Facultad de Medicina Ctedra de Anatoma Patolgica

Gua de Estudio Mtodos Anatomo-Patolgicos

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AUTOPSIA Concepto general: Etimolgicamente autopsia significa "ver uno mismo", es decir "ver con los propios ojos". Tambin llamada necropsia es un mtodo anatomopatolgico que estudia en forma total o parcial el cuerpo humano postmortem con finalidades asistenciales, legales o de investigacin. Tambin es realizada en animales. Podemos considerar distintos tipos:

Segn su amplitud

Parcial: estudia algunos rganos o partes de rganos Total: estudia todos los rganos

Segn su Finalidad

Anatomo- clnica Mdico Legal o Forense

Autopsia Mdico-Legal Solicitada por el juez, en caso de muerte criminal o dudosa Realizada por el Servicio de Anatoma Realizada por el cuerpo mdico Patolgica forense NO requiere autorizacin de los Requiere autorizacin de familiares (consentimiento informado) familiares. Los rganos son estudiados en forma Los rganos permanecen en el completa para estudio macro y cadver. microscpico Conceptos de la Autopsia Antomo-clnica: Autopsia Anatomo-clnica Solicitada por el mdico tratante Prctica de la Medicina que dirige sus esfuerzos al estudio cientfico del cuerpo humano despus de la muerte* *Colegio de Patlogos Americanos 1994 Estudio antomopatolgico post mortem que permite analizar los PROCESOS PATOLOGICOS; su relacin con la CLINICA, la FISIOPATOLOGIA y CAUSA DE MUERTE

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Constituye EL ESTUDIO MAS COMPLETO DEL ENFERMO/ENFERMEDAD que GARANTIZA LA CALIDAD ASISTENCIAL EN LA MEDICINA Es considerada como la ltima posibilidad de consulta mdica, ya que la interpretacin de los hallazgos postmortem, nos permite conocer las bases anatmicas de sntomas y signos, ejercicio que conocemos como Correlacin Anatomoclnica

Objetivos y finalidades de la Autopsia Anatomo-Clnica 1-Asistenciales Establecer causa inmediata de muerte Investigar la causa intermedia de muerte y procesos contribuyentes. Determinar o corroborar la naturaleza de la enfermedad y su extensin. Correlacionar signos y sntomas clnicos de la enfermedad con hallazgos morfolgicos terminales. Evaluar los diagnsticos clnicos Detectar enfermedades no sospechadas Evaluar Teraputicas secundarios posibles mdicas o quirrgicas y observar efectos

Brindar informacin a la familia, mdico/s, sociedad

2-Epidemiolgicas: Brindar datos certeros de mortalidad para registro de tumores, pudiendo configurar certificados de defuncin de mayor validez Aportar informacin de enfermedades nuevas y de las ya conocidas Investigar enfermedades contagiosas, hereditarias u ocupacionales.

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3-Docentes. Colaborar en la enseanza medica de grado y posgrado favoreciendo el estudio integral e integrado a travs del ateneo antomo clnico y otras actividades 4-En la Investigacin Aportar datos para investigaciones clnicas y epidemiolgicas Facilitar material biolgico para Banco de Tumores 5- En la Gestin de Calidad de la atencin mdica Asegurar una elevada calidad en los diagnsticos mdicos y cuidados hospitalarios. Identificar y eliminar riesgos innecesarios de la prctica hospitalaria. Pasos en la Realizacin de una autopsia: 1- Solicitud de autopsia anatomo-clnica en la historia clnica del paciente 2- Solicitud de autorizacin a los familiares directos (debe quedar asentado en la historia clnica con firma y DNI (consentimiento informado) 3- Realizacin de la autopsia Recepcin e identificacin del cadver (consignar: datos personales, N H.C, fecha y hora de defuncin, fecha y hora de autopsia.) Se asigna un n de autopsia. Colocar el cadver en la mesa de Morgagni Lectura y valoracin jerarquizada de los datos de la historia clnica. Inspeccin general y segmentaria del cadver: Completa y Detallada! Para la apertura del cadver y extraccin de rganos hay diferentes tcnicas. La ms utilizada es la Tcnica de Rokitansky , en la que se practican las siguientes incisiones

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Horizontal

Biacromial -subclavicular Biacromial -infra mamaria

Vertical

Se une en T o en Y con la Horizontal a nivel de xifoides o hueco del supraesternal. Se prolonga hasta la snfisis pubiana.

