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EMBARAZO. DIAGNSTICO. EDAD GESTACIONAL

Se denomina embarazo al perodo que transcurre entre la implantacin en el tero del vulo fecundado y el momento del parto (OMS). Gestacin es el periodo que va desde la Fecundacin del ovocito por el espermatozoide hasta el momento del nacimiento. En la especie humana las gestaciones suelen ser nicas, aunque pueden producirse embarazos mltiples. El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer da de la ltima menstruacin o 38 desde la fecundacin (aproximadamente unos 9 meses). El 1 trimestre es el momento de mayor riesgo de aborto espontneo. El inicio del 3 trimestre se considera el punto de viabilidad del feto (aquel a partir del cual puede sobrevivir extratero sin soporte mdico). Definicin y tipos En el 2007, la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) defini al embarazo como la parte del proceso de la reproduccin humana que comienza con la implantacin del conceptus en la mujer. El embarazo se inicia en el momento de la nidacin y termina con el parto. Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el embarazo comienza cuando termina la implantacin, que es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del tero (unos 5 o 6 das despus de la fecundacin). Entonces el blastocito atraviesa el endometrio uterino e invade el estroma. El proceso de implantacin finaliza cuando el defecto en la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidacin, comenzando entonces el embarazo. Esto ocurre entre los das 12 a 16 tras la fecundacin. En la especie humana, las mujeres atraviesan un proceso que dura aproximadamente 40 semanas a partir del primer da de la ltima menstruacin o 38 semanas a partir del da de la fecundacin, lo que equivale a unos 9 meses. Se denomina embarazo ectpico o extrauterino al que se produce fuera del tero, por una implantacin anmala del vulo fecundado (habitualmente en alguna de las dos trompas de Falopio). Caractersticas generales La gestacin se produce cuando un espermatozoide alcanza y atraviesa la membrana celular del ovocito, fusionndose los ncleos y compartiendo ambos su dotacin gentica para dar lugar a una clula huevo o cigoto, en un proceso denominado fecundacin. La multiplicacin celular del cigoto dar lugar al embrin, de cuyo desarrollo deriva el individuo adulto. Dentro del tero, el feto est flotando en el lquido amnitico, y a su vez el lquido y el feto estn envueltos en el saco amnitico, que est adosado al tero. En el cuello del tero, se forma un tapn de mucosidad densa durante el embarazo para dificultar el ingreso de microorganismos que provoquen infeccin intrauterina. Este tapn ser expulsado durante el inicio del trabajo de parto. Mientras permanece dentro, el cigoto, embrin o feto obtiene nutrientes y oxgeno y elimina los desechos de su metabolismo a travs de la placenta. La placenta est anclada a la pared interna del tero y est unida al feto por el cordn umbilical. La expulsin de la placenta tras el parto se denomina alumbramiento. Calendario De acuerdo a su desarrollo, el embarazo se suele dividir en tres etapas de tres meses cada una, con el objetivo de simplificar la referencia a los diferentes estados de desarrollo del feto. Durante el 1 trimestre el riesgo de aborto es mayor (muerte natural del embrin o feto). Durante el 2 trimestre el desarrollo del feto puede empezar a ser monitorizado o diagnosticado. El 3 trimestre marca el principio de la viabilidad (aproximadamente despus de la semana 25) que quiere decir que el feto podra llegar a sobrevivir de ocurrir un parto prematuro, parto normal o cesrea. Fecha probable de parto Los clculos para determinar la fecha probable del parto se realizan usando el 1 da de la fecha de la ltima menstruacin o por correlaciones que estiman la edad gestacional mediante una ecografa. La mayora de los nacimientos ocurren entre la semana 37 y 42 despus del da de la ltima menstruacin y solo el 5% de mujeres dan a luz el da exacto de la fecha probable de parto calculada por su profesional de salud. Usando el primer da de la fecha de la ltima menstruacin, se le aade siete das y se le resta tres meses, dando la fecha probable de parto. As, una fecha segura de ltima menstruacin del 26/11/2007, producir una fecha probable de parto para el 03/09/2008 (se usa el ao siguiente al ao de la ltima regla). Si la fecha de la ltima menstruacin cae en los primeros dos meses, se mantiene el ao en curso, en todos los dems meses, se usa el ao subsiguiente. As, una fecha segura de ltima menstruacin del 12/01/2008, produce una fecha probable de parto para el 19/10/2008, el ao se mantiene.

