Vulnerabilidad y exclusin social en Chile: Aportes desde la Psicologa de la Salud

Ps. Mag. Jos Luis Darrigrande Osorio (*)

Resumen: Chile enfrenta importantes desafos en la actualidad debido a la expansin urbana, el cambio en los estilos de vida y la transicin demogrfica y epidemiolgica. El nmero de personas con vulnerabilidad bio-psico-social est aumentando por el incremento en la prevalencia de enfermedades crnicas, como obesidad, diabetes, etc. Algunos organismos mundiales como la OMS apoyan la formulacin de polticas en materia de discapacidad e insercin social, con nfasis en la participacin comunitaria, asegurando la igualdad de oportunidades. Las diferentes ramas de la psicologa deben aportar sus conocimientos para apoyar los procesos de integracin social. El presente trabajo busca generar una reflexin desde la Psicologa de la Salud para el mejoramiento de la calidad de vida y el aumento de la participacin social en diversos sectores de la sociedad chilena, generando mayores espacios de insercin social, con nfasis en las personas que se ven afectadas por condiciones de vulnerabilidad bio-psico-social, segn las prioridades de las polticas pblicas: mujer, infancia y adultez mayor. Ninguna de estas acciones es suficiente si no se reconocen los derechos de las personas y los diferentes actores de los sistemas educativo-sanitario y no se genera un cambio en los paradigmas que estn a la base del funcionamiento social.
200 palabras

Palabras claves:
Psicologa de la salud Psiconeuroinmunologa Participacin social Sistema de salud Calidad de vida.

Abstract: Chile faces important challenges because of urban growth, changing lifestyles and the demographic and epidemiological transition. The number of people vulnerable to biopsycho-social is increasing by the surge of chronic diseases like obesity, diabetes, etc. Some agencies such as WHO global support the formulation of policies on disability and social integration, with emphasis on community participation, ensuring equal opportunities. The various branches of psychology should bring their expertise to support the processes of social integration. This paper seeks to generate a reflection from the Psychology of Health to improve the quality of life and increased social participation in various sectors of Chilean society, generating greater social integration, with emphasis on those affected by conditions of vulnerability bio-psycho-social, according to the priorities of public policy: women, children and the elderly. None of these actions are enough if theres not recognition of the rights of individuals and stakeholders in the education and health systems and has not generated a change in paradigms that are the basis of social functioning.
Key words: Health Psychology Psychoneuroinmulogy Health System Quality of life Social participation (*) Datos del autor: Jos Luis Darrigrande Osorio Psiclogo y Licenciado en Psicologa Magster en Salud Pblica y Gestin en Salud Escuela de Psicologa Universidad de Las Amricas Calle Echaurren n140, Santiago. E-mail: jdarrigrande@uamericas.cl