Evisceracin: Se disecan piel y TCSC, comenzado desde la parte superior, se reabren hacia los lados y se abre la cavidad abdominal (inspeccin general: hay lquido, que color presenta, cantidad, extraer muestra; observar rganos posicin, presencia de adherencias, etc.). Se extrae el intestino haciendo un corte a nivel del arco de Tretz. Luego se retira el esternn (siguiendo la lnea esterno-costal) describir los hallazgos encontrados en cavidad torcica. Luego se procede divulsionando por debajo de la piel hasta llegar a la base de la lengua, traccionando de la misma (se desciende por el cuello), se despega la parte posterior y se tracciona con el fin de despegar los rganos en bloque (cortar el diafragma por su parte posterior). En la parte inferior el corte se realiza a nivel del rea anoperineal y del cuello vesical (en a mujer tambin vagina). Se toma muestra de piel y de columna vertebral. Para remover cerebro se rebate el cuero cabelludo (incisin entre apfisis mastoides), el hueso se secciona en forma de casquete siguiendo las lneas de sutura fronto parietal y fronto occipital. Se extrae cerebro y cerebelo, el corte se realiza a nivel del agujero occipital (se lo coloca en una gasa suspendido en formol a 10 % para que no se deforme). Antes de continuar hay que extraer los rganos que sufren lisis rpida: glndulas suprarrenales, pncreas, estmago, tiroides y paratiroides. (Se los coloca en frasco de formol al 10% identificados con n de autopsia y el lado correspondiente). Los rganos se separan en bloques: Block Cardiopulmonar: En corazn investigar las coronarias, se lo abre siguiendo la corriente sangunea dejando expuestas las vlvulas. Si se sospecha de un IAM se realizan cortes horizontales cada cm. En pulmn investigar la va area y vascular.

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Block Heptico: Corresponde a hgado, vescula biliar, vas biliares hasta ampolla de vter. Block Renal: Est formado por riones, urteres y vejiga. Una vez extrados, los rganos se estudian macroscpicamente, segn sean huecos o macizos (Ver biopsia). Todos deben ser medidos, pesados y descriptos. Diagnsticos macroscpicos: Se renen todos los patlogos y residentes del servicio para analizar los rganos a esto se llama conferencia macroscpica. Entre todos realizan los diagnsticos macroscpicos, los cuales se asignan jerrquicamente y forman parte del protocolo de autopsia (primero estn los relacionados con la causa de muerte, luego las patologas no relacionadas y por ltimo los hallazgos de autopsia), por eso hablamos de Polidiagnsticos jerarquizados.

Procesamiento Histolgico: Luego de analizar macroscpicamente a los rganos, stos se procesan histolgicamente. Deshidratacin: Permite extraer el agua de los tejidos al realizar pasos sucesivos en alcoholes y xilol y prepararlos para la inclusin. Baos e Inclusin en parafina Corte con micrtomo (4 a 6 micras) Coloracin de rutina (H-E)- coloraciones especiales segn el caso

Diagnsticos finales: Se configuran en base a los hallazgos microscpicos en asociacin a la macroscopa y la clnica-

Ateneo Anatomo Clnico: Se renen los mdicos que atendieron al paciente, patlogos que intervinieron en la autopsia, residentes, otros mdicos de distintas especialidades y en forma

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conjunta se analiza el caso en forma completa: Historia clnica, debate postulando probables diagnsticos de enfermedad y causa de muerte, hallazgos de autopsia, y reflexiones que servirn para el comentario final del protocolo

Elaboracin del Protocolo de Autopsia (Informe Anatomo Patolgico escrito): Se redacta el protocolo por duplicado, debe quedar en archivo. Debe tener:
-N de Autopsia y de Historia Clnica

-Datos personales del Paciente -Resumen de Historia clnica -Descripcