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ESTUDIO
El impacto del cambio de regulacin sobre el acceso a la propiedad de las oficinas de farmacia
AUTOR:
Del Prof. Dr. Francesco D. Sandulli
GIPTIC1
Madrid, 4 de marzo de 2013
Estudio DE: La Federacin Empresarial de Farmacuticos Espaoles

1
Grupo de Investigacin en Produccin, Tecnologas de la Informacin y Comunicacin del Departamento de Organizacin de Empresas.
ndice
Tabla de contenido
1. Gasto farmacutico y oficina de farmacia en Espaa. p.4 p.8
2. Cambios en el acceso a la propiedad de la oficina de

farmacia
3. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de

farmacia y el gasto farmacutico.
p.9

farmacia y concentracin del sector.
p.14

farmacia y la oficina de farmacia en el entorno rural.
p.17


farmacia y calidad del servicio farmacutico.
p.20

farmacia y prioridades de gestin de la oficina de farmacia.
p.22
8. Simulacin de reduccin en el nmero de oficinas de

farmacia aplicada al mercado espaol.
p.23
9. Conclusiones 10. Referencias
p.25 p.27
[3]
1. Gasto farmacutico y oficina de farmacia en Espaa

El sector farmacutico atraviesa una poca convulsa en la que sucesivas e imprevistas modificaciones de la legislacin producen cambios significativos en las reglas de juego y modelos de negocio de la oficina de farmacia en Espaa. La situacin actual de la oficina de farmacia en Espaa se caracteriza por una cada del volumen de negocio con el Sistema Nacional de Salud, que es el principal cliente de la oficina de farmacia espaola y un aumento de la carga de trabajo. En el ao 2012 el consumo por recetas facturadas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) ascendi a 8.700 millones de euros. Este consumo farmacutico en el SNS se viene reduciendo desde el ao 2010. En el origen real del incremento del gasto en medicamentos dispensados a travs de oficinas de farmacia de los ltimos aos se encuentra el fuerte aumento del nmero de recetas. Entre 1999 y 2010 el nmero de recetas por habitante creci ms de un 40%, alcanzando en 2009 la cifra de ms de 20 recetas por habitante y ao. Las iniciativas tomadas por la administracin en los ltimos aos y especialmente a partir de 2010 han conseguido reducir el precio medio por receta, pero no han conseguido reconducir la tendencia creciente en el aumento del nmero de recetas. Slo en este ao la tendencia se quiebra y el nmero de recetas facturadas al SNS descendi hasta los 914 millones, un 6% menos que en el ao 2011 (Grfico 1).
Grfico 1. Evolucin del nmero e importe en trminos reales de recetas facturadas al Sistema Nacional de Salud y del importe de farmacutico en trminos reales en Espaa 2003-2012 (en millones de euros y millones de recetas). Valores monetarios reales ajustados por el deflactor del PIB (Base 2003).
1,200
12,000
1,000
10,000
800
8,000 GASTO REAL
600
6,000
RECETAS
400
4,000
200
2,000
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012. Deflactor del PIB obtenido de FMI (2013).
[4]
El contnuo aumento hasta 2012 en el nmero total de recetas facturadas al SNS se explica en primer lugar por el aumento de la poblacin. En Espaa, el aumento de la poblacin entre 2003 y 2012 fue del 11%, es decir ms de cinco millones de habitantes. En segundo lugar, entre 2003 y 2011 se ha producido un aumento del 24% de las recetas por habitante, llegndose en 2011 al mximo de 21 recetas por habitante y ao (Grfico 2). En el ao 2012 se rompe la tendencia porque se produce tanto una leve reduccin de la poblacin en 80.000 personas como una reduccin de un 6% en el gasto por receta.
Las distintas medidas de regulacin del precio de medicamentos han permitido que el gasto farmacutico por habitante se haya mantenido estable hasta 2010. No obstante, desde 2010 se est produciendo una drstica reduccin del gasto por habitante. En 2012 el gasto en recetas del SNS por habitante se haba reducido en un 23% respecto a 2010. El gasto por receta se redujo entre 2003 y 2012 un 31% en trminos reales.
Grfico 2. Evolucin del nmero de recetas por habitante y del gasto farmacutico por habitante en trminos reales en Espaa 2003-2012 (en euros/ao y recetas/ao). Valores monetarios reales ajustados por el deflactor del PIB (Base 2003).
300 25
250 20 200 15 150 10 100 GASTOS / HABITANTE RECETAS / HABITANTE
50
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
[5]
El marcado crecimiento en el nmero de recetas dispensadas no ha venido acompaado por un aumento en el nmero de oficinas de farmacia, que apenas aument un 5% entre 2003-2011. Este hecho ha provocado que el nmero de recetas tramitadas por oficina de farmacia haya aumentado un 31% entre 2003 y 2011.
La facturacin al SNS por oficina de farmacia no ha crecido con la misma intensidad que el nmero de recetas tramitadas. Entre 2003 y 2010, esta facturacin aument un 11% en trminos reales. Sin embargo, en el ao 2011 se produjo un desplome de la facturacin al SNS por oficina de farmacia del 12%. Este hecho provoc que la facturacin al SNS por oficina de farmacia en 2011 estuviera en trminos reales por debajo del nivel de 2003. La combinacin del incremento en las recetas por oficina de farmacia y de la cada en la facturacin al SNS indica que se ha producido una significativa erosin del margen de explotacin con el que operaban las oficinas de farmacia.
Grfico 3. Evolucin del nmero de recetas por oficina de farmacia y del gasto en recetas del SNS por oficina de farmacia en trminos reales en Espaa 2003-2012 (en euros/ao y recetas/ao). Valores monetarios reales ajustados por el deflactor del PIB (Base 2003).
540000 50000 45000 520000 40000 35000 500000 30000 RECETAS / OFICINAS 480000 25000 20000 460000 15000 10000 440000 5000 420000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
FACTURACIN SNS / OFICINAS
[6]
La contraccin en el nmero de recetas facturadas al SNS se ha acelerado en los ltimos meses de 2012. Las recetas facturadas al SNS en diciembre de 2012 fueron 66 millones, un 18% menos que las recetas que se facturaron en 2011. La facturacin al SNS por recetas farmacuticas se contrajo todava ms, un 20%, ya que la facturacin se qued en 713 millones de euros, frente a los 888 de diciembre de 2012. Esto supone que la facturacin por receta ha descendido en un ao de 10,89 a 10,73.
La cada de la facturacin al SNS no ha sido compensada por la venta libre debido a la crisis econmica. Sin embargo, a pesar de estas dificultades econmicas y los problemas de impago por parte de las Administraciones Pblicas, el sector se ha mantenido estable. El nmero de oficinas de farmacia no ha dejado de crecer en el periodo 2003-2011. Este hecho ha permitido que en los aos de la gran recesin 2008-2011 la ratio habitantes por oficina de farmacia haya mejorado (Grfico 4). Es decir, las caractersticas actuales del sistema de venta minorista de medicamentos han desarrollado unas oficinas de farmacia con cierta robustez econmica y con mayor capacidad para superar las adversidades econmicas actuales que otros sectores econmicos.
Grfico 4. Evolucin del nmero de oficinas de farmacia en Espaa y el nmero de habitantes/oficina 2003-2011.
21,600 21,400 21,200 21,000 20,800 20,600 20,400 20,200 20,000 19,800
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2,200
2,150 N DE OFICINAS 2,100 HABITANTES / OFICINA
2,050
2,000
1,950
Fuente: Portalfarma (2012) .
[7]
2. Cambios en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia

Durante la ltima dcada, el mayor crecimiento de la productividad de Estados Unidos respecto a la de Europa se explica de forma principal por la contribucin a la productividad de los sectores de comercio minorista y mayorista, servicios empresariales y financieros (Van Ark et al., 2008). Este hecho ha creado la necesidad poltica en Europa de reconfigurar el funcionamiento de estos sectores con el fin de fomentar su productividad. Dentro de las distintas medidas planteadas, la Comisin Europea considera necesario reducir las barreras de entrada y salida en estos sectores, eliminando las trabas regulatorias al inicio de una actividad. El objeto de esta medida consiste en intentar fomentar el aumento en el nmero de empresas compitiendo en el sector que a su vez implique mayor competencia, mayor productividad y un mayor valor para el consumidor europeo. Entre los distintos sectores afectados por esta poltica se encuentra el comercio minorista de medicamentos. Desde algunos mbitos de la Comisin Europea y los gobiernos nacionales se considera que la eliminacin de las actuales restricciones de acceso a la propiedad de oficinas de farmacia puede ser beneficiosa para el conjunto de la economa europea. Sin embargo, la inclusin de este sector ha despertado un intenso debate e incluso alguna batalla legal, como la que finaliz con la sentencia de mayo de 2009 del Tribunal Europeo de Justicia, sobre la conveniencia de incluir este sector dentro de las medidas liberalizadoras. El sector del comercio minorista de medicamentos tiene algunas peculiaridades que invitan a ser cautelosos a la hora de introducir modificaciones en su funcionamiento. En primer lugar, la oficina de farmacia en muchos pases europeos, entre los que se encuentra Espaa, se considera parte integral del sistema nacional de salud. De acuerdo a esta concepcin, la dispensacin de medicamentos de la oficina de farmacia debe funcionar de acuerdo a principios sanitarios y no a los intereses particulares de los propietarios de las oficinas de farmacias. La sentencia del Tribunal Europeo de Justicia de mayo de 2009 indicaba que la restriccin en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia era contraria a los principios de libre establecimiento y libre movimiento de capitales. Sin embargo, la sentencia aade que estas restricciones estn justificadas en la medida que garantizan la independencia profesional
[8]
del farmacutico a la hora de dispensar medicamentos y por tanto la fiabilidad y la calidad en la dispensacin de estos productos. En segundo lugar, el mercado de medicamentos en su conjunto se encuentra fuertemente concentrado tanto en la produccin como en la distribucin. Esta concentracin aumenta el riesgo de que la eliminacin de las restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia pudiera provocar un proceso de integracin vertical que a su vez provocara altos niveles de concentracin en la distribucin minorista tal y como ha sucedido en Noruega. La concentracin podra afectar positivamente a la productividad del conjunto del sector, sin embargo, puede tener efectos negativos en el valor creado para el ciudadano o para los sistemas nacionales de salud. La estructura de propiedad de la oficina de farmacia depende de la regulacin de cada pas. No existe un criterio nico en la Unin Europea sobre la mejor estructura de propiedad de la oficina de farmacia. Aunque con varios matices, existen principalmente dos modelos de estructura de la propiedad: modelo de libre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia y modelo de acceso restringido a la categora profesional de titulados farmacuticos. En este segundo modelo, el requisito indispensable para poder ser propietario de una oficina de farmacia consiste en tener la condicin de titulado de farmacia. A finales de 2012, los pases que en la Unin Europea exigan este requisito eran Alemania, Francia, Italia, Grecia, Austria, Chipre, Finlandia, Hungra, Eslovenia, Letonia, Dinamarca y Luxemburgo. Algunos de estos pases, como Grecia en 1997 o Hungra en 2010, han pasado de un modelo de propiedad libre a un modelo de propiedad restringida a farmacuticos. Otros pases, como Islandia en 1996, Noruega en 2001, Eslovaquia en 2004 y Suecia en 2009 han seguido la direccin opuesta. Portugal en 2007 y Bulgaria en 2008 han eliminado la mayora de las restricciones en el acceso a la propiedad, pero han impuesto el lmite de que un mismo propietario no puede poseer ms de cuatro oficinas de farmacia. En los siguientes apartados se realizar un anlisis del posible impacto de la eliminacin de las restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacias sobre el funcionamiento del sistema de comercializacin minorista de medicamentos en Espaa. A partir de una revisin de la literatura acadmica que ha estudiado este fenmeno en otros pases europeos se analizarn los siguientes aspectos: el gasto farmacutico, la concentracin del comercio minorista de medicamentos, el acceso al servicio farmacutico, la calidad del servicio farmacutico y las prioridades de gestin de la oficina de farmacia.
3. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia y el gasto farmacutico.

El anlisis de correlacin entre el gasto farmacutico por habitante y el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia en Europa indica que no existe una relacin estadsticamente significativa entre ambas variables. Se puede observar que entre los pases sin restricciones de acceso a la propiedad hay algunos pases como Estonia y Polonia con niveles de gasto farmacutico per cpita muy bajos, mientras que otros pases con modelos libres de propiedad como Irlanda, Eslovaquia o Blgica tienen gastos farmacuticos por habitante muy elevados (Grfico 5).
Grfico 5. Gasto farmacutico total (pblico y privado) por habitante en Europa en dlares americanos PPP2, 2010.
686.4 IRLANDA
800.0 700.0 600.0 500.0

314.8
Pases con acceso libre a la propiedad de la oficina de farmacia

626.2 634.5 FRANCIA 640.0 ALEMANIA
Pases con acceso limitado a la propiedad de la oficina de farmacia

523.3 525.3 538.4 554.2 ESLOVAQUIA 561.2 ESPAA
508.1
300.0 200.0 100.0 0.0
ESTONIA
281.8
POLONIA
330.9
400.0
374.7
394.9
452.0
471.9
474.4
HOLANDA
481.2
510.8
DINAMARCA
REP. CHECA
NORUEGA
FINLANDIA
ESLOVENIA
PORTUGAL
ISLANDIA
AUSTRIA
Fuente: OCDE (2012).

