GUIA DE PRCTICA CLNICA

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO DURANTE LA GESTACIN

Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo EsSalud

Diciembre 2009

Responsables:

Dr. Luis Surez Mendoza Dr. Elmer Chvez Loyaga

INFECCION DEL TRACTO URINARIO DURANTE LA GESTACION

(CODIGO CIE 10 : O23)

1. INDICE 2. INTRODUCCION 3. OBJETIVO 4. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD 5. POBLACION OBJETIVO 6. MANEJO 6.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION 6.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 6.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPEUTICOS. 7. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

8. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 9. NIVELES DE ATENCION: 9.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES 10. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES 11. BIBLIOGRAFIA 12. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCION Y ALGORITMOS DE LAS DECISIONES CLINICAS 13. ANEXOS

2. INTRODUCCION

La infeccin del tracto urinario (ITU) es un problema de salud pblica, que afecta a millones de personas cada ao. Sin embargo esta aparente condicin benigna puede tener serias consecuencias si ocurre durante el embarazo y si no es tratada, puede producir sepsis (materna y fetal), y se ha relacionado con aborto ,trabajo de parto pretrmino, bajo peso al nacer , y muerte materna y perinatal entre otras. El embarazo causa numerosos cambios en el cuerpo de una mujer. Los cambios hormonales y mecnicos incrementan el riesgo de estasis urinaria y reflujo vsico ureteral. Estos, sumados a una uretra corta ( aprox. 3 4 cm) y las dificultades con la higiene debido a un abdomen distendido por el embarazo, incrementan la frecuencia de infecciones urinarias en la mujer embarazada. En general las gestantes se consideran inmunocomprometidas por los cambios fisiolgicos asociados al embarazo. La Infeccin urinaria puede ser sintomtica, reconocindose dos entidades, la ITU baja ( ej: cistitis) y la ITU alta (ej: pielonefritis), o asintomtica (bacteriuria asintomtica). La bacteriuria asintomtica (BA) es comnmente definida como la presencia de ms de 100 000 organismos por milmetro cbico en dos muestras de orina consecutivas , en ausencia de sntomas declarados. La BA no tratada es un factor de riesgo para cistitis aguda ( 40%) y pielonefritis (25 30%) en el embarazo. Es importante hacer un buen diagnstico diferencial, porque muchas patologas imitan los sntomas, como por ejemplo las infecciones vaginales. Las complicaciones derivadas de la falta de un adecuado tratamiento pueden traer como consecuencia shock sptico, falla respiratoria e incluso la muerte materna. Puede ocurrir hipoxia fetal debido a las complicaciones maternas (shock, deshidratacin, anemia e hipoxemia), las cuales conllevan a la hipo perfusin placentaria teniendo como consecuencia muchas veces la muerte perinatal. En suma, la prevencin, deteccin temprana y tratamiento oportuno, son componentes esenciales del cuidado prenatal. 3. OBJETIVO El objetivo de esta gua de prctica clnica es brindar las pautas necesarias para generar consenso en el manejo de las pacientes gestantes con ITU, atendidas en la red Lambayeque de EsSalud, basada en evidencias. De ste se desprenden los siguientes objetivos especficos: a. Prevenir la ITU en gestantes mediante educacin en adecuados hbitos de higiene. b. Detectar y realizar seguimiento de gestantes con factores de riesgo para ITU. c. Diagnosticar y tratar en forma adecuada y oportuna a la gestante con ITU. d. Evitar la morbilidad materna y perinatal asociada a ITU y gestacin. e. Establecer criterios de referencia oportuna de la paciente al nosocomio de mayor capacidad resolutiva.

4. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD Las infecciones urinarias, incluyendo la pielonefritis, se encuentran entre los problemas de salud ms frecuentes durante el embarazo. Se presentan en el 17% al 20% de los embarazos y se han asociado con rotura prematura de membranas, trabajo de parto y parto prematuro, corioamnionitis clnica o subclnica, fiebre postparto en la madre e infeccin neonatal, aunque la secuencia de eventos es incierta. Algunos estudios sugieren que los microorganismos pueden producir cido araquidnico, fosfolipasa A2 y prostaglandinas, que tienen un papel importante en el reblandecimiento del cuello uterino y aumentan el contenido de calcio libre en el miometrio, lo que estimula el tono y las contracciones uterinas. Es posible que ste sea un mecanismo que provoque el trabajo de parto prematuro. Las infecciones urinarias pueden llevar a complicaciones maternas graves como shock sptico, insuficiencia respiratoria, trastornos del equilibrio de lquidos, insuficiencia renal crnica y muerte. Las infecciones urinarias han sido clasificadas como bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis. Se ha informado que la frecuencia de la bacteriuria asintomtica durante el embarazo se encuentra entre el 2% y el 10%. Se considera que entre estas mujeres, del 30% al 50% desarrollarn una infeccin sintomtica ms tarde durante el embarazo. El diagnstico de la cistitis es fundamentalmente clnico y se basa en sntomas tales como disuria, micciones frecuentes y dolor abdominal bajo o suprapbico, sin fiebre (sndrome miccional). La piuria (ms de 10 leucocitos por campo de gran aumento) generalmente est presente, aunque no siempre. La pielonefritis es un episodio agudo diagnosticado entre el 2% y el 4% de las mujeres embarazadas cuando se presenta fiebre, dolor costovertebral , piuria, hematuria y mal estado general. (the Cochrane collaboration) Desde el punto de vista microbiolgico existe ITU cuando se detectan microorganismos patgenos en la orina en cantidad igual o mayor a 10 UFC/ml en una muestra de orina adecuadamente recogida. En presencia de sntomas o piuria se considera ITU con valores mucho menores UFC/ml). (hasta 100

Cuando el recuento de colonias es superior a 10 UFC/ml y hay ms de dos especies de grmenes, significa que la muestra est contaminada. Se considera Bacteriuria asintomtica cuando en ausencia de sntomas, hay ms de 10 UFC/ml de un microorganismo en un cultivo tomado de una muestra limpia de chorro medio. En nuestro medio la Escherichia coli causa el 80% de las ITU, siendo menos frecuentes Klebsiella (5%), Proteus mirabilis(5%), enterobcter species (3%)Staphilococcus (2%), streptococcus beta hemoltico grupo B (1%) y chlamidia entre otros. Ante un sndrome miccional en el que se excluyan otras causas del mismo (vaginitis, uretritis) y se confirma la presencia de leucocitos en sedimento urinario (10 ms por campo) ( NE II A) podemos sospechar ITU , iniciar tratamiento previa toma de urocultivo cuando sea posible. Entre los diagnsticos diferenciales a considerar tenemos:

Cistitis no bacteriana, Nefrolitiasis, candidiasis, infecciones gnito-urinarias por Chlamydia, trauma vesical, embarazo ectpico, Gardnerella, Cistitis intersticial, Trichomoniasis , cncer urolgico, corioamnionitis, etc. Es importante considerar la Infeccin urinaria recurrente (3 ms episodios en 1 ao) las cuales pueden deberse a recadas o a reinfecciones. Las recadas son recurrencias por el mismo germen que origin el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al trmino del tratamiento. Las reinfecciones son recurrencias producidas por grmenes diferentes al que determin el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una anomala subyacente del aparato urinario. Existe una gran cantidad de frmacos disponibles para tratar las infecciones urinarias. Por lo tanto, los intentos de definir el rgimen de antibiticos ptimo para el embarazo han sido problemticos. El frmaco ideal sera: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. De efectividad probada en ensayos clnicos doble ciego, aleatorios y prospectivos bien Activo contra la mayora de los patgenos probablemente implicados; Capaz de mantener adecuados niveles sricos y tisulares durante el tratamiento; No asociado con el desarrollo de resistencia antimicrobiana; Econmico; Bien tolerado; Seguro para el feto. diseados;

Se han usado diferentes frmacos para tratar las infecciones urinarias durante el embarazo, p.ej. fosfomicina/trometamol, nitrofurantoina , trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina, amoxicilina , cefradina y cefalexina entre otros. Los frmacos se administraron por va oral o intravenosa; en dosis nicas o durante tres, siete, 10 15 das; o durante todo el embarazo. Por lo tanto, hay muchas opciones para la seleccin del agente y la duracin del tratamiento. Tambin hay grandes variaciones en el espectro de accin antimicrobiana y en las propiedades farmacocinticas de los antibiticos. La mayora de estos aspectos se han estudiado en mujeres no embarazadas. Algunas guas recomiendan las dosis mltiples, pero una dosis nica tambin podra ser adecuada. Se han informado tasas de curacin despus de diferentes tratamientos entre 70% y 100% (the Cochrane collaboration)

5. POBLACION OBJETIVO Gestantes que acuden a los centros asistenciales de la red Lambayeque EsSalud.

6. MANEJO

6.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION RECOMENDACIONES GENERALES (Rec. C)

