Accidente cerebro vascular

Definicin
Es una enfermedad vascular en el parnquima cerebral, que afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro, a esta patologa tambin se le conoce como ictus, apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos ltimos trminos, se refieren a distintas causas del ictus Esta enfermedad ocurre cuando los vasos sanguneos que conducen oxgeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sangunea o una trombosis. A consecuencia de esta ruptura o bloqueo en la circulacin de sangre, parte del cerebro no recibe flujo; se priva de oxgeno y las clulas cerebrales afectadas no pueden funcionar y mueren en minutos a causa de la Hipoxia. Cuando estas clulas mueren, la parte del cuerpo controlada por ellas dejan de funcionar. Los efectos devastadores del ACV son generalmente permanentes porque mueren las clulas cerebrales las cuales no pueden ser reemplazadas por otras.

Tipos de accidentes cerebrovasculares

Hay cuatro tipos de ACV: dos causados por oclusiones y dos por sangrado o hemorragias. La trombosis y el embolismo cerebral son los ms comunes, ocurren en 70-80 % de todos los ACV. Estos son causados por cogulos o partculas que ocluyen una arteria. La hemorragia cerebral subaracnoidea es causada por la ruptura de vasos sanguneos. Estos eventos tienen un alto porcentaje de fatalidad, ms que aquellos generados por oclusiones. La trombosis cerebral: es el tipo ms comn de ACV, ocurre cuando el cogulo de sangre, (trombo) bloquea el flujo sanguneo en una arteria que irriga al cerebro. El cogulo se genera habitualmente en arterias que presentan arterioesclerosis. Una caracterstica de los ACV trombticos es que habitualmente ocurren en la noche o primeras horas de la ma-ana. Otros que a menudo son precedidos por Ataques Isqumicos Transitorios (AIT). La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras partculas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazn, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguneo. La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran desde el corazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que se genera en las cmaras pequeas del corazn, las

aurculas, que "tiemblan" en vez de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulacin en esa zona del corazn. El ACV ocurre cuando los cogulos generados por este mecanismo ingresan a la circulacin y migran hacia el cerebro, impactando y ocluyendo a las pequeas arterias de esa regin. El ACV hemorrgico, llamado comnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce cuando una arteria en el cerebro se rompe dejando salir la sangre hacia el intersticio (hemorragia subaracnoidea). Generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguneo lesionado, debilitado o defectuoso o a un traumatismo craneano. Otro tipo de ACV ocurre cuando una arteria defectuosa se rompe en el cerebro inundando el tejido con sangre. Esto es una hemorragia dentro del tejido cerebral en s y se denomina intraparenquimatosa (dentro del parnquima o tejido cerebral). La hemorragia (prdida de sangre) en el cerebro puede ser causada por un traumatismo en la cabeza, una ruptura de un aneurisma, que es una arteria con dilataciones similares a bolsas llenas de sangre con paredes dbiles a menudo causadas o erosionadas por la hipertensin arterial. Los aneurismas son siempre peligrosos pues si se rompen en el cerebro se produce un ACV hemorrgico o malformaciones arteriovenosas. Cuando ocurre una hemorragia subaracnoidea la prdida de sangre en forma constante perjudica la funcin de las clulas cerebrales. Adems, la sangre acumulada perdida por la arteria puede comprimir y aumentar la presin del tejido cerebral interfiriendo as en sus funciones. Sntomas leves o severos pueden resultar de acuerdo con la cantidad de presin generada. La cantidad de sangrado determina la severidad de la hemorragia cerebral. En muchos casos el paciente con hemorragia cerebral muere por aumento de presin de las clulas cerebrales. Los que sobreviven a la hemorragia cerebral, sin embargo, tienden a recuperar ms que aquellos que tienen ACV isqumico. La razn de esto es que cuando se ocluye un vaso, parte del cerebro muere. Pero cuando se rompe un vaso la presin de la sangre comprime el cerebro, si el paciente sobrevive, la presin gradualmente se normaliza y el cerebro puede recuperar sus funciones.