2
El gasto farmacutico recogido por la OCDE incluye el gasto pblico y privado por receta y el gasto hospitalario adems de algunos productos sanitarios. Hungra en 2010 era un pas con acceso libre a la propiedad de la oficina de farmacia, mientras que Suecia tena limitado el acceso a la propiedad al depender del Estado.
HUNGRA
BLGICA
SUECIA
ITALIA
[9]
Tampoco existe una relacin estadsticamente significativa entre el crecimiento del gasto farmacutico experimentado entre 2006-2010 y el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia (Grfico 6). Entre los pases con mayores tasas de crecimiento del gasto farmacutico se encuentran tanto pases con limitaciones al acceso de la propiedad (Espaa o Alemania) como pases con acceso libre a la propiedad (Polonia, Irlanda o Eslovaquia).
Grfico 6. Evolucin del gasto farmacutico por habitante en Europa en dlares americanos PPP3 , 2006-2010.
Pases con acceso libre a la propiedad de la oficina de farmacia Pases con acceso limitado a la propiedad de la oficina de farmacia
25 38
22 13 15 15
24
9 4 5
10
11
11
12
12
-1 -5 NORUEGA ESLOVENIA ESPAA POLONIA ESLOVAQUIA PORTUGAL HOLANDA AUSTRIA SUECIA DINAMARCA FINLANDIA FRANCIA ISLANDIA HUNGRA ALEMANIA IRLANDA ITALIA
3
Fuente: OCDE (2012).
El gasto farmacutico recogido por la OCDE incluye el gasto pblico y privado por receta y el gasto hospitalario adems de algunos productos sanitarios. Hungra en 2010 era un pas con acceso libre a la propiedad de la oficina de farmacia, mientras que Suecia tena limitado el acceso a la propiedad al depender del Estado.
[10]
Uno de los objetivos principales de las polticas de liberalizacin de los mercados consiste en fomentar un aumento de la competencia en precios que favorezca al cliente. En el caso de la liberalizacin del acceso a la propiedad de las oficinas de farmacia, el efecto deseado por los impulsores de la medida es el fomento del incremento de la competencia en precios minoristas y la disminucin del margen minorista (Almarsdttir et al., 2000a). Sin embargo, los datos a nivel europeo indican que no parece existir una correlacin estadsticamente
significativa entre el precio medio de los medicamentos y el rgimen de propiedad de las oficinas de farmacia. Dentro de los pases con libre acceso a la propiedad, Reino Unido o Noruega tienen precios medios muy bajos, mientras que Irlanda o Blgica tienen precios muy elevados (Grfico 8). Este dato parece indicar que no existen elementos objetivos que demuestren que el cambio del rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia vaya a producir cambios en los precios de los medicamentos.
Grfico 8. Precio medio de los medicamentos en Europa, PVP sin impuestos (Base Suecia)4 .
160
131 100 107 109 111 118
140 120
91 91 93
138
100 80 60 40 20 0
84
95
96
FRANCIA
NORUEGA
ITALIA
ESPAA
HOLANDA
SUECIA
AUSTRIA
FINLANDIA
BLGICA
DINAMARCA
ALEMANIA
Fuente: Matikainen et al., (2005), Garattini et al., (2008), Brekke y Holmas (2012), Brekke et al., (2011), ABPI (2012).
Debido a la disparidad de cestas de medicamentos empleadas en cada estudio, se ha decidido tomar la media de los cinco estudios analizados simplemente para establecer un punto de referencia comn.
REINO UNIDO
IRLANDA
[11]
Dentro de la literatura acadmica que estudia el efecto de la eliminacin de las restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia, uno de los casos ms analizados ha sido el de Islandia. Este pas fue uno de los primeros pases europeos en adoptar medidas de liberalizacin en la distribucin minorista de medicamentos. El objetivo principal de los gobernantes islandeses con esta medida era la introduccin de las fuerzas de libre mercado en el comercio minorista de medicamentos, con el fin ltimo de reducir el gasto pblico farmacutico (Almarsdttir et al., 2000a). Los responsables pblicos que impulsaron la medida en Islandia defendieron su bondad alegando que en primer lugar la medida mejorara la eficiencia en el conjunto del sistema sin causar un perjuicio a la seguridad o calidad de la atencin farmacutica y que en segundo lugar se eliminaran unos privilegios profesionales no justificados asistencialmente y econmicamente (Morgall y Almarsdttir, 1999). La liberalizacin introducida en Islandia en 1996 consisti principalmente en los siguientes aspectos: La licencia de gestin de una oficina de farmacia se concede exclusivamente a individuos con titulacin farmacutica, sin embargo, no se establecen
condiciones en relacin a la propiedad o a la financiacin de la oficina de farmacia. La apertura de una oficina de farmacia requiere la autorizacin municipal correspondiente. En la prctica, esta autorizacin se otorga a la totalidad de las solicitudes, por lo que no existe limitacin legal real al nmero de farmacias en una determinada localidad. La fijacin de precios de medicamentos OTC (Over the Counter) est completamente liberalizada. De forma similar al contrato de servicios vigente en el Reino Unido, se exige legalmente la prestacin de un servicio de atencin farmacutica aadido al servicio de dispensacin de medicamentos. A pesar de las buenas intenciones de la medida, los estudios acadmicos que analizan su eficacia sugieren que los argumentos en los que se sustentaba el proceso de liberalizacin no eran suficientemente slidos o no eran ciertos. La investigacin realizada por Almarsdttir et al., (2000a) muestra cmo, en los aos posteriores a la eliminacin de las restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia, el gasto pblico farmacutico en Islandia creci significativamente. En el Grfico 9 se puede observar que el crecimiento del
Grfico 9. Evolucin del gasto farmacutico por habitante en Islandia en dlares americanos PPP.
600.0
500.0
400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
1992 1995 1996 1999 2002 2005 2006 2000 2009 1990 1991 1993 1994 1997 1998 2001 2003 2004 2007 2008 2010
Fuente: OCDE (2013)
[12]
gasto farmacutico por habitante en Islandia fue de un 23% en los siete aos anteriores a 1996, ao del cambio en el rgimen de propiedad de la oficina de farmacia. En los siete aos posteriores a este cambio, el gasto farmacutico por habitante creci un 76%. Es decir, tras el cambio de rgimen de propiedad se produjo una aceleracin en el gasto farmacutico por habitante. Noruega es otro caso analizado en la literatura acadmica. En 2001 el pas decidi eliminar las restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia. Tal y como se comentar ms adelante, el efecto inmediato de esta medida fue la concentracin de la propiedad de la oficina de farmacia en tres grandes grupos empresariales que adems eran propietarios de los principales distribuidores de medicamentos. Esta integracin vertical ha permitido que los tres grupos de distribucin y comercializacin de medicamentos hayan conseguido importantes descuentos por parte de los fabricantes, especialmente en el caso de medicamentos genricos. Sin embargo, estos descuentos no se han trasladado ni a los costes pblicos de gasto farmacutico ni a los consumidores como ha sido el caso en Islandia (Rudholm, 2008). En Irlanda, la eliminacin de restricciones en el acceso no ha evitado que sea el pas con coste de medicamento ms alto de Europa, en parte debido a que los ahorros derivados de la concentracin del sector no estn beneficiando al consumidor o a las arcas pblicas, ya que no ha provocado la esperada competencia en precios (Tilson et al., 2004) El estudio acadmico de Anell (2005) observa que en Islandia es posible observar la esperada competencia en precios pero slo en las reas urbanas. Ms concretamente, las oficinas de farmacia islandesas empezaron a subsidiar parte del copago correspondiente a los pacientes. Por tanto, el Estado islands no obtuvo un beneficio directo sobre sus cuentas pblicas de la medida. Tambin es importante destacar que en las reas rurales de Islandia no se produjo esta competencia en precios, por lo que la liberalizacin en la propiedad ha afectado a la equidad del sistema de prestacin farmacutica, ya que los medicamentos en zonas rurales han pasado a ser ms costosos que en las reas urbanas (Anell, 2005). El Reino Unido tiene unas caractersticas de mercado similares a las de Islandia, con una asimetra en la competencia en precios entre
oficinas de farmacia rurales y urbanas (Lluch y Kanavos, 2010). Mientras que los habitantes de zonas urbanas se benefician de precios menores, los habitantes de zonas rurales han resultado perjudicados por el proceso, teniendo que pagar mayores precios. Es necesario aclarar que la asimetra de precios entre entornos rurales y urbanos no es sorprendente y es simplemente un efecto natural de la introduccin de la libre competencia en precios en la distribucin minorista de medicamentos. Las oficinas de farmacia en entornos rurales suelen disfrutar de una posicin dominante en el mercado geogrfico bajo su influencia, por lo que no estn sujetas a competencia en precios. En conclusin, pases con modelos libres de propiedad como Irlanda, Blgica y Eslovaquia por ejemplo- tienen gastos farmacuticos por habitante muy elevados. Por tanto, se comprueba que no se ha demostrado que la desregulacin reduce el gasto farmacutico por habitante. No se ha demostrado de la misma forma que exista una relacin entre el precio medio de los medicamentos y el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia. Pases con modelo liberalizado como Irlanda o Blgica poseen precios medios de medicamentos muy elevados. Por tanto, no se ha probado que el cambio de rgimen de acceso a la propiedad de las oficinas de farmacia implique que va a reducir el precio medio de los medicamentos. Se ha demostrado que la eliminacin del rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia puede quebrar la equidad del sistema, haciendo que los medicamentos en zonas rurales sean ms caros que los medicamentos en zonas urbanas. Este efecto es un resultado lgico dentro de un mercado regido por las leyes del mercado. El caso paradigmtico es el de Islandia, donde la liberalizacin del acceso provoc que los medicamentos en zonas rurales fueran ms caros que en zonas urbanas.
[13]
4. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia y concentracin del sector.