Ingesta abundante de lquidos (al menos 3 litros /da) Educacin de la poblacin acerca de higiene, cuidados de la salud y estilos de vida saludables. Consumo de alimentos que contengan cido ascrbico (limones, naranjas, toronjas, fresas, etc.) para acidificar la orina. favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga (Evitar la retencin de orina.) Higiene genital adecuada. Evitar prcticas sexuales de riesgo (sexo oral, anal). Miccionar luego de tener relaciones coitales. Evitar las instrumentaciones innecesarias de las vas urinarias. Evaluacin de la mujer antes de gestar para detectar infecciones y que estas sean tratadas de modo adecuado y oportuno. Si tuvieran ITU recurrente investigar anormalidades genitourinarias. Se recomienda solicitar Urocultivo a TODAS las gestantes en su primera visita, preferentemente entre las 12 y 16 semanas y repetirla en el tercer trimestre (recomendacin de la U.S. Preventive Services Task Force y American College of Obstetrics and Gynecologists) (NE I A)

6.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 6.2.1 ACTIVIDADES Determinar la incidencia, etiologa y factores de riesgo asociados para ITU en la comunidad y en el centro asistencial. Evaluar los factores de riesgo para ITU: Antecedentes de ITU. Enfermedad renal previa. Malformaciones del tracto urinario. Instrumentacin de las vas urinarias (sonda, catter) Procesos infecciosos del aparato genital femenino (flujo vaginal) Estreimiento crnico, gestacin per se.

6.2.2 CRITERIOS DIAGNSTICOS

ESTUDIOS DE LABORATORIO : Examen de orina:

Se debe obtener una muestra de chorro medio en todas las pacientes con sntomas urinarios. Se debe recolectar una muestra con sonda en aquellas pacientes que no son capaces de brindar una muestra limpia. La cateterizacin urinaria de rutina no se recomienda por el riesgo de introducir bacterias al tracto urinario. Varios mtodos estn disponibles para la evaluacin, los cuales tienen beneficios y limitaciones, por ejemplo la toma de muestra limpia de chorro medio reduce pero no elimina la contaminacin cruzada de la uretra y la vagina. La presencia de dos o ms grmenes en el cultivo usualmente indica contaminacin de la muestra. Debe enviarse la muestra lo ms pronto posible, para evitar un falso recuento de colonias. Se puede refrigerar la muestra a 4C si no se puede transportar inmediatamente.

Cultivo de Orina:

Es el criterio estndar para la evaluacin de la ITU durante el embarazo. Debe obtenerse siempre al momento del ingreso de una paciente con sospecha de pielonefritis, y de aquellas con infeccin recurrente o que no responden al tratamiento inicial. El recuento de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro ha sido histricamente usado para definir el cultivo positivo. Se han reportado resultados positivos en cultivos tan bajos como 100 UFC. Los resultados de los cultivos pueden ser usados para identificar los organismos especficos y su sensibilidad antibitica. Los resultados generalmente demoran en promedio 72 horas.

CLASIFICACION: a. Bacteriuria positivo. asintomtica: No hay sntomas, examen fsico negativo, pero urocultivo

b. Infeccin urinaria baja (cistitis- cistouretritis): disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor suprapbico. c. Infeccin urinaria alta (pielonefritis aguda): dolor lumbar, puo-percusin lumbar positiva, fiebre, mal estado general.

6.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO BACTERIURIA ASINTOMATICA La bacteriuria asintomtica, definida en general como la bacteriuria real en ausencia de sntomas especficos de infeccin urinaria aguda, ocurre en el 2% al 10% de todos los

