TEST DEL DIBUJO DEL ORIGINAL RELOJ

dos o se programan para recibir tratamiento paliativo. Los meningiomas son los tumores benignos intracraneales ms comunes y deben ser diferenciados de neoplasias malignas, ya que son tumores potencialmente curables. Basndonos en teoras revisadas, nosotros consideramos que el trmino meningioma qustico podra limitarse a aquellas lesio1. Odake G. Cystic meningioma: report of three patients. Neurosurgery 1992; 30: 935-40. 2. Kulah A, Ilcayto R, Fiskeci C. Cystic meningioma. Acta Neurochir 1991; 11: 108-13. 3. Zagzag D, Gomori NJ, Rappaport AH, Shalit MN. Cystic meningioma presenting as a ring lesion. AJNR 1986; 7: 911-2. 4. Cushing H, Eisenhardt L. Meningiomas: their classification, regional behaviour, life history, and surgical results. Springfield: Charles C. Thomas Pub.; 1938. 5. Umansky F, Pappo Y, Pizo VG, Shalit M. Cystic changes in intracranial meningiomas: a review. Acta Neurochir 1988; 96: 13-8. 6. Frankhauser H, Trivolet N. Meningiomas associated with large cyst. Neurochirurgia 1983; 26: 154-5. 7. Bowen JH, Burger PC, Odom GL, Dubois PJ, Blue J. Meningiomas associated with neoplastic cells in the cyst walls. J Neurosurg 1981; 55: 473-8. 8. Dell S. Ganti SR, Steinberg A, McMurty J. Cystic meningiomas: a clinico-radiologic study. J Neurosurg 1982; 57: 8-13. 9. Russel EJ, Gerge AE, Kricheff II, Budzilovic G. Atypical computed tomographic features of intracranial meningioma. Radiology 1980; 135: 673-82. 10. Rengachary S, Bamitzky S, Kepes JJ, Morants RA, OBoynick P, Watanabe Y. Cystic lesions associated with intracranial meningiomas. Neurosurgery 1979; 4: 107-14.

nes con quistes intratumorales y meningiomas con quistes asociados sera ms adecuado para referirse a aquellas lesiones con quistes satlites. Sin embargo, podran existir casos de difcil definicin entre quiste intratumoral y peritumoral, requirindose un profundo anlisis de las caractersticas radiolgicas, quirrgicas e histopatolgicas del tumor.
11. Ramos JR, Bazeze V, Velut S, Jan M. Cystic meningiomas. J Neuroradiol 1980; 14: 271-86. 12. Kolluri VRS, Reddy PK, Naidu MCR, Devis S. CT Findings in cystic meningiomas. Acta Neurochir 1987; 87: 31-3. 13. Maiuri F, Benvenuti D, De Simone MR, Crillo S, Correiro G, Fiamundo A. Cystic lesions associated with meningiomas. Surg Neurol 1986; 26: 591-7. 14. Nauta HJW, Tucker WS, Horsey WJ, Bilbao JM, Gonsalaves C. Xantochromic cyst associated with meningioma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; 42: 529-35. 15. Fortuna A, Ferrante L, Acqui M, Gugliemi G, Giamundo G, Mastronardi L. Cystic meningioma. Acta Neurochir 1988; 90: 23-30. 16. Delahaye L, Galliechio B, Carandente M, Giamundo A. Cerebral edema associated with meningiomas. Surg Neurol 1987; 27: 64-8. 17. Ferrante L, Mastronardi L, Acqui M, Fortuna A. Recurrent cystic meningiomas: report of two cases. J Neurosurg Sci 1987; 31: 177-82. 18. Chan RC, Thompson GB. Intracranial meningiomas in childhood. Surg Neurol 1984; 21: 319-22. 19. Vaquero J, Coca S, Martnez R, Jimnez C. Convexity meningioma and glioblastoma in collision. Surg Neurol 1990; 33: 139-42. 20. Mena I, Leone-Stay G, Vsconez JV. Condrosarcoma mesenquimatoso de la hoz cerebral: presentacin de un caso clnico. Rev Ecuat Neurol 1995; 4: 69-72.