Introduccin: Cambios demogrficos mundiales y realidad nacional Si bien las tendencias demogrficas han sido bastante estables durante gran parte de la historia de la humanidad, durante los ltimos 140 aos esta imagen de estabilidad ha dado paso al mayor cataclismo que afecta a la poblacin mundial, como lo han afirmado dos expertos de la Universidad de Harvard (Bloom y Canning, 2006). Dentro de estos cambios se destaca la baja en la tasa de fecundidad a nivel mundial, el aumento de la esperanza de vida y el incremento de la poblacin de adultos mayores. Desde un punto de vista econmico estos cambios demogrficos a la larga pueden sobrepasar la atencin de los sistemas de salud y afectar tambin el sistema de pensiones, entre otros aspectos. Sin embargo, estas transformaciones tambin traen consigo una mayor posibilidad de empleabilidad a la mujer, por la baja natalidad y el aumento de la vida laboral, incluyendo el descenso en las tasas de mortalidad en la tercera edad, los que se convierten en desafos actuales para el desarrollo integral de las naciones en vas de desarrollo, como ocurre con Chile. Segn un informe de las Naciones Unidas (ONU, 2006), en el 2007 se rompi el equilibrio mundial de los ltimos siglos en la humanidad y ms de la mitad de la poblacin mundial vive en zonas urbanas, lo que trae consecuencias sobre la calidad de vida y la salud de las personas, como el crecimiento de las megaciudades y el aumento de las llamadas enfermedades crnicas no trasmisibles (tales como la obesidad, la hipertensin arterial o la diabetes) que ya significan una gran cantidad prdidas econmicas para el sector salud. Lo mismo podra ocurrir frente al aumento de la pandemia de VIH y la aparicin de nuevas formas de cncer, aspectos que se convierten en serias amenazas si no se acta de manera conjunta y no se generan espacios de prevencin y de participacin en el enfrentamiento y resolucin eficaz de los problemas biomdicos. Algunos acadmicos hablan de los efectos catastrficos que pueden tener estos procesos sobre la economa mundial. Sin embargo, los psiclogos, profesionales de la salud, de la educacin y otros profesionales de la conducta deben tener una mirada distinta y proponer las alternativas necesarias a la sociedad en provecho de las nuevas circunstancias de vida a las que la sociedad debe enfrentar, con la finalidad de que los eventos sealados signifiquen un mejoramiento de la calidad de vida, de la salud y de las relaciones interpersonales en los diversos grupos etarios que componen la sociedad chilena, a la vez de contar con mejores recursos para el enfrentamiento de la condicin de vulnerabilidad y exclusin que afecta a un gran nmero de personas. Segn el PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo) que publica anualmente el IDH (ndice de desarrollo Humano), Chile se ubica en el lugar 38 en cuanto a su nivel de desarrollo a nivel mundial, considerando aspectos como el ingreso per cpita, la educacin y la esperanza de vida, entre otros aspectos. Sin embargo, si se analiza que una nacin progresa en base al

desarrollo integral de las nuevas generaciones, nos enfrentamos con la dura realidad que hoy el 37% de los nios del 20% ms pobre del pas tienen dificultades y falencias en su desarrollo cognitivo (Baranda, 2006), lo que resulta un factor amenazante si pensamos en construir una sociedad slida, inclusiva y con equidad social. La pobreza es una condicin que afecta fuertemente la estabilidad de la dinmica interna de los hogares, es decir, la situacin precaria de muchos hogares de nuestro pas no solo afecta a sus miembros en cuanto a la insuficiencia de recursos materiales, sino tambin porque reduce las oportunidades de llevar adelante un proyecto familiar que brinde seguridad y estabilidad psico-afectiva a todos sus miembros (Bagnara, A., Browne, F. & Gubbins, V, 2004).- Bajo este plano, se ha afirmado que la pobreza significa una prdida de libertad, principio bsico en el desarrollo de las sociedades modernas.

Salud y calidad de vida: una perspectiva integral Se parte de la premisa que la salud es una condicin humana multifactorial y que se entiende como un proceso, ms que un fin en s mismo. En ella est incorporada una dimensin bio-psico-socio-cultural del ser humano.- En este contexto la salud como proceso coloca su nfasis en las conductas preventivas que pueden desarrollar profesionales de la psicologa, de manera de poder actuar a largo plazo y desde una perspectiva de promocin de la salud. Si bien durante siglos el nfasis de los variados actores sociales y profesionales sanitarios ha sido la recuperacin de la enfermedad, hoy el tema de la salud tiene estrecha relacin con la calidad de vida y con los niveles de satisfaccin que tiene la persona en los diversos mbitos, sea trabajo, familia, redes sociales, etc. (Grau, 1999).El trmino calidad de vida es una caracterizacin global que integra una variedad de factores en el mbito de la salud y la enfermedad, tales como funcionamiento fsico, sntomas de la enfermedad y/o del tratamiento, interacciones sociales y laborales, parmetros psicolgicos, estado de nimo, etc, aspectos que evidentemente requieren de una evaluacin mediante metodologas de investigacin e intervencin mixtas, tanto cuantitativas como cualitativas (Smart, Ch. & Yates, J. 1987). Por lo tanto, no basta con que aumenten los indicadores socioeconmicos objetivos para generar satisfaccin, bienestar y felicidad. Est claro que no siempre el sufrimiento o la felicidad estn determinados por las circunstancias materiales y que la opulencia social y el consumismo de bienes no significan definitivamente calidad de vida (Grau, 1985 y Campbell, 1976 en Grau, 1996).-

