Ejercicio acutico para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera

Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samse B

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................7 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIN.................................................................................................................................................................8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................10 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................10 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10 TABLAS......................................................................................................................................................................13 Characteristics of included studies.....................................................................................................................13 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................15 Table 01 Clinical relevance table - Knee and hip mixed OA................................................................................16 Table 02 Clinical relevance table - Hip OA..........................................................................................................17 Table 03 Clinical relevance table - Knee OA.......................................................................................................17 CARTULA................................................................................................................................................................18 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................19 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................21 01 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - rodilla y cadera combinadas............................21 01 Dolor.......................................................................................................................................................21 02 Funcin...................................................................................................................................................22 03 Habilidad para caminar...........................................................................................................................22 04 Rigidez....................................................................................................................................................23 05 Calidad de vida.......................................................................................................................................23 06 Salud mental...........................................................................................................................................24 02 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - cadera..............................................................25 01 Funcin...................................................................................................................................................25 02 Calidad de vida.......................................................................................................................................25 03 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - rodilla...............................................................26 01 Dolor.......................................................................................................................................................26 02 Habilidad para caminar...........................................................................................................................26 03 Rigidez....................................................................................................................................................27
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04 Ejercicio acutico versus control durante el seguimiento - rodilla y cadera combinadas..............................27 01 Dolor.......................................................................................................................................................27 02 Funcin...................................................................................................................................................28 03 Rigidez....................................................................................................................................................28 04 Salud mental...........................................................................................................................................29 05 Ejercicio acutico versus control durante el seguimiento - cadera................................................................29 01 Dolor.......................................................................................................................................................29 02 Funcin...................................................................................................................................................30 03 Calidad de vida.......................................................................................................................................30

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Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samse B
Esta revisin debera citarse como: Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samse B. Ejercicio acutico para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 15 de agosto de 2007 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 15 de agosto de 2007

RESUMEN Antecedentes La experiencia clnica indica que el ejercicio acutico puede tener ventajas para los pacientes con osteoartritis. Objetivos Comparar la efectividad y la seguridad de las intervenciones con ejercicio acutico para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera. Estrategia de bsqueda Se hicieron bsquedas en MEDLINE desde 1949, EMBASE hasta 1980, CENTRAL (nmero 2, 2006), CINAHL desde 1982, Web of Science desde 1945 hasta mayo 2006. No hubo restricciones de idioma. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios o ensayos clnicos cuasialeatorios. Recopilacin y anlisis de datos Dos autores de la revisin seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusin, evaluaron la validez interna de los ensayos incluidos y extrajeron los datos. Los resultados agrupados se analizaron con el uso de las diferencias de medias estandarizadas (DME). Resultados principales Existe una falta de estudios de alta calidad en esta rea. En total, se incluyeron seis ensayos (800 participantes). Al final del tratamiento, para la osteoartritis de rodilla y cadera combinadas, se observ un efecto pequeo a moderado sobre la funcin (DME 0,26; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 0,42) y un efecto pequeo a moderado sobre la calidad de vida (DME 0,32; IC del 95%: 0,03 a 0,61). Para el dolor, se encontr un efecto menor de una reduccin absoluta del 3% (0,6 puntos menos en una escala de 0 a 20) y una reduccin relativa del 6,6% con respecto al valor inicial. No hubo pruebas acerca del efecto sobre la habilidad para caminar o la rigidez inmediatamente despus del final del tratamiento. No se observaron pruebas del efecto sobre el dolor, la funcin o la calidad de vida en el nico ensayo que incluy participantes con osteoartritis de cadera sola. Slo se identific un ensayo que incluy participantes con osteoartritis de rodilla sola, y compar ejercicio acutico con ejercicio sobre una superficie. Inmediatamente despus del tratamiento, hubo un efecto importante sobre el dolor (DME 0,86; IC del 95%: 0,25 a 1,47; porcentaje de mejora relativa: 22%), pero no hubo pruebas del efecto sobre la rigidez o la habilidad para caminar. Slo dos estudios informaron los efectos adversos, es decir, las intervenciones no aumentaron las puntuaciones de dolor autoinformado o los sntomas. No se realiz una evaluacin radiogrfica en ninguno de los estudios incluidos.

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Conclusiones de los autores El ejercicio acutico parece tener algunos efectos beneficiosos a corto plazo para los pacientes con OA de cadera o rodilla, mientras que no se documentaron efectos a largo plazo. Por consiguiente, se puede considerar la posibilidad de realizar ejercicio acutico como la primera parte de un programa de ejercicio ms prolongado para los pacientes con osteoartritis. An hay muy pocos estudios controlados y aleatorios en esta rea para hacer sugerencias adicionales sobre cmo aplicar el tratamiento, y se requieren estudios de grupos de pacientes claramente definidos con resultados a largo plazo para decidir acerca del uso adicional de este tratamiento para osteoartritis.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Este resumen de una revisin Cochrane muestra informacin sobre el efecto del ejercicio acutico para la osteoartritis de cadera y rodilla. La revisin muestra que: Hay evidencia de nivel oro que indica que para la osteoartritis de cadera o rodilla, el ejercicio acutico puede producir un alivio leve del dolor y una mejora leve de la funcin a los tres meses. No se midi la progresin del dao en la osteoartritis observada en radiografas. Por lo tanto, no se sabe si el ejercicio acutico mejora la progresin de la osteoartritis. El ejercicio acutico puede no causar dao. Sin embargo, no hay suficientes pruebas para asegurar este efecto. Se requiere ms investigacin para determinar los efectos a largo plazo y para comprender qu tipo de ejercicio acutico puede ser beneficioso, y su frecuencia y duracin. Qu es la osteoartritis y qu es el ejercicio acutico? La osteoartritis (OA) es la forma ms frecuente de artritis que afecta las caderas y las rodillas. En la OA, el cartlago que protege los extremos de los huesos se rompe y provoca dolor e inflamacin. El ejercicio acutico a veces se conoce como "terapia en una piscina" o "hidroterapia". Incluye ejercicios en agua con una temperatura de 32 a 36 Celsius. Los ejercicios pueden incluir actividades aerbicas, elongacin y fortalecimiento, y amplitud de movimiento. Cules son los efectos del ejercicio acutico? En los estudios, algunas personas hicieron ejercicios acuticos durante diferentes perodos y en un nmero diferente de sesiones por semana, mientras que otras personas no hicieron ejercicios o hicieron ejercicios sobre una superficie. Los efectos se midieron principalmente a los tres meses. En las personas con osteoartritis de cadera o rodilla, puede presentarse una reduccin de 1 punto ms en el dolor en una escala de 0 a 20 con el ejercicio acutico puede presentarse una mejora de 3 puntos ms en la funcin en una escala de 0 a 68 con el ejercicio acutico no se midi el progreso del dao de la osteoartritis segn se observ en radiografas hubo poca o ninguna diferencia en cuanto al dao como el dolor u otros sntomas entre los ejercicios acuticos y ningn ejercicio

