FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA

DEFINICIN
Acumulo anormal de lquido en el espacio intersticial ocasionado por diferentes
mecanismos relacionados con el control y el manejo de las presiones y volmenes
corporales.
Puede ser generalizado o localizado, sin importar como ocurra, siempre refleja
un proceso patolgico subyacente, que debemos llegar a diagnosticar.
GENERALIDADES
* En el organismo todo tiende al equilibrio, entonces existe un equilibrio entre las
fuerzas que regulan que el lquido est dentro de la caera, estas fuerzas son la
hidrosttica, la onctica a nivel de los capilares y del intersticio.
* El edema es signo de desequilibrio de las fuerzas hidrostticas y oncticas a nivel
capilar e intersticial.
* Manifestacin principal es la hinchazn visible con signo de fvea presente.
* Localizacin puede variar dependiendo de la posicin por efecto de la gravedad y
por compresin, por lo general se localiza en miembros inferiores.
EJEMPLOS
1. LOCALIZADOS
Ascitis: Exceso en cavidad peritoneal. Detectable a los 500cc. Composicin va a
varias pero por lo general tiende a ser ms exudado que trasudado, por lo cual
tiende a tener una elevada cantidad de electrolitos y protenas.
Hidrotrax: Incremento a nivel de cavidad pleural, es un edema menos visible.
Este puede ser exudado o trasudado dependiendo de la etiologa.
2. GENERALIZADO
Anasarca: Aumento generalizado y severo del espacio intersticial. Pacientes que
se les nota los ojos hinchados, la cara abotagada, edema a nivel de los miembros,
ascitis, etc.
PATOGENIA
1 1/3 Agua corporal total pertenece al LEC. De este:
1 25% Volumen plasmtico
1 75% Espacio interstitial
1 Fuerzas de Starling regulan la distribucin de lquidos en los componentes del
compartimento extracelular. Estas estn relacionadas con las presiones
hidrostticas (que la da el lquido como tal) y oncticas (que la da las protenas).
COMPONENTES
Tericamente tenemos cuatro presiones que nos van a regular que le lquido est en
una u otro espacio, ya sea el espacio intersticial o el lumen capilar:
1. Presin hidrosttica del liquido intersticial (tensin tisular)
2. Presin hidrosttica del interior del sistema vascular (regido por las presiones a
nivel cardaco y la cantidad de volumen que se tenga).
3. Presin coloide onctica del lquido intersticial (protenas sueltas en el
intersticio).
4. Presin coloide onctica del plasma
FISIOLOGA
Si nos vamos a la realidad y a los mecanismos por los cuales ocurre el edema, la
fisiopatologa del edema, solo contempla tres de ellos:
Presin onctica es de 21mmHg y siempre es constante tanto para arteriola como
vnula, lo que hay es un juego de presiones, sabemos que venas es capacitancia y
arterias es ms presin. Si esta se disminuye va a haber un escape de lquido hacia
el intersticio.
Las que si varan son los volmenes, las presiones hidrostticas tanto de arterias
como de venas:
Presin hidrosttica de vnula es de 15mmHg, muy baja.
Presin hidrosttica de arteriola es de 35mmHg
MECANISMOS
1 Incremento en la presin hidrosttica sin cambio en la presin onctica:
las protenas se mantienen igual, pero hay mayor volumen al que puede ser
retenido por las protenas, por lo cual sobrepasa el capilar y se extravasa al
intersticio.
1 Reduccin de la presin onctica, sin cambios en la presin hidrosttica:
aqu hay una reduccin de la capacidad de ese vaso para retener la cantidad de
liquido, por lo cual se escapa lquido en el intersticio.
1 Alteraciones de la permeabilidad capilar que permita la fuga de lquido.
Son estos tres mecanismos los que me explican la produccin del edema en cualquier
condicin del organismo.