El Sistema de Salud chileno y las desigualdades en la poblacin En el marco del entendimiento de las conductas y actitudes de inclusin y exclusin social, desde el punto de vista de la estructura del sistema de salud chileno, integrado por una salud pblica (que atiende al 70% de la poblacin del pas) como privada (que acoge al 30% aprox.), no se puede dejar de reconocer el contexto poltico y estructural en el que se desarrollan estas conductas y en el que se promueven acciones que pueden ser ms efectivas en cuanto a generar una mayor participacin y compromiso general por la salud, como concepto educativo, global y comunitario, en el que se ha venido discutiendo en el presente artculo. Desde algunos sectores econmicos del pas se ha planteado que la Familia, el Mercado y el Estado son los tres actores centrales en la promocin de la salud y la garanta de acceso a los servicios sanitarios y educativos acordes a la poblacin y la realidad socio-demogrfica actual de nuestro pas (Caviedes, 1995). As quienes disean los sistemas y servicios de salud y sistemas sociales de seguridad y proteccin social, de alguna forma tambin tienen la responsabilidad de detectar cules son las ventajas comparativas que tiene cada decisin en torno a las leyes y estructuras que dan sustento a esta problemtica bsica para toda la poblacin. Es decir, si se prioriza desde el estado o desde las polticas pblicas en torno a la salud, no debiera haber condiciones socio-sanitarias que excluyan o menoscaben a una persona en determinada condicin y si las hay la poblacin debe estar adecuadamente informada acerca de las consecuencias que tiene el priorizar o privilegiar a grupos particulares o condiciones sociales determinadas. Esto significa poder analizar y discutir con claridad frente a los principios ticos orientadores de la estructura socio-sanitaria actual y analizar tambin el rol que la educacin inclusiva podra tener al respecto. Se dice que un sistema de salud integrado y democrtico se articula en torno al principio de la solidaridad, en el que el flujo de recursos y de subsidios estatales va desde los ms sanos hacia los ms enfermos y desde los ms ricos a los ms pobres. Sin embargo, se puede apreciar en diversos aspectos que este principio ha chocado con la estructura y los intereses de la salud privada en Chile, como ocurre por ejemplo con el VIH/SIDA y las enfermedades crnicas del adulto mayor. Otros ejemplos en este tema, lo tenemos fcilmente en la mujer y la infancia, grupos que estn objetivamente ms proclives a la enfermedad, pero que no tienen las compensaciones legtimas que una sociedad moderna y dinmica debiera de proveerles. El caso ms grave y a su vez ms ilustrativo de esta condicin se encuentra en el segmento que se encuentra ms excluido de la sociedad y de los beneficios econmicos del desarrollo y del progreso nacional, cual es la mujer mapuche que vive en sectores rurales (Informe de Naciones Unidas, 2006). As, comparativamente con una mujer que vive en comunas de la RM como Providencia o Las Condes, este segmento presenta un nivel de desarrollo significativamente muy inferior y desigual.

