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ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO: ENFERMERA II Tema: PIELONEFRITIS AGUDA

Profesora:

Lic. Esp. Patricia Snchez

Alumno:

Surez Ruesta, Sergio

2011

GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA - PIELONEFRITIS


1. CODIGO CIE X: N10.0 2. DEFINICIONES Y SIGLAS (DEL DIAGNOSTICO MEDICO)
La Pielonefritis es una infeccin urinaria alta que ha alcanzado la pelvis renal. Si la infeccin es severa, puede usarse el trmino urosepsis de manera intercambiable. Requiere antibiticos como terapia, y el tratamiento de cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia.

3. EPIDEMIOLOGA
Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. Tambin varan segn la franja de edad: las mujeres jvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y nios, por sus cambios anatmicos y hormonales.1 Adems un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser ms comunes: el reflujo vsico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vas urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal la uropata obstructiva: es un taponamiento de las vas urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropata obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa ms frecuente es la urolitiasis.

4. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Pielonefritis aguda sta forma es una infeccin del parnquima renal originado secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayora de los casos, pero tambin se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

Grmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infeccin ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infeccin hematgena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis 80 - 90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1 % de casos

El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del husped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada, que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatmicas y/o funcionales de la va urinaria: neoplasias, estenosis, embarazadas y diabticos, entre otros. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostticos tambin se consideran complicadas. Pielonefritis crnica Se trata de una infeccin de vas urinarias ms grave que la forma aguda. La pielonefritis crnica ocurre de forma mucho ms frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalas estructurales congnitas que impiden el vaciado normal de los tbulos colectores renales. Las complicaciones ms temibles son el dao de los tbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crnica. En algunos casos puede existir sepsis. Al ser una infeccin por un defecto congnito, es ms frecuente diagnosticarlo en nios, a veces de manera tarda, cuando el dao renal est demasiado avanzado.

5. SIGNOS Y SNTOMAS
Malestar general, inapetencia y anorexia; Fiebre mayor de 39 c (102 f) y que dura ms de dos das; Escalofros; Dolor del costado o de espalda uni- o bilateral, a veces tambin abdominal; Nuseas y vmitos; Dolor al orinar; Polaquiuria y disuria, con orina turbia y de fuerte olor; Hematuria.

6. DIAGNSTICO
Con los sntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. El paciente presentar dolor al palpar la zona del rin y en los anlisis de orina se podrn detectar proteinuria, hematuria, leucocitos y bacterias. En caso de encontrar tambin cilindros de leucocitos, significa que la infeccin ha llegado a los tbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). De la orina se realizar un cultivo que revele el microorganismo causante de la infeccin. En este mismo urocultivo se podr realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. Los cultivos sanguneos suelen mostrar la misma bacteria. Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. As, con una ecografa abdominal se puede descartar litiasis, situacin en la que se puede observar hidronefrosis. Los estudios radiolgicos en los que se puede inyectar por va intravenosa una sustancia yodada para que d mayor contraste al rin, se observar una excrecin de contraste muy disminuida. Adems, en una pielonefritis crnica existirn asimetra e irregularidades en los bordes del rin, deformacin de clices renales y cicatriz en ellos.

7. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son es la remisin de la infeccin y la reduccin de los sntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso ms de 48 horas despus del inicio del tratamiento. Para ello se debe utilizar: 1. Antibiticos selectivos para controlar la infeccin bacteriana. Si la infeccin es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibiticos se suministrarn va intravenosa. Puede que se necesite estar con antibitico durante un largo perodo de tiempo. Es necesario realizar un antibiograma del urocultivo para administrar los antibiticos ms efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotxicas. Entre los antibiticos ms usados estn los Aminoglucsidos como la Gentamicina y la Amikacina; las cefalosporinas de 2 generacin como la Cefuroxima, y de 3 generacin como la Ceftriaxona y la Ceftazidima; fluoroquinolonas como el Ciprofloxacino y Levofloxacino; y monobactmicos como el Aztreonam. CIPROFLOXACINO = Indicacin = Infecciones Bact. Por GRAM (+) y (); tambin en infecciones urinarias; otras infecciones sensibles demostradas por Antibiograma. Dosificacin = 125175 mg. Cada 12 horas Contraindicacin = Hipersensibilidad al frmaco: Embarazo, lactancia, nios, y jvenes en etapas de crecimiento. 2. Analgsicos y antitrmicos, para controlar el dolor, la fiebre y el malestar. PLIDAN COMPUESTO = Antiespasmdico Analgsico Composicin = Propinoxato + metamizol Indicacin = Tratamiento sndromes espasmdicos y dolores de origen intestinal, hepatobiliar o genitourinario. Dosificacin = Adulto de 1 a 4 ampollas diarias por va IM o Endovenosa. Contraindicacin = Pacientes que padezcan de lcera gstrica en actividad o hemorragia digestiva alta. Reaccin Adversa = En dosis aconsejada reaccin adversa negativa; en dosis elevadas retencin urinaria, visin borrosa, taquicardia, cefaleas, mareo, insomnio. Precaucin = En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al Metamizol. 5