En este apartado se analizar la posible existencia de una relacin entre el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia y la concentracin del mercado y el acceso al servicio de oficina de farmacia. Uno de los efectos que ha quedado constatado en los pases en los que se han eliminado las restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia es la concentracin de la propiedad en unos pocos agentes. Por ejemplo, en Islandia la concentracin de la propiedad de la oficina de farmacia ha sido inexorable a pesar de los intentos de las autoridades de defensa de la competencia islandesa por limitar sus efectos. En
2004, el 85% de las oficinas de farmacia eran propiedad de dos grupos empresariales. La concentracin de la propiedad se ha producido tambin en Noruega, donde el 77% de las oficinas de farmacia en 2004 eran propiedad de tres grupos empresariales (Anell, 2005). En la actualidad, la totalidad de las farmacias Noruegas son propiedad de estos tres grandes grupos. En el Reino Unido la liberalizacin de la propiedad tambin ha llevado a un proceso de concentracin. En 2007, un 61% de las oficinas de farmacia eran propiedad de cadenas, mientras que las estimaciones para 2013 son que la cifra llegue al 82%. La concentracin de la propiedad se ha producido principalmente a travs de la integracin entre distribuidores y minoristas, siguiendo un proceso similar al observado en Noruega (Gidman, 2010). De hecho, el mercado europeo de distribucin mayorista est muy concentrado en unos pocos actores que, a medida que se eliminan las barreras en el acceso a la propiedad en las oficinas de farmacia tienden a integrarse verticalmente. De hecho en 10 pases europeos, los seis mayores distribuidores mayoristas de medicamentos poseen ms del 50% del mercado de distribucin mayorista (Grfico 10).
Grfico 10. Cuota de Mercado Mayorista de Medicamentos de Grandes Distribuidores Mayoristas de Medicamentos, 2011 5 .
35 25.2 9 11.9 36 36 77 87 97.5 99
99 100 100
49
55
65
66
ESLOVAQUIA
HUNGRA
ESLOVENIA
REP.CHECA
AUSTRIA
ESPAA
BLGICA
ITALIA
HOLANDA
ALEMANIA
FRANCIA
FINLANDIA
SUECIA
DINAMARCA
Fuente: OTC Distribution in Europe, 2012 Edition
Los seis mayores distribuidores son Celesio, Phoenix, Alliance Boots, Sanastera, Oriola y Mediq
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REINO UNIDO
NORUEGA
POLONIA
Estos mayoristas estn siguiendo una estrategia de integracin vertical dirigida a controlar el canal minorista tambin. Por ejemplo, Alliance Boots posee en propiedad ms de 3.000 oficinas de farmacia en Europa que le reportan el 40% de los ingresos, Celesio posee ms de 2.000 oficinas de farmacia en Europa que le reportan el 20% de su negocio, mientras que las ms de 1.500 de las oficinas de farmacia de Phoenix producen el 10% del total de los ingresos del grupo en Europa. Existe cierta polmica en relacin al impacto de la concentracin sobre la estructura del mercado minorista de medicamentos. Los defensores de la eliminacin de barreras a la propiedad de la oficina de farmacia sostienen que esta liberalizacin
aumentar el nmero de oficinas de farmacia (Flynn, 2009). Sin embargo, los datos no apoyan esta afirmacin. En primer lugar, en el Grfico 11 se observa que no existe una correlacin significativa entre el modelo de la propiedad y la densidad de oficinas de farmacia en un pas si no se tiene en cuenta su ubicacin rural o urbana. Entre los pases con mayor densidad de oficinas de farmacia se encuentran tanto pases que no establecen lmites al acceso a la propiedad de la oficina de farmacia como Bulgaria, Malta, Blgica o Estonia como pases con acceso restringido a la propiedad como Grecia, Chipre, Espaa, Letonia o Francia. Si se diferencia entre densidad de oficinas de farmacia en reas rurales y urbanas, la evidencia emprica en pases como Islandia, Hungra o Estados Unidos indica que la densidad de oficinas en entornos rurales podra reducirse.
Grfico 11. Habitantes por oficina de farmacia en Europa, 20116 .
20000 18000 16000 14000 12000
3666
2800
2000 0
1035
1750
1830
1952
2126
2222
4000
2895
2775
3105
3148
3194
3380
3489
PORTUGAL
ALEMANIA
3788
REP. CHECA
3995
4122
6000
REINO UNIDO
4934
LUXEMBURGO
5552
ESLOVENIA
6567
6615
8000
6700
6945
NORUEGA
7536
HOLANDA
8284
10000
SUECIA
9893
ESLOVAQUIA
Fuente: PGEU (2012).
La densidad de oficinas de farmacia no tiene en cuenta su ubicacin rural o urbana.
[15]
DINAMARCA
HUNGRA
FINLANDIA
AUSTRIA
BULGARIA
ISLANDIA
MALTA
BLGICA
LETONIA
ESTONIA
RUMANIA
POLONIA
CHIPRE
ESPAA
FRANCIA
IRLANDA
GRECIA
ITALIA
17252
En segundo lugar, se considera que la liberalizacin de la propiedad puede incidir positivamente en la productividad de las oficinas de farmacia. Los datos sugieren una realidad diferente, ya que en Europa las oficinas de farmacia de pases con restricciones en el acceso a la propiedad como Espaa, Chipre, Letonia y Luxemburgo tienen una productividad por empleado entre las ms altas de Europa (Grfico 12).
En conclusin, los datos manifiestan que la eliminacin de restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia incrementa el grado de concentracin. Adems, se observa que el proceso de concentracin est impulsado por los distribuidores mayoristas, que persiguen estrategias de integracin vertical. Por otro lado, se demuestra que la integracin vertical provoca barreras de entrada a la creacin de oficinas de farmacia independientes, especialmente en zonas rurales. Finalmente, se observa que las farmacias en pases con restricciones en el acceso a la propiedad tienden a procesar un mayor nmero medio de recetas, y por tanto tienen mejor productividad.
Grfico 12. Productividad del trabajo ajustada por costes salariales, oficina de farmacia en Europa 2010.
170.8 154.8 155.3 155.7 156.3 158 148.1 149.4 150.7 158 158.8 171.8 216.5 ESLOVAQUIA
SUECIA
81.1
83.2
116
117.1
126.1
132.9
145.6
150
LITUANIA
DINAMARCA
HUNGRA
ESLOVENIA
NORUEGA
POLONIA
FINLANDIA
FRANCIA
ALEMANIA
IRLANDA
BULGARIA
BLGICA
AUSTRIA
HOLANDA
PORTUGAL
LETONIA
CHIPRE
ITALIA
172.7
RUMANIA
177.8
REINO UNIDO
Fuente: Eurostat (2012).
[16]
LUXEMBURGO
ESPAA
197.2
5. propiedad de la oficina de farmacia y la oficina de farmacia en el entorno rural.

