02/11/2012

Errorhumano

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Actividadesenqueelerrorhumano tienemasinfluencia
Diseo Especificacindecomponentes Recepcineinstalacindeequipo Operacindeunproceso Mantenimiento,inspeccinyreparacin Troubleshooting Gestindecambio

Intencional

Nohay revisinpara asegurarse( ejem. Bloqueo)

Omisin

Apriete excesivo pensandoen queselloes mejor

Comision

Olvidoun paso( apretarun tornillo)

Apriete excesivo i porqueno tiene torquimetro

Nointencional

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Categoras

Referencia

Tipo detarea

%deerror

Acciones de inicio

Industria deproceso conexcelente Tareasderutina1/semana 1/dia controldefactores humanos

1%

Acciones enlazadasunao E l Excelente control lde d T Tareassimilares i il separadas d en maspersonas factoreshumanos tiemposinpistasosealesvisuales juntasnoafecta resultado Tareassimilaresensecuenciacon fuertepistavisual Accionesde respuesta Accionespracticadasanualmente y sintiemposuficiente Accionespracticadasanualmentey contiemposuficiente Accionespracticadassemanalmente ycontiemposuficiente

1% 5%

50% 10% 100% 10% 1%

Factoreshumanos
1. Tiempodisponible 2. Estresores 3. ComplejidadyDiseodelatarea 4. Experienciayentrenamiento 5. Procedimientos 6. Interfase Hombre Maquina 7. Aptoparaservicio 8 Proceso 8. P d detrabajo b j ysupervisin i i 9. Ambientedetrabajo 10. Comunicacin

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Categora

Porque es importante Controles apropiados son obviados a favor de completar tarea, ocurren errores y se detectan. Fatiga y stress aumentan. y la capacidad p de Stress disminuye memoria y resulta en falta de atencin, retraso de reaccin, disminucin de capacidad de decisin

Que se puede hacer. Ejemplo Planificacin. Diseo de la tarea o proceso, procedimientos establecidos. / En casos de respuestas a alarmas se necesitan 10min para tener 90% prob. xito. <10 minutos automatismo Verificar condiciones de rea de trabajo luz, ruido, ventilacin , temperatura. Identificar stress en personal. Tiempo de descanso. / Altos niveles de ruido Establecimiento de tareas, roles y responsabilidades. Anlisis de la tarea para deteccin de condiciones complejas y necesidades de comunicacin, as mismo de tareas repetitivas ( 3045min incrementan error) Plan de capacitacin / certificacin basado en tareas del puesto. Refrescamiento es necesario. / Simulacros

Tiempo disponible:

Estresores

Complejidad y Diseo de la tarea

A medida que el numero de tareas simultaneas se incrementa aumenta la probabilidad de error

Experiencia y entrenamiento

Falta de conocimiento / habilidad causa errores de juicio. Condiciones inesperadas resultan en errores de decisin. Algunos conocimientos o habilidades se degradan con el tiempo

Categora

Porque es importante Personal experimentado puede olvidar o saltar pasos. Tambin el procedimiento llena brechas en el conocimiento. Si procedimientos son imprecisos, no entendibles, desactualizados, difciles de seguir o no estn disponibles el personal no los usara. Entradas y programacin incorrectas 40% fallas en caso de sistemas automatizados. La actualizacin de instrumentacin. Problemas de codificacin, rotulacin .y sobrecarga o falta de informacin/alarmas introduce factores de error y bajo rendimiento y capacidad de respuesta respuesta. Exceso de confianza bajo efecto de drogas, alcohol, stress, fatiga. Previene el reporte posibles reportes de supervisin por desempeo y pagos extras.

Que se puede hacer. Ejemplo Verificar que los procedimientos sean adecuados, actualizados, tengan la informacin necesaria y sean lo mas simples posibles. Escritos y validados por usuarios, Analizar los riesgos de las tareas descritas. descritas Control de documentos Disear para operabilidad y mantenibilidad. considerar limitaciones y habilidades. Mejorar esquemas de informacin y alarmas, codificar priorizacin. Control de cambios. Fatiga= fatiga acumulada+(fatiga por turnos de trabajo-descansos)-tiempo de sueo. Polticas de monitoreo. Polticas de sobre tiempo. Programacin de turnos y ritmo circadiano.

Procedimien tos

Interfase Hombre Maquina

Apto para servicio

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Categora

Porque es importante Supervisin efectiva : verificacin de cmo es realizado el trabajo y liderazgo. Proveer informacin y recursos necesarios, expectativas de cmo se debe ejecutar. Verificar competencia y cumplimiento de procedimientos y polticas Supervisin insegura introduce polticas. factores de error Condiciones de trabajo hostiles o que requieren EPP o posiciones incomodas incrementan probabilidad de error y disminuyen desempeo. As mismo orden y aseo. Crear y enviar Recibir e interpretar. Necesario para definir el trabajo y como hacerlo. Problemas de comunicacin afectan los procesos y la informacin necesaria. Personal insuficiente sobrecarga al ejecutar y obstaculiza la comunicacin. Sobrecarga de actividades tambin afecta a la supervision.

Que se puede hacer. Ejemplo Polticas y procedimientos solo funcionan si son reforzadas. Supervisin y gerencia deben reforzarlas y verificar su actualizacin peridica. Ejemplo, reforzar, guia sobre acciones necesarias Analizar y mejorar. Programas de seguridad. Planeacin y control del trabajo. Procedimientos Ergonoma / rotulacion Participacin del personal Reglas de comunicacin efectiva Deben existir medios de tranferencia de informacin entre turnos y grupos de trabajos

Proceso de trabajo y supervisin

Ambiente de trabajo

Comunicacin

Maloshbitos
1020%erroressoncausadospormalos hbitos. hbitos Supervisinayudaacorregirperonopuede detectarlostodos. Laformamasefectivaesmediantecorreccin entrecompaeros. Procedimientosinadecuados,comunicaciny aptitudparaservicioaparecenenlamayora delosincidentes.

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Factores organizacionales

FactoresHumanos
Fallaslatentes

Supervision insegura

Fallaslatentes

Precondiciones

Precursores

Actos inseguros

Condicionesactivas

Defensasconfalla oinexistentes

Fallade defensasy/o Incidente