embarazos (NE III). La prevalencia de la infeccin est ms estrechamente relacionada con el nivel socioeconmico y es similar en las mujeres embarazadas y las no embarazadas. Otros factores contribuyentes reconocidos que se asocian con un mayor riesgo de bacteriuria incluyen los antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, la diabetes y las anomalas anatmicas urinarias. El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica fue ms de 100 000 bacterias/ml en dos muestras limpias consecutivas obtenidas. La deteccin de ms de 100 000 bacterias/ml en una nica evacuacin del chorro medio de orina se acepta como una opcin adecuada y ms prctica, aunque slo hay una probabilidad del 80% de que la mujer presente una bacteriuria real, la cual aumenta al 95% si dos o ms cultivos consecutivos son positivos al mismo microorganismo. E. coli es el agente patgeno que se asocia con ms frecuencia con la bacteriuria asintomtica y representa al menos el 80% de los aislamientos. Otros microorganismos incluyen otras bacterias gramnegativas y estreptococos del grupo B. Estas bacterias colonizan el introito vaginal y el rea periuretral. Las bacterias gramnegativas uropatgenas poseen factores de virulencia especficos que aumentan la colonizacin y la invasin urinaria; por ejemplo, las fimbrias P de ciertas cepas de E. coli. La infeccin urinaria materna por estreptococos del grupo B se asocia con colonizacin vaginal por este microorganismo. Aunque la bacteriuria asintomtica en las mujeres no embarazadas es generalmente benigna, la obstruccin del flujo de orina en el embarazo produce estasis y aumenta la probabilidad de que la pielonefritis sea una complicacin de la bacteriuria asintomtica. Si la bacteriuria asintomtica no se trata, el 30% de las madres desarrollarn pielonefritis aguda, en comparacin con el 1,8% de los controles no bacteriricos. La compresin mecnica del tero por el aumento de tamao del mismo es la causa principal de hidrourter e hidronefrosis, pero la relajacin del msculo liso inducida por la progesterona tambin puede desempear una funcin. Las diferencias en el pH urinario, la osmolaridad, la glucosuria inducida por el embarazo y la aminoaciduria pueden facilitar el crecimiento bacteriano. La relacin entre la bacteriuria asintomtica, el bajo peso al nacer y el parto prematuro es polmica. Algunos autores establecieron la conclusin de que si bacteriuria asintomtica no progresa hacia la pielonefritis, no se asocia con parto prematuro. El diagnstico y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo se han convertido en la atencin obsttrica estndar y la mayora de las normas prenatales incluyen el screening sistemtico para la bacteriuria asintomtica. (Cochrane collaboration 2008) El tratamiento antibitico reduce el bajo peso al nacer pero no los partos prematuros (OMS 2007) Si la bacteriuria asintomtica no es tratada, 20 a 40% de las madres con la infeccin desarrollan pielonefritis aguda, y 2 a 3 % de estas ltimas pueden evolucionar a sepsis. El 60-70% de las pielonefritis en el embarazo presenta bacteriuria asintomtica previamente. La erradicacin de la bacteriuria asintomtica reduce el 80% de las pielonefritis. Los tratamientos recomendados en diferentes revisiones para la bacteriuria asintomtica en la embarazada son variados, Ej: fosfomicina/trometamol en monodosis; los betalactmicos (amoxicilina-cido clavulnico y cefalosporinas) en pautas de 5 das; y nitrofurantoina en pautas de 7 das. No se recomiendan las quinolonas (categora C) y debe evitarse cotrimoxazol en el primer y

tercer trimestre del embarazo (categora C). Acorde a nuestra realidad, el diagnstico se realizar mediante un urocultivo (igual o mayor de 10 UFC/ml) opcionalmente se puede utilizar el anlisis microscpico del sedimento urinario siendo significativo si es mayor de 10 leucocitos por campo, en una muestra limpia de chorro medio ( NEII A). Una sola muestra de orina por catter (sonda) con una sola bacteria aislada en un recuento cuantitativo igual o mayor de 100 UFC/ml identifica bacteriuria (NEIIA) La Bacteriuria asintomtica debe ser tratada (NE IA). Los estudios demuestran que el tratamiento de la BA reduce el riesgo de complicaciones maternas y fetales como pielonefritis y bajo peso al nacer(NE IB) No se encontr diferencia en el tratamiento de la BA comparando tratamiento antibitico de monodosis, vs. terapia de 4 7 das en la prevencin de parto pretrmino o pielonefritis, el tratamiento ms prolongado, sin embargo se relacion con un incremento de los efectos adversos (NE I A) Algunas guas sugieren que la duracin del tratamiento ms recomendable puede ser de 3 a 7 das (NE IIIA) Se debe tomar un screening peridico para descartar bacteriuria recurrente despus del tratamiento (NE IIIA) No se pueden hacer recomendaciones a favor o en contra del screening de cultivos negativos en mujeres con gestacin avanzada Objetivos del tratamiento Erradicar los sntomas, prevenir las recidivas, evitar la cronicidad, esterilizar la orina. Evaluacin materna. Evaluacin del estado fetal .

Medidas generales: Ver recomendaciones generales (6.1)

Medidas especficas: Se recomienda que a las embarazadas en su PRIMERA CONSULTA PRENATAL se les realice Urocultivo buscando la existencia de bacteriuria asintomtica por el riesgo de desarrollar una pielonefritis (20-40 %) (Rec C). En mujeres con BA persistente o recurrencias frecuentes puede estar indicado el tratamiento profilctico durante el resto del embarazo. Las mujeres con BA pueden recibir como tratamiento cualquiera de los regmenes antimicrobianos que se listan en el cuadro 1 y debe estar de acuerdo al antibiograma. La tasa de recurrencia con todos estos regmenes se acerca al 30%.

