DISTOCIAS DEL CANAL DEL PARTO

Entendemos por desproporcin plvico-ceflica (DPC) la discordancia entre el tamao de la pelvis materna y el del feto, que impide el normal encajamiento de ste durante el parto. Esto puede suceder, bien porque los dimetros de la pelvis sean reducidos (pelvis estrecha o estenosis pelviana: distocia del canal) o porque el feto sea demasiado grande (distocia de presentacin). Nos centraremos en las distocias del canal. Las distocias seas o del canal seo, junto con las anomalas del canal blando y tumores previos, estn incluidas dentro de las distocias del canal del parto. Existen cuatro tipos biolgicos de pelvis femeninas (segn Caldwell y Moley): GINECOIDE ANDROIDE

ANTROPOIDE

PLATIPELOIDE

I. PELVIS ESTRECHAS O ESTENOSIS PELVIANAS

Las causas que se describen clsicamente de distocia sea (raquitismo, osteomalacia, tuberculosis, poliomielitis, luxacin congnita de cadera) han ido disminuyendo progresivamente con la aparicin de tratamientos profilcticos y

curativos adecuados para ellas. Esto no ha supuesto una disminucin en su incidencia debido al aumento de los traumatismos secundarios a accidentes de trfico, que hoy en da constituyen la causa ms frecuente de fracturas y deformidades pelvianas. CLASIFICACIN 1. Pelvis uniformemente estrechas Con reduccin de todos los dimetros. Con reduccin de los dimetros del Estrecho Inferior

2. Pelvis con estenosis del Estrecho Superior Plana: dimetro AP < 10.5 (ginecoide: 11-11,5) Transversalmente estrechada o de Robert: (ginecoide: 13). Oblicua o de Naegele: oblicuos desiguales. transverso<12

3. Estenosis del Estrecho Medio EVOLUCIN DEL PARTO SEGN TIPO DE PELVIS La pelvis ginecoide tiene la morfologa adecuada para la correcta evolucin de un parto por va vaginal. La presentacin se introduce en el estrecho superior de manera que coincida el dimetro transversal o uno de los dimetros oblicuos con la sutura sagital, rotando a occipitopbica a medida que evoluciona el parto. 1. Pelvis uniformemente estrecha El encajamiento se realiza siguiendo uno de los dimetros oblicuos del estrecho superior mediante una flexin forzada de la cabeza (parto de Roeder), presentando el dimetro suboccipito bregmtico (9,5cm) en lugar del suboccipitofrontal, con lo que la fontanela menor se sita en el centro de la pelvis y no lateralmente, lo que hace que la cabeza se cilindre y pierda su morfologa esfrica. Es frecuente el acabalgamiento de los parietales y la deflexin se produce por adaptacin del occipucio a una arcada pubiana disminuda. - Reduccin de los dimetros del Estrecho Inferior El descenso del feto suele producirse con normalidad pero el parto se detiene cuando la cabeza debe efectuar su rotacin. Es raro que el parto no logre terminarse por va vaginal. El feto exagerar su flexin, acabalgar sus parietales y muchas veces se requerir ayuda instrumental.

2. Estenosis del Estrecho Superior Al final del embarazo la cabeza no se fija en la pelvis (por tanto, podemos sospecharlo sobre todo en primis). El fondo del tero tiende a caer hacia delante (pndulo). Es frecuente encontrar presentaciones anmalas por no encontrar la cabeza su acomodacin en el ES. Es frecuente la RPM con riesgo aadido de prolapso de cordn umbilical. El parto es lento y difcil ya que la dilatacin no cuenta con el factor mecnico de cabeza sobre cuello uterino. Se suele dar hiperdinamia o disdinamias. Abandonado, puede terminar en rotura uterina, agotamiento materno e infeccin. El RCTG muestra con frecuencia repetidas desacelaraciones precoces. (Todo esto puede ocurrir tambin en la pelvis uniformemente estrecha). - Pelvis planas (platipeloide) La cabeza desciende deflexionada y en transversa. El feto realiza movimientos de asinclitismo (flexin lateral de la cabeza). El ms favorable es el asinclitismo anterior (parte de Arantxa). - Disminucin del dimetro transverso (androide y antropoide) . La cabeza se orienta segn el dimetro anteroposterior de la pelvis o con el oblicuo ms prximo al anteroposterior. Esta es la causa de las posiciones anteroposteriores elevadas. En las pelvis antropoides, en las que el segmento anterior, a pesar de ser estrecho, es menos estrecho de lo que lo es en las androides, el encajamiento puede realizarse en occipitopbica y el descenso realizarse en anteroposterior y con ausencia de rotacin. Tambin en estas pelvis el encajamiento puede realizarse en occipitosacra. En el caso de las pelvis androides, por la estrechez marcada del segmento anterior, el encajamiento solamente puede hacerse en posterior, el descenso suele ser tambin sin rotacin y, aunque el parto va vaginal es poco posible, si ocurre, es en occipitosacra y con un expulsivo muy prolongado. - Pelvis oblicuas La cabeza aprovecha el dimetro que le sea ms favorable. Siempre se producir un gran moldeado de la cabeza, con acabalgamiento de los huesos. 3. Estenosis de plano medio Las estenosis a esta altura afectan tanto a los dimetros transversos como anteroposteriores. En el dimetro transverso est implicada la distancia entre las espinas citicas. DIAGNSTICO Pelvimetria Interna y Externa. Arco pubiano. Rombo de Michaelis.