CAUSAS DE EDEMA POR PRESION HIDROSTTICA
Retencin de sodio y agua va
aldosterona
Aumento de presin capilar
1 Descenso del flujo sanguneo renal
(Insuficiencia renal). Al ser detectado
como que no se estuviera produciendo
suficiente orina, no estuviera llegando
suficiente lquido a este rin, el rin
activa todos los mecanismos para
retencin de lquido y entonces el
paciente finalmente aumenta la cantidad
de lquido a nivel intersticial.
1 Aumento de produccin de aldosterona
en trastornos endocrinolgicos
(Sndrome de Cushing).
1 Medicamentos corticoesteroides (simula
el Sndrome de Cushing a nivel
medicamentoso)
1 Incapacidad de metabolizar aldosterona
(Cirrosis). Recordemos que parte de la
- Elevacin de presin venosa (vrices,
tromboflebitis, etc.) Aqu se va a afectar
la capacidad de los vasos, se va a
sobrepasar y se va a formar un edema
en miembros inferiores.
- Volumen total aumentado con
rendimiento cardaco disminuido
(congestin cardaca, y sobrecarga de
lquido) En la ICC se va a ver
ingurgitacin yugular, edema podlico,
etc, por sobrecarga de lquido. La
bomba falla, no hay movilizacin de
volumen, ese volumen se retiene, se
genera una presin hidrosttica elevada
y hay un escape de lquidos hacia el
intersticio.
funcin heptica es metabolizar
medicamentos para ser desechados.
CAUSAS DE EDEMA POR PRESIN ONCTICA
Aumento de la presin onctica
intersticial
Descenso de la presin onctica
capilar
Si en el intersticio tuviera un aumento de
esa presin onctica, me a jalar lquido del
plasma hacia el intersticio. Este es el
mecanismo de edema que por lo general
se produce en:
1 Respuestas inflamatorias sistmicas
(infecciones)
1 Reacciones alrgicas
1 Traumatismos o quemaduras (por un
proceso inflamatorio)
O Prdida de protenas (quemaduras,
renales).

O Malnutricin: por no absorcin de las
protenas
O Produccin ineficiente: en casos
avanzados de insuficiencia heptica o
cirrosis la no produccin por ejemplo de
albmina nos lleva a edema.
FACTORES INVOLUCRADOS
Lesiones a nivel del endotelio capilar por traumas diversos que propicien defectos
de la permeabilidad capilar.
1 Ej: Hipersensibilidad, patologas autoinmunes, etc.
Propiedades de acciones hormonales, preguntarme si la funcin renal es adecuada,
tendr algn problema para manejo de electrolitos o no, la respuesta de retencin
de lquido sern secundarias a algn problema cardaco, etc.
1 Ej: Sistema de renina-angiotensina-aldosterona
Modulacin renal permite un adecuado manejo de electrolitos y lquidos.
Control cardaco del volumen a travs de procesos compensatorios a la reduccin
de volumen arterial eficaz.
1 Ej: Hemorragia, deshidratacin, disminucin del gasto cardaco, etc. Esto me puede
llevar a procesos compensatorios para retencin de lquido y que esto luego me llegue a
ocasionar la parte del edema, por una fracaso cardaco o por una sobrecompensacin.
Todos los elementos se encuentran interrelacionados y sus efectos se activan y
funcionan por distintas vas a diferentes niveles.
Siempre al ver a alguien con edema pensar en la funcin cardaca, la funcin renal
y funcin heptica, sobretodo en cualquier paciente con anasarca.
CAUSAS CLNICAS DE EDEMA
Enfermedades hepticas
Patologas cardiovasculares
Problemas renales
Otras: hay algunas causas, que no necesariamente son menos frecuentes pero que
escapan de cualquier de estos tres sistemas bsicos principales.
ENFERMEDADES HEPTICAS
* Es un mecanismo mixto debido a que ocurre por combinacin de:
1 Aumento de presin hidrosttica : habr una congestin retrgrada, por lo cual el paciente
empieza a presentar ascitis. Esta ascitis puede ser tan importante como para llevar al
paciente a una anasarca.