SINTOMATOLOGA El ACV se define como un sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas neurolgicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayora de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo nico que hay es un compromiso de conciencia). Lo caracterstico es la afectacin de un rea determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un dficit motor o sensitivo. El compromiso vascular puede ser causado por obstruccin o disminucin del flujo sanguneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura de la arteria dando origen a una hemorragia. Todos los sntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo hay ms de un sntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. Los siguientes sntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atencin mdica: Alteracin del estado de conciencia: estupor, coma, confusin, agitacin, convulsiones Falta de sensacin o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo, sensacin de adormecimiento, incoordinacin facial o asimetra, debilidad, parlisis o perdida sensorial Confusin repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, prdida parcial de la visin de campos visuales Problema repentino al caminar, mareos, prdida de equilibrio o de coordinacin Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida En situaciones ms severas existe la prdida de control de esfnteres Vrtigo, diplopa (visin doble), hipoacusia (disminucin de la audicin), nuseas, vmito, prdida del equilibrio, foto y fonofobia

causas
Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden modificarse, tratarse o controlarse. Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser modificados de acuerdo con los programas de prevencin que el equipo de salud haya planeado realizar. Factores de riesgo modificables, (tabla 1) donde la intervencin oportuna puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronstico de riesgo del paciente.
TABLA 1. Factores de Riesgo Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares

Hipertensin arterial Tabaquismo Diabetes mellitus Dislipidemias Fibrilacin auricular no valvular Estados de hipercoagulabilidad Alcoholismo Tromboembolismo pulmonar Falla cardiaca Poliglobulia

Anticonceptivos orales Embarazo Menopausia Factores alimentarios Sedentarismo Infecciones crnicas Drogadiccin Ateroesclerosis Trombosis venosa profunda Enfermedad vascular de las cartidas Estres

Obesidad

Factores no modificables 1. Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a ms del doble por cada dcada de vida despus de los 55 aos. 2. Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, ms de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres. 3. Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensin arterial y diabetes. Los asiticos y los hispanos tambin tienen mayor riesgo. 4. ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas personas que no lo han padecido. Factores modificables 1. Hipertensin arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presin sistlica es de 140 mm Hg o mayor y/o presin diastlica de 90 mm Hg o mayor, mantenida durante un perodo de tiempo. Este es el factor de riesgo ms importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razn de la disminucin acelerada en el porcentaje de muertes por ACV. 2 Tabaquismo: en aos recientes los estudios han demostrado que fumar es un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monxido de carbono del cigarrillo daa el sistema cardiovascular de muchas maneras. 3. Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y se correlaciona fuertemente con la HTA. An con un tratamiento adecuado de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los pacientes diabticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso, incrementando este riesgo an ms. 4. Diabetes mellitus: la enfermedad vascular perifrica es el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los msculos de los brazos o las piernas y es causada tambin por arterioesclerosis. Las arterias carotdeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El dao de una arteria carotdea puede generar un soplo que es escuchado con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular perifrica tiene alto riesgo de padecer enfermedad carotdea que aumenta el riesgo de ACV.

5. Enfermedad cardaca: las personas con patologas cardacas tienen ms de dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilacin auricular (la rpida e irregular contraccin de las cmaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de ACV. El ataque cardaco es tambin la mayor causa de muerte en pacientes que sobreviven de un ACV. 6. Accidente Isqumico Transitorio (AIT): son "mini ACV" que generan sntomas transitorios de ACV pero no dejan dao. Estos son fuertes predictores de ACV. Las personas que tienen uno o ms AIT tienen casi 10 veces ms posibilidades de sufrir un ACV que las personas del mismo sexo y edad que no lo sufren. 7. Poliglobulia: un moderado o marcado incremento en la concentracin de glbulos rojos es un factor de riesgo para presentar un ACV. La razn es que la mayor cantidad de clulas sanguneas aumentan la viscosidad de la sangre y hacen ms probable la embolia. Otros factores de riesgo de ACV Factores socioeconmicos: hay evidencia que las personas con bajos ingresos y niveles de educacin tienen un alto riesgo de sufrir un ACV. Excesiva ingesta de alcohol: la excesiva ingesta de alcohol hasta la embriaguez pueden derivar en ACV al igual que puede incrementar la presin arterial, contribuir a la obesidad, elevacin de triglicridos, cncer y otras enfermedades y causa de insuficiencia cardaca. Ciertas drogas: el abuso de ciertas drogas endovenosas puede derivar en un ACV por embolia. La cocana endovenosa ha sido directamente relacionada con el ACV, ataques cardacos y una amplia variedad de otras complicaciones. Muchos de estos eventos son fatales, an en las primeras instancias del consumo de cocana. Otros factores incrementan el riesgo de enfermedad cardaca e indirectamente el riesgo de ACV: Hipertensin arterial, Hiperlipidemias: un nivel elevado de colesterol total en sangre (240mg/dl o ms) es un factor de riesgo mayor para enfermedad cardaca y aumenta el riesgo de ACV. Recientes estudios demostraron que personas con enfermedad coronaria previa, reciente ACV o AIT, altos niveles (ms de 100 mg/dl) de colesterol LDL (malo), incrementan directamente el riesgo de ACV. Altos niveles (35 mg/dl) de colesterol HDL (bueno), baja el riesgo de tener una enfermedad cardaca o ACV. El individuo con bajo nivel de colesterol HDL (menos de 35 mg/dl) tiene mayor riesgo de un ACV o enfermedad coronaria.