ANTECEDENTES La osteoartritis (OA) es una enfermedad crnica "caracterizada por dolor articular, sensibilidad, limitacin del movimiento, crepitacin, edema ocasional y grados variables de inflamacin local, pero sin efectos sistmicos" (Brandt 1986). "El proceso de la enfermedad no slo afecta el cartlago articular, sino que afecta toda la articulacin, incluido el hueso subcondral, los ligamentos, la cpsula articular, la membrana sinovial y los msculos periarticulares" (Flores 2003). La OA afecta con mayor frecuencia las manos, las rodillas, las caderas, la espalda y el cuello (Felson 2003). Las caractersticas de la enfermedad incluyen engrosamiento de la cpsula articular, prdida progresiva del cartlago y formacin de osteofitos, lo que ocasiona deterioro funcional (Oliveria 1995; Sowers 2000). Estudios epidemiolgicos revelan que la osteoartritis representa una mayor dificultad al caminar y al subir escaleras que otra enfermedad osteomuscular (Guccione 1994). Actualmente, slo se puede administrar tratamiento de los sntomas y tratamiento para prevenir el desarrollo adicional de la enfermedad. Las osteoartritis de rodilla y cadera son enfermedades generalizadas, que se observan en el 6% de la poblacin (Felson 1998). La OA casi no se observa en nios o adultos menores de 40 aos de edad (Oliveria 1995; Sowers 2000)). Sin embargo, la prevalencia aumenta con la edad y, debido al grupo creciente de personas ancianas, probablemente se observar una

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prevalencia an mayor en el futuro. En esta revisin se evala la osteoartritis de rodilla y articulacin de la cadera. El objetivo de la terapia fsica para los pacientes con osteoartritis es mejorar el control del dolor y la capacidad fsica. Para lograrlo, se requieren los siguientes cambios: mayor fuerza muscular, mejor equilibrio y coordinacin de los movimientos, y mejor movilidad articular (Hurley 2003). El aumento de la fuerza muscular en los pacientes con osteoartritis se correlaciona con su estado funcional (Gur 2002)). Sin embargo, debido al dolor o los niveles funcionales muy bajos, a menudo es difcil aplicar un programa adecuado de ejercicios para aumentar la fuerza. Adems, con el aumento del dao articular, puede no ser posible realizar una gran variedad de ejercicios, normalmente factibles sobre una superficie, con un paciente con osteoartritis. Con el transcurso de los aos, el ejercicio acutico se ha denominado terapia en piscina, hidroterapia y, en cierta bibliografa ms antigua, balneoterapia. El tratamiento debe realizarse en el agua e incluir ejercicios. La temperatura del agua en general debe ser de 32 a 36 Celsius. En la actualidad, la balneoterapia incluye el uso de tratamiento con agua caliente, ya que disminuye el dolor, reduce la rigidez y produce relajacin muscular, y esta terapia se investig an ms con varias formas de tratamiento con sales o azufre, emplastos de lodo, y corriente a presin (tratamiento en balnearios)(Verhagen 2000)). Debido a que el objetivo principal de la terapia fsica para los pacientes con osteoartritis es mejorar su capacidad fsica, la presente revisin slo evaluar los estudios en los que se aplic slo alguna forma de ejercicio acutico. El ejercicio acutico puede ser ventajoso para los pacientes con osteoartritis. Se cree que si estos ejercicios se realizan en agua caliente, la terapia causa sensacin de alivio del dolor, reduce la rigidez del sistema musculoesqueltico y produce relajacin muscular (Elkayam 1991)). Por lo tanto, el ejercicio acutico puede ser una mejor forma de iniciar el entrenamiento de los pacientes con osteoartritis que un entrenamiento similar sobre una superficie. OBJETIVOS Comparar la efectividad y la seguridad de las intervenciones con ejercicio acutico para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera en comparacin con otras intervenciones o ninguna intervencin. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Los estudios fueron elegibles si eran ensayos controlados aleatorios o ensayos clnicos cuasialeatorios.

Tipos de participantes Pacientes con osteoartritis (OA) en una o ambas rodillas o una o ambas caderas, segn la definicin de los criterios de la American Rheumatology Association (ARA) (Altman 1986) que no padecieron otras enfermedades artrticas o ninguna otra enfermedad que pueda afectar las articulaciones. Todos los grados de OA y OA primaria y secundaria fueron elegibles. Se analizaron los estudios que incluyeron una combinacin de pacientes con OA de rodilla o cadera para evaluar si era posible distinguir entre OA de rodilla y cadera. Se incluyeron los estudios con una combinacin de diferentes pacientes reumticos slo si era posible extraer los datos de los pacientes con OA. En caso de ser posible, se describi el nivel de discapacidad, y se consider la posible diferencia entre los sexos. Tipos de intervencin Los estudios incluyeron un grupo de tratamiento en el que se aplic ejercicio acutico. Se permitieron todos los tipos de ejercicios realizados en una piscina climatizada/teraputica en interiores (ADM, dinmicos, aerbicos, etc.). Se describi el uso de frmacos, tratamientos alternativos o cambios en el estilo de vida, y deban ser comparables en los grupos estudiados. Al comparar diferentes programas, se considerarn los tipos de ejercicio, la profundidad del agua y la temperatura. Tipos de medidas de resultado El resultado primario para la medicin de la efectividad fue el beneficio o el dao del tratamiento con ejercicio acutico. Las medidas de resultado beneficiosas recomendadas por OMERACT III (Bellamy 1997) incluyeron las siguientes: Medidas de resultado primarias Dolor Estado funcional (por ejemplo, medido por la Activities of Daily Living Scale [Escala de las actividades de la vida diaria], evaluacin global del paciente) Radiografas (estudios > un ao)(Bellamy 1997)) Efectos adversos Nmero total de retiros Nmero de retiros debidos a eventos adversos Eventos adversos totales Medidas de resultado secundarias Uso de frmacos, uso de atencin domiciliaria, ciruga, retorno al trabajo, bienestar psicolgico, habilidades de afrontamiento, medidas como la funcin ambulatoria, la velocidad de marcha, la resistencia en forma de prueba de caminata estandarizada (p.ej., caminata de 6 minutos), uso de aparatos para caminar. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS 1) Bases de datos bibliogrficas Se hicieron bsquedas en las siguientes bases de datos: CENTRAL (The Cochrane Library Issue 2, 2006), MEDLINE