1 Disminucin de presin onctica: por la no produccin de protenas a nivel heptico porque
est daado.
* Bloqueo de flujo venoso, expansin volumen esplcnico, hipoalbuminemia.
* Se manifiesta por ascitis, ictericia, alteracin de las PFH, hepatomegalia, etc.
* Ejemplos : Cirrosis alcohlica, Hepatitis crnicas, origen congestivo, etc.
* Existe algo llamado la congestin pasiva crnica en el cual hay un hgado
congestivo de forma crnica secundario no a una patologa propia heptica sino a
una ICC.
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
1 El mecanismo principal es el aumento de presin hidrosttica capilar. NO hay
cambios en la presin onctica.
1 El paciente aparte de tener un edema generalizado presenta manifestaciones de
enfermedad cardiovascular: cardiomegalia, disnea, sensacin de latidos, arritmias,
precordalgia, datos congestin (ingurgitacin yugular, crpitos a nivel de las bases
pulmonares), antecedente de HTA, infartos previos o cardiopata isqumica, etc.
1 Trastornos a nivel de la funcin sistlica y diastlica con flujo antergrado o
retrogrado.
1 El grado de edema se va a equilibrar si es una patologa leve probablemente tenga
los mecanismos de compensacin adecuados, pero si ya el dao es severo se
sobrepasa y se pierde esta capacidad de compensacin, entonces es cuando
caemos en estas insuficiencias cardacas que tienen el edema de forma crnica a
pesar de estar con diurticos.
PROBLEMAS RENALES
+ Afeccin primaria es la disminucin de presin onctica plasmtica por
prdida urinaria de protenas.
+ Manifestaciones : Son pacientes con edema generalizado. Recordemos que rin
tambin regula la funcin arterial, entonces son pacientes con una HTA de difcil
manejo, pacientes que tengan antecedentes de enfermedades que produzcan
nefropatas mdicas como la DM, HTA. Son pacientes que van a tener proteinuria,
hematuria, dislipidemias, diabetes, etc.
+ Ejemplos de patologas que me daan rin: Glomerulonefritis, sndrome nefrtico,
polquistosis renal, etc.
+ Los estmulos que me producen dao renal por lo general se autoperpetuan y el
dao renal se contina. Dependiendo del dao del rin, se puede recuperar,
muchas IRA (insuficiencias renales agudas) una vez que se establecen son
reversibles. Sin embargo dependiendo de la severidad del dao y de si la causa
que provoc el dao se perpeta, son pacientes que terminan con una IRC
(insuficiencia renal crnica). Esto ms que todo las patologas mdicas que no
tienen una cura y no tienen adecuado manejo como la DM y la HTA son las ms
probables de daar rin. Pero tambin en deshidrataciones muy severas en
hemorragias severas en donde el rin ha sufrido una gran hipoxia e isquemia
dependiendo del dao renal pudieran llegar a producir IRC o daos renales
irreversibles.
**Aqu empez la discusin tica, que obviamente me salte. **
CAUSAS VARIAS
O Idioptico : Frecuente en mujeres, puede estar asociado a las hormonas. Las
mujeres pueden tener retenciones de lquidos premenstruales y que dependiendo
del tiempo del ciclo se est ms hinchada o menos hinchada.
O Nutricional : Grados severos, existen dos tipo el marasmos (desnutridos flacos) y el
kwashiorkor (desnutridos gorditos, hay prdida de protenas y se da edema).
O Hipotiroidismo: Piel gruesa e infiltrada, con piel de aspecto de naranja, casi no hay
fvea, es un edema duro no es un edema blando.
O Hiperfuncin suprarrenal : Factores hormonales
O Medicamentos : Vasodilatadores (anlodipina, en especial de miembros inferiores) y
estrgenos.