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Deteccin y fecha de fecundacin El principio del embarazo puede ser detectado de diferentes maneras, incluyendo varias pruebas de embarazo que detectan hormonas generadas por la placenta recin formada. Pruebas clnicas de orina y de sangre detectan el embarazo desde los 6 a 10 das despus de la concepcin. Las pruebas de embarazo caseras son pruebas de orina personales, que normalmente no pueden detectar un embarazo sino hasta 12 a 15 das despus de la fecundacin. Ambos tipos de prueba solamente pueden detectar si la mujer est o no embarazada, pero no la fecha de inicio del embarazo. SIGNOS PRESUNTIVOS DEL EMBARAZO Tal vez el primer signo presuntivo del embarazo sea la amenorrea o ausencia del perodo menstrual. Debido a que puede ocurrir amenorrea por causas distintas a un embarazo, no siempre es tomada en cuenta, especialmente si la mujer no tiene ciclos regulares. Sin embargo, pueden presentarse varios signos ms que, junto a la amenorrea sugieren un embarazo, como son: la hipersensibilidad en los pezones, mareos, vmitos matutinos, somnolencia, alteracin en la percepcin de olores, y deseos intensos de ciertos tipos de alimentos (antojos). Esto lo puedes notar a partir del segundo al tercer mes de la concepcin. Fatiga Otro signo de sospecha del embarazo es el cansancio, caracterizada por astenia, debilidad y somnolencia. Aunque algunas mujeres sienten renovada energa, la mayora confesaran sentir intensa fatiga. Algunas afirman quedarse dormidas a cualquier hora del da, a veces al poco de haber salido de la cama, y otras aseguran sentir tal somnolencia en la sobremesa. Otras sienten cansancio pronunciado al llegar la noche. Dicha fatiga es a menudo incontrolable y exige el sueo. Nunca se ha encontrado una explicacin a este extrao deseo de dormir. Es un sntoma frecuente en los primeros meses del embarazo y se cree que es un efecto de la elevada produccin de progesterona. Esta hormona es un sedante para los seres humanos, con fuertes efectos tranquilizantes e hipnticos. En las etapas posteriores se presenta otro tipo de fatiga debida simplemente a cansancio corporal, pero rara vez ocurre en el primer trimestre del embarazo. Interrupcin de la menstruacin: Al cabo de dos semanas de ocurrida la fecundacin se notar la ausencia de menstruacin. El cese de la menstruacin en una mujer sana en edad reproductiva y sexualmente activa, que hasta entonces ha tenido un ciclo menstrual regular y predecibles, es un signo muy sugestivo del embarazo. Es un signo sospechoso del embarazo denominado amenorrea y no es exclusivo de la gestacin. Adems del embarazo son causas de la amenorrea una enfermedad fsica, tumores del ovario, trastornos de la glndula tiroides y muchos otros, un shock muy fuerte, el efecto de un viaje en avin, una operacin, estrs o la ansiedad pueden retrasar la menstruacin. En ocasiones, despus de la concepcin, se observan uno o dos episodios de hemorragia uterina que simulan la menstruacin y se confunden con ella. Es denominado signo de Long-Evans y es ms frecuente en multparas que en primigestas. Gustos y antojos: El cambio en el gusto y la preferencia por ciertos alimentos puede ser uno de los primeros signos. Es comn el rechazo a ciertos alimentos y bebidas y al humo de cigarrillos. A menudo se describe un sabor metlico en la boca que hace variar el gusto por los alimentos. Se cree que los antojos se deben al aumento de los niveles hormonales; a veces se experimentan en la segunda mitad del ciclo menstrual por el mismo motivo. Deseos frecuentes de orinar: A medida que se extiende el tero, oprime la vejiga. Por tanto, sta trata de expulsar pequeas cantidades de orina, y muchas mujeres sienten deseos frecuentes de orinar desde la 1 semana tras la concepcin. Esto tambin se debe al efecto de la progesterona, ya que es un potente relajante de msculo liso, (que es el msculo del cual est formado la vejiga y el tero) lo cual sirve para mantener al tero en reposo