provisional del diente,
vuelve a reproducirse el dolor. _
Este hecho clnico tan sencillo es en el fondo el fundamento del tratamien-
to de la neuralgia del trigmino mediante la glicerina fenicada. Si recordamos
la anatoma del diente, nos percatamos de que la pulpa dentaria es el rgano
generador y nutricio de los nervios dentarios; adems, debemos considerar el
estroma conjuntivo de sostn, con el paquete vsculo-nervioso y las clulas
odontoblsticas formadoras del esmalte y la dentina, as como el cemento ra-
dioular. Tales elementos nerviosos no son ms que los filetes terminales del tri-
gmino, sobre los cuales acta el fenol de la hila en su efecto analgsico cuan-
do imbibimos con l la pulpa dentaria. Este mismo efecto se busca en las ramas
terminales del trigmino en el tratamiento infiltrante de las mismas mediante
la glicerina fenicada inyectada en la enca. Ya en 1920 el profesor LANDETE, de
la Escuela Odontolgica de Madrid, ensay con xito tal procedimiento, siendo
l, .el que lleg despus de varios tanteos a inyectar glicerina fenicada a 20 %en
el lugar ms prximo y asequible de la rama lgica trigeminal. Otros varios
odontlogos han ensayado con xito desde entonces -este procedimiento tera-

.Noviembre 1949
ANALES DE lHEDICINA y CIRUGIA
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putico, a nuestro parecer olvidado en demasa actualmente. La aCCIon del fenol
se debera, pues, a la interceptacin de la irritabilidad nerviosa del trigmino
proveniente de una causa externa, sea la que fuere; esta interrupcin o mejor
separacin entre medio ambiente y nervio sensitivo se consigue de un modo du-
radero con la impregnacin con el fenol de un segmento importante del nervio
trigmino en estado de hiperpata. La glicerina acta como excipiente que, con
su lenta eliminacin, logra la fijacin del fenol durante largo tiempo en el
nervio irritado y da tolerancia a los tejidos perinerviosos para con el fenol.
#
Casustica
Hemos podido seguir bien el curso de seis casos de neuralgia esencial del
trigmino tratada con la infiltracin gingival fenicada, de los cuales resumimos
su historia clnica. Hemos tratado otros casos con xito parecido a l0's que pu-
blicamos en la primera comunicacin, pero que luego perdimos de vista.
En todos esto.s casos se lleg al diagnstico de neuralgia esencial del tri-
gmino despus de exploraciones complementarias sistematizadas (Wassermann
en sangre, velocidad de sedimentacin, examen de orina, radiologa craneana, y
examen del fondo de ojo en todos los casos), aparte de exploracin orgnica y
neurolgica minuciosa, y de la colaboracin del 0'torrinolaringlogo cuand0' ha
sido preciso para excluir lesione.s de vecindad.
Caso nm. 1. - Ma1'i.ana. M., de 82 aos. Sin antecedentes patolgi.cos de importancia_
Aparecieron las neuralgias por primera vez hace 15 aos, en la rama segunda y tercera del
trigmino del lado derecho, con un sndrome neurlgico de gran intensidad. La primera
inyeccin de glicerina fenicada produjo resultado teatral, con remisin completa de las al
gias fciles. En esta enferma se ha inyectado por trmino niedio 1:ada 18 meses en 1:ada.
una de las recidivas, que nunca han tenido la intensidad del grave cuadro neurlgico del
comienzo de la enfermedad; las algias unas fueron ms intensas en el maxilar superior
y otras en el inferior.
Caso nm. 2. - fu.un S., de 36 aos, chofer. Los antecedentes patolgicos carecen de
importancia. Neuralgia .tpica del trigmino en su tercera rama del lado derecho. Tratada
por primera vez hace seis aos con toda la ganra de la medicacin en boga (histamina, vi
tamina B
"
salicilatos, ete.), (Gn la cua( se obtuvieron xitos insignificantes. La primera in-
yeccin de glicerina fenicada, hace cinco aos, produjo efecto instantneo y duradero. Reci-
diva a los 14 meses, que remite con una nueva inyeccin. En este enfermo deben repetirse
las inyecciones cada diez a doce meses. En una de las inyecciones se produjo 'escara extensa.
a nivel de la entrada del nervio dentario inferior, sin consecuencias de importancia.