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desde 1949, EMBASE desde 1980, CINAHL desde 1982, Web of Science desde 1945, todas hasta mayo 2006. Las estrategias de bsqueda contenan los siguientes elementos: Osteoartritis/osteoartrosis, y en caso de ser posible osteoartritis de rodilla y cadera, y todas las expresiones razonables relacionadas con terapia acutica. No hubo restricciones de idioma. Estrategias de bsqueda especificadas Se usaron estrategias de bsqueda amplias que produjeron una proporcin alta de referencias no relevantes, pero debido a que se us una gran variedad de trminos para el ejercicio acutico con el transcurso de los aos, este hecho, por otro lado, garantiz la recuperacin de referencias relevantes. Se realizaron bsquedas para osteoartritis y para el trmino ms especfico osteoartritis de "rodilla" o "cadera". Es importante no omitir referencias relevantes con el uso de terminologa ms especfica. El ejercicio acutico no est claramente indexado en las bases de datos bibliogrficas, pero las consideraciones ya mencionadas deben haber logrado una recuperacin bastante completa. Estrategias de bsqueda: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL): Se realizaron bsquedas en esta base de datos despus de la estrategia para la bsqueda en MEDLINE y EMBASE (ver a continuacin). MEDLINE va PubMed (osteoarthritis OR knee osteoarthritis OR hip osteoarthritis OR osteoarthros?s) AND (balneotherapy OR hydrotherapy OR swimming OR pool therapy OR aquatic exercises OR water exercises OR water) EMBASE I osteoarthritis (keyword exploded) OR knee osteoarthritis (keyword exploded) OR hip osteoarthritis OR osteoarthros?s Y balneotherapy (keyword exploded) OR swimming (keyword exploded) OR hydrotherapy OR aquatic exercise* OR aquatic sport* OR pool therapy OR water aerobics OR water exercise* OR water run* OR water training OR water gymnastics II osteoarthritis (keyword exploded) OR knee osteoarthritis (keyword exploded) OR hip osteoarthritis OR osteoarthros?s Y physiotherapy (keyword exploded) OR sport (keyword exploded) Y water OR aquatic OR pool El resultado final es: I OR II CINAHL I

osteoarthritis (keyword exploded) OR osteoarthros?s Y balneotherapy (keyword exploded) OR swimming (keyword exploded) OR hydrotherapy (keyword exploded) OR aquatic exercises (keyword exploded) OR aquatic sports (keyword exploded) OR pool therapy OR water aerobics OR water run* OR water training OR water gymnastics II osteoarthritis (keyword exploded) OR osteoarthros?s Y physical therapy (keyword exploded) Y water OR aquatic OR pool El resultado final es: I OR II Web of science I osteoarthritis OR knee osteoarthritis OR hip osteoarthritis OR osteoarthros?s Y balneotherapy OR swimming OR hydrotherapy OR aquatic exercise* OR aquatic sport* OR pool therapy OR water aerobics OR water exercise* OR water run* OR water training OR water gymnastics II osteoarthritis OR knee osteoarthritis OR hip osteoarthritis OR osteoarthros?s Y physiotherapy OR physical therapy OR sport * Y water OR aquatic OR pool El resultado final es: I OR II PEDro (Physiotherapy Evidence Database): Tratamiento: Hidroterapia, balneoterapia. Se realizaron bsquedas en el catlogo de la Danish National Library of Science and Medicine en el grupo sistemtico que incluye terapia en una piscina para garantizar que no haya estudios ms antiguos publicados como monografas. 2) Control de referencias Se verificaron las referencias de los estudios incluidos para identificar bibliografa adicional relevante. 3) Bsqueda manual Se realizaron bsquedas manuales en resmenes publicados sobre terapia fsica del acta de congresos anual APTA 2002 a 2006, en el suplemento de reumatologa de la reunin anual BSR 2002 a 2006, y de la Scandinavian Journal of Rheumatology del Scandinavian Congress of Rheumatology 2002 a 2006. 4) Otros

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Adems, se estableci contacto las instituciones, las sociedades, los especialistas con experiencia en terapia acutica y los autores de los estudios incluidos para identificar datos adicionales publicados o no publicados. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de los ensayos Dos autores (EMB, HL) revisaron de forma independiente los resmenes, las palabras clave y el tipo de publicacin de todas las publicaciones obtenidas a partir de las bsquedas descritas. Las dudas o desacuerdos se resolvieron mediante discusin con BDS, HD y KBH. Cuando el mtodo de asignacin al azar o los datos (desviacin estndar o error) no se describieron claramente, o cuando no haba datos, se estableci contacto con los autores del estudio para aclarar estos aspectos. Se obtuvieron las copias completas de los estudios que son posibles ECA, o ensayos controlados cuasialeatorios, en funcin de los criterios de inclusin y exclusin. Se identificaron los ensayos excluidos y se presentan con las razones para la exclusin. Evaluacin de la calidad de los estudios incluidos Para asegurarse de que la variacin no fuera causada por los errores sistemticos en el diseo o la ejecucin del estudio, dos revisores (EMB, HL) asignaron de forma independiente cada estudio seleccionado a categoras de calidad descritas en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemticas de las Intervenciones (Higgins 2005)). Las dudas o desacuerdos se resolvieron mediante discusin con BDS, HD y KBH. En los casos en que se necesitaba informacin adicional, se estableci contacto con los autores de estos estudios para obtener aclaraciones. Se utilizaron los cinco criterios siguientes: a) Cegamiento del proveedor o el paciente ADECUADO: El paciente o el proveedor fue cegado para la intervencin. INCIERTO: No se inform cegamiento INADECUADO: El paciente y el proveedor no fueron cegados para la intervencin. (a) es un criterio imposible de establecer para el ejercicio acutico ya que el proveedor y el paciente conocen claramente el tratamiento). b) Ocultacin de la asignacin ADECUADA: (A) indica ocultacin adecuada de la asignacin (por ejemplo, asignacin al azar por telfono, o uso de sobres opacos, cerrados y numerados consecutivamente). INCIERTA: (B) indica incertidumbre acerca de si la asignacin se ocult de forma adecuada (por ejemplo, cuando se desconoce el mtodo de ocultacin). INADECUADA: (C) indica que la asignacin definitivamente no se ocult de forma adecuada (por ejemplo, listas abiertas de nmeros aleatorios o asignacin cuasialeatoria por das alternos, fechas de nacimiento impares/pares o nmero de historia clnica). c) Evaluacin de resultados

ADECUADA: el evaluador desconoca el tratamiento asignado cuando recopil las medidas de resultado. INCIERTA: no se inform el cegamiento del evaluador y tampoco pudo verificarse al establecer contacto con los investigadores. INADECUADA: el evaluador conoca el tratamiento asignado cuando obtuvo las medidas de resultado. d) Cointervencin ADECUADA: las intervenciones que no incluan ejercicios y que se evitaron, controlaron o utilizaron de forma similar entre los grupos de comparacin. INCIERTA: no se inform el uso de las intervenciones diferentes del ejercicio y tampoco puede verificarse al establecer contacto con los investigadores. INADECUADA: distinto uso de las intervenciones que no incluan ejercicio en los grupos de comparacin, es decir, diferencias en la atencin proporcionada a los participantes en los grupos de comparacin fuera de la intervencin investigada. e) Prdidas durante el seguimiento ADECUADA: las prdidas durante el seguimiento menores del 20% y distribuidas por igual entre los grupos de comparacin. INCIERTA: no se informaron las prdidas durante el seguimiento. INADECUADA: prdidas durante el seguimiento superiores al 20%. f) Intencin de tratar (intention-to-treat) ADECUADA: se realizaron anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) o fueron posibles con los datos proporcionados. INCIERTA: no se informaron anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat), y no pueden verificarse al establecer contacto con los investigadores. INADECUADA: no se realizaron anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat) y no fue posible para los revisores calcularlos de forma independiente. Los estudios fueron asignados a los siguientes grupos: a) bajo riesgo de sesgo (se CUMPLIERON todos los criterios), b) riesgo moderado de sesgo (se CUMPLIERON tres a cuatro criterios) y c) alto riesgo de sesgo (se CUMPLIERON menos de tres criterios). El posible conflicto de intereses de los estudios se consider como parte del procedimiento de evaluacin de la calidad. Otros temas metodolgicos como la comparabilidad inicial, el tamao de la muestra, etc. se documentan en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Anlisis y presentacin Los estudios se estratificaron en subcategoras segn: - La duracin del seguimiento (p.ej., al final de tratamiento y tres, seis y doce meses posteriores al tratamiento). - El tipo de intervencin (p.ej., ejercicio de amplitud de movimiento [ROM], ejercicio aerbico, ejercicio grupal, ejercicio individual). - Los resultados primarios, como dolor y funcin fsica.