BIBLIOGRAFA

MENINGIOMAS QUSTICOS: FORMAS INUSUALES DE NEOPLASIAS INTRACRANEALES Resumen. Objetivo. Presentar ocho pacientes con meningiomas intracraneales asociados a formaciones qusticas. Mtodos. Las imgenes por tomografa computarizada o resonancia magntica son similares y recuerdan a los tumores gliales y metastsicos con cambios qusticos o necrticos. No existe un mtodo definitivo para diferenciar prequirrgicamente los meningiomas qusticos de un glioma maligno. Conclusiones. Los autores comentan el complejo proceso que induce la formacin de quistes en estos tumores y recalcan la importancia de tener un alto ndice de sospecha diagnstica en el reconocimiento de estas neoplasias potencialmente curables [REV NEUROL 1998; 27: 50-5]. Palabras clave. Meningioma. Neoplasia. Neuroimagen. Tomografa computarizada. Tumor.

MENINGIOMAS QUSTICOS: FORMAS POUCO FREQUENTES DE NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Resumo. Objectivo. Apresentar oito doentes com meningiomas intracranianos associados a neoformaes qusticas. Mtodos. As imagens por tomografa computarizada ou ressonncia magntica so semelhantes e recordam os tumores gliais e metastticos com transformaes qusticas ou necrticas. No existe um mtodo definitivo para distinguir pr-cirurgicamente os meningiomas qusticos dum glioma maligno. Concluses. Os autores comentam o processo complexo que induz a formao de quistos nestes tumores e ressaltam a importncia de ter um alto grau de suspeita diagnstica no reconhecimento destas neoplasias potencialmente curveis [REV NEUROL 1998; 27: 50-5]. Palavras chave. Meningioma. Neoplasia. Neuroimagen. Tomografia computarizada. Tumor.

El test del dibujo del reloj: mtodos de evaluacin cuantitativos y cualitativos

A. Martnez-Arn, P. Sol, M. Salamero, P. de Azpiazu a, S. Toms a, R. Marn a
CLOCK DRAWING TEST: QUANTITATIVE AND QUALITATIVE ASSESSMENT SYSTEMS Summary. Introduction. The interest about the Clock Drawing Test (CDT) is justified because the importance of praxic disorders and especially the constructive apraxias in demented patients. Generally, this kind of deficits or intellectual losses has been less studied than aphasias and agnosias. Nevertheless, praxias are usually affected in demential processes, even in initial stages. Objective. We try to determine if the CDT can be useful as an assessment tool for dementia. We have used two assessment systems of the clock drawing in order to select an useful and reliable method of correction. Patients and methods. The sample is made
Recibido: 26.09.97. Recibido en versin revisada: 04.11.97. Aceptado: 06.02.98. Servicio de Psicologa Clnica. Hospital Clnico y Provincial de Barcelona. Departamento de Psiquiatra y Psicologa Clnica. Universidad de Barcelona. a Servicio de Gerontologa. Hospital de Granollers. Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dr. Manel Salamero Bar. Seccin de Psicologa Clnica. Hospital Clnico y Provincial de Barcelona. Villarroel, 170. E-08036 Barcelona. Agradecimientos: Desearamos expresar nuestra gratitud al Dr. Jos Mara Gallart, profesor de la Universidad Autnoma de Barcelona, y a Jos Snchez, licenciado en Psicologa por la Universidad de Barcelona, por su colaboracin e inters en la elaboracin de este trabajo. 1998, REVISTA DE NEUROLOGA

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up of 35 subjects older than 60 years, they were administered the Mini Cognitive Examination (MCE) and the CDT. Patients with previous diagnosis of dementia, others with physical pathology without neurological affectation and, finally, subjects without any kind of pathology were included in order to get a wide rank of punctuations. We carried out a reliability analysis between two raters and the discriminant validity of the CDT compared to the Spanish adaptation of the Mini Mental Examination. Results. We achieve a high reliability inter examiner rates. Quantitative criteria of both scales are more objective than qualitative ones, therefore, these last should be more operativized. Conclusions. The results obtained in this work suggest that the clock drawing allow a rapid evaluation of cognitive function as the presence of cognitive impairment [REV NEUROL 1998; 27: 55-9]. Key words. Clock. Cognitive loss. Command and copy conditions. Quantitative and qualitative criteria.