En relacin a la distribucin geogrfica, existe un consenso bastante generalizado sobre el impacto que tiene la eliminacin de restricciones al acceso de la propiedad de la oficina de farmacia y la disminucin del nmero de oficinas de farmacia en entornos rurales. Al igual que sucede en el conjunto de los servicios sanitarios, el diseo de los mecanismos de acceso a los servicios farmacuticos ha tenido tradicionalmente en cuenta criterios como el acceso universal al servicio y la equidad en las condiciones de acceso. Actualmente, la legislacin regula la localizacin de las oficinas de farmacia, en tanto en cuanto establecimientos sanitarios regulados en la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986, siguiendo criterios de carcter asistencial y no de carcter econmico. Sin embargo, el incremento de la competencia en la distribucin minorista de medicamentos puede poner en riesgo la viabilidad econmica de las oficinas de farmacia rurales por el desplazamiento de la demanda hacia zonas urbanas. La menor viabilidad econmica de las oficinas de farmacia rurales en mercados concentrados puede provocar el cierre de estas oficinas. El anlisis de la literatura acadmica sobre otros pases indica que el efecto inicial sobre el nmero de oficinas de farmacia de la liberalizacin en Islandia fue un incremento de un 40% del nmero de oficinas de farmacia en los dos primeros aos. Sin embargo, la mayor parte de estas farmacias se localizaron en Reykjavik, que concentra el 50% de la poblacin de la isla. Posteriormente, el nmero de oficinas de farmacia en Islandia se mantuvo constante en zonas urbanas y empez a decrecer en reas rurales (Almarsdttir et al., 2000a). Esta reduccin en el nmero de farmacias en reas rurales ha provocado que los habitantes de dichas zonas percibieran mayor dificultad en el acceso al servicio farmacutico a partir de la liberalizacin (Almarsdttir et al., 2000b). Por tanto, la medida provoc una mayor desigualdad entre ciudadanos de reas urbanas y ciudadanos de reas rurales.
En aquellos pases como Noruega y Reino Unido, en los que la concentracin de la distribucin se ha producido a travs de la integracin vertical entre distribucin y comercializacin, se han creado fuertes barreras de entrada a farmacias independientes (Anell, 2005), que explican en parte la desaparicin de la oficina de tamao pequeo en mbito rural. En Noruega, el efecto inicial de liberalizacin de la propiedad en 2001 fue un incremento en el nmero de oficinas de farmacia en zonas urbanas cuyo nmero se estabiliz posteriormente. Normalmente, las oficinas de farmacia nuevas se abrieron en lugares cercanos a las oficinas de farmacia con mayor volumen de ventas. El nmero de oficinas de farmacia en zonas rurales en Noruega ha sido tradicionalmente bajo y as se mantuvo bajo tras la liberalizacin, de tal forma que el 50% de los municipios de Noruega no cuenta con una oficina de farmacia (Rudholm, 2008). De forma similar, en el Reino Unido la liberalizacin no ha producido un incremento en el nmero de oficinas de farmacia rurales, que se ha mantenido estable (Wagner et al., 2009). En el caso de Hungra, la desregulacin del mercado provoc la disminucin en el nmero de oficinas de farmacia en municipios de menos de 1.000 habitantes (GKI, 2010). La reduccin en el nmero de oficinas de farmacia ha sido uno de los principales motivos por los que el gobierno hngaro decidi anular la liberalizacin del acceso a la propiedad de la oficina de farmacia en 2010. En Suecia, la reciente liberalizacin de la propiedad de la oficina de farmacias en 2009 ha puesto en riesgo la rentabilidad y la viabilidad econmica de las farmacias rurales, reduciendo los incentivos a la apertura de oficinas de farmacia en zonas rurales y provocando el desabastecimiento en dichas oficinas (Jatko, 2012). En Australia, el problema de desabastecimiento en zonas rurales no slo afecta a los medicamentos de prescripcin mdica, sino tambin a los OTCs, ya que los habitantes en localidades sin farmacia disponan de una menor variedad de OTCs en supermercados y tiendas locales (Sunderland et al., 2006). En Estados Unidos, la desaparicin de la farmacia rural ha sido uno de los principales efectos de un mercado con libre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia. Por ejemplo, Keast et al., (2010) demuestran cmo en el estado de Nebraska el porcentaje de condados sin oficina de farmacia ha aumentado del 20% al 28% por efecto de la competencia de las grandes superficies. El riesgo de desaparicin de la oficina de farmacia rural explica por qu en Estados Unidos el senado de Dakota del Norte lleva varios aos bloqueando la liberalizacin
[17]
de la propiedad de la oficina de farmacia y la revocacin de la ley que rige actualmente la propiedad de la oficina de farmacia en dicho estado: Pharmacy Ownership Law de 1963. Esta ley obliga a que el 51% del capital de las oficinas de farmacia en el estado sea propiedad de un farmacutico. Los partidarios de la revocacin de la ley defienden que la liberalizacin de la propiedad de las oficinas de farmacia permitira la entrada de nuevos competidores, principalmente cadenas de oficinas de farmacia y gran distribucin minorista. El incremento en el nmero de competidores llevara aparejada una competencia ms intensa en el mercado, acercando el mismo hacia el equilibrio de Bertrand de competencia perfecta y produciendo una consiguiente reduccin en los precios de los medicamentos y un mayor beneficio para los consumidores (Flynn, 2009). Sin embargo, una serie de estudios demuestran que este planteamiento est sustentado en algunos supuestos errneos (Friesner, 2009; Haarsager, 2010). En primer lugar, el incremento un mercado en competencia perfecta requiere un nmero de clientes elevado. Segn Friesner (2009) este primer supuesto podra darse en las reas urbanas de Dakota del Norte, sin embargo, en las reas rurales no se produce, por lo que el poder de mercado de los clientes en estas reas no es suficiente para garantizar que sean beneficiados por la liberalizacin. El caso de Islandia, en el que la competencia en precios posterior a la liberalizacin de la propiedad se dio en el entorno urbano pero no en el rural, parece apuntar tambin en esta direccin. En segundo lugar, un mercado en competencia perfecta requerira un gran nmero de proveedores homogneos. Este extremo tampoco se verifica en el caso de las reas rurales ni por el nmero de proveedores ni en su posible homogeneidad, dadas las sustanciales diferencias en las estructuras de coste de las oficinas de farmacia independientes y de las oficinas de farmacia pertenecientes a cadenas o a la gran distribucin. Es posible que en una primera etapa el nmero de competidores aumente, sin embargo en una segunda etapa del proceso competitivo es muy probable que se diera el proceso de concentracin de la propiedad
observado en pases como Islandia, Reino Unido o Noruega, aumentando homogeneidad entre las cadenas. Esta reduccin del nmero de proveedores provocara que el mercado se acercara ms a una situacin de equilibrio de Cournot, caracterizado por oligopolio de unos pocos proveedores, que a un equilibrio de Bertrand de competencia perfecta. En este sentido, evidencias de mercados desregulados como Suecia sugieren que la provisin de medicamentos en desregulacin podra ser inferior a la ptima para el consumidor (Jatko, 2012). El tercer supuesto del mercado en competencia perfecta, la informacin perfecta sobre la oferta tampoco se da en el mercado de medicamentos (Navarro, 1999). Tampoco se cumple el supuesto de libre entrada y salida del mercado. El establecimiento de la oficina de farmacia implica unos costes hundidos elevados y en muchos casos la liberalizacin de la propiedad ha llevado a la integracin vertical entre distribucin y dispensacin de medicamentos, provocando fuertes barreras de entrada al mercado tal y como se ha comentado en el caso noruego. En definitiva, el mercado de distribucin minorista de medicamentos distara del equilibrio de Bertrand, por lo que los efectos de la desregulacin de la propiedad posiblemente no lleven a la esperada reduccin de precios derivados de la mayor competencia. Asimismo, los principales defensores de la ley alegan que la liberalizacin dejara a las zonas rurales desabastecidas. En algunos pases, el problema de desabastecimiento en zonas rurales ha intentado resolverse por medio de la dispensacin de medicamentos a travs de mdicos rurales en aquellas localidades en las que no hubiera oficina de farmacia. En el Reino Unido este mecanismo ha presentado una serie de problemas (Lluch y Kanavos, 2010). En Australia, Sunderland et al., (2006) observaron que la calidad percibida por los usuarios del servicio de dispensacin farmacutica por parte de mdicos es inferior a la calidad percibida por los usuarios de oficinas de farmacia. Adems, el coste que soportaba el erario australiano por las dispensacin a travs de mdicos o enfermeras era muy superior al coste derivado de la dispensacin (margen) a travs de oficina de farmacia.
[18]
Adems, la reduccin de las oficinas de farmacia en aquellos pases como Reino Unido o Islandia, donde las oficinas de farmacia prestan servicios sanitarios que en otros pases como Espaa se ofertan a travs de la atencin primaria, lleva a una situacin de desigualdad en el acceso a estos servicios mdicos (Bush et al., 2009). En conclusin, el anlisis comparado muestra que la eliminacin de restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia provoca el estancamiento o la reduccin en el nmero de farmacias en entornos rurales. Por otro lado, hay que subrayar que la eliminacin de restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia rompe el principio de equidad en el acceso, perjudicando a los habitantes en zonas rurales. Hay que tener en cuenta, adems, que en zonas rurales no se cumplen los supuestos de competencia perfecta, por lo que la eliminacin de restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia lleva a situaciones de oligopolio o monopolio local, y finalmente se ha demostrado que los mecanismos ideados para paliar el problema de acceso a servicio de farmacia en mbitos rurales no son eficaces desde el punto de vista sanitario y son ms costosos desde el punto de vista econmico.
[19]
6. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia y calidad del servicio farmacutico.
Varios estudios que analizan el impacto de la eliminacin de barreras al acceso a la propiedad de la oficina de farmacia sobre la calidad del servicio farmacutico indican que la calidad del servicio farmacutico se resiente. Por ejemplo, en Islandia un
75% de los farmacuticos que trabajan en oficinas de farmacia indican que el tiempo disponible de atencin farmacutica por paciente ha disminuido tras la liberalizacin de la propiedad en 1996 (Almarsdttir et al., 2002). La explicacin de esta menor dedicacin al paciente se debe al hecho de que debido a la mayor competencia entre oficinas de farmacia, por un lado se ha reducido el nmero medio de empleados por oficina de farmacia, mientras que por otro lado ha aumentado tanto el tiempo que los farmacuticos dedican a la venta y promocin de otros productos distintos a los medicamentos con receta mdica (OTCs, productos dietticos, etc.) y como el nmero medio de horas de apertura (Anell, 2005). De hecho, si se compara el nmero de farmacuticos en oficina de farmacia por habitante se observa que los pases sin limitaciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia tienen en general un nmero de farmacuticos ms reducido (Grfico 13).
Grfico 13. Nmero de farmacuticos en oficina de farmacia por 1000 habitantes en 2011.
1.40