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Los resultados fueron asignados en grupos equivalentes. Los tres grupos de pacientes considerados fueron 1) un grupo de pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera combinadas, 2) un grupo de pacientes con osteoartritis de cadera sola 3) un grupo de pacientes con osteoartritis de rodilla sola. En cada grupo, el anlisis se dividi en ejercicio acutico versus control, o ejercicio acutico versus otro tipo de ejercicio. El metanlisis se centr en los resultados relacionados con mejora en las siguientes categoras: dolor funcin habilidad para caminar rigidez calidad de vida salud mental Extraccin de los datos Dos revisores (EMB, HL) extrajeron de forma independiente los resultados para el anlisis estadstico. Cuando hubo incertidumbre o desacuerdos se resolvieron por discusin con RC, HD, KBH y BDS. Al elegir la medida de resultado para el anlisis, siempre se escoge la medida de resultado primaria que deciden los autores. De lo contrario, se elige en funcin a la siguiente lista de prioridades, en los casos en que ms de un parmetro medido para una categora estuviera presente en el estudio. Lista para las medidas de dolor (en orden descendente): WOMAC dolor (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [ndice de osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster), VAS dolor (Visual Analogue Scale [Escala analgica visual]), HAQ dolor (Health Assessment Questionnaire [Cuestionario de evaluacin de la salud]), SF-36 dolor (Short Form [Formulario corto]), SF-12 dolor, AIMS dolor (Arthritis Impact Measurement Scale [Escala de medicin del impacto de la artritis]). Lista para las medidas de la funcin (en orden descendente): WOMAC funcin, HAQ funcin, DRI (Disability Rating Index [ndice de calificacin de la discapacidad]), SF-36 funcin, ASEQ funcin (Arthritis Self-Efficacy Questionnaire [Cuestionario de autoeficacia en artritis]), FAP-Score (Functional Ambulation Performance [Rendimiento de deambulacin funcional]), SPF-Scale (Summary Physical Function [Funcin fsica general]), AAP (Adelaide Activities' Profile [Perfil de actividades de Adelaide]). Lista para la habilidad para caminar (en orden descendente): 6MW (caminata de seis minutos), tiempo de caminata de 2,5 metros, tiempo de caminata de 13 km. Lista para la rigidez (en orden descendente): WOMAC rigidez, amplitud de movimiento (ADM). Lista para las medidas de la calidad de vida (en orden descendente): SF-12 calidad de vida, AIMS-2-Affect, PQOL (Perceived Quality Of Life Scale [Escala de la calidad de vida

percibida]), QWB (Quality of Well-Being Scale [Escala de la calidad del bienestar]), GSI (Global Self-Rating Index [ndice de autocalificacin global]), EQ-VAS (European Quality of Life Visual Analogue Scale [Escala analgica visual europea de la calidad de vida]). Lista para las medidas de la salud mental (en orden descendente): SF-36 mental, SF-12 mental, AIMS-2 satisfaccin, ASEQ-Mental, satisfaccin (Satisfaction with Aquatic Therapy Scale [Escala de satisfaccin con la terapia acutica]), QWB, trastornos psicolgicos. Comparaciones Las comparaciones se realizaron segn el tipo de grupo de control (ningn tratamiento, otro tratamiento). La agrupacin de los ensayos slo se intentaba en caso de que existieran al menos dos ensayos de protocolos equivalentes de terapia acutica con las mismas afecciones, y mediciones de resultado equivalentes. El anlisis estadstico se realiz mediante el programa informtico RevMan 4.2. Resultados continuos Debido a que se usaron instrumentos similares, pero no idnticos, para medir el dolor o el estado funcional etc., se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME). Se analiz la heterogeneidad mediante una prueba de ji cuadrado. Cuando el valor p de esta prueba fue inferior que 0,25; se realiz una prueba I2. Si la prueba de I2 mostr un valor superior al 50%, indicaba heterogeneidad significativa, y se us un modelo de efectos aleatorios. Clasificacin de la evidencia El sistema de clasificacin usado (Tugwell 2004) es recomendado por el Grupo Cochrane de Enfermedades Musculoesquelticas: Platino: Una revisin sistemtica publicada que contiene al menos dos ensayos controlados individuales que cumplen con lo siguiente: Tamao de muestra de al menos 50 por grupo: si no se encuentra una diferencia estadsticamente significativa, tienen poder estadstico suficiente para una diferencia relativa del 20% en el resultado pertinente. .Cegamiento de los pacientes y evaluadores de resultados. Manejo de los retiros: seguimiento > 80% (se aceptan las imputaciones basadas en mtodos tales como la ltima observacin realizada [LOCF]). Ocultacin de la asignacin al tratamiento. Oro: Al menos un ensayo clnico aleatorio cumple con todos los criterios siguientes para los resultados principales, segn lo informado: Tamao de muestra de al menos 50 por grupo: si no se encuentra una diferencia estadsticamente significativa, tienen poder estadstico suficiente para una diferencia relativa del 20% en el resultado pertinente. .Cegamiento de los pacientes y evaluadores de resultados.