INTRODUCCIN El test del dibujo del reloj (TDR) fue introducido a comienzos del s. XX para la evaluacin de apraxias constructivas y agnosias visuoespaciales. Inicialmente las alteraciones visuoespaciales se haban atribuido a lesiones focales de los lbulos parietal y occipital, tal y como demostraron los estudios realizados por Poppelreuter [1] sobre soldados que haban recibido un tiro en la cabeza. Se ha observado que pacientes con lesiones parietales derechas suelen descuidar el cuadrante inferior izquierdo del reloj y si las lesiones estn localizadas predominantemente en el temporal derecho stos muestran ms dificultades con el cuadrante izquierdo superior. En cambio, los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo anterior muestran repercusiones en la realizacin del hemiespacio derecho de la esfera [2]. El test del dibujo del reloj forma parte de la batera del lbulo parietal [3,4]. Posteriormente, se reconoce la apraxia constructiva como una alteracin frecuente en la demencia y, en consecuencia, el dibujo del reloj se ha contemplado como una prueba sencilla y rpida de administrar, con la sensibilidad necesaria para detectar una posible demencia. Efectivamente, tal y como se dise inicialmente, el dibujo del reloj es una tarea compleja puesto que requiere dibujar un crculo, los doce dgitos correspondientes a las horas y las dos agujas que representan un tiempo dado; por tanto, estn implicadas varias funciones cognitivas adems del anlisis visuoperceptivo: ejecucin motriz, atencin, comprensin del lenguaje, conocimiento numrico... Esta complejidad del test es de inters para detectar deterioro global como en el caso de la demencia tipo Alzheimer (DTA). Aunque generalmente se han enfatizado ms los dficit o alteraciones mnsicas que las alteraciones visuoespaciales, stas estn tambin afectadas en la DTA e, incluso, pueden constituir el dficit primario para algunos pacientes en los primeros estadios de la enfermedad. Adems, evaluar alteraciones visuoespaciales puede ser una alternativa cuando resulta menos accesible explorar funciones mnsicas conforme progresa la enfermedad. En este sentido, Sunderland et al [5] sealan que la mayor parte de los test que exploran demencia estn centrados en habilidades verbales, mientras que el reloj permite una evaluacin complementaria de otros aspectos del funcionamiento neuropsicolgico que pueden verse afectados en pacientes con demencia. As pues, aunque el TDR se pens inicialmente para evaluar apraxias constructivas, sus aplicaciones se han ido extendiendo posteriormente, observndose que ayuda a discriminar entre personas sin deterioro cognitivo y pacientes con diagnstico posible o probable de DTA. Con la finalidad de ampliar las posibilidades y aplicaciones del test, la instruccin que se le da al paciente, siguiendo el procedimiento de Goodglass y Kaplan [4], es la siguiente: Dibuje la esfera de un reloj, coloque todos los nmeros y site las agujas a las once y diez. Esta instruccin configura la condicin orden y requiere una abstraccin de la informacin semntica necesaria

mientras que se inhibe la tendencia a atender exclusivamente a aspectos perceptivos del estmulo. En consecuencia, el sujeto ha de recuperar de su memoria la imagen visuoespacial apropiada y mientras ejecuta el dibujo necesita planificacin mental y habilidades visuoconstructivas. Por otra parte, en la condicin de copia, el paciente posee un modelo para guiar la realizacin del dibujo, por lo que debe atender a la naturaleza visuoespacial del estmulo y a la ejecucin del dibujo de manera organizada y planificada. Otros autores como Wolf-Klein [6], Shulman [7] o Watson [8] han introducido variaciones en la aplicacin del TDR con el fin de estudiar funciones cognitivas de manera especfica. Cabe citar tambin a Navarro [9], que aplica en su estudio los criterios de correccin de Mndez [10]. El hecho de discriminar entre las dos condiciones (orden y copia) ya aporta informacin con relevancia clnica. Los resultados de los estudios efectuados por Libon et al [11,12] indican que los pacientes con DTA mejoran su rendimiento de la primera a la segunda condicin, mientras que esto no sucede en pacientes con demencia vascular (DV). Anteriormente Rouleau et al [13] haban observado resultados similares comparando pacientes con DTA y pacientes con enfermedad de Huntington; estos ltimos puntuaron por debajo en ambas condiciones orden y copia mientras que los pacientes con enfermedad de Alzheimer mejoraban en la copia. Para su utilizacin como deteccin de la demencia es necesario disponer de un sistema estandarizado de administracin y valoracin. Recientemente Libon y Cahn han propuesto dos procedimientos de cuantificacin prometedores. La evaluacin de los dibujos realizados por los pacientes en ambas condiciones orden y copia se efecta mediante dos sistemas de puntuacin que incluyen tanto criterios cuantitativos como cualitativos [12,14]. Los criterios cuantitativos pretenden discriminar demencia frente a no demencia, mientras que los criterios cualitativos intentan definir un patrn de dficit de errores en funcin del tipo de demencia o bien esclarecer si se trata de prdidas cognitivas asociadas a un envejecimiento normal, no patolgico. Libon retoma los criterios de evaluacin de Sunderland [5] que configuran la escala cuantitativa con una puntuacin mxima de 10 puntos y aade una escala cualitativa en la cual se valoran: errores grafomotores, colocacin de agujas y nmeros, y finalmente errores de control ejecutivo (Tabla I). Este autor establece el punto de corte en 6, de manera que los sujetos que obtienen una puntuacin inferior son clasificados como deteriorados. No propone, o al menos no aparece especificado en su estudio, un punto de corte para la escala cualitativa. Cahn, sin embargo, escoge la escala cuantitativa de Rouleau [13] que consta de un sistema de puntuacin de 11 puntos con los cuales se evalan independientemente la integridad de la esfera del reloj, la presencia y la secuencia de los nmeros y de las agujas. A dicha escala cuantitativa Cahn aade una escala cualitativa que incluye ocho tipos de error: dficit conceptuales, perseveracio-