Caso nm. 3. - ROJimund(}J .I., de 64 aos. Ningn antecedente de importancia. Neu-
ralgia .tpica de la rama segunda del trigmino, que data de ocho aos. Ha tomado muchos
calmantes, con poco resultado. Se le han extrado todas las muelas del lado doloroso; sin
ningn efecto curativo. Al ha.cerle la infiltracin fenicada de la enca llevaba seis meses con
dolores casi continuos que le impedan hablar y dormir. Remisin total con una sola in-
yeccin.
Caso nm. 4. -- Alejandm P., de 53 aos, sacerdote .. Tifoidea hace diez aos,. Piorrea
desde hace cinco aos. Hace cuatro aos neuralgia del trigmino, rama tercera. Fu visto
por dos neurocirujanos, que le propusieron int<:rvencin quirrgica amplia: en
fr<l!caso de todas las teraputicas empleadas antenormente, entre ellas 10 sesIOnes de radIO-
terapia y iontoforesis histamnica. Ha necesitado tres inyecciones de glicerina fenicada para
remitir el cuadro doloroso junto con el tratamiento orgnico, que ha hecho desaparecer el
dolor cada vez, ha sido ne1:esaria aqu una cura psko analtica descubridora, por las ca-
ractersticas psicosomticas especiales de este caso. De este modo se han evitado en la tercera
inyeccin las prontas recadas que siguieron a las dos inyecciones A los seis
de la ltima infiltracin gingivalsigue libre de molestIas este paCIente, lo que- no habla
podido conseguir a pesar de todos los tratamientos anteriores.
CasO' nm.. 5. - Delfn T., de 68 aos. Nada de particula en sus antecedentes. Hace
tres aos tuvo neuralgia faCial paroxstica, que remiti espontneamente, para repetirse al
cabo de un ao. Desde hace cuatro meses, neuralgia tpica de la rama inferior izquierda del
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trigmino, con un cuadro lgico aparatoso y de los ms intensos, que no se alivia con cal-
mantes y vitamina B ,. Se infiltra el punto doloroso de enca inferior, pero el dolor slo
remite durante tres das, al cabo de las cuales se infiltra la enca superior del mismo lado
(haba tambin un punto ms doloroso a la presin) y remite definitivamente el sndrome
doloroso. Al cabo de dos aos sigue el paciente libre de molestias.
Caso nm. 6. - Man"-a B., de 54 aos. Hace cinco, neuralgia tpica de la segunda rama
del trigmino derecho. Ha probado los ms variados tratamientos (choques vitamnicos B l'
cido nicotnico, veneno de abeja, etc.), con resultados de corta mejora. Remite completa_
mente el sndrome doloroso con dos infiltra-ciones fenicadas en enca superior afectada. Queda
ligera anquilosis tmporo-maxilar por el brgo tiempo de de la mandbula a
causa del dolor.
Este tratamiento no tiene complicaciones de importancia, pues las escasas
que puedan producirse se curan roidamente. Y la formacin de escara en el
sitio inyectado es la nica complicacin que hemos tenido. Creemos que es el
mtodo ms prctico y eficiente de que dispone el mdico, en general, para
tratar la neuralgia del trigmino idioptica, puesto. que los tratamientos qui-
radicales, aparte de su coste y dificultades de desplazamiento para la
mayora de enfermos, dan un cierto porcentage ,de cmpllcaciones tales como la
parlisis facial definitiva y la queratitis neuroparaltica, que puede acabar 'en
ceguera.
El mecanismo de accin del tratamiento preconizado en este trabajo supo-
nemos que es a base de interrumpir perifricamente y en puntos precisos para
cada caso la transmisin de estmulos externos en un nervio que se encuentra
en estado especial de irritabilidad hiperptica.
Conclusiones
Se presentan seis casos de neuralgia esencial del trigmino tratados median-
te infiltracin gingival con glicerina fenicada al 20 %' y seguidos en su evolu-
cin durante aos. En todos ellos un ao, por trmino medio, despus de cada
inyeccin de glicerina fenicada. Ha habido en que una inyeccin ging.vaJ
de glicerina fenicada ha dejado sin molestits al paciente durante ms de dos
.aos. Hay algn caso que con una sola inyeccin se obtiene remisin definitiva .

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