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.Tratamiento de los retiros con un seguimiento > 80% (se aceptan las imputaciones basadas en mtodos tales como la LOCF). Ocultacin de la asignacin al tratamiento. Plata: Los ensayos aleatorios no cumplen con los criterios anteriores. El nivel plata tambin incluira evidencia de al menos un estudio de cohortes no aleatorias que recibieron y no recibieron tratamiento o evidencia de al menos un estudio de alta calidad de casos y controles. Un ensayo aleatorio con una comparacin directa de los agentes se clasifica en el nivel plata, a menos que se proporcione una referencia de una comparacin de uno de los agentes con placebo, y muestre una diferencia relativa mnima del 20%. Bronce: Se considera nivel bronce de evidencia si hay al menos una serie de casos de alta calidad sin controles (incluidos los estudios antes y despus [before/after] en los que el paciente acta como su propio control) o si la conclusin procede de la opinin experta segn la experiencia clnica, sin referencia a lo mencionado anteriormente (p. ej., razonamientos de fisiologa, investigacin de laboratorio o principios bsicos). Tablas de relevancia clnica Las tablas de aspectos clnicos importantes se presentan en las tablas adicionales para mejorar la legibilidad de la revisin. Las tablas de resultados continuos tambin se presentan en "Tablas adicionales". El beneficio absoluto se calcul como la mejora en el grupo de intervencin menos la mejora en el grupo control, en las unidades originales. La diferencia relativa en el cambio con respecto al valor inicial se calcul como el beneficio absoluto dividido por la media inicial del grupo control. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Resultados de la bsqueda La bsqueda en la literatura identific 30 estudios potenciales. Estudios incluidos De stos, seis ECA se incluyeron en la revisin sistemtica (Cochrane 2005; n=310), (Foley 2003; n=70), (Patrick 2001; n=246), (Wyatt 2001; n=46), (Stener-Victorin 2004; n=28), (Wang 2004; n=43). De los estudios incluidos, cuatro estudios incluyeron pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera o ambas (Cochrane 2005; Foley 2003; Patrick 2001; Wang 2004); un estudio incluy pacientes con OA de cadera sola (Stener-Victorin 2004), y un estudio incluy slo a los pacientes con OA de rodilla (Wyatt 2001)). Estudios excluidos Se excluyeron 24 estudios (ver tabla "Caractersticas de los estudios excluidos" para informacin adicional). CALIDAD METODOLGICA Osteoartritis de rodilla y cadera combinadas

Dos de los estudios tuvieron un tamao de la muestra mayor que 50 en cada grupo (Cochrane 2005; Patrick 2001). Un estudio incluy 35 en cada grupo (Foley 2003) y un estudio incluy 22 en cada grupo (Wang 2004). Dos de los estudios realizaron una evaluacin cegada del resultado (Cochrane 2005; Foley 2003), mientras que fue incierta en otros dos estudios (Patrick 2001; Wang 2004). Tres estudios cumplieron con la demanda de retiros inferiores al 20% (Foley 2003; Patrick 2001; Wang 2004), pero en otro estudio los retiros no excedieron el 28% (Cochrane 2005). Finalmente, tres de los estudios cumplieron con la demanda de ocultacin de la asignacin (Cochrane 2005; Foley 2003; Wang 2004), mientras que un estudio no lo hizo (Patrick 2001)). En conclusin, las pruebas presentadas en esta revisin estn basadas en un nivel de evidencia ORO. Cadera sola Solamente se incluy un estudio (Stener-Victorin 2004)). El nivel de evidencia para la cadera sola fue PLATA, ya que la ocultacin de la asignacin fue incierta, no se mencionaron los intentos de evitar la cointervencin, las prdidas durante el seguimiento fueron superiores al 20% y el evaluador no fue cegado. Rodilla sola Solamente se incluy un estudio (Wyatt 2001)). El nivel de evidencia para la rodilla sola fue PLATA, ya que la ocultacin de la asignacin fue incierta, no se mencionaron los intentos de evitar la cointervencin, las prdidas durante el seguimiento no se informaron, y no se present un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) RESULTADOS Ejercicio acutico versus control - medido inmediatamente despus del perodo de ejercicio Cadera y rodilla combinadas Hubo un efecto pequeo pero estadsticamente significativo sobre la funcin (DME: 0,26; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 0,42), la calidad de vida (DME: 0,32; IC del 95%: 0,03 a 0,61) y la salud mental (DME: 0,16; IC del 95%: 0,01 a 0,32) a favor de los ejercicios acuticos. Se encontr un efecto menor de una reduccin absoluta del 3% (0,6 puntos menos en una escala de 0 a 20) y una reduccin relativa del 6,6% para el dolor (DME: 0,19; IC del 95%: 0,04 a 0,35). No se encontraron diferencias estadsticamente significativas para la habilidad para caminar o la rigidez (Cochrane 2005; Foley 2003; Patrick 2001; Wang 2004)). Cadera sola No se encontraron pruebas del efecto sobre la funcin o la calidad de vida en este estudio (Stener-Victorin 2004)). Rodilla sola Ningn estudio cumpli con los criterios de inclusin para los pacientes con OA de rodilla sola, y al comparar ejercicio acutico con un grupo control que no realizaba ejercicios.

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Ejercicio acutico versus control - medidas de seguimiento Cadera y rodilla combinadas Slo un estudio inform un seguimiento de seis meses (Cochrane 2005). No se encontraron diferencias seis meses despus de la finalizacin del tratamiento en cuanto al dolor, la funcin, la rigidez o la salud mental (Cochrane 2005)). Cadera sola No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la funcin o la calidad de vida en este estudio (Stener-Victorin 2004)). Rodilla sola Ningn estudio cumpli con los criterios de inclusin para los pacientes con OA de rodilla sola, y al comparar ejercicio acutico con un grupo control que no realizaba ejercicios. Ejercicio acutico versus ejercicio sobre una superficie - medido inmediatamente despus del perodo de ejercicio Cadera y rodilla combinadas Ningn estudio cumpli con los criterios de inclusin para los pacientes con OA de cadera y rodilla, y al comparar ejercicio acutico con ejercicio sobre una superficie. Cadera sola Ningn estudio cumpli con los criterios de inclusin para los pacientes con OA de cadera sola, y al comparar ejercicio acutico con un grupo de ejercicio sobre una superficie. Rodilla sola Se encontr un efecto importante para el dolor (DME: 0,86; IC del 95%: 0,25 a 1,47) a favor de los ejercicios acuticos, mientras que no se observaron pruebas del efecto sobre la rigidez o la habilidad para caminar (Wyatt 2001)). Ejercicio acutico versus ejercicio sobre una superficie mediciones de seguimiento Cadera y rodilla combinadas Ningn estudio cumpli con los criterios de inclusin para los pacientes con OA de cadera y rodilla, y al comparar ejercicio acutico con ejercicio sobre una superficie. Cadera sola Ningn estudio cumpli con los criterios de inclusin para los pacientes con OA de cadera sola, y al comparar ejercicio acutico con un grupo de ejercicio sobre una superficie. Rodilla sola Ningn estudio cumpli con los criterios de inclusin para los pacientes con OA de rodilla sola, y al comparar ejercicio acutico con un grupo de ejercicio sobre una superficie. Las tablas de aspectos clnicos importantes estn disponibles para la rodilla y la cadera combinadas (Tabla 01), cadera sola (Tabla 02), y rodilla sola (Tabla 03)). Efectos adversos Dos estudios informaron que ni los ejercicios acuticos ni los ejercicios sobre una superficie aumentaron el dolor