ITU RECURRENTE Durante la gestacin se podrn recomendar los mismos agentes antimicrobianos empleados en el tratamiento de la cistitis aguda (amoxicilina, cefalexina o nitrofurantona) (Rec C). Profilaxis antibitica : Nitrofurantona 50 a 100 mg cefalexina 250-500 mg por hasta el momento del parto (Rec C). la noche,

Cuadro 1 : agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de embarazadas con Bacteriuria asintomtica Tratamiento de dosis nica Amoxicilina 3g V.O. Ampicilina 2 g V.O. Cefalosporina de 1 generacin 2g V.O.(Cefalexina) Nitrofurantoina 200 mg V.O. (Macrodantina) (*) Tratamiento de tres das Amoxicilina 500mg cada 8 horas V.O. Ampicilina 500 mg cada 6 horas V.O. Cefalosporina de 1 generacin 500 mg cada 6 horas V.O.(Cefalexina) Nitrofurantoina 50 mg cada 6 horas o 100 mg cada 12 horas V.O. (Macrodantina) (*) Otros regmenes Nitrofurantoina 100 mg cada 6 horas por 10 das V.O. (*) Nitrofurantoina 100 mg a la hora de acostarse por 10 das V.O.(*) Ante el fracaso teraputico Nitrofurantoina 100 mg cada 6 horas por 21 das V.O. (*) Profilaxis en caso de persistencia o recurrencia bacteriana Nitrofurantoina 100 mg V.O. noche durante el resto del embarazo (*) Cefalospoprina 1 generacin 500mg /da V.O. en la noche hasta el parto (*)Evitar durante el tercer trimestre por posibilidad de afeccin en el recin nacido.

TRATAMIENTO DE INFECCION URINARIA SINTOMATICA: Aunque el tratamiento antibitico es efectivo para curar las infecciones urinarias, no hay datos

suficientes para recomendar ningn rgimen de tratamiento especfico para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo. Todos los antibiticos estudiados demostraron ser muy efectivos para disminuir la incidencia de los resultados medidos. Las complicaciones fueron muy raras. (Cochrane collaboration 2008)

La revisin de los ensayos encontr que diversos tipos de antibiticos tuvieron tasas de curacin muy altas para la cistitis o la pielonefritis durante el embarazo, mientras que las complicaciones derivadas del tratamiento fueron poco frecuentes. Sin embargo, los estudios no pudieron mostrar la preferencia de algn frmaco en particular (Cochrane collaboration 2008)

INFECCION URINARIA BAJA (CISTITIS CISTO URETRITIS) La cistitis no complicada en la mujer gestante ha de tratarse siempre. Los grmenes aislados son muy parecidos a los encontrados en la cistitis no complicada de la mujer no embarazada. En la cistitis no existen estudios que demuestren diferencias entre la pauta corta de 3 das o la pauta prolongada (714 das). Los sntomas frecuentes son:

Disuria, polaquiuria, nicturia, pujo y tenesmo vesical, dolor suprapbico. Urocultivo (+) mayor de 100 000 UFC/ml. Menos de 100 000 UFC/ml de un solo uropatgeno con sntomas evidentes. Sedimento urinario patolgico (leucocituria mayor de 10 por campo (NE II A) , hematuria, grmenes, leucocitos aglutinados, piocitos)

Medidas generales Adems de las sealadas en (6.1) se pueden prescribir analgsicos antipirticos (paracetamol 500 mg V.O. cada 6 8 horas) y reposo segn compromiso del estado general de la paciente. Medidas especficas -El tratamiento ser en funcin del antibiograma. -En infeccin de vas bajas se dar tratamiento durante 7 das segn cuadro 2: Tratamiento de 1ra eleccin (Rec. C): Cuadro 2 : agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de embarazadas con infeccin urinaria baja (cistitiscistouretritis) Amoxicilina 500mg cada 8 horas V.O. Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas V.O. (evitar en las ltimas semanas del tercer trimestre) Cefalexina 250 - 500mg cada 6 horas V.O. La miccin frecuente, urgente y dolorosa con piuria acompaada de urocultivo negativo puede deberse a uretritis causada por chlamydia trachomatis, microorganismo patgeno habitual en el

sistema genito urinario. Suele coexistir con cervicitis mucopurulenta contra la cual resulta efectivo el tratamiento con eritromicina 500 mg cada 8 horas por 7 a 10 das.(categora B- FDA)