hasta el momento del parto. Salvo que se sienta ardor o dolor al orinar, no es necesario consultar al mdico. Hacia las 12 semanas, el tamao del tero aumentar, de modo que subir y saldr de la cavidad pelviana. Esto reducir la presin sobre la vejiga y la frecuencia de la miccin por lo que la vejiga se va hacia un lado. Cambios en las mamas: Ocurre congestin y turgencia en los senos debido al factor hormonal y la aparicin del calostro. Puede aparecer en etapas precoces de la gestacin por el aumento de la prolactina, entre otras hormonas. Las areolas se vuelven ms sensibles e hiperpigmentadas. Manifestaciones cutneas: Existe una hiperpigmentacin de ciertas reas de la piel durante el embarazo. Aparecen tambin en algunas embarazadas estras abdominales y a nivel de las mamas. En otras pacientes se nota la aparicin de cloasmas a nivel de la piel de la cara. Mucosa vaginal: Como consecuencia del aumento en la vascularizacin de la vagina y el cuello del tero durante el embarazo por el efecto vascularizante de la progesterona, se nota que la mucosa de estas estructuras se vuelve de un color violeta. A este cambio azulado de la mucosa vaginal y del cuello del tero se lo conoce como el signo de Chadwick - Jacquemier.
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SIGNOS DE PROBABILIDAD Son signos y sntomas fundamentalmente caractersticos del embarazo que aportan un alto nivel de probabilidad al diagnstico del embarazo. Determinaciones hormonales: La presencia de la hormona gonadotropina corinica humana (hCG) en el plasma materno y su excrecin por la orina son la base de los estudios hormonales del embarazo. La produccin de esta hormona por el sincitiotrofoblasto comienza muy temprano en el embarazo. Las pruebas sensibles pueden detectar a la hormona hCG en el plasma materno o en la orina 9 o 10 das despus de la ovulacin. Esta hormona es la base de la mayora de las pruebas de embarazo, aunque pueden usar tcnicas diferentes, como las pruebas caseras que usan el principio de hemaglutinacin. Otras hormonas que aumentan con el embarazo incluyen a los estrgenos, en especial el estriol y la progesterona. Tamao abdominal: Por lo general, hacia las doce semanas de la gestacin se hace posible palpar el tero por encima de la snfisis pbica o monte de Venus. Desde ese momento, el tero contina aumentando gradualmente hasta el final del embarazo. El aumento del tamao abdominal puede tambin deberse a otras causas que excluyen al embarazo, como son los miomas uterinos, tumores de ovario, ascitis, etc. Formas del tero Signo de Noble-Budin: A partir de las ocho semanas de la gestacin la presin del producto de la gestacin hace que se ocupen los fondos de saco que se forman en la unin de la vagina con los lados del cuello uterino. De modo que se percibe en el tacto vaginal, la forma redondeada y turgente del tero al explorar los lados profundos del cuello uterino. Signo de Hegar: A partir de la 6 a 8 semana del embarazo, durante el examen bimanual del tero se siente blando en exceso, pastoso y elstico (en especial el istmo del tero) en contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino. Signo de Piskacek: Al realizar la exploracin fsica del tero, en especial si la implantacin del embrin ocurri cercana a uno de los orificios de las trompas de Falopio, se percibe una asimetra con prominencia hacia el cuerno uterino que sostiene la implantacin. Signo de Goodell: Relacionado con cambios del cuello uterino, el cual se vuelve blando con el embarazo a diferencia de su consistencia dura en estados no gestacionales. Se hace la analoga de sentir el cuello uterino como tocar los labios bucales, en vez de sentirlo normalmente como sera el tocarse la punta de la nariz. Contracciones de Braxton Hicks Despus de la semana 17 de gestacin, se perciben leves contracciones uterinas, endurecindose por momentos con la finalidad de facilitar un mejor flujo sanguneo hacia la placenta, el endometrio y el feto. Estas contracciones se caracterizan