En cuanto a las diferencias en salud que presentan los segmentos ms pobres y los ms ricos de Chile, se ha sealado por ejemplo que los hombres con 13 aos de estudios tienen una expectativa de vida de 10 aos ms que los chilenos sin educacin. Esto es comn en todas las sociedades desarrolladas, pero no podemos dejar de mencionar que mientras en EEUU la brecha entre ricos y pobres es de tres aos de vida, aqu alcanza la dcada. (Ministerio de Salud, 2006). Por su parte, en relacin a las diferencias socioeconmicas, una encuesta reciente realizada por un diario nacional revela que casi el 50% de los chilenos que ganan menos de $200.000 al mes dice tener una salud regular o mala. En cambio para las personas de mayores ingresos el 16% confes tener un estado fsico regular y un 5.8% un estado de salud malo (La Tercera, 2006). Claramente estas cifras obligan a plantear un dilema profesional, humano y tico: mientras que la riqueza es sinnimo de salud, la pobreza es sinnimo de enfermedad? Si bien es cierto, esta asimetra en las condiciones y en los resultados que se dan en los diferentes estratos socioeconmicos del pas se espera que se atenen por medio de algunas de las medidas integradas en el Plan AUGE. Lo cierto es que todos los chilenos debieran tener una salud de calidad y con servicios integrales para los miembros de la familia en las diferentes etapas de su desarrollo. Por ejemplo, solo en Enero del 2007 se incorporan en el plan AUGE el tratamiento del cncer al estmago (siendo Chile el segundo pas en el mundo en cuanto a prevalencia de cncer estomacal) y del cncer a la prstata, el que requiere de exmenes preventivos cada vez ms precoces y cuyas consecuencias impactan significativamente la nocin de masculinidad en el varn afectado por esta patologa (Cspedes y Darrigrande, 1994). En el plano de la Salud Mental sucede algo similar, aunque se avanza de forma muy lenta, pues tambin solo el 2007 se ha incorporado en las propuestas del Ministerio de Salud el tratamiento de la depresin, en circunstancias que uno de cada 4 chilenos en la RM presenta algn trastorno afectivo en su vida, siendo estas una de las cifras ms altas en diversas capitales mundiales que se estudiaron. Psicologa de la Salud y Psiconeuroinmunologa: conceptos actuales y desafos futuros La psicologa de la salud, que en su origen se desprende de la psicologa clnica, hoy es tambin conocida por algunos autores como Medicina Conductual ya cuenta con un desarrollo cientfico a partir de la primera mitad del siglo XX como va de solucin a los problemas de salud que presenta la sociedad (Luzoro, 1999).- En las ltimas dcadas el desarrollo de la psicologa cientfica en este mbito ha permitido un avance notorio y un aumento del inters por aplicar las ciencias psicolgicas, como tambin la neurociencia y la psiconeuroinmunologa, en problemas de salud ajenos a la dicotoma de lo fsico y lo mental.