Todo ello explicado en Caso 4 1 parte . ANEXO DISTOCIAS SEAS. Para poder ir consultando segn se lee el tema DIMETROS PLVICOS DIMETROS FETALES

CARACTERSTCAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE PELVIS:

II. DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

El canal blando del parto se define como el conjunto de aquellas estructuras msculo-aponeurticas y rganos blandos que han de permitir el paso del cilindro fetal durante el parto. Est formado por crvix, vagina, vulva y perin, y una alteracin en cualquiera de ellos o incluso la compresin extrnseca de los mismos puede originar una distocia. Las principales causas de estos obstculos se deben principalmente a tres fenmenos: malformaciones congnitas, tumoraciones (ya sean genitales o extragenitales) o lesiones ocupantes de espacio y atresias o cicatrices secundarias a traumatismos, infecciones, ciruga previa La actuacin teraputica variar segn las diversas situaciones. Si se trata de un tumor previo y es extirpable se har una exresis quirrgica durante el embarazo.Si no es extirpable: cesrea. Si el dco es intraparto: cesrea.

BIBLIOGRAFA: J.A Usandizaga. Manual de Obstetricia. Ed.Marbn.2010. Manual de Obstettricia de la SEGO. Gonzlez-Merlo, J. Obstetricia. 5 edicin. Ed. Masson-Elsevier. Tratado de Ginecologa. J.Botella. 14 edicin.

Lesiones y distocias de partes blandas

Dra. Alejandra Elizalde Cremonte * Dr. Roberto Keklikin** INTRODUCCIN Lesiones durante el parto vaginal Con el aumento de las inducciones y de la aparicin con una frecuencia considerable de la induccin electiva. Paralelamente a este fenmeno han comenzado a aparecer autores que plantean ofrecer a la paciente la alternativa entre un parto vaginal y una cesrea abdominal, an cuando no existan indicaciones mdicas para esta ltima (cesrea a demanda). Fundamentan su posicin en los posibles daos que podra causar el parto (entre los que se destaca la evidencia de que algunos partos pueden vincularse con deterioro de la continencia fecal) y remarcan la importancia de obtener un consentimiento informado para el parto vaginal 1,2 y mejorar la deteccin postparto de lesiones vinculadas con el mismo 2. Niveles de evidencia En la Biblioteca de Salud Reproductiva - OMS se definen niveles de evidencia que surgen de evaluar las pruebas cientficas disponibles para cada condicin o intervencin considerada, y permiten categorizarlas por Niveles de Evidencia y efectuar recomendaciones prcticas enunciando el grado de recomendacin. 3 Los mencionados niveles de evidencia son: I. Evidencia obtenida al menos de un estudio controlado y aleatorizado apropiado. II.a. Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseados sin aleatorizacin. II.b. Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseados preferentemente de un centro o un grupo de investigacin. III. Evidencia obtenida de mltiples series de casos en el tiempo con o sin intervencin. IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos y reportes de casos o reportes de comits de expertos. Los grados de recomendacin son: A. Hay buena evidencia para respaldar la recomendacin. B. Hay pobre evidencia. C. Hay evidencia insuficiente. D. Hay pobre evidencia en contra. E. Hay buena evidencia en contra. Un anlisis del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group que incluy 4 estudios abarcando 659 mujeres, plantea que el ultrasonido teraputico podra disminuir el dolor perineal agudo, el dolor perineal persistente y/o la dispareunia posteriores al parto vaginal, resolviendo los procesos inflamatorios y reduciendo la compresin por hematoma y edema sobre estructuras sensibles. Si bien existen reportes favorables, la evidencia disponible an no es suficiente.4 Una reciente publicacin del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos

(ACOG) 5 informa que el parto por cesrea es slo parcialmente efectivo para prevenir el prolapso ginecolgico postparto. Los investigadores han determinado que el dao ocurre durante la primera etapa del trabajo de parto y no durante el parto. Las mujeres con parto vaginal y aqullas con cesrea durante la primera etapa activa del trabajo de parto tienen similares resultados en cuanto a posteriores prolapsos. Otros autores como Goer 6 plantean que abundante literatura mdica refuta a los obstetras britnicos y norteamericanos que postulan la indicacin de la cesrea a demanda. Entendemos que no existe actualmente evidencia adecuada para justificar mdicamente la cesrea a demanda. Creemos, por el contrario que un adecuado conocimiento del trabajo de parto (especialmente de la fase activa de su primera etapa) y de los factores de riesgo pueden ayudar a tomar las medidas adecuadas para la prevencin, una de las cuales puede ser la cesrea pero exclusivamente cuando sta se sustenta en una indicacin precisa y no en la demanda con ausencia de indicacin. Destacamos el rol de la obsttrica en el cuidadoso control del trabajo de parto. Prevencin de las lesiones Chalila 7 investig el efecto del embarazo y el parto sobre la continencia anal, su sensibilidad, manometra e integridad del esfnter en 161 pacientes, evalundolas en el tercer mes de postparto. El parto vaginal, particularmente el instrumental, result en alteraciones de la manometra anal pero no tuvo repercusin en su sensibilidad. La endosonografa anal postparto revel disrupciones del esfnter en 38% de las pacientes. Sin embargo, ninguno de estos cambios se correlacion con sntomas clnicos referidos por las pacientes Woodman 8 plantea la importancia de incluir en la formacin de los especialistas en obstetricia un adecuado entrenamiento en ciruga reconstructiva pelviana, logrando detectar estas lesiones (cuando stas se producen) y poseyendo un conocimiento detallado de la estructura perineal junto con destrezas adecuadas para la reparacin quirrgica. Un importante elemento de prevencin se vincula con la correcta valoracin de la pelvis. . 32 pacientes cuyos arcos subpbicos tenan ngulos menores de 90 tuvieron prolongadas la primera y segunda etapa del parto comparadas con las 102 pacientes cuyos ngulos eran mayores. Un ngulo subpbico agudo en nulparas se asoci con deterioro de la continencia anal (69% vs 21%, P < 0,001) pero curiosamente no se correlacion con la incidencia de trauma perineal o del esfnter anal. Riskin-Mashiah 10 investig factores de riesgo asociados con desgarros perineales severos (de tercer y cuarto grado). Identific que factores como la episiotoma medial, el primer parto vaginal, el uso de bloqueo pudendo, los partos forcipales y el peso al nacer mayor de 4000 g implicaban un riesgo significantivamente ms elevado de laceracin severa. Tambin debemos remarcar el estudio realizado por Carroli y Belizan 11, ya comentado en un anterior volumen de Clnicas Perinatolgicas Argentinas, que demuestra que polticas restrictivas de episiotoma implican menor trauma perineal

posterior, menos suturas y complicaciones febriles, no existiendo diferencias en cuanto a dolor o a trauma perineal o vaginal severo, aunque se incrementa el riesgo de trauma perineal anterior. Vista la importancia de la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto y teniendo presente lo referido por el ACOG procederemos a una breve resea de las tres etapas del trabajo de parto y sus distocias, para finalizar considerando las principales distocias de partes blandas. ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Primera etapa del parto (perodo de dilatacin) Consta de una fase latente y una fase activa. La fase latente es el perodo entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado con 3 cm de dilatacin. En la nulpara puede durar hasta 20 horas y en la multpara hasta 14 horas.18 La fase activa es el perodo entre los 3 y los 10 cm de dilatacin. La fase activa presenta a su vez una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). Durante este perodo se producen la dilatacin y el descenso de la presentacin fetal (la dilatacin predomina en la fase aceleratoria y el descenso en la fase desaceleratoria). En esta fase ocurriran las lesiones asociadas al parto, por lo que una cesrea intraparto no resultara eficaz para prevenirlas. La dilatacin en la nulpara se realiza en alrededor de 6 horas y en la multpara en 4 horas. El descenso en la nulpara se produce a 1 cm/hora y en la multpara a 2 cm/hora. La dilatacin y el descenso deben ser evaluados basndose en los tiempos aqu establecidos y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), segn paridad, proporcin cefaloplvica y dinmica uterina. Se debe estar alerta ante alteraciones de la progresin, la dinmica uterina y/o la auscultacin fetal. Segunda etapa del parto (perodo expulsivo) Es el lapso comprendido entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. En la nulpara puede durar entre 90 y 120 minutos y en la multpara alrededor de 1 hora. Tercera etapa del parto (perodo del alumbramiento) Es el lapso que media entre el nacimiento y la expulsin de la placenta. En la nulpara puede durar hasta 45 minutos y en la multpara hasta 30 minutos. Distocias del trabajo de parto a.- Fase latente prolongada: Lo ms importante al efectuar este diagnstico es descartar un falso trabajo de parto. En nulparas puede corresponder a un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. Puede optarse entre hacer descansar a la paciente sin intervencin o administrando antiespasmdicos efectuar conduccin con ocitocina. Esta ltima es especialmente til en multparas; en las primparas se corre el riesgo de una induccin demasiado larga con agotamiento materno.

b.- Fase activa retardada: En la mayora de los casos est combinada con una fase latente prolongada o con detencin del descenso o dilatacin. Su diagnstico requiere de por lo menos dos tactos vaginales separados por dos horas y haber determinado previamente que la paciente se encontraba en trabajo de parto activo. Sus causas ms frecuentes son contracciones uterinas de baja intensidad o frecuencia, distocias de posicin, desproporcin cfalo pelviana, distocias de partes blandas y la anestesia peridural. Como primera medida se debe intentar descartar la desproporcin cfalo pelviana y posteriormente se evaluar la dinmica uterina. Si sta es inadecuada se efecta amniotoma y aceleracin ocitcica. Si por el contrario la dinmica uterina es adecuada, puede indicarse anestesia peridural. Si se suma una detencin secundaria de la dilatacin o una falla del descenso, aumenta significativamente el riesgo de cesrea y frceps. c.- Cese secundario de la dilatacin: Se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo no ocurre dilatacin del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden ms frecuente de la fase activa del trabajo de parto y suele reconocer multicausalidad, entre la que puede mencionarse desproporcin cfalo-pelviana, mala dinmica uterina, distocia de posicin, distocias de partes blandas y la anestesia peridural En caso de dinmica uterina inadecuada se indica aceleracin ocitcica. En los casos de desproporcin cfalo-pelviana o con dinmica adecuada se indica una cesrea. d.- Fase de desaceleracin prolongada: Se diagnostica cuando dura ms de tres horas en la primigesta y ms de una hora en la multpara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto y su causa ms importante es una distocia de posicin de la cabeza fetal. e.- Falla del descenso: Suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. Es la falta de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exmenes vaginales separados por una hora, con dinmica uterina adecuada. Por lo general se debe a una desproporcin cfalo pelviana y debe indicarse una cesrea. f.- Descenso retardado: Se diagnostica cuando en la fase mxima del descenso, ste es menor a 1cm/ hora en la nulpara y menor de 2 cm/hora en la multpara. Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronstico de parto vaginal es bueno aunque con un riesgo de frceps significativamente aumentado.. h.- Parto precipitado: Cuando se produce debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. El diagnstico oportuno de estas lesiones y su correcta reparacin disminuir la incidencia de secuelas futuras. DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS El canal de parto La unin del esqueleto plvico o canal seo con una serie de partes adicionales, como: msculos, ligamentos, rganos blandos; dan lugar al canal blando del parto. En las distocias que se establecen, ya sea por estrechez u obliteraciones, debera estudiarse por cual de los canales es originado. Lo que examinaremos son las distocias del canal blando del parto. El mismo est formado por: cuello uterino. vagina. perin.