autoinformado u otros sntomas (Foley 2003; Wang 2004). Foley tambin inform que no se observaron diferencias en el uso de frmacos entre los grupos (Foley 2003). Un estudio concluy que ninguno de los abandonos se debi a las intervenciones con ejercicios (Cochrane 2005). Los tres estudios restantes no aportaron informacin acerca de los efectos adversos (Wyatt 2001; Patrick 2001; Stener-Victorin 2004)). Evaluacin radiogrfica No se realiz una evaluacin radiogrfica en ninguno de los estudios incluidos. Sin embargo, ya que todos los estudios tuvieron una duracin inferior a un ao, este resultado no fue relevante (Bellamy 1997)). DISCUSIN Esta revisin evala el uso de terapia acutica para la osteoartritis de las extremidades inferiores. La enfermedad es frecuente y afecta a los ancianos, en particular. Esta enfermedad no tiene cura y, por lo tanto, es importante investigar la prevencin y el tratamiento. Las consecuencias econmicas de esta enfermedad cuando produce discapacidad son graves (Rothfuss 1997)). Por lo tanto, un tratamiento de la osteoartritis que puede detener o desacelerar el proceso invalidante es de gran importancia, al considerar la economa y al evaluar la calidad de vida para el paciente. Las extremidades inferiores incluyen dos articulaciones, la cadera y la rodilla. Estas articulaciones son muy diferentes en cuanto al tipo y la carga. Por lo tanto, el tratamiento que tiene un efecto sobre la rodilla puede no tener efecto sobre la articulacin de la cadera. En una situacin ideal, los estudios se hubiesen diseado para considerar la terapia acutica slo en una de estas articulaciones. En el mundo real, parece que ha sido difcil definir los grupos de pacientes con osteoartritis de slo una de las articulaciones. Adems, los ejercicios descritos en los estudios incluidos no son especficos a la rodilla o la cadera, sino a ambas articulaciones. Por lo tanto, se realizaron anlisis generales sobre estudios de articulaciones combinadas. Para realizar un metanlisis, una clasificacin de los estudios recuperados en las categoras de platino, oro, plata y bronce es problemtica cuando se considera la terapia acutica u otra terapia con ejercicios. Es evidente que el paciente y el proveedor no pueden estar cegados al tratamiento. Los criterios de cegamiento en este caso deben considerarse irrelevantes y el anlisis general para el grupo combinado de pacientes con OA de cadera y rodilla es aceptable como valor de referencia (gold standard). El hecho de saber cul es el tratamiento puede, por otro lado, presentar sesgo en comparacin con un grupo control no expuesto al tratamiento. En los casos donde el ejercicio acutico se compara con ejercicios sobre una superficie, puede asumirse que no existe tal efecto, ya que ambos grupos reciben tratamiento y atencin del personal que lo administra. Para todos los otros estudios, el sesgo no puede ignorarse por completo.

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Se encontraron escasos estudios de calidad aceptable para un metanlisis. Como resultado final, slo cuatro estudios cumplieron con todos los criterios establecidos en el grupo de pacientes con OA de cadera y rodilla combinadas y slo un estudio fue aceptable para el anlisis en cada uno de los grupos de pacientes con OA de rodilla sola y OA de cadera sola. No se pudo realizar una separacin en funcin de la articulacin o los ejercicios especficamente dirigidos a una de las dos articulaciones en cuestin en ninguno de los estudios de grupo combinado. En este grupo, dos estudios tuvieron una tasa de abandonos inferior al 20% mientras que en los otros dos estudios en este grupo la tasa de abandonos fue inferior al 28%. Este resultado es muy bueno para una terapia que exige tratamiento fuera del hogar varias veces a la semana, aunque la tasa de abandonos ideal debera ser inferior al 20%. Al final del tratamiento, se observ mejora en la funcin fsica, el dolor, la salud mental y la calidad de vida, en comparacin con un grupo control. Estos efectos no persistieron durante el seguimiento de seis meses en el nico estudio que inform acerca de dicho seguimiento (Cochrane 2005), Sera importante saber si el ejercicio acutico debe mantenerse en algn nivel para preservar las mejoras observadas al final del tratamiento o si otras terapias, como el ejercicio sobre una superficie, deben aplicarse despus del ejercicio acutico. Si ha mejorado la capacidad fsica de los pacientes, los ejercicios sobre una superficie se tornan ms factibles, especialmente en los pacientes con discapacidad ms grave. Adems, el ejercicio sobre una superficie puede administrarse ms fcilmente y a un menor costo. No en todos los casos el ejercicio es beneficioso para los pacientes con OA de rodilla o cadera. Un estudio anterior indica que el ejercicio de fortalecimiento puede aumentar la progresin de la OA si el paciente presenta deseje en varo superior a cinco grados (Sharma 2003), y otro estudio sobre ejercicio sobre una superficie para los pacientes con OA de rodilla indica un aumento del edema de rodilla despus del ejercicio (Rogind 1998). El informe de los eventos adversos del tratamiento es importante para cualquier tipo de tratamiento. En la presente revisin, slo dos estudios informaron que las intervenciones no aumentaron las puntuaciones de dolor autoinformado o los sntomas (Foley 2003; Wang 2004). No hubo observaciones sobre los efectos adversos en los otros estudios incluidos. Por lo tanto, en los estudios futuros de los efectos del ejercicio acutico, es muy importante informar sobre los efectos adversos y beneficiosos del tratamiento, y se recomienda que el informe de los efectos adversos se presente de acuerdo a la clasificacin de Ioannidis y Lau (Ioannidis 2001; Ethgen 2005)). Debido que slo un estudio (Stener-Victorin 2004) compar ejercicio acutico con el control en los pacientes con OA de cadera, esta rea an requiere investigacin. A partir de este ensayo, no se observaron efectos positivos o negativos del ejercicio acutico inmediatamente despus del seguimiento de tres meses o durante ste. Segn este estudio, slo se puede establecer la conclusin de que la aplicacin del ejercicio

acutico descrita en esta revisin no tiene efectos sobre la OA de cadera sola. Un anlisis de los ejercicios en el programa que no tuvo efectos, y la consideracin de qu tipo de entrenamiento puede mejorar una articulacin de la cadera sin producir daos, sera la base sobre la que deben disearse estudios adicionales, antes de descartar el ejercicio acutico como un tratamiento posible de la osteoartritis de cadera. Un estudio que compar ejercicio sobre una superficie con ejercicio acutico y slo incluy pacientes con OA de rodilla fue elegible para la inclusin y su calidad es deficiente (Wyatt 2001)). Se encontr un efecto positivo importante sobre el dolor al final del tratamiento, y no se observaron efectos adversos. Lamentablemente, no se realiz seguimiento. Un efecto sobre el dolor, aunque es un resultado muy importante, ya que sugiere que al menos parte del tratamiento con entrenamiento y fortalecimiento de los msculos alrededor de la rodilla debe formar parte del ejercicio acutico, hasta que la afeccin del paciente haya mejorado. El dolor es a menudo un factor limitante cuando se usa el ejercicio como parte de un programa de tratamiento. La ausencia de un efecto a largo plazo del ejercicio acutico observada al analizar el grupo de pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera combinadas puede deberse a la ausencia de efecto sobre la osteoartritis de cadera, lo que podra ocultar un efecto sobre la osteoartritis de rodilla. Ya que no hay ninguna manera de separar los dos tipos de pacientes en los estudios existentes, slo pueden recomendarse estudios futuros que evalen slo una articulacin y que incluyan un programa de ejercicio dirigido a una articulacin especfica. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica El ejercicio acutico tiene algunos efectos beneficiosos a corto plazo sobre el estado de los pacientes con OA de cadera o rodilla o ambas. Los estudios controlados y aleatorios en esta rea an son muy pocos para hacer sugerencias adicionales sobre cmo aplicar este tratamiento. Existe un efecto positivo sobre la OA de rodilla y cadera y la OA de rodilla sola al final del programa de entrenamiento acutico. Este efecto no se observa en el nico estudio que aplic este tratamiento para la OA de cadera sola. No se han encontrado efectos a largo plazo. Por lo tanto, el ejercicio acutico puede considerarse la primera parte de un programa de tratamiento con ejercicio para que los pacientes con una discapacidad particular comiencen un entrenamiento. Luego, pueden administrarse intervenciones adicionales de terapia fsica sobre una superficie, pero el equilibrio entre los dos tipos an no est claro en funcin de los estudios disponibles. Segn la experiencia clnica, los expertos lo consideran una intervencin til, por lo tanto, se requiere ms investigacin para determinar si los indicios de un efecto positivo del ejercicio acutico pueden ser apoyados por estudios con un diseo adecuado y seguimiento a mediano y largo plazo.