Alternativa: Amoxicilina Ac. Clavulnico 250mg/125mg V.O. cada 8h x 7 d Cefuroxima axetil 250mg cada 12 h V.O. x 7 das Cefixime 400mg cada 24 horas V.O. x 7 das

Recidiva Despus del segundo episodio de ITU, es necesario indicar profilaxis antibitica (ver cuadro 1)

PIELONEFRITIS PIELONEFRITIS AGUDA

Se presenta en el 1 al 2.5% de todas las gestantes fiebre muy elevada (sobre 39C), escalofros intensos. dolor en regin costo lumbar en el 85% de los casos. Presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento urinario. El urocultivo es (+) en el 95% de los casos. Hay cambios en el recuento leucocitario con desviacin a la izquierda, as como puede observarse aumento de la creatinina srica. En el 7 al 10% se produce bacteriemia y 2 a 3 % desarrollar shock sptico. De las gestantes con pielonefritis aguda el 28% desarrolla bacteriuria recurrente y el 10% puede presentar un nuevo cuadro en el mismo embarazo. La ITU puede complicarse con shock endotxico , disfuncin hematolgica y disfuncin pulmonar. Si la fiebre no cede despus de 72 horas de terapia parenteral, pensar en resistencia al medicamento, obstruccin de vas urinarias o absceso perirrenal. Dependiendo de la edad gestacional, taquicardia fetal.

COMPLICACIONES GESTANTE Pielonefritis crnica Insuficiencia renal Absceso perirrenal Septicemia Shock sptico Parto prematuro RPM Muerte materna FETO Aborto RN prematuro RCIU Septicemia fetal- neonatal Muerte fetal intrauterina RN Bajo Peso

Medidas generales

El tratamiento estndar de la pielonefritis es hospitalizacin con antibiticos endovenosos. Deben administrarse los fluidos con cautela. Las pacientes con pielonefritis pueden estar deshidratadas por las nuseas y los vmitos y requerir hidratacin endovenosa, sin embargo siempre considerar que estn en alto riesgo de desarrollar edema pulmonar y sndrome de distress respiratorio del adulto. hidratacin adecuada: soluciones cristaloides endovenosas, asegurar gasto urinario de por lo menos 30 ml/hora. Ante la sospecha de pielonefritis , hospitalizar a la paciente y solicitar sedimento urinario, urocultivo y hemograma. Manejo de la fiebre con antipirticos (paracetamol, metamizol) verificar alergias. Manejo de la nusea y vmitos con antiemticos (dimenhidrinato) La amenaza de parto prematuro y el parto prematuro son riesgos asociados a pielonefritis, por lo que deben ser descartados al momento del ingreso. Si se sospecha de urolitiasis, realizar I/C a urologa. Descartar patologas asociadas como diabetes gestacional, diabetes pre existente, enfermedad cardiaca, enfermedad autoinmune, enfermedad renal, etc. Probar tolerancia oral de acuerdo al estado de la paciente. Monitoreo clnico de gestacin y verificar funcin renal. Se sugiere iniciar tratamiento parenteral emprico y modificarlo de acuerdo con los hallazgos microbiolgicos y la situacin clnica del paciente. Se realizar seguimiento con ultrasonido renal y urocultivo hasta su negativizacin. (Rec. C) (Ver cuadro) En pacientes hipersensibles a las penicilinas se recomienda emplear el aminoglucsido solo.

Medidas especficas Si en el sedimento se confirma la presencia de piocitos, iniciar terapia parenteral con antibitico de amplio espectro. (Rec. C)