0.93 0.83 0.57 DINAMARCA 0.14 0.15 0.20 0.26 REINO UNIDO HOLANDA NORUEGA FINLANDIA 0.50 SUECIA 0.52 RUMANIA 0.54 ESTONIA 0.55 REP. CHECA 0.56 LETONIA 0.57 ESLOVAQUIA 0.57 ALEMANIA 0.59 IRLANDA 0.61 POLONIA 0.62 AUSTRIA 0.63 PORTUGAL 0.70 LUXEMBURGO 0.70 MALTA 0.73 FRANCIA 0.77 ITALIA BLGICA 0.83 ESPAA HUNGRA GRECIA
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
Fuente: PGEU (2012).

[20]
1.15
1.20
Del caso Noruego se obtienen conclusiones similares a las descritas para Islandia. El 73% de los farmacuticos noruegos consideran que la carga de trabajo ha aumentado de forma significativa, mientras que el 40% indican que la carga de trabajo ha llegado a unos niveles inaceptables (Anell, 2005). En el Reino Unido tambin se ha observado que uno de los resultados del incremento de la competencia es el aumento de la carga de trabajo en las oficinas de farmacia (Bond et al., 2008; Eden et al., 2009; Gidman, 2011). Algunos estudios demuestran que este incremento de la carga de trabajo tiene consecuencias negativas como la aparicin de enfermedades profesionales entre los farmacuticos y la mayor probabilidad de errores en la dispensacin de medicamentos (Ashcroft et al., 2005; Lynskey et al., 2007; Gidman, 2011; Hassel et al., 1011). Asimismo, la mayor importancia de la funcin comercial de los farmacuticos ha llevado a menores tiempos de descanso y un incremento en los errores de dispensacin (Jukes, 2005; Kellet, 2005). De forma similar, en Estonia, la liberalizacin de la propiedad ha tenido como efecto negativo que la calidad percibida por parte de los pacientes del servicio de farmacia haya disminuido. El porcentaje de pacientes descontentos con el servicio de farmacia en Estonia en el ao 2005 era del 19% frente al 2% de 1993 (Volmer et al., 2009). A modo de conclusin de este apartado cabe destacar que la eliminacin de restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia provoca un considerable aumento de la carga de trabajo en los farmacuticos debido a la reduccin del nmero de trabajadores por oficina de farmacia, a la ampliacin de horarios y al establecimiento de prioridades comerciales frente a prioridades sanitarias en la dispensacin. Este aumento de la carga de trabajo incide negativamente en la calidad percibida del servicio farmacutico y adems incrementa los problemas relacionados con los errores de dispensacin y con las enfermedades profesionales y ausentismo laboral de los empleados de oficinas de farmacia.
[21]
7. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia y prioridades de gestin de la oficina de farmacia.
En el actual modelo espaol de la oficina de farmacia, el servicio farmacutico se considera un servicio sanitario y las oficinas de farmacia se consideran establecimientos sanitarios. Sin embargo, la experiencia de otros pases sugiere que la liberalizacin de la propiedad producira un profundo cambio en las prioridades de gestin de la oficina de farmacia, convirtiendo al servicio farmacutico en un servicio comercial y a la oficina de farmacia en un establecimiento comercial. Por ejemplo, el 75% de los farmacuticos noruegos indicaban que tras la reforma que elimin la restriccin al acceso a la propiedad de oficinas de farmacia, su prioridad ha pasado a ser la comercializacin y venta de productos en lugar de la atencin al paciente y la dispensacin de medicamentos (Anell, 2005). De forma similar, en el Reino Unido la propensin a dar prioridad a la labor comercial frente a la sanitaria es casi dos veces mayor en supermercados y cadenas de oficinas de farmacia que en oficinas de farmacia independientes (Bush et al., 2009). En este sentido, en el Reino Unido, Canad y Estados Unidos se observa que mientras el modelo de negocio de las oficinas de farmacia pertenecientes a una cadena se basa en economas de escala y la generacin de eficiencia, las oficinas de farmacia independientes se centran en prestar un servicio farmacutico de calidad (Taylor y Harding, 2003; Perepelkin, 2008; Bush et al., 2009; Clark, 2009). Asimismo, se observa que los farmacuticos en las oficinas de farmacia del Reino Unido e Irlanda pertenecientes a una cadena est bajo
la supervisin de un responsable de la oficina que no es un farmacutico sino un gestor y por tanto establece prioridades ms vinculadas a objetivos econmicos que a objetivos sanitarios o asistenciales (Taylor y Harding, 2003; Gorecki, 2011). Finalmente, en Estonia, un creciente nmero de estonios considera que las oficinas de farmacia son negocios que obtienen beneficios de la enfermedad de las personas (Volmer et al., 2009). Esta reorientacin de las prioridades de la oficina de farmacia est vinculada con la menor calidad percibida discutida en el epgrafe anterior, ya que explica decisiones como la reduccin en el nmero de personas, mayores horarios de apertura o la presin para que los farmacuticos dediquen ms tiempo a la venta de productos y no tanto a la dispensacin de medicamentos con receta. En definitiva, el estudio permite concluir que la eliminacin de restricciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia provoca que los empleados de las oficinas de farmacia prioricen su faceta comercial frente a su faceta sanitara y que en pases con farmacias liberalizadas la responsabilidad de la gestin de la oficina de farmacia suele recaer en personal no farmacutico. Por otro lado, la prioridad de las oficinas de farmacia pertenecientes a cadenas es la obtencin de economas de escala y de eficiencia frente a la prestacin de un servicio de calidad. La primaca de los criterios comerciales u econmicos frente a criterios asistenciales en pases con desregulacin de la propiedad puede provocar, sin duda, una reduccin en la calidad percibida en el servicio farmacutico.
[22]
8. Simulacin de reduccin en el nmero de oficinas de farmacia aplicada al mercado espaol.