 Inactividad fsica: la inactividad fsica incrementa el riesgo de enfermedad cardaca, que a su vez aumenta el riesgo de ACV. La actividad fsica regular ayuda a reducir el riesgo de enfermedad cardaca o ACV. Se pueden lograr beneficios realizando actividad fsica moderada durante 30 minutos, 4 veces a la semana Obesidad o sobrepeso: la grasa se encuentra acumulada especialmente en la cintura, tiene alto riesgo de problemas cardacos. Esto incluye hipertensin arterial, altos niveles de colesterol y triglicridos, diabetes, enfermedad cardaca y ACV. Una cintura de alto riesgo es definida como ms de 35 pulgadas en la mujer y 40 pulgadas en el hombre. El sobrepeso es definido como un ndice de Masa Corporal (IMC) igual o mayor de 25. La obesidad es definida como un IMC igual o mayor de 30. Existen tablas que conjugan su peso y su altura y arrojan su IMC. La obesidad y el peso corporal guardan gran relacin con los niveles de presin sangunea, especialmente en las edades tempranas, de tal forma que an siendo de la tercera edad, un aumento del peso supone un aumento de la TA. La prdida de peso es ms eficaz que el ejercicio fsico regular sobre la hipertensin de los obesos. (9) Infecciones: recientes infecciones virales y bacterianas pueden actuar con otros factores de riesgo aadiendo un pequeo riesgo de accidente cerebrovascular. El sistema inmunolgico responde a la infeccin aumentando la respuesta inmunolgica, aumenta el nmero de factores de coagulacin en la sangre, lo que conduce a un riesgo mayor de accidente cerebro-vascular emblico-isqumico.(10) Factores de riesgo genticos: aunque puede no haber un factor gentico nico, asociado con los ACV , los genes s desempean un papel importante en la expresin de los factores de riesgo, tales como la hipertensin, la enfermedad cardaca, la diabetes y las malformaciones vasculares. Tambin es posible que un riesgo mayor de ACV, dentro de una familia se deba a factores ambientales, tales como un estilo de vida sedentario, malos hbitos de alimentacin, en vez de deberse a factores hereditarios. Las malformaciones vasculares que ocasionan un ACV pueden ser el vnculo gentico ms fuerte de todos los factores de riesgo. Una malformacin vascular es un vaso sanguneo anormalmente formado o un grupo de vasos sanguneos malformados. Una enfermedad vascular gentica llamada CADASIL, que significa "cerebral autosomal dominant arteriopathy", o en espaol, arteriopata cerebral dominante autosomal, con infartos subcorticales y leucoencefalopata.

Etiologa

Segn su etiologa, un ACV tiene dos variantes, isqumicos y hemorrgicos. El cuadro clnico es variado y depende del rea enceflica afectada. ACV Isquemico Un ACV isqumico u oclusivo, tambin se llama infarto cerebral, la isquemia se da cuando la estructura pierde la irrigacion sangunea debido a la interrupcion sbita e inmediata del flujo sanguneo dando como resultado zona infartada y es en ese momento donde ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe solo a una oclusin de alguna de las arterias que irrigan la masa enceflica, ya sea por acumulacion de fibrina, calcio o alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteroesclerosis o bien por un mbolo (embolia cerebral) que procede de otra localizacin, fundamentalmente el corazn u otras arterias (como la bifurcacin de la cartidas o del arco artico). La isquemia de las clulas cerebrales puede venir producida por los siguientes mecanismos y procesos: 1.De origen vascular: Estenosis de las arterias por vasoconstriccin reactiva a multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una disminucin del gasto cardaco o de la tensin arterial produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral. 2.De origen intravascular 1. Aterotrombtico : Se forma un cogulo en una de las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia. Este fenmeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales. Emblico: El mbolo puede ser consecuencia de un cogulo formado en una vena de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastsico), frmacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las

2.

pequeas arterias cerebrales el mbolo queda encallado cuando su tamao supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenmeno isqumico. 3.De origen extravascular 1. Estenosis por fenmenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos, quistes, tumores, etc.

ACV hemorrgico Tambin se denominan hemorragia cerebral o apopleja y se deben a la ruptura de un vaso sanguneo enceflico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congnito. Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea. La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presin osmtica, el hematoma producido atrae lquido plasmtico con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definicin el rea afectada. Las causas ms frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensin arterial y los aneurismas cerebrales.

ETIOPATOGENIA DE UN ACV El ACV tiene como causa la interrupcin en la llegada de sangre a un determinado rea del cerebro, produciendo la lesin o muerte de esa zona, y por ello unos sntomas, fundamentalmente de parlisis. El ACV puede ser Isqumico, cuando un mbolo o trombo obstruye una arteria cerebral, impidiendo el paso de sangre hacia el cerebro; en cambio, el ACV Hemorrgico aparece cuando se rompe bruscamente un vaso cerebral, con lo que la sangre penetra en el tejido cerebral, y la circulacin queda interrumpida. La mayora de los ictus son isqumicos (ms del 85-90%); los dems son hemorrgicos. El ACV isqumico puede dividirse en dos subtipos, emblico y trombtico.

Un ACV emblico se produce por el paso de un mbolo (pequeo cogulo desprendido), procedente de una zona distante (generalmente desde el corazn o el cuello), hacia una arteria cerebral; a menudo la causa subyacente es una arritmia cardiaca como la fibrilacin auricular que hace que la sangre se estanque en las aurculas del corazn. Cuando el mbolo llega a una arteria cerebral demasiado estrecha como para que pueda pasar, queda estancado all y obstruye el paso de sangre a una parte del cerebro.El ACV emblico produce un dficit brusco (en cuestin de segundos o minutos) y habitualmente aparece a ltimas horas del da cuando la persona est activa. El ACV trombtico se debe a un proceso gradual; la aterosclerosis (proceso de formacin de unas placas amarillentas en la pared de los vasos sanguneos, que contienen colesterol, tejido fibroso, productos de la sangre,...) es el principal factor de riesgo. A medida que se va formando lentamente la placa aterosclertica en una arteria cerebral, va aumentando el riesgo de ictus trombtico. Si no se trata la placa, puede formarse un trombo o cogulo que obstruye an ms la arteria y provoca un dficit neurolgico que aparece en cuestin de horas o das. La sintomatologa aparece habitualmente cuando la presin arterial del paciente es relativamente baja, a primeras horas de la maana o durante el reposo.

La Hemorragia Subaracnoidea constituye un grupo aparte de ACV, representando aproximadamente el 5-10% del total; esta hemorragia se produce por rotura de arterias de la base del cerebro, con paso de sangre al espacio subaracnoideo (espacio entre el cerebro y las meninges, ocupado por el Lquido Cefalorraquideo); en la mayora de los casos es secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral (malformacin vascular en forma de dilatacin sacular).

Fisiopatologa Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la clula, seguido del

ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su extensin, modificando el tiempo de aparicin de la isquemia son: 1. La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo para que se abran las colaterales). La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrgica. La trombsis se produce cuando un cugulo bloquea una arteria cerebral. La hipotensin arterial la cual acta negativamente para que se abran las colaterales 3. La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dainos 4. Las anomalas anatmicas en la circulacin cerebral 5. Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la sangre.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE ACV Las manifestaciones clnicas de la ECV van a depender del lugar del cerebro en que se produzca la interrupcin de la circulacin. As, las manifestaciones ms caractersticas van a ser: prdida de conocimiento; prdida de fuerza (o hemiparesia) que a veces puede llegar a ser total (hemiplejia), ms intensa en el brazo que en la pierna, del lado contralateral a donde se ha producido la lesin; prdida de sensibilidad o hemianestesia del la mitad del cuerpo; alteraciones en la comprensin o elaboracin del lenguaje hablado o escrito (afasia) cuando se afecta el hemisferio dominante; incapacidad para una coordinacin adecuada de los msculos de la boca al hablar por lo que no se le entiende (disartria); defectos en el campo visual del mismo lado de la lesin (hemianopsia o cuadrantanopsia); desviacin de la comisura de la boca por afectacin del nervio facial del lado de la lesin (la boca se desva hacia el lado contrario al nervio afectado); prdida del sentido de la posicin del cuerpo en el espacio; incapacidad para la deambulacin con inestabilidad (ataxia); desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin; incapacidad para la atencin, desorientacin, amnesia (no recuerda lo sucedido, no reconoce a los familiares,...) y confusin; incapacidad para la coordinacin necesaria para la realizacin de tareas fciles (como comer, atarse los zapatos,...); dificultad o incapacidad para tragar (disfagia); incontinencia de los esfnteres; visin doble (diplopia); sensacin de hormigueo o acorchamiento (parestesias) de la cara, brazos o piernas,... ; cuando se afecta el cerebelo es caracterstica la presencia de vrtigo, nauseas y vmitos, prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa contralateral,... En el ACV hemorrgico es caracterstica la presencia de una cefalea intensa, que el paciente describe como el mayor dolor de cabeza que ha tenido en su vida, y vmitos; a veces puede producir convulsiones.

La hemorragia subaracnoidea va a caracterizarse por una cefalea intensa, rigidez de nuca y una disminucin del nivel de conciencia hasta llegar al coma.