vulva. Todas aquellas alteraciones anatomofuncionales que originen obstculos a la dilatacin de stos rganos, dan lugar a una distocia del canal blando del parto. Debemos destacar, que hay alteraciones que producen distocias de las partes blandas vecinas al canal del parto, tal es el caso de los tumores previos (miomas cervicales, quistes vaginales, etc.). Clasificacin Podemos clasificar a las distocias de partes blandas de acuerdo al lugar donde se asienta la misma: Distocias de cuello uterino: Aglutinacin Obliteracin Atresia de cuello Edema de cuello Tumores del cuello: Carcinoma del cuello Plipo endocervical Mioma cervical Distocias de vagina: Malformaciones Hipoplasia Estrechez cicatrizal (colpocleisis) Vaginismo Tumores vaginales Distocias de vulva y perin: anomalas congnitas, hipoplasia vulvar, tumores de vulva (Bartholinitis), rigidez, vicios de cicatrizacin, retracciones y traumatismos. Distocias de tumores previos: Uterinos. Ovricos. Pelvianos Abdominales. Distocias del cuello uterino Aglutinacin: Llamamos aglutinacin del cuello, a la aparicin de bridas que suponen una unin laxa, a consecuencia de procesos inflamatorios del epitelio del cuello, dando lugar a soldadura de las paredes del orificio cervical. En realidad es un obstculo dbil que en oportunidades hace fracasar el mecanismo de la dilatacin del cuello en el trabajo de parto. Obliteracin: Es un proceso clnicamente idntico al anterior, pero totalmente desfavorable a la dilatacin, pues constituye un anillo fibroso y duro, lo que lleva muy frecuentemente a una distocia dinmica, sufrimiento fetal agudo y posible rotura uterina, debido al obstculo que ocasiona la obliteracin. Diagnosticado es indicacin absoluta de operacin cesrea. Atresia de cuello: Cuadro sumamente raro, y es ms raro an que pueda coexistir con un embarazo, lo normal es que una mujer con atresia de cuello uterino no se

embarace. Edema de cuello: Es muy difcil que se produzca durante el embarazo, es ms comn durante el perodo del trabajo de parto. La causa de su aparicin se debe la mayora de las veces a mala tcnica o al mal manejo obsttrico (tactos bruscos y mltiples, intentos de dilatacin cervical digital, etc.), ocasionando el edema del labio anterior del cuello y su probable desgarro con riesgo de rotura uterina por continuidad de ese mismo desgarro. Si se acta en forma correcta y con suavidad, en oportunidades, se logra rechazar el labio anterior sobre la presentacin, lo que llevado a cabo por una mano avezada no significara ningn tipo de riesgo Tumores del cuello: Carcinoma: Diagnosticado el carcinoma, slo se piensa en la reaccin fibrosa con la desaparicin del tejido elstico y muscular del cuello donde este se asienta, lo que contraindicara el parto vaginal. Plipo endocervical: Diagnosticado por especuloscopa. Puede infectarse o sangrar durante el embarazo, lo que obligara a la extirpacin del mismo sin que ello afecte a la gestacin, tcnica que podra ser llevada a cabo, an sin sangrado o infeccin, para facilitar el parto. Miomas endocervicales: Sufren un importante aumento de tamao durante la gestacin, por ser hormonodependientes, y constituiran, de acuerdo a su localizacin y sus caractersticas, factor de decisin de la no-realizacin del parto por va vaginal. Distocias de vagina Malformaciones: Dentro de las malformaciones tenemos: las estenosis de la vagina, siempre que no sea completa, lo que impedira su coexistencia con el embarazo; los tabiques vaginales; la duplicacin vaginal, que origina la vagina septa, que se debe a la fusin de los conductos de Mller. Lo ms comn es que estos tabiques sean longitudinales, lo que permitira reclinarlos en el perodo expulsivo; los transversales, semejaran a una dilatacin incompleta de cuello uterino, obstruyendo la va, por lo que deben ser seccionados. Hipoplasia: Son aquellas mujeres en las cuales se experimenta que la dilatacin de la vagina est dentro de ciertos lmites y antes que se produzcan desgarros es conveniente realizar episiotomas. Estrechez cicatrizal: A causa de desgarros vaginales producidos en partos anteriores, que son mal suturados y que en otras oportunidades no se suturan, se producen sinequias de las paredes vaginales, a este fenmeno es al que llamamos colpocleisis, y en muchos casos la solucin es nicamente la operacin cesrea. Tambin mencionamos que ante cicatrices de cirugas exitosas de vagina (prolapso), creemos conveniente el siguiente embarazo terminarlo por la va abdominal. Vaginismo: Es el resultado de un problema de ndole psquico de la paciente, que en oportunidades impide el exmen vaginal, lo que nos obliga a recurrir a la anestesia peridural para poder llevar adelante el parto, no sin ciertas dificultades por la patologa de base. Tumores vaginales: Los ms comunes son los quistes, que por lo general no representan un factor de distocia. Las que s son problemticas son las condilomatosis en actividad, se presentan como masa polipoide, irregular, generalmente pediculada y spera al tacto, con fuerte olor caracterstico y secrecin de tipo saosa, localizada siempre ocluyendo la va de expulsin fetal. Durante la gestacin pueden ser pasibles de tratamiento, y si este es satisfactorio nosotros optamos por la va vaginal para terminar el embarazo; de no ser as indefectiblemente la va de resolucin ser la operacin cesrea.