En el presente apartado se realiza una simulacin del posible impacto de la eliminacin de restricciones a la propiedad sobre el gasto farmacutico y la prestacin de un servicio farmacutico. Esta simulacin parte de las conclusiones observadas en los apartados anteriores que ligan la modificacin de la limitacin en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia con un incremento de la concentracin y una reduccin en el nmero de oficinas de farmacia, sobre todo en entorno rural. Este efecto producira a su vez un incremento en la distancia media a la oficina ms cercana. La reduccin en el nmero de oficinas de farmacia es un supuesto ms que probable. Hay que tener en cuenta que en Espaa se ha producido este proceso de concentracin en los ltimos aos. Por ejemplo, segn datos del Directorio Central de Empresas, en el periodo 1999-2009 el nmero de locales con menos de 2 empleados en el sector de comercio minorista se ha reducido en ms de 50.000 locales, un 8% del total, mientras que los locales con ms de 100 empleados aumentaron en 370 locales, lo que supone un crecimiento del 97%. Si el ritmo de
destruccin de pequeo comercio minorista se aplicara al caso de las oficinas de farmacia, la competencia de grandes superficies y cadenas provocara la desaparicin de 1.700 oficinas de farmacia. A partir de esta tendencia, se han establecido dos escenarios, optimista y pesimista, en relacin al impacto sobre la distancia ms cercana. El escenario pesimista parte del supuesto de que la reduccin en el nmero de oficinas de farmacia ser muy marcado y que la distancia media a la oficina de farmacia en Espaa se equiparar con la distancia media registrada en otro pas desregulado como Noruega. Segn datos de la patronal de la oficina de farmacia Noruega, la distancia media a la oficina de farmacia ms cercana en ese pas es de 3,9 kilmetros (Ver Tabla 1). El escenario optimista considera que la reduccin en el nmero de farmacias rurales es muy leve y que la distancia media a la oficina de farmacia en Espaa se equiparara con la distancia media registrada en el Reino Unido, que segn datos de NHS la distancia media a la oficina de farmacia ms cercana en el Reino Unido es de 1,3 km. Segn el clculo a partir de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, la distancia media a la oficina de farmacia ms cercana en Espaa es 0,8 kilmetros. Equiparando frecuentacin mdica a frecuentacin farmacutica, se obtiene que como consecuencia de la eliminacin de las restricciones en el acceso a la propiedad, el coste anual de desplazamiento de los pacientes a las oficinas de farmacia en Espaa podra aumentar en 157 millones de euros en el escenario optimista y 817 millones de euros en el escenario pesimista (Grfico 14).
Grfico 14. Efecto de la reduccin en el nmero de oficinas sobre el coste de acceso a la oficina de farmacia en Espaa.
1226
408
251
SITUACIN ACTUAL
ESCENARIO OPTIMISTA
ESCENARIO PESIMISTA
Fuente: : Elaboracin Propia (2013).