porque abarcan todo el tero, comenzando en la parte superior y extendindose gradualmente hacia abajo y tienden a ayudar a que el tero crezca. Se diferencian de las contracciones de parto porque suelen ser sin dolor e irregulares. Peloteo fetal Durante la segunda mitad del embarazo, entre el 4 y 5 mes, se puede palpar partes fetales a travs del tacto vaginal. Cuando el examinador empuja levemente el fondo de saco que rodea al cuello uterino puede apreciar la separacin del feto de su dedo y el regreso del mismo a su posicin inicial en contacto con el dedo del examinador. Es un signo que en raras ocasiones puede sentirse en tumores voluminosos del ovario concomitante con ascitis. Palpacin del feto Aproximadamente a partir del 5 mes del embarazo es posible sentir las partes fetales a travs de la pared abdominal materna, maniobra que es ms exitosa hacia el trmino del embarazo. Partes similares pueden ser palpables ante tumores intraabdominales, algunos miomas subserosos pueden, por ejemplo, llegar a tener el mismo tamao y consistencia que la cabeza fetal, causando errores en el diagnstico. SIGNOS DE CERTEZA DE UN EMBARAZO Los signos positivos de certeza de un embarazo consisten en poder demostrar sin error la presencia de estructuras embrionarias mediante ultrasonido y otras imgenes radiolgicas. Actividad cardaca fetal: La identificacin de pulsaciones cardacas fetales separadas y distintas de las de la madre asegura el diagnstico del embarazo. Se puede auscultar la actividad cardaca fetal con un estetoscopio o un fetoscopio especial o con una ecografa Doppler. El latido cardaco fetal es rpido (entre 120 y 160 latidos por minuto) y puede ser identificado con exactitud a partir de la semana 19 y 20, excepto en mujeres obesas en las que se dificulta or el foco fetal. Rastreo ecogrfico: En cualquier momento del embarazo, en especial en presencia de un feto maduro en la segunda mitad del embarazo, es posible demostrar por ecografa transabdominal bidimensional o tridimensional tanto sus partes anatmicas como el saco vitelino.
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FACTORES DE RIESGO Diversos factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo: Edad menor a 14 aos o mayor a 35 aos Enfermedades anteriores o durante el embarazo: anemia, alcoholismo, diversas cardiopatas, diabetes, hipertensin, obesidad, diversas enfermedades infecciosas, afecciones renales o trastornos mentales Embarazos mltiples Problemas en un embarazo previo Hijos anteriores con alguna malformacin Peso corporal menor de 45 kg o mayor a 90 kg (vara de acuerdo a talla) Talla menor a 140 cm. Riesgos alimenticios: Los pescados con alto contenido de mercurio deben ser evitados. Otros alimentos como los camarones, salmn, bacalao y bagre, no deben ingerirse ms de una vez por semana por tener un bajo contenido de mercurio. Cambios fisiolgicos durante el embarazo La mujer embarazada se encuentra en un estado hipervolmico crnico. El volumen de agua corporal total se incrementa debido al aumento de la retencin de sal y agua por los riones. Esta mayor cantidad de agua ocasiona dilucin de la sangre, lo que explicara la anemia fisiolgica propia del embarazo que persiste durante todo el embarazo. El aumento del volumen sanguneo causa un aumento en el gasto cardiaco, el volumen urinario y el peso materno. La accin de la ciertas prostaglandinas causa broncodilatacin y aumento en la frecuencia respiratoria. A nivel renal se ve una leve disminucin en la depuracin de creatinina, y otros metabolitos. El peso de la madre durante el embarazo aumenta. El metabolismo de la madre tambin incrementa durante el embarazo. La frecuencia cardaca incrementa hasta un promedio de 90 latidos por minuto. La tensin arterial se mantiene constante o a menudo levemente disminuida. La resistencia venosa aumenta, en especial por debajo de la cintura gestante. El corazn tiende a aumentar de tamao (hipertrofia ventricular especialmente izquierda) y desaparece a las