DIAGNSTICO
DISTRIBUCIN:
Localizado hay que buscar datos de:
Inflamacin: si hay rubor, calor
Hipersensibilidad
Obstruccin linftica
Si es generalizado buscar si es por nefropatas, cardiopatas, o hepatopatas.
ANTECEDENTES Y EVOLUCIN:
En el edema localizado, hay muchas enfermedades que ya me van a dejar un
edema residual, como:
Una TVP (trombosis venosa profunda). Este miembro siempre va a quedar leve y
discretamente ms hinchado que otro, esto no debe superar los 2cm. Si esto es ms de 2
cm hay que descartar algn problema de caera.
Fractura de cadera: el miembro fracturado no va a quedar igual que el miembro no
fracturado, va a haber un poco de edema residual.
AVC: siempre va a tener el hemicuerpo no movilizado con un edema residual, por la
falta de movimiento hay acumulacin de lquido en el espacio intersticial.
Valorar efecto postural y ciclo circadiano: habla de insuficiencia venosa, de
compresin de un miembro durante el reposo, etc. que me puede orientar en la
parte del mecanismo del edema.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
# HISTORIA CLNICA
1 Aparicin: si fue gradual, si fue agudo
1 Duracin: cuanto tiempo tiene de presentar el problema del edema
1 Asociacin a otros sntomas: angina, disnea, ictericia, hepatomegalia, etc.
1 Apetito y hbitos de desecho, etc.
# EXAMEN FSICO
1 Aspecto de piel, sensibilidad, grosor, color, temperatura, ubicacin, signos
vitales, si el paciente est taquicrdico, si est congestivo, si tiene
esplenomegalia etc.
# DATOS LABORATORIO
1 Siempre que se examina el paciente por un problema de lquidos no se
puede olvidar los exmenes de labortario.
1 PFR, PFH, electrolitos, protenas totales y albmina, Rx trax, EKG, etc.
VALORACIN EDEMA REGIONAL (localizado)
Extremidad superior:
1 Evaluar presin venosa yugular
O Elevada: Sndrome de vena cava superior secundario a tumores que me la
comprimen.
O Normal: Descartar obstruccin venosa o linftica
Extremidad inferior:
1 Realizar estudio doppler o venografa
O Positivos: Trombosis venosa profunda
O Negativos: Considerar obstruccin linftica y compresin extrnseca
VALORACIN EDEMA GENERALIZADO
1 Evaluar presin venosa yugular
Aumentada: Iniciar estudios para enfermedad cardiovascular, pulmonar o pericrdica
en base a tamao y funcin cardiaca (Rx trax y ecocardiograma).
Normal: Realizar perfil de protenas, EGO, y PFH para descartar causas miscelneas de
las renales y hepticas, es decir buscar hepatopatas o nefropatas.
MANEJO
1 El edema es un signo, es decir el estudio debe orientar a la causa de fondo
1 Intervenciones dirigidas a enfermedad subyacente
1 Si es un edema generalizado se debe tener un abordaje nutricional y tratamiento
cuidadoso de fluidos y electrolitos.
1 Medicamentos para dolor en caso necesario, debido a que es un sndrome
compartimental y los compartimentos tienen cierta capacidad y una vez superada
puede producir dolor. Tambin pueden ser secundarios a mordeduras de
serpientes, estos pacientes hacen sndromes compartimentales.
1 Medidas no farmacolgicas : el edema de miembros inferiores crnico secundario a
insuficiencia venosa, se recomienda el uso de medias elsticas, o colocar los pies
en alto porque ayuda a mejorar. Edemas secundario a tumores, la parte de masaje
brinda alivio y favorece un drenaje mecnico que vlvulas venosas no lo dan.
CONCLUSIONES
- Edema es un problema frecuente que refleja un signo patolgico.
- Debe investigarse para determinar diagnostico etiolgico.
- Causa comunes a nivel cardiovascular, heptico y renal.
- Abordaje integral involucra terapias farmacolgicas, fsicas, nutricionales, etc.