Distocias de vulva y perin Anomalas congnitas: tabiques resultantes de la no-fusin de los conductos de Mller, coexistentes con otros tabiques de la vagina y el cuello. Hipoplasia vulvar: que puede producir una estenosis o estrechamiento del orificio vulvar. Tumores vulvares: el ms comn de ellos es el Quiste de la Glndula de Bartholino (Bartholinitis), que tambin pueden ser causantes de estrecheces del orificio vulvar. Rigidez, vicios de cicatrizacin, retracciones y traumatismos. Son causas que dificultan la dilatacin del perin, especialmente a la hora del parto; las cicatrices corresponden ms comnmente a plastias perineales efectuadas con anterioridad, las retracciones y traumatismos se deben a cicatrices y quemaduras y otros traumas que retraen la piel y partes blandas de la regin vulvar, y en muchas oportunidades hacen imposible el parto vaginal. Distocias de tumores previos Tumores del tero: De los cuales debemos pensar en dos clases: miomas y carcinomas. Con respecto a los miomas uterinos, existen tres posibilidades fundamentalmente: a) en el fondo, que no interfiere para nada con la gestacin; b) colocado en el espesor del miometrio, creando dificultades de espacio, lo que ocasiona trastornos en el crecimiento del embrin llevando habitualmente a abortos a repeticin; c) mioma nico o mltiple que asiente por debajo de la cavidad ovular, regin stmica o cervical, o ambas a la vez, y es el que realmente constituye el tumor previo que originara dificultades en la evolucin del parto. El carcinoma, nos da temor por las complicaciones y el peligro de infeccin que conlleva. Tumores ovricos: Los tumores ovricos ms frecuentes son los quistes, que si bien anatomopatolgicamente pueden ser de diversos tipos, todos se comportan durante el embarazo de igual manera; se tratan de tumores pediculados y/o mviles, circunstancias ambas que permiten ubicarse durante el embarazo en el fondo de saco de Douglas, constituyendo de esta forma un tumor previo. Lo que es importante para hacer notar, es que el pedculo debe ser lo suficientemente largo para alcanzar esta ubicacin; de no ser as, al no colocarse como tumor previo, puede acompaar al tero en su crecimiento hacia arriba agravando an ms el problema. Estas son indicaciones de operacin cesrea con tratamiento quirrgico del quiste y ooforectoma. Tumores pelvianos y abdominales: La existencia de un tumor pelviano o de un tumor abdominal, siempre que justifique la intervencin quirrgica, deben ser extirpados, sin que con ello pongamos en peligro el embarazo. Por lgica hay que tener en cuenta la edad gestacional y la estirpe tumoral para llevar a cabo la intervencin. Indicaciones obsttricas en las distocias de partes blandas Cuello uterino: imposibilidad de dilatacin absoluta y relativa: operacin cesrea abdominal. Vagina: si la imposibilidad es absoluta: cesrea abdominal; si es relativa: intervencin, segn el caso. Perin: imposibilidad absoluta: cesrea abdominal; imposibilidad relativa: episiotoma. Tumores previos:

Uterinos: miomas: cesrea abdominal; carcinoma: cesrea abdominal y tratamiento oncolgico. Ovricos: descubiertos durante el embarazo: ooforectoma; descubierto en el parto: cesrea abdominal y ooforectoma, segn el caso.