pocas semanas despus del alumbramiento. La presencia circulante de prostaglandinas causa vasodilatacin en oposicin a los vasoconstrictores fisiolgicos angiotensina y noradrenalina, en especial porque la angiotensina II aumenta para mantener la presin arterial normal. La hipertensin y la aparicin de edema son por lo general signos de alarma en el embarazo. Aumento de peso durante el embarazo El aumento de peso en la mujer embarazada no es el mismo durante todo el embarazo y depende de diferentes factores, tales como el peso pregestacional (peso al inicio del embarazo), retencin de lquidos y el tipo de alimentacin. De manera orientativa y teniendo en cuenta el factor pregestacional podemos decir que las mujeres con: Peso pregestacional normal, deben aumentar 12 kg. (entre 10 - 13kg). Peso pregestacional en sobrepeso u obesidad, deben aumentar un mnimo de 7Kg (entre 7 10Kg). Peso pregestacional bajo deben aumentar ms de 13kg (entre15 -17Kg). Si lo consideramos trimestralmente, la ganancia de peso para una mujer con peso pregestacional normal ser: 1 Trimestre: 0 - 12 semana: 0-1Kg de incremento 2 Trimestre: 13- 24 semana: 3-4kg de incremento 3 Trimestre: 25- 40 semana: 8Kg de incremento Durante el embarazo es de suma importancia tener una buena alimentacin ya que el estado nutricional de la mujer embarazada afecta tanto al embarazo como al peso del nio al nacer. Cmo se distribuyen los kilos que se aumentan en el embarazo? Primero, el peso del recin nacido, entre 3,200 y 3,500 gramos, dependiendo el momento de nacimiento. El lquido amnitico y la placenta aportan entre 2,000 y 3,000 gramos. El aumento de peso de las mamas y el volumen de sangre circulante tambin suman entre 2,000 y 3,000 gramos. El sobrepeso es perjudicial? El sobrepeso puede poner en riesgo la vida de la madre y del recin nacido ya que est asociado a complicaciones del embarazo como preeclampsia y diabetes, ms an si el sobrepeso es mayor al 20% del peso recomendable. Adems el sobrepeso aumenta los riesgos de tener recin nacidos de alto peso al nacer, lo que aumenta la incidencia de operaciones cesreas al momento del parto.

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CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DEL PARTO El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo obsttrico ideal. La unidad de medida correcta, desde el punto de vista clnico, es semanas de gestacin. POR INTERROGATORIO: Segn la federacin internacional de ginecologa y obstetricia (FIGO), para calcular la edad de la gestacin debe contarse en semanas, a partir del primer da de la ultima menstruacin, sealando su trmino (F.P.P.) al final de la cuadragsima semana. (280 das). REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y consiste en sumar 7 das al primer da de la ltima menstruacin y restar tres meses. Se considera normal una variacin de +/- 10 das. (Primer da de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses POR EXAMEN FISICO: ALTURA DEL FONDO UTERINO: Se puede calcular la edad del embarazo de acuerdo a la altura del fondo uterino en la pared abdominal. Corresponde a 8 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la snfisis del pubis. 12 14 semanas, cuando est en el punto medio entre la snfisis del pubis y el ombligo. 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apndice xifoides. 36 semanas: por debajo del borde costal. En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente.

REGLA DE MC DONALD: Con este mtodo se puede calcular las semanas de edad gestacional, determinando en centmetros el espacio comprendido entre el borde superior de la snfisis del pubis y el fondo uterino. Con una mano se fija el extremo inicial de la cinta en el borde superior del pubis y con la otra mano se desliza la cinta entre los dedos ndice y mayor hasta delimitar el fondo uterino con el borde cubital de esta mano. El valor en centmetros del espacio, se multiplica por 8 y se divide entre 7. Ejemplo: 20 cm. x 8 = 160 / 7 = 22.8 semanas