Una de las definiciones ms aceptadas de lo que es la psicologa de la salud y de los aportes que puede realizar ya fue dada en la dcada del 80 como El conjunto de contribuciones especficas, educativas, cientficas y profesionales de la disciplina psicolgica a la promocin y mantenimiento de la salud, en la prevencin y tratamiento de la enfermedad, la identificacin de correlatos etiolgicos y diagnsticos de la salud, la enfermedad y la disfuncin correspondiente, el anlisis y mejora del sistema sanitario y la elaboracin de polticas de salud (Matarazzo, 1982). Cada vez son mayores los artculos publicados en revistas internacionales acerca de la dimensin bio-psicosocial de la salud, la que aumenta progresivamente en importancia, unido al acelerado cambio social propio de una sociedad con alto desarrollo econmico e industrial (Jorquera, 2001). Estos cambios han ocasionado que las comunidades, el funcionamiento de la familia y el bienestar psicolgico de las personas se vean afectados. Se habla de una sociedad y de una cultura cada vez ms segmentada y con prdidas significativas en las redes y los vnculos sociales, que en otrora permitan canalizar mejor a los problemas bio-psico-sociales que enfrentaba el ser humano en las diferentes etapas de su desarrollo y ante diferentes condiciones de salud. En el informe del Programa de Naciones Unidas para el desarrollo del ao 2002 se analiza la sociedad chilena y se concluye que si bien existe un mayor nmero de organizaciones sociales que hace unas dcadas atrs, existe tambin un mayor grado de fragmentacin y divisin social en la realidad nacional (PNUD, 2002).- As, con mucha mayor facilidad que antes es posible encontrar lugares y personas donde estos acontecimientos han vulnerado los sistemas de apoyo psicosocial, trascendiendo su impacto sobre la disminucin de recursos personales, familiares y comunitarios necesarios para el enfrentamiento eficaz de las dificultades, enfermedades y/o discapacidad fsica o mental (Jorquera, 2001). La Psiconeuroinmunologa (PNI) es la ciencia transdisciplinaria que estudia las interacciones y comunicacin bidireccional entre el comportamiento, el SNC, el sistema endocrino y el sistema inmunolgico. Las evidencias son de dos tipos: a) evidencias directas que apoyan la interaccin entre el sistema nervioso y el sistema inmune, de tipo anatmicas y fisiolgicas y que indican una relacin directa entre estos dos sistemas; b) evidencias indirectas que demuestran que durante disturbios psicolgicos, el sistema inmune se puede alterar, lo que puede influir en la resistencia a las enfermedades y el curso de las mismas. Los aspectos clnicos de la PNI van desde el entendimiento de los mecanismos biolgicos bajo la influencia de factores psicosociales, hasta los aspectos biorregulatorios que incluyen la red compleja de interacciones generadas por los sistemas neuroendocrino e inmunolgico, en el mantenimiento de la salud y en la lucha contra las enfermedades (Solomon, 1995 en Castes y Canelones, 1996). As la Psiconeuroinmunologa se convierte en una nueva herramienta terica, emprica y prctica para el abordaje efectivo e integral de la problemtica social expuesta previamente.

Promocin de salud en la comunidad: Enfermedad, estrs y apoyo social: Una de las estrategias que se han esgrimido ms fuertemente en el campo de la Psicologa y la Educacin para abordar los nuevos escenarios y desafos en salud pblica, es aumentar el empowerment de los grupos organizados, comunidades, barrios y poblaciones en general de modo de apuntar al fortalecimiento de las redes de apoyo social. Para el desarrollo de las llamadas Escuelas saludables y ciudades integradas, la promocin de la salud y el autocuidado son acciones que se han desarrollado con xito ya hace ms de 10 aos en Europa, que tambin se ha enfrentado a un aumento de la poblacin anciana, incremento de la urbanizacin y disminucin de la natalidad. Dentro de los aportes certificados por evidencia cientfica en el campo de la psicologa de la salud y de la educacin para la salud est la elaboracin de modelos conceptuales que permiten actuar de forma eficaz ante la necesidad de identificar y modificar conductas poco saludables, como puede ser por ejemplo el modelo PRECEDE (Green, 1991) para abordar la temtica del VIH y sus conductas de riesgo (Darrigrande, 1997) o el modelo de Karaseck desarrollado y aplicado en algunos hospitales espaoles pblicos para afrontar el estrs y evitar el sndrome de burnout en el personal de salud. El estrs ha sido estudiado ampliamente por psiclogos y otros profesionales de la salud desde que fue conceptualizado por Hans Selye en 1956. Sin embargo, solo en los ltimos aos en que se han descrito ms claramente las asociaciones entre el estrs y la enfermedad, se ha redoblado el inters por generar modelos predictivos ms eficaces y estrategias de accin preventivas ms integrales a la hora de actuar en este mbito (Promocin de la Salud y la prevencin de la enfermedad). En general, se puede hablar de estrs refirindose a un estmulo, conocido como estresor, que provoca una respuesta de tensin en la persona y desajustes conductuales, cognitivos y emocionales (Rodrguez y Zurriaga, 1997). Sin embargo, no es mucho lo que se ha estudiado en su relacin con la enfermedad y vulnerabilidad. En el campo de la Psicologa de la salud se tienen evidencias concretas que hay una relacin muy estrecha entre los estados emocionales del sujeto, incluyendo al estrs y la respuesta inmune de un sujeto. Es decir, en la medida que aumenta el stress, existe una mayor probabilidad de generar una baja en la respuesta inmunolgica y aumentar la propensin a la enfermedad. Esto se ha estudiado particularmente en los casos de personas con VIH-SIDA y otras enfermedades, como Cncer y Lupus Eritematoso Sistmico. Los cambios en el sistema inmune y endocrino pueden contribuir de manera importante al desarrollo y progresin del Cncer y el VIH/SIDA (Baum A., & Grunberg, N, 1991).