[23]
Como la mayora de la poblacin afectada sera aquella que reside en municipios de menos de 5.000 habitantes, el incremento anual del coste por habitante necesario para acceder al servicio farmacutico en estos municipios podra situarse entre 19 euros en el escenario optimista y 100 euros en el escenario pesimista. Teniendo en cuenta que el gasto farmacutico pblico en oficina de farmacia por habitante es de 188 euros en trminos reales, este incremento implica un encarecimiento de entre el 10% y 53% para el escenario optimista y pesimista respectivamente. Este aumento de la carga econmica relativa puede considerarse como un nuevo copago farmacutico del paciente residente en poblaciones de mbito rural, que debe ser aadido al copago farmacutico establecido en 2012 y al copago derivado del mayor coste de acceso a los medicamentos, cuya dispensacin ha sido derivada de las oficinas de farmacia a las farmacias de los hospitales. En este sentido, las distintas modificaciones legislativas pueden convertir a los pacientes de entornos rurales
en financiadores netos de la sanidad pblica, producindose un trasvase de rentas desde estos pacientes hacia las Administraciones Pblicas y hacia los pacientes de entornos urbanos. La simulacin permite concluir, en definitiva, que es altamente probable que la eliminacin de limitaciones en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia produzca mayores costes de acceso al servicio farmacutico en el entorno rural. Estos mayores costes se pueden cuantificar en 157 millones de euros en el escenario optimista y el entorno de 817 millones de euros en el escenario pesimista. Y por tanto, se deduce que la liberalizacin puede convertir a los pacientes de entornos rurales en financiadores netos de la sanidad pblica, producindose un trasvase de rentas desde estos pacientes hacia las administraciones pblicas y hacia los pacientes de entornos urbanos.
Tabla 1. Datos empleados en la simulacin. Variable Distancia Media a Oficina de Farmacia en Espaa Distancia Media a Oficina de Farmacia en Reino Unido Dato 0,8km 1,3km Fuente CGCOF (2012) NHS (2010)
Distancia Media a Oficina de Farmacia en Noruega
3,9km
Apotekforeningen (2012)
Coste desplazamiento por Km
0.46
(CEDEX, 2013)
Frecuentacin Atencin Primaria y Especializada (Persona Asignada y Ao) Poblacin
7.3 46.815.916
MSC (2013) INE (2013)
[24]
9. Pronstico.
El trabajo ha analizado el posible impacto de la eliminacin de restricciones a la propiedad sobre el gasto farmacutico y la prestacin de un servicio farmacutico. Para ello se ha analizado la correlacin entre el rgimen de propiedad de la oficina de farmacia y algunos indicadores clave del sistema farmacutico en Europa como la densidad y tamao de las oficinas de farmacia, el volumen y evolucin del gasto farmacutico per cpita o el precio medio de los medicamentos. Salvo en el caso del tamao de la oficina de farmacia, para el cual se encuentra una relacin positiva entre restricciones a la propiedad y tamao de la oficina de farmacia, no se ha encontrado ningn dato que justifique la relacin entre el rgimen de propiedad de las oficinas de farmacia y las variables analizadas. Ms all de los deseos de algunos responsables polticos, se plantean numerosas dudas sobre el impacto econmico real que pudiera tener el cambio de rgimen de propiedad. A raz de la revisin de la literatura acadmica se puede realizar una previsin del posible escenario de un mercado minorista de medicamentos liberalizado (Ver Resumen en Tabla 2). Este escenario tendra como caractersticas probables un mayor nmero de oficinas de farmacia en zonas urbanas que pudieran fomentar cierta competencia en precios, aunque sta
no es un resultado garantizado ya que en pases como Noruega o Irlanda la competencia en precios no se ha producido. Adems, no est clara la sostenibilidad en el tiempo de estos efectos. Los casos de Islandia o Estonia nos muestran cmo despus de una fase de expansin en el nmero de oficinas de farmacia es probable que se produzca una fase de contraccin y concentracin del sector que anula la expansin inicial. El caso de Reino Unido nos muestra cmo la contencin en precios desaparece a medida que aumenta la concentracin del sector, ya que en Inglaterra el margen que la oficina de farmacia carga al NHS ha aumentado casi un 25% entre 2003 y 2011. Adems de estos hechos, el escenario tendra algunos aspectos negativos, como la muy posible reduccin del nmero de oficinas, sobre todo en entornos rurales, y la menor calidad del servicio, debido a un aumento de la carga de trabajo y a un cambio en las prioridades de la gestin de la oficina de farmacia. Hay que tener en cuenta que cerca de seis millones de espaoles residen en municipios de menos de 5.000 habitantes, siendo Espaa un pas con baja densidad de poblacin y elevadas distancias medias entre localidades. Estos elementos agravan el impacto de la posible reduccin del nmero de oficinas de farmacia. Desde un punto de vista conceptual, los responsables de la regulacin deben ser conscientes de que el cambio
Tabla 2. Resumen del estudio de la literatura sobre el impacto del libre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia.
Efecto sobre el nmero de OF en reas urbanas Efecto sobre el nmero de OF en reas rurales Ampliacin de horarios Reduccin Reduccin del empleo medio en OF de la calidad del servicio percibido por los usuarios
Competencia Concentracin en precios en
Competencia en precios en
reas urbanas reas rurales
Islandia Reino Unido Noruega Hungra Suecia Estados Unidos Estonia
S S S
S S No
No No No
Aumento Aumento Aumento Aumento
Disminucin S Estable Estable Disminucin Disminucin S Disminucin S S
S S S
S S S
Aumento
Disminucin S
[25]
en la estructura de propiedad lleva aparejado un cambio en la naturaleza del servicio farmacutico. ste dejar de ser un servicio sanitario y pasar a convertirse en un servicio comercial. Las prioridades de la oficina de farmacia estarn dirigidas a la maximizacin del beneficio econmico frente a la maximizacin del servicio farmacutico. Las autoridades debern estar mucho ms vigilantes en este mbito, ya que podran darse situaciones de cierto riesgo, como por ejemplo, favorecer algunos medicamentos sobre otros en funcin del margen econmico o del descuento ofrecido por el mayorista a la oficina de farmacia y no de su eficacia teraputica, tal y como se est produciendo en el Reino Unido. Estudios acadmicos similares llegan a conclusiones muy parecidas a las alcanzadas en este trabajo, como por ejemplo en el caso de Italia con sistema similar al espaol (Garattini et al., 2012). CONCLUSIONES GENERALES SOBRE EL IMPACTO DEL CAMBIO EN EL RGIMEN DE ACCESO A LA PROPIEDAD DE LA OFICINA DE FARMACIA 1. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia no est relacionado con un ahorro en el gasto farmacutico asociado a la receta del SNS. 2. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia no est relacionado con la reduccin de los precios de los medicamentos.
6. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia producir muy previsiblemente una disminucin en la calidad percibida del servicio farmacutico. 7. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia producir muy previsiblemente un cambio en la prioridad de gestin de distribuidores minoristas y mayoristas de medicamentos. 8. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia producir muy previsiblemente un tercer copago farmacutico, ya que el coste de desplazamiento medio a las oficinas de farmacia podra incrementarse de forma significativa. 9. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia no producir previsiblemente ni un incremento de la demanda ni una reduccin del gasto pblico y por tanto no producir un incremento de la contribucin del sector al crecimiento del PIB.
3. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia producir muy previsiblemente una concentracin de la propiedad y una posible integracin vertical con distribuidores mayoristas.
4. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia producir muy previsiblemente la desaparicin de oficinas de farmacia de menor tamao, especialmente en entorno rural. 5. El cambio en el rgimen de acceso a la propiedad de la oficina de farmacia producir muy previsiblemente un oligopolio, con riesgo en la dinmica de fijacin de precios minoristas y mayoristas de medicamentos.
[26]
10. Referencias.
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[28]

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ESTUDIO

Estudio DE: La Federacin Empresarial de Farmacuticos Espaoles

2. Cambios en el acceso a la propiedad de la oficina de

3. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de

4. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de

5. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de

6. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de

7. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de

8. Simulacin de reduccin en el nmero de oficinas de

9. Conclusiones 10. Referencias

1. Gasto farmacutico y oficina de farmacia en Espaa

8,000 GASTO REAL

250 20 200 15 150 10 100 GASTOS / HABITANTE RECETAS / HABITANTE

FACTURACIN SNS / OFICINAS

2,150 N DE OFICINAS 2,100 HABITANTES / OFICINA

Fuente: Portalfarma (2012) .

2. Cambios en el acceso a la propiedad de la oficina de farmacia

3. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia y el gasto farmacutico.

800.0 700.0 600.0 500.0

Pases con acceso libre a la propiedad de la oficina de farmacia

Pases con acceso limitado a la propiedad de la oficina de farmacia

300.0 200.0 100.0 0.0

Fuente: OCDE (2012).

Fuente: OCDE (2012).

Pases con acceso libre a la propiedad de la oficina de farmacia

Pases con acceso limitado a la propiedad de la oficina de farmacia

Fuente: OCDE (2013)

4. Relacin entre acceso a la propiedad de la oficina de farmacia y concentracin del sector.

Fuente: OTC Distribution in Europe, 2012 Edition

Grfico 11. Habitantes por oficina de farmacia en Europa, 20116 .

20000 18000 16000 14000 12000

Pases con acceso limitado a la propiedad de la oficina de farmacia

Fuente: PGEU (2012).

La densidad de oficinas de farmacia no tiene en cuenta su ubicacin rural o urbana.

Pases con acceso libre a la propiedad de la oficina de farmacia

Fuente: Eurostat (2012).

5. propiedad de la oficina de farmacia y la oficina de farmacia en el entorno rural.

Pases con acceso libre a la propiedad de la oficina de farmacia

Pases con acceso limitado a la propiedad de la oficina de farmacia

Fuente: PGEU (2012).

8. Simulacin de reduccin en el nmero de oficinas de farmacia aplicada al mercado espaol.

Fuente: : Elaboracin Propia (2013).

Distancia Media a Oficina de Farmacia en Noruega

Coste desplazamiento por Km

Frecuentacin Atencin Primaria y Especializada (Persona Asignada y Ao) Poblacin

MSC (2013) INE (2013)

Competencia Concentracin en precios en

reas urbanas reas rurales

Islandia Reino Unido Noruega Hungra Suecia Estados Unidos Estonia

Aumento Aumento Aumento Aumento

Disminucin S Estable Estable Disminucin Disminucin S Disminucin S S

Health Economics, 5(4), 341344. doi:10.1007/s10198004-0245-2

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