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nes... (Tabla I). Adems calcula una puntuacin global restando la puntuacin cualitativa de la cuantitativa. Los puntos de corte establecidos son una puntuacin cuantitativa inferior o igual a 7, una puntuacin cualitativa superior o igual a 1 y una puntuacin global menor o igual a 6. El objetivo del presente estudio es doble: por una parte, nuestro inters se centra en la utilidad clnica que puede tener el TDR como una prueba de deteccin para discriminar entre sujetos deteriorados y no deteriorados a nivel cognitivo con el fin de incluir dicha prueba en la exploracin neuropsicolgica de estos pacientes, y, por otra parte, hallar un mtodo de evaluacin objetivo y fiable que nos aporte la mxima informacin posible. Por esta razn procederemos a replicar y comparar la fiabilidad entre evaluadores de los dos sistemas de evaluacin, el de Libon [11,12] y el de Cahn [14].
PACIENTES Y MTODOS Sujetos

Tabla I. Mtodos de correccin de Libon [12] y Cahn [14]. Mtodo de correccin de Libon Escalacuantitativa:10-1 Puntuaciones 10-6: el crculo y las agujas estn prcticamente intactas, algn error en la colocacin de las agujas Puntuaciones 5-1: esfera, nmeros y/o posicin de las agujas alterados o distorsionados prcticamente en su totalidad Escala cualitativa: mximo 10 errores Errores grafomotores: tamao forma Colocacin de agujas y nmeros: dficitenladistribucinespacial de los nmeros, omisin de nmeros, negligencia de algn cuadrante, desplazamiento de las agujas, nmeros fuera del permetro Erroresdecontrolejecutivo: girar el papel mientras se escribe, perseveraciones, colocar los nmeros en sentido contrario a la direccin de las agujas del reloj Mtodo de correccin de Cahn Escalacuantitativa:0-10 Esferadelreloj:0-2 Colocacin de las agujas: 0-4 Colocacin de los nmeros: 0-4

Escala cualitativa: mximo 8 errores Respuesta guiada por estmulos perceptivos Dficit conceptuales Perseveraciones Negligencia del hemiespacio izquierdo Dficitdeplanificacin Errorespacialinespecfico Nmeros escritos fuera del reloj o en el permetro