DICLOFENACO

SDICO

AnalgsicoAntinflamatorioAntirreumticoAntipirtico Indicacin = Sndromes dolorosos de origen vertebral, sndromes dolorosos en traumatismo, clico arenal, en postoperatorio de ciruga odontolgica. En todos los cuadros que cursen con elementos inflamatorios y dolorosos en donde se sospeche un papel patognico de las prostaglandinas. Dosificacin = Adulto dosis mximas de 150mg al da Contraindicacin = En lcera grastroduodenal activa. Insuficiencia heptica Embarazo, pacientes con hemorragia digestiva. Efectos Secundarios = Al comienzo del tratamiento se observa: Epigastralgia, nuseas, diarrea, cefaleas. Efectos que remiten en vas. Precaucin = Durante la lactancia, en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y con terapia anticoagulante. KETOPROFENO = AnalgsicoAntiflamatorio o esferoidal Indicacin = Alivio de algias musculares articulares postraumticas, astrosis, rupturas musculares. Contraindicacin = Ulcera gastroduodenal activa, insuficiencia heptica o renal avanzada. Primer Trimestre del embarazo. Precaucin = En pacientes con antecendetes de lcera pptica y asmticas. Personas que presenten hipersensibilidad al cido acetilsaliclico . Efectos Secundarios = Trastornos gastrointestinales gastralgias, nuseas y diarreas Dosificacin = Uso endovenoso cada 12 horas. PETIDINA = Analgsico Narctico Composicin = Petidina clorhidrato Indicaciones = Para el alivio del dolor moderado o intenso, tambin en la premedicacin anestsica en la analgesia obstetricia en el tratamiento del EPA. Contraindicacin = En la paciente con depresin respectiva, asma bronquial aguda, dolor abdominal.

Precaucin = Reducir las dosis a los ancianos y en pacientes con insuficiencia heptica, en enfermos con insuficiencia renal y con taquicardia supraventicular. Efectos secundarios = Con mayor frecuencia produce nauseas, vmitos, sedacin y efecto antidiurtico, tambin se han observado reacciones de hiperhidrosis, sequedad de la noca, vrtigo. Dosificacin = Dosis de 50mg a 100mg cada 4 6 horas. 3. Lquidos intravenosos (sueros) en los primeros das de tratamiento, para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibiticos al rin.

Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicacin debe ser rpido y completo. Puede incluir hospitalizacin con cuidados intensivos, medicacin para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo.

8.
-

EXMENES AUXILIARES
Hemograma completo Examen de orina Examen de sedimento urinario AGA y electrolitos Urocultivo Protena C reactiva Glucosa, urea y creatinina Ecografa

9. OBJETIVO
Brindar orientacin actual sobre la pielonefritis como patologa que se puede encontrar en el servicio de emergencia.