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Implicaciones para la investigacin Existen pocos ensayos controlados aleatorios que consideren los efectos del ejercicio acutico sobre la osteoartritis de rodilla o cadera. Adems, ni el tipo de ejercicio ni la dosis (intensidad, frecuencia y duracin) se describen claramente en estos estudios. El conocimiento fisiolgico de la osteoartritis an es limitado. Los anlisis de los estudios anteriores en cuanto a la biomecnica y la funcin neuromuscular de las extremidades inferiores pueden ayudar a decidir el tratamiento correcto, y se necesita nueva investigacin relacionada con la funcin de las extremidades inferiores y el efecto de diferentes intervenciones fsicas. En base a los estudios mencionados, puede expresarse una hiptesis documentada para el tratamiento, y podra disearse un ensayo controlado aleatorio basado en dicha hiptesis. Se requieren estudios futuros de este tipo si se desea determinar el uso ptimo del ejercicio acutico para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera.

AGRADECIMIENTOS Se agradece al personal del Interlibrary Loan Department, Copenhagen University Library North, por encontrar las referencias ms imprecisas. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se suministraron las fuentes de financiacin Recursos internos OAK foundation DENMARK Copenhagen University Library DENMARK

REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Cochrane 2005 Intention to treat Blinded assessor Losses to follow up 25-27% Concealment of allocation 312 volunteers randomised into Aquatic: 153, Control: 159 63% female Mean age 70 All with pain and stiffness in the knee or hip were included, the ACR criteria was not followed. Aquatic exercise: stretching, strengthening and aerobic exercises, primarily low to moderate intensity. 3 months supervised, 9 months unsupervised. Sessions of 1 hour, twice a week. Total: 84 sessions. Control: Telephone interview quarterly monitoring changes in exercise behaviour and other treatment Pain (WOMAC), stiffness (WOMAC) and function (WOMAC). Quality of life (SF-36 & EuroQol). Walk ability (8 foot walk) GOLD A - Adequate Foley 2003 Intention to treat Blinded assessor Losses to follow up 20% (aquatic) 26% (land-based) Concealment of allocation 105 volunteers randomised into Aquatic: 35 Land-based: 35 Control: 35 Mean age 71 49.5 % female Radiological diagnosis of hip or knee OA Aquatic exercise: Stretching and strengthening exercise. Land-based: Strengthening exercise Both exercise groups: 30 min each session, 3 times per week for 6 weeks. Control: 3 telephone calls to record any changes in condition and treatment Pain (WOMAC), stiffness (WOMAC), function (WOMAC), Quality of life (SF-12) GOLD A - Adequate

Participants

Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods

Participants

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Characteristics of included studies Study Methods Patrick 2001 Intention to treat Blinding of assessor unclear Losses to follow up 19% Concealment of allocation unclear 249 volunteers randomised into Aquatic: 125 Control: 124 Mean age 66 86 % female Clinically confirmed diagnosis of OA Aquatic: Joint range-of-motion, maintenance of muscle strength Control: Follow used activities, abstain from new exercise programs Pain (HAQ), function (HAQ), quality of life (QOL), quality of well being (QWB) GOLD B - Unclear Stener-Victorin 2004 Intention to treat Patient, therapist and assessor was not blinded Losses to follow up 31% Unclear concealment of allocation 45 volunteers randomised into Electro-acupuncture: 15 Aquatic: 15 Patient education: 15 Patient education + electro-acupuncture Patient education + hydrotherapy Patient education alone Disability rating index (DRI) Global self rating index (GSI) SILVER B - Unclear Wang 2004 Intention to Treat Patient, therapist and assessor was not blinded Losses to follow up 18.3 % Concealment of allocation 43 volunteers randomised into aquatic exercise: 21 control: 22 Aquatic exercise with focus on strengthening exercise

Participants

Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Participants Interventions

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Characteristics of included studies Outcomes Pain in joint Six-minute walk Functional status Psychological distress GOLD A - Adequate Wyatt 2001 No intention to treat analysis Blinded assessor Losses to follow up not reported Unclear concealment of allocation 46 volunteers randomised into a land-based and aquatic exercise program. Number of participants in each group not reported Aquatic and Land-based exercise was the same: resistance exercise over knee, straight leg raises, mini-squat and walking VAS pain 1 mile walk time Stiffness SILVER D - Not used

Notes Allocation concealment Study Methods

Participants Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment

Notas: See grading system in text for definition of Gold and Silver.ACR criteria for the hip joint: age greater than 40 years, weight-bearing pain, pain relieved by sitting, antalgic gait, decreased painful range of motion, a normal erythrocyte sedimentation rate (ESR) and a negative rheumatoid factor test.ACR criteria for the knee joint: age greater than 50 years, knee pain, stiffness < 30 min, crepitus, bony tenderness, bony enlargement, no palpable warmth, a normal erythrocyte sedimentation rate (ESR) and a negative rheumatoid factor test.EUROQOL: The EuroQol is a multidimensional health profile developed by the EuroQol Group in 1990 and revised in 1993.HAQ: Health Assessment Questionnaire.PQOL: The Perceived Quality of Life Scale is a generic instrument for assessing perceived quality of life among adults.VAS: Visual analogue scaleWOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

Characteristics of excluded studies Study Ahern 1995 Alexander 2001 Belza 2002 Borchers 2003 Cusack 2003 D'Lima 1996 Elkayam 1991 Green 1993 Guillemin 2001 Gyurcsik 2003 Reason for exclusion Poor randomization procedure. No follow up. But the immediate effect is described for pain, stiffness, depression, self-efficacy. Not randomized. Mix of different patient categories (OA, 27; RA 3; FMS 1; Psoriasis 1). OA in different joints not hip and/or knee alone. No aquatic exercise, not possible to assess the effect of water treatment alone, Abstract only Aquatic exercise is combined with land exercise. Mix of both OA and RA. No exercise, only water immersion. Only data on surrogate outcomes No exercise (only SPA therapy). No randomization. Not possible to evaluate the effect on KNEE OA (Mix of OA, RA and FMS). No randomization.