La muestra se compone de 35 sujetos mayores de 60 aos, quince de ellos ingresados en diferentes unidades o servicios del Hospital Clnico y Provincial de Barcelona, ocho sujetos no hospitalizados que no padecan ningn tipo de patologa fsica ni psquica y el resto de los pacientes que fueron evaluados ambulatoriamente en el Hospital General de Granollers. El grupo de sujetos estaba compuesto por 17 varones y 18 mujeres con un rango de edad entre los 61 y los 94 aos (76 + 8,3). Se incluyeron pacientes con diagnstico previo de demencia (DTA, DV), otros con patologa fsica sin afectacin neurolgica y, finalmente, sujetos sin ningn tipo de patologa con el fin de obtener un rango amplio de puntuaciones. Procedimiento Se explor el grado de deterioro cognitivo general de estos pacientes mediante el mini-examen cognoscitivo (MEC) (versin espaola del MiniMental Status Examination de Folstein et al [15]) validado por Lobo et al [16]. Se estableci como punto de corte una puntuacin inferior a 23, ya que es el punto de corte que brinda mejores ndices de sensibilidad y especificidad para mayores de 65 aos. Asimismo, se les administr el TDR siguiendo los procedimientos descritos por Goodglass y Kaplan [3]: Dibuje la esfera de un reloj, coloque todos los nmeros y site las agujas a las once y diez. A continuacin se les peda que realizaran una copia a partir de un modelo. Sistemas de puntuacin del TDR La correccin de la prueba del reloj, aplicando los mtodos de evaluacin de Libon y de Cahn, se llev a cabo por dos evaluadores de forma independiente.

TablaII.Fiabilidadentreevaluadores. Mtodo Libon Condicin Orden Copia Cahn Orden Escala Cuantitativa Cualitativa Cuantitativa Cualitativa Cuantitativa Cualitativa T o t a l Cuantitativa Cualitativa T o t a l r 0,87 0,76 0,90 0,73 0,93 0,74 0,96 0,92 0,53 0,91

Copia

Tabla III. Comparacin entre ambos mtodos. Condicin Orden Escala Cuantitativa Cualitativa Cuantitativa Cualitativa r 0,90 0,65 0,88 0,69

Copia

RESULTADOS Los coeficientes de fiabilidad (Tabla II) obtenidos para las escalas cuantitativas son elevados y similares a los hallados en los estudios originales, aunque no sucede lo mismo con las escalas cualitativas, independientemente del mtodo utilizado, lo que nos lleva a plantearnos la adecuacin de los criterios de evaluacin cualitativos, que deberan operativizarse ms. En relacin con la fiabilidad entre evaluadores existe un mayor acuerdo respecto a las escalas cuantitativas, puesto que ofrecen un mayor grado de precisin, los criterios parecen ser ms objetivos y estn ms especificados, lo que facilita la correccin e interpretacin por parte de los evaluadores. Por el contrario, observamos que las escalas cualitativas son menos precisas y los aspectos evaluados estn sujetos a interpretaciones subjetivas o

particulares. Asimismo, observamos coeficientes de fiabilidad interevaluadores discretamente superiores para la escala cualitativa del mtodo de Libon respecto a la de Cahn, es decir, existe un mayor grado de acuerdo entre los evaluadores cuando se utilizan los criterios cualitativos de Libon (Tabla II). Cabe destacar, adems, el elevado nivel de acuerdo entre evaluadores en cuanto a puntuaciones totales, pertenecientes al sistema de evaluacin de Cahn, en ambas condiciones orden y copia (r= 0,96 y r= 0,91, respectivamente, p< 0,05). Si atendemos a la comparacin entre los dos mtodos de evaluacin (Libon y Cahn), las correlaciones son moderadamente inferiores cuando se comparan las escalas cualitativas de ambos mtodos. En particular, la correlacin ms baja la obtenemos entre los criterios de evaluacin cualitativa en la modalidad de orden (r= 0,65, p< 0,05), lo cual podra explicarse por la posible deses-

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Criterioscuantitativos
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10

Criterioscualitativos

Puntuacin cuantitativa

Nmero de errores

0 LIBON ORDEN LIBON COPIA CAHN ORDEN CAHN COPIA

0 LIBON ORDEN LIBON COPIA CAHN ORDEN CAHN COPIA

Deteriorado

No deteriorado

Deteriorado

No deteriorado

Figuras 1 y 2. Validez discriminante del test del dibujo del reloj en relacin con el MEC (mini-examen cognoscitivo). Comparacin del rendimiento en el TDR de los sujetos clasificados como deteriorados (<23) o no deteriorados (23) a partir de la puntuacin obtenida en el MEC, diferenciando entre el resultado en la escala cuantitativa y el nmero de errores en la escala cualitativa.