10. POBLACION OBJETIVO


Personal de Enfermera del Servicio de Emergencia

11. PERSONA RESPONSABLE


Licenciado en Enfermera 7

12. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA


Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con infeccin del tracto urinario, evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria

Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metablica por enfermedad, evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal Cambios hemodinmicos: taquicardia, taquipnea Calor al tacto

Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biolgicos, evidenciado por: o o o o Observacin de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinmicos Diaforesis

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, relacionado con factores biolgicos, evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco

Riesgo de perfusin renal ineficaz, relacionado con: o Infeccin, sepsis

Ansiedad relacionada con: 8

o o

Cambios en el estado de la salud Crisis situacional

13. INTERVENCION DE ENFERMERIA


Monitoreo hemodinmico Manejo de equilibrio acido base Manejo hidroelectrolitico Monitoreo de la funcin renal Manejo de fluidos Monitoreo cardiaco no invasivo

14. GRADO DE DEPENDENCIA


Para este dao es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfaccin de necesidades y/o problemas

15. COMPLICACIONES
Insuficiencia renal Sepsis Absceso perirrenal

16. PLAN DE CUIDADOS


CUADRO N 1 PLAN DE CUIDADOS VINCULACION TAXONOMICA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con infeccin del tracto urinario, evidenciado por: o o Disuria Polaquiuria
ESCALA INTERACCION NIC Cuidados en la emergencia ACTIVIDADES Actuar rpida y metdicamente, proporcionando cuidados en las condiciones ms urgentes. Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda si es necesario. Mantener la va area abierta. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Vigilar los signos vitales. Vigilar el nivel de conciencia. Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5 Monitorizacin de los signos vitales

INTERACCION NOC Eliminacin urinaria Patrn de eliminacin Olor de la orina Cantidad de orina Color de la orina Claridad de la orina Partculas visibles en la orina Sangre visible en la orina Chorro de la orina sin dolor Miccin frecuente

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

Funcin renal: Ingesta adecuada de lquidos Equilibrio de la ingesta en 24 horas BUN Creatinina serolgica Peso especfico de la orina Protenas de la orina pH de la orina Electrolitos de la

Controlar peridicamente signos vitales. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio. Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Manejo de la

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orina Bicarbonato arterial pH arterial Electrolitos serolgicos Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

eliminacin urinaria

Toma de muestra para urocultivo (cateterizacin o muestra de sonda) Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color si procede Explicar al paciente los signos y sntomas de la infeccin urinaria Obtener muestra a la mitad de la orina para anlisis

Glucosuria Hematuria Hallazgos microscpicos anormales en la orina Formacin de clculos renales Aumento de peso Hipertensin Nauseas Fatiga Malestar Anemia

Monitorizacin de lquidos

Determinar la cantidad y tipo de ingesta lquidos. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (hipertermia, diaforesis, infeccin) Vigilar el peso Balance hidro-electroltico Vigilar PA, FC, FR, PAM, PVC Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed

Manejo cido-base

Mantener acceso EV permeable. Mantener vas areas despejadas. Controlar niveles de AGA y electrolitos. Controlar el estado hemodinmico. Observar si hay prdida de cido (vmitos, diarrea, diuresis).

Administracin de medicamentos

Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para

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la modalidad de administracin de la medicacin.

Vigilar los signos vitales antes y despus de la administracin de medicamentos. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos PRN. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. Observar si producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo a las guas de administracin. Manejo de la medicacin Vigilar la eficacia de la modalidad de la administracin de la medicacin Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos

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CUADRO N 2 PLAN DE CUIDADOS VINCULACION TAXONOMICA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metablica por enfermedad, evidenciada por: o o o Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal Cambios hemodinmicos: taquicardia, taquipnea Calor al tacto
ESCALA INTERACCION NIC Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES Tomar la temperatura con frecuencia Vigilar por si hubiera prdida insensible de lquidos Vigilar por si hubiera descenso del nivel de conciencia Administrar medicacin antipirtica Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre: antibiticos Cubrir al paciente con una sbana Administrar un bao tibio de esponja Control de las infecciones

INTERACCION NOC Signos vitales: Temperatura corporal Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Presin del pulso

Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderado rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Lavado de manos continuo con jabn antimicrobiano Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir del servicio Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes Poner en prctica precauciones universales Cambiar los sitios de las punciones EV y la desinfeccin de los catteres venosos centrales segn protocolo

Severidad de la infeccin Piuria Fiebre Dolor Sensibilidad Malestar general Letargia Prdida del apetito Colonizacin del urocultivo Aumento de

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leucocitos

del servicio Fomentar una ingesta nutricional adecuada Monitorizacin de los signos vitales Controlar peridicamente PA, FC, FR, PVC, PAM y temperatura Anotar tendencias y fluctuaciones Observar peridicamente el color, temperatura y humedad de la piel. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente

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CUADRO N 3 PLAN DE CUIDADOS VINCULACION TAXONOMICA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biolgicos, evidenciado por: o o o o Observacin de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinmicos Diaforesis
ESCALA INTERACCION NIC Manejo del dolor Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 ACTIVIDADES Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor. Observar claves verbales y no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderado rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5 Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor Evaluar la eficacia de las medidas para el control del dolor

INTERACCION NOC Nivel del dolor: Dolor referido Duracin de los episodios de dolor Frotarse rea afectada Expresiones faciales de dolor Inquietud Agitacin Lagrimas Diaforesis Tensin muscular Prdida de apetito

Signos vitales: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio

Administracin de analgsicos

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito

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Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Manejo de la medicacin

Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de analgsicos narcticos. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administracin de la medicacin Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos

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CUADRO N 4 PLAN DE CUIDADOS VINCULACION TAXONOMICA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, relacionado con factores biolgicos, evidenciado por: o o Anorexia Dolor abdominal y del flanco
ESCALA INTERACCION NIC Manejo de lquidos y electrolitos. ACTIVIDADES Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales Administrar lquidos, si est indicado Favorecer la ingesta oral (si procede) Monitorizar el estado hemodinmico: PVC, PAM Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 Llevar registro preciso de ingestas y eliminaciones Mantener la solucin intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos

INTERACCION NOC Apetito: Deseo de comer Disfrute con la comida Ingesta de alimentos Ingesta de lquidos Estmulos para comer

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

Estado nutricional: ingestin de nutrientes: Ingestin calrica Ingestin proteica Ingestin de vitaminas Ingestin mineral

Manejo de la nutricin

Iniciar tolerancia oral, luego pasar a dieta blanda Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal

Manejo del dolor

Ver diagnstico 3

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CUADRO N 5 PLAN DE CUIDADOS VINCULACION TAXONOMICA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de perfusin renal ineficaz, relacionado con: o Infeccin, sepsis


ESCALA INTERACCION NIC Manejo de lquidos y electrolitos Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderado rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5 Interpretacin de datos de laboratorio ACTIVIDADES Ver diagnstico 4

INTERACCION NOC Equilibrio electroltico y cido-base: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Sodio srico Potasio srico pH srico Albmina srica Creatinina srica Bicarbonato srico BUN

Utilizar los mrgenes de referencia del laboratorio que est realizando los anlisis Reconocer los factores fisiolgicos que pueden afectar los valores de laboratorio, incluyendo gnero, edad, embarazo, dieta, hora del da, nivel de actividad y estrs Tener en cuenta que las anomalas de los anlisis mltiples tienden a ser ms importantes que las anomalas individuales Comparar los resultados con valores anteriores Informar los cambios sbitos o crticos al mdico Analizar si los datos obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clnico del paciente

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Severidad de la sobrecarga de lquidos: Edema periorbital Edema de manos Edema de tobillo Edema de pierna Ascitis Aumento de la circunferencia abdominal Edema generalizado Congestin venosa Estertores

Manejo cido-base

Ver diagnstico 1

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CUADRO N 6 PLAN DE CUIDADOS VINCULACION TAXONOMICA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

o o

Ansiedad relacionada con: Cambios en el estado de la salud Crisis situacional


ESCALA INTERACCION NIC Disminucin de la ansiedad. ACTIVIDADES Utilizar un enfoque sereno que d seguridad. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Escuchar con atencin. Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad.

INTERACCION NOC Nivel de ansiedad: Desasosiego Impaciencia. Manos hmedas Distrs Inquietud Tensin muscular Tensin facial Irritabilidad Aprensin verbalizada

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Joanne McCloskey Dochterman Gloria M. Bulechek (2008). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) Cuarta edicin, Editorial Elsevier Espaa 2. NANDA INTERNACIONAL (2009) Diagnsticos Enfermeros: definiciones y clasificaciones 2009-2011, Editorial Wiley-Blackwell. USA 3. Smeltzer, Suzanne; Bare, Brenda; Brunner y Suddarth Enfermera Mdicoquirurgica; 2005; McGraw Hill, Mxico 4. Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean Maas (2008) Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) Tercera Edicin, Editorial Elsevier Espaa 5. Wolff, Luverne; Weitzel, Marlene; Zornow, Ruth; Zsohar, Helen ; Curso de Enfermera Moderna; 1992, Harla, Mxico

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