Cuadro 3 : agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de embarazadas con Pielonefritis aguda. Cefazolina 1gr/8 h E.V. Ceftriaxona 1-2 g/da, IV. Cefuroxima Axetil 750mg cada 8 h E.V. Amoxicilina /ac. Clavulnico 1g cada 8 horas gentamicina 1 mg/kg/8h , IV + ampicilina 1-2 g/6 h, IV. Ceftazidima 1gr/8h E.V. Cefepime 1gr/8h E.V. Aztreonam 1gr/8 12 h E.V. Cefotaxima 1g/8 h, IV Gentamicina 3 5 mg/Kg de peso por da E.V. (*) Amikacina 15 mg/Kg de peso por da E.V. o I.M.(*) (*) Categora FDA de los aminoglucsidos : gentamicina(C) y amikacina( D) Llegado el resultado del urocultivo, verificar sensibilidad antimicrobiana. La terapia parentral de antibiticos se recomienda hasta 48 horas despus que la fiebre haya cedido. Al ceder la temperatura, continuar V.O. por 12 a 14 das (hasta 20 das segn algunos autores) dependiendo del resultado del antibiograma con: Cefalosporina de 1 generacin cada 6 horas V.O.(cefalexina) Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas V.O. (evitar en las ltimas semanas del tercer trimestre) Amoxicilina 500mg cada 8 horas V.O. Siete das despus de terminar el tratamiento , realizar urocultivo de control, si es positivo, se dar antibitico por 10 das adicionales, de acuerdo a la sensibilidad, procediendo a un nuevo control de urocultivo. Una vez negativos los urocultivos, se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana con: Nitrofurantoina 100 mg por la noche V.O. (evitar en las ltimas semanas del tercer trimestre) Cefalosporina de 1 generacin 500mg/noche V.O. hasta el parto

7. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Realizar urocultivo posterior al tratamiento: Si el resultado es negativo: hacer control mensual hasta el parto. Si el resultado es positivo: tratar y valorar profilaxis hasta el parto, una vez esterilizada la orina.

Nitrofurantoina 100mg por la noche V.O. (evitar en las ltimas semanas del tercer trimestre) Cefalosporina de 1 generacin 500mg/noche V.O. Realizar urocultivos hasta el final del embarazo, en cada control prenatal. Si hay ITU recurrente: recomendar ingreso hospitalario para estudio.

8.CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 8.1 CRITERIOS DE ALTA: En el caso de gestantes que tuvieron un episodio de ITU tratado, el seguimiento es hasta el final del embarazo con urocultivos de control. En el caso de Pielonefritis, 48 horas luego de la remisin de la temperatura, se puede reevaluar y complementar terapia va oral en forma ambulatoria. El control es hasta demostrar ausencia de piuria y urocultivos negativos hasta el final del embarazo. Para la ITU recurrente (3 o ms episodios en 1 ao) se puede seleccionar uno de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la cistitis aguda, pero el tratamiento deber extenderse por 10 a 14 das. Se requiere seguimiento por Urocultivo hasta la negativizacin del mismo (Rec C).

8.2 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Las Referencias deben realizarse de acuerdo con las normas de Referencia y contrarreferencia de la institucin. En el nivel de menor complejidad se har la referencia oportuna de la gestante con antecedentes de riesgo para ITU (Ej. Nefrolitiasis, diabetes, etc) por consultorio de Alto Riesgo Obsttrico. Si la paciente requiere ser transferida de emergencia a otro establecimiento de mayo nivel resolutivo (pielonefritis aguda) esta deber estar acompaada por personal que cuente con conocimientos en manejo de venoclisis y administracin de medicamentos. Abrir una va con NaCl al 9%o con catter endovenoso # 18 y pasar 300cc a chorro, y luego mantenerla como va a goteo lento. Si la temperatura es igual o mayor a 38.5 C aplicar metamizol 1 ampolla intramuscular

( verificar alergias) Si presentara amenaza de parto prematuro, dar tratamiento de acuerdo a gua, estabilizar hasta referir. Puede administrar tratamiento antibitico inicial, previa toma de urocultivo. El nosocomio de mayor capacidad resolutiva elaborar la contrarreferencia con las indicaciones y sugerencias necesarias a seguir en el nivel de menor complejidad.

8.3 DESCANSO MEDICO De 3 a 7 das, puede renovarse segn criterio mdico. 9. NIVELES DE ATENCION CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES Las Referencias deben realizarse de acuerdo con las normas de Referencia y contrarreferencia de la institucin. a) Nivel I : medidas de promocin, prevencin, y deteccin de ITU. Se sugiere Referir a la Paciente gestante captada antes de las 16 semanas para urocultivo como parte del Control prenatal (referencia a laboratorio), manejo ambulatorio de la ITU por mdico, segn el caso. b) Nivel II: medidas de promocin, prevencin, deteccin y tratamiento de infecciones de tracto urinario bajo, no complicado. Referencia y contrarreferencia oportuna y completa. c) Nivel III: medidas de promocin, prevencin, y deteccin y manejo de gestantes con infecciones de tracto urinario bajo, pielonefritis y complicaciones maternas y perinatales (sepsis, shock sptico, RCIU, pretrmino, etc.)

10. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES: Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la elaboracin de la presente gua. Esta Gua de Prctica Clnica ser revisada para su actualizacin en Diciembre del 2010.