tructuracin de las ejecuciones cuando falta un modelo orientativo, es decir, cuando el dibujo no posee prcticamente similitud con un reloj, por lo que resulta difcil puntuarlo en funcin de unos criterios previamente establecidos tanto en un mtodo como en el otro (Tabla III). Finalmente el estudio de validez discriminante de la prueba en relacin con el MEC pone de manifiesto que el TDR permite discriminar entre pacientes deteriorados y no deteriorados (Figs. 1 y 2). Nuevamente volvemos a observar, mediante una comparacin de medias de sujetos deteriorados/no deteriorados (t-test para muestras independientes), que todas las diferencias son significativas (p< 0,01) excepto para la escala cualitativa del mtodo de Cahn en la condicin de orden. A partir de las grficas se evidencia una discreta mejora en el rendimiento de la condicin de copia respecto a la de orden, es decir, cuando el sujeto dispone de un modelo para la realizacin del dibujo obtiene una mayor puntuacin cuantitativa (Fig. 1), mientras que se mantiene o bien disminuye el nmero de errores (Fig. 2) para las personas no deterioradas, y se mantiene o aumenta en las deterioradas. No obstante, lo ms interesante de ambas grficas son las diferencias halladas al comparar las medias de puntuaciones tanto cuantitativas como cualitativas obtenidas por ambos grupos (deteriorados y no deteriorados), lo que apunta hacia la utilidad de la prueba como test de deteccin para la demencia. DISCUSIN A partir de los resultados anteriores, podemos inferir que los criterios cuantitativos de los dos mtodos de evaluacin (Libon y Cahn) son ms objetivos que los cualitativos, por lo que consideramos necesaria una mayor operativizacin de stos. No obstante, parece ser que hallamos un mayor grado de acuerdo entre examinadores cuando se utiliza la escala cualitativa de Libon en lugar de la de Cahn a la hora de evaluar cualitativamente los dibujos efectuados por los sujetos, lo que nos llevara a decantarnos por el mtodo de evaluacin de Libon para la correccin del TDR. Asimismo, en investigaciones previas ya se haban obtenido coeficientes de fiabilidad interevaluadores elevados [5,11-14]. En el presente estudio, las correlaciones obtenidas comparando los criterios cualitativos de ambos mtodos (r= 0,65 y r= 0,69

para las condiciones de orden y copia, respectivamente) parecen indicar que dichos criterios estn evaluando aspectos diferentes; por ejemplo, la escala cualitativa de Libon tiene en cuenta errores como las alteraciones en la forma o tamao (excesivamente grande o pequeo) del reloj, mientras que en la escala cualitativa de Cahn no se puntan tales errores. Igualmente, los criterios cualitativos de Cahn consideran como error el guiarse por estmulos bsicamente perceptivos a la hora de realizar el dibujo, y concretamente al colocar las agujas, mientras que este aspecto no es evaluado por Libon. Sin embargo, las escalas cuantitativas de ambos mtodos guardan una mayor similitud en cuanto a los contenidos examinados (r= 0,90 y r= 0,88, p< 0,05 para las condiciones orden y copia, respectivamente). A pesar de que los resultados podran sugerir que nos cuestionemos la utilidad de considerar los aspectos cualitativos de las ejecuciones, es indudable que los rasgos cualitativos de la realizacin ofrecen una importante informacin sobre la naturaleza subyacente de las alteraciones cognitivas leves o moderadas. Probablemente los cambios sutiles en dichos rasgos sean una indicacin de un trastorno demencial progresivo. Por lo tanto, el seguimiento longitudinal de los sujetos de riesgo determinar si estos errores son predictivos de un futuro deterioro cognitivo. As pues, los esfuerzos de futuras investigaciones deberan dirigirse hacia la modificacin y/o construccin de escalas que recojan rasgos cualitativos de manera ms especificada e, incluso, que permitan identificar perfiles de error que orienten hacia un declive cognitivo benigno asociado a la edad o bien hacia algn tipo de proceso demencial. CONCLUSIONES Aunque inicialmente el TDR se utiliza con el fin de evaluar trastornos aprxicos y agnsicos, posteriormente se plantea la utilidad que puede poseer como test de deteccin de demencia e incluso para el diagnstico diferencial entre tipos de demencia. Los resultados obtenidos en nuestro estudio justifican la inclusin de esta prueba en bateras neuropsicolgicas de deteccin de demencias. La adecuada fiabilidad, especialmente de las escalas cuantitativas, permite la evaluacin mtrica de los trastornos aprxicos constructivos.