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Characteristics of excluded studies Hill 1999 Kostopoulos 2000 Kovacs 2002 Lin 2004 Minor 1989 Nguyen 1997 Norton 1999 Silva 2005 Suomi 1997 Suomi 2000 Suomi 2003 Tishler 2004 No exercise, only water immersion. Only comparing two different types of aquatic exercises No exercise, only immersion. Not randomised When it is possible to distinguish between OA and RA, it is not possible to distinguish between aquatic and non-aquatic exercise / control. Mix of hip, knee and lumbar OA. No exercise, a mixed modality of spa and balneotherapy. Only effect sizes reported, and no SD was given, thus it was impossible to include the results in the meta-analysis No exercise Mix of RA and OA. Mix of RA and OA. Mix of RA and OA. No exercise, only water immersion.

Notas: OA: OsteoarthritisRA: Rheumatoid arthritisFMS: Fibromyalgia syndromeSPA therapy: treatment including water, but not including exerciseSD: Standard deviation

TAB LAS ADICIONALES Table 01 Clinical relevance table - Knee and hip mixed OA Study Outcome (scale) # patients (# Ctl baseline Wt absolute Relative % trials mean,SD change change 9.10 (3.14) 3.0% (0.6 6.6% (I) fewer points on a scale 0 to 20 scale) Statistical Sig. statistically significant but not clinically significant Quality of evidence GOLD

Cochrane WOMAC 380 (2) (2005) ; (Western Foley (2003) Ontario McMaster Osteoarthritis Index) (pain) (0-20) Wang (2004) VAS (Visual Analogue Scale) pain (0-100) Patrick (2001) 43 (1)

55.3 (24.6)

12% (12.3 fewer points on a 0-100 scale) 2% (0.07 fewer points on a 0-3 scale)

0.2% (I)

not significant

GOLD

HAQ (Health 249 (1) Assessment Questionnaire) pain (0-3) 380 (2)

1.05 (0.61)

7% (I)

not significant

GOLD

Cochrane WOMAC (2005); Foley function (2003) (0-68)

31.05 (11.24) 4.3% (2.9 9.4% (1) points on scale of 0 to 68)

statistically significant but not clinically significant

GOLD

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Table 01 Clinical relevance table - Knee and hip mixed OA Patrick HAQ function 292 (2) (2001); (0-3) Wang (2004) Cochrane (2005) WOMAC pain (0-20) 310 (1) 0.95 (0.5) 5.2% (0.16 fewer points on a 0-3 scale) 0.3% (0.35 points fewer on a 0-20 scale) 16.3% (I) statistically significant GOLD

9.10 (3.14)

4% (I)

not significant

GOLD

Cochrane (2005)

WOMAC function (0-68)

310 (1)

31.05 (11.24) 0.1% (0.11 fewer points on a 0-68 scale)

0.4% (I)

not significant

GOLD

Legend: ctl=control group; SD=standard deviation; wt=weighted; I=improvement; sig=significance; Table 02 Clinical relevance table - Hip OA Study Outcome (scale) #patients #(trials) 28 (1) Ctl baseline Absolute mean,SD change 56.0 (21.89) 22% (21.9 fewer points on a 0-100 scale) Relative % change 40% (I) Statistical sig. not statistically significant Quality of evidence SILVER

Stener-Victorin VAS (Visual (2004) Analog Scale) pain (0-100) Legend: ctl=control group, SD=standard deviation, sig=significance, I=improvement

Table 03 Clinical relevance table - Knee OA Study Outcome (scale) #patients (# Ctl baseline Absolute trials) mean,SD change 46 (1) 5.6 (1.4) 12% (1.2 fewer points on a 0-10 scale) Relative % change 22% (I) Statisitical sig. statistically significant Quality of evidence SILVER

Wyatt (2001) VAS (Visual Analog Scale) pain (0-10) Legend: ctl=control group; sig=significance; I=improvement

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CARTULA Titulo Autor(es) Ejercicio acutico para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samse B Contenido: Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Danneskiold-Samse B Metodologa: KB Hagen, EM Bartels, H Lund, H Dagfinrud, Christensen R, Estadsticas: R Christensen, KB Hagen Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto 2005/4

Contribucin de los autores

2007/4

15 agosto 2007

15 agosto 2007 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Prof Bente Danneskiold-Samse Head of Research The Parker Institute Frederiksberg Hospital Frederiksberg DK-2000 DENMARK Tlefono: +45 38 16 41 54 E-mail: bente.danneskiold@fh.hosp.dk Facsimile: +45 38 16 41 59

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Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

CD005523 Cochrane Musculoskeletal Group HM-MUSKEL

RESUMEN DEL METANLISIS 01 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - rodilla y cadera combinadas Resultado 01 Dolor N de estudios 4 N de participantes 638 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.19 [0.04, 0.35]

02 Funcin

648

0.26 [0.11, 0.42]

03 Habilidad para caminar

355

0.18 [-0.03, 0.39]

04 Rigidez

380

0.14 [-0.06, 0.34]

05 Calidad de vida

599

0.32 [0.03, 0.61]

06 Salud mental

642

0.16 [0.01, 0.32]

02 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - cadera Resultado 01 Funcin N de estudios 1 N de participantes 28 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.76 [-0.02, 1.53]

02 Calidad de vida

28

0.76 [-0.02, 1.53]

03 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - rodilla Resultado 01 Dolor N de estudios 1 N de participantes 46 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.86 [0.25, 1.47]

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03 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - rodilla 02 Habilidad para caminar 1 46 Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% 0.43 [-0.16, 1.01]

03 Rigidez

46

-0.26 [-0.84, 0.32]

04 Ejercicio acutico versus control durante el seguimiento - rodilla y cadera combinadas Resultado 01 Dolor N de estudios 1 N de participantes 310 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.11 [-0.12, 0.33]

02 Funcin

306

0.10 [-0.12, 0.33]

03 Rigidez

310

0.13 [-0.09, 0.36]

04 Salud mental

309

0.05 [-0.17, 0.27]

05 Ejercicio acutico versus control durante el seguimiento - cadera Resultado 01 Dolor N de estudios 1 N de participantes 17 Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 1.00 [-0.04, 2.04]

02 Funcin

17

1.00 [-0.04, 2.04]

03 Calidad de vida

17

1.00 [-0.04, 2.04]

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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - rodilla y cadera combinadas
01.01 Dolor

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01.02 Funcin

01.03 Habilidad para caminar

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01.04 Rigidez

01.05 Calidad de vida

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01.06 Salud mental

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Fig. 02 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - cadera

02.01 Funcin

02.02 Calidad de vida

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Fig. 03 Ejercicio acutico versus control despus del tratamiento - rodilla

03.01 Dolor

03.02 Habilidad para caminar

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03.03 Rigidez

Fig. 04 Ejercicio acutico versus control durante el seguimiento - rodilla y cadera combinadas
04.01 Dolor

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04.02 Funcin

04.03 Rigidez

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04.04 Salud mental

Fig. 05 Ejercicio acutico versus control durante el seguimiento - cadera

05.01 Dolor

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Ejercicio acutico para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera

05.02 Funcin

05.03 Calidad de vida

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