CONCLUSION Una importante cantidad de literatura cientfica incorpora la idea del papel que tienen las redes sociales y afectivas como factores mediadores del estrs ante la enfermedad y la vulnerabilidad bio-psico-social. Ante una situacin estresante las personas con adecuados sistemas de soporte social experimentarn menos estrs y por ende estaran menos vulnerables ante la enfermedad, sea de naturaleza fsica o mental (Rodrguez y Zurriaga, 1997). El apoyo social se ha descrito como la asistencia y/o informacin que recibe una persona a travs de contactos formales e informales con individuos o grupos. Se agrega a ello la disponibilidad, uso, significado y satisfaccin, como cualidades o dimensiones de estos elementos que no se pueden soslayar (Rodrguez y Zurriaga, 1997). Algunos factores asociados a la condicin estresante de una enfermedad son aspectos tales como falta de apoyo social, disfuncin familiar y negativa percepcin de salud (De la Revilla, 1994). Por lo tanto, si se reconoce la relacin entre Estrs y Vulnerabilidad (la que ha sido profundizada por la Psiconeuroinmunologa y la Psicologa de la Salud) hay que indagar acerca de los factores psicosociales que estn acompaando las situaciones de enfermedad en un sujeto. El estrs est en estrecha relacin con la menor disponibilidad de redes sociales afectivas que tenga el sujeto. A su vez, se habla de apoyo social afectivo e instrumental como dos aspectos del entorno interpersonal que tienen impactos diferentes sobre las personas que se enfrentan a la vulnerabilidad y la exclusin social. De esta forma se podra hipotetizar que la exclusin social tiene efectos directos sobre la inmunidad, generando mayores condiciones para el impacto negativo de la enfermedad, particularmente cuando se suma la carencia de oportunidades educativas o laborales en determinados sectores de la poblacin. Finalmente, se debe abordar tambin la dimensin cualitativa de las relaciones interpersonales, en cuanto a la cualidad afectiva de la relacin. Los estudios en resiliencia plantean la importancia que tienen los vnculos afectivos en el desarrollo emocional integral de las personas, particularmente en el desarrollo socio-afectivo del nio (Suarez, N., Munist, M., y Kotliarenco, M.A.; 2004). Es decir de alguna forma no basta con fomentar los vnculos afectivos y las redes sociales si estos carecen de significacin para el sujeto y no estn desarrollados a partir de sentimientos de confianza. Por lo tanto, tal como lo afirma Humberto Maturana y ms all del avance del abordaje cientfico, teraputico y psicosocial de estos temas: Si el Amor es la aceptacin del otro como legtimo otro, la integracin afectiva, social y educativa es una forma de aceptacin del otro como parte de uno mismo (Maturana, H. y Varela, F.1974; 1995). Ese es el desafo de la psicologa de la salud en nuestro pas si realmente se aspira a una mayor integracin social, menor inequidad y mejor calidad de vida. Sobre este tipo de paradigmas hay que apuntar los esfuerzos cientficos y desarrollar las estrategias de intervencin.

Referencias Bibliogrficas
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