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Adems, a partir de los datos anteriores, podemos concluir que las diferencias cualitativas no pueden atribuirse a diferencias en el grado de deterioro cognitivo. Por esta razn es ms difcil hallar una diferenciacin entre sujetos deteriorados y no deteriorados, utilizando criterios de correccin cualitativos, en relacin con el MEC. Consideramos que se trata de una prueba sencilla y rpida de administrar y que puede contrastarse con otras pruebas que miden

igualmente dficit visuoespaciales y constructivos: copia de un cubo en tres dimensiones, interseccin de dos pentgonos (MEC), la figura compleja de Rey, cubos (WAIS) o las praxias tridimensionales de Benton. Finalmente creemos que es necesario en futuras investigaciones dedicar especial atencin a estandarizar la administracin y correccin de esta prueba.

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EL TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ: MTODOS DE EVALUACIN CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS Resumen. Introduccin. El inters que suscita el test del dibujo del reloj (TDR) viene dado por la importancia que adquieren los trastornos prxicos y, entre ellos, las apraxias constructivas en pacientes con demencia. Generalmente este tipo de dficit o prdidas intelectuales ha sido menos estudiado que las afasias y agnosias; a pesar de ello las praxias suelen verse afectadas en los procesos demenciales, incluso en los estadios iniciales. Objetivo. Intentamos determinar si el TDR puede resultar de utilidad como test de despistaje para la demencia. Asimismo, hemos utilizado dos sistemas de evaluacin del dibujo del reloj con el fin de seleccionar un mtodo de correccin til y fiable. Pacientes y mtodos. La muestra est formada por 35 sujetos mayores de 60 aos a quienes se les aplic el mini-examen cognoscitivo (MEC) y el TDR. Se incluyeron pacientes con diagnstico previo de demencia, otros con patologa fsica sin afectacin neurolgica y finalmente sujetos sin ningn tipo de patologa para obtener un rango amplio de puntuaciones. Se ha llevado a cabo el anlisis de fiabilidad entre evaluadores y de la validez discriminante del TDR respecto al MEC. Resultados. Obtenemos coeficientes de fiabilidad interevaluadores elevados. Los criterios cuantitativos de ambas escalas de evaluacin son ms objetivos que los cualitativos, por consiguiente, estos ltimos requieren una mayor operativizacin. Conclusiones. Los resultados obtenidos sugieren que el dibujo del reloj permite una valoracin rpida de la funcin cognitiva as como de la presencia de deterioro cognitivo [REV NEUROL 1998; 27: 55-9]. Palabras clave. Condiciones de orden y copia. Criterios cuantitativos y cualitativos. Deterioro cognitivo. Reloj.

O TESTE DO DESENHO DO RELGIO: MTODOS DE AVALIAO QUANTITATIVOS E QUALITATIVOS Resumo. Introduo. O interesse que o teste do desenho do relgio (TDR) tem suscitado deve-se importncia que as alteraes prxicas tm e, entre eles, as apraxias construtivas em doentes com demncia. De forma geral este tipo de dfice ou de perda intelectual tem sido menos estudado que as afasias e as agnosias. Apesar disso as praxias costumam estar afectadas nos processos demenciais, mesmo em estadios iniciais. Objectivo. Tentou-se determinar se o TDR pode ter utilidade como teste para despistar demncia. Desta forma, utilizaram-se dois sistemas de avaliao do desenho do relgio com a finalidade de seleccionar um mtodo de correco til e fivel. Doentes e mtodos. A amostra compreende 35 indivduos maiores de 60 anos aos quais se aplicou o mini-exame cognitivo (MEC) e o TDR. Incluiram-se doentes com diagnstico prvio de demncia, outros com patologia fsica sem envolvimento neurolgico e finalmente indivduos sem nenhum tipo de patologia para se obter um espectro amplo de pontuaes. Efectuou-se a anlise de fiabilidade entre avaliadores e da capacidade discriminativa do TDR relativamente ao MEC. Resultados. Obtivmos coeficientes de fiabilidade elevados entre as duas avaliaes. Os critrios quantitativos de ambas escalas de avaliao so mais objectivos que os qualitativos, como tal, estes ltimos requerem uma maior operativizao. Concluses. Os resultados obtidos sugerem que o desenho do relgio permite uma avaliao rpida da funo cognitiva assim como da presena de deteriorao cognitiva [REV NEUROL 1998; 27: 55-9]. Palavras chave. Condies de ordem e cpia. Critrios quantitativos e qualitativos. Deteriorao cognitiva. Relgio.

REV NEUROL 1998; 27 (155): 55-59

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