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Infeccin del Tracto Urinario ( 1 Nivel)

Gestante Captada < 16 sem. CPN: Urocultivo primoconsulta Medidas Generales de Prevencin

Urocultivo 3er trimestre

Medidas Generales de Prevencin

No

Positiv o? ?? Si

Asintomtica Medidas Generales Tto. Antibitico Tto. Profilctico Seguimiento y Control Urocultivo No 3

Sintomtica

Cistitis / Uretritis

Pielonefritis

Positiv o??????

Si

Referencia a 2 Nivel de Complejida d

Referencia a 3 Nivel de Complejida d

Infeccin del Tracto Urinario ( 2 Nivel)

Gestante Diagnosticada o Referida con Urocultivo (+)

Asintomtica

Sintomtica

Tto. Igual que en el 1 nivel

Infeccin Urinaria baja Medidas Generales Tto. Antibitico oral Seguimiento y Control Urocultivo mensual

Pielonefri tis

Referenc ia a 3 Nivel de Compleji dad

Medidas de Prevencin Urocultivo al 3er Trimestre y 4 6 semana post parto

N o

Positi vo? Si Tto. y Profilaxis Antibitica Seguimiento y Control Recidiva

Infeccin de tracto Urinario ( 3er Nivel)

Gestante Diagnosticada o Referida con Urocultivo (+)

Asintomtica

Sintomtica

Tto. Igual que en el 1 y 2 nivel

Pielonefritis Hospitalizacin Tto. Antibitico Parenteral 72 hrs

Infeccin Urinaria baja

Tto. Igual que el 2 Nivel

Reevaluar caso, Rotar antibiticos

No

Resp. Terapeutica Adecuada

Si Tto. Parenteral hasta 48 Hrs post fiebre. Continuar Tto. Via Oral x 14 20 dias Urocultivo control a los 7 dias

Profilaxis hasta parto. Control y seguimiento mensual.

No

Positivo ? Si Tto. Antibitico x 10 das

ANEXO 1

INFORMACION QUE LA PACIENTE DEBE CONOCER :

Causa: La infeccin urinaria es causada por una bacteria y requiere tratamiento antibitico. Tratamiento completo: Los antibiticos deben tomarse de acuerdo al tiempo establecido en la prescripcin mdica, an si los sntomas desaparecen. Hidratacin: Usted debe tomar al menos 8 vasos de agua al da para que funcione bien su sistema urinario. Posibles efectos adversos del tratamiento: incluyen enrojecimiento, nausea, diarrea, vaginitis; si su mdico le receta un analgsico urinario (fenazopiridina) para ayudarla con el dolor, la orina se tornar naranja. Seguimiento: Los sntomas que requieren seguimiento son: fiebre persistente o malestar mayor de 72 horas despus de empezar el tratamiento, imposibilidad de ingerir el tratamiento por nuseas o vmitos, o cualquier otro sntoma nuevo. Acuda a la consulta: Si sus sntomas urinarios regresan despus de haber completado su tratamiento, debe acudir a su consulta lo antes posible. Reposo: de preferencia durante el tratamiento y los das subsecuentes deber estar en reposo. Los medicamentos que recibe para el tratamiento de la ITU estn considerados en la categora FDA de uso frecuente en el embarazo.

ANEXO 2

Categoras FDA (food and drug administration)

Definiciones estadounidenses de las categoras de riesgo en el embarazo (FDA)

A - Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de dao fetal aparece remota. B - Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales s indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal. C - Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratognicos o embriocidas , pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres. D - Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos ms seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos. X - Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.

ANEXO 3

Tabla de medicamentos: consideraciones generales

MEDICAMENTO

CATEGORIA FDA EMBARAZO B B B B B B B B B B

OBSERVACIONES

AMPICILINA AMOXICILINA CEFAZOLINA CEFTRIAXONA CEFALEXINA CEFUROXIMA CEFTAZIDIME CEFEPIME AZTREONAM NITROFURANTOINA

No se recomienda su uso en el tercer trimestre del embarazo (38 42 semanas), as como en nios recin nacidos (nios menores de un mes), debido a la posibilidad de aparicin de anemia hemoltica secundaria a falta de maduracin de los sistemas enzimticos (en especial, el del glutation). Debe usarse con cautela durante el tercer trimestre ante un posible parto pretrmino.

FOSFOMICINA / TROMETAMOL TMP/SMX GENTAMICINA AMIKACINA

B C C D No se recomienda en el primer / tercer trimestre por antagonismo de los folatos/ Kernicterus Probable nefrotoxicidad fetal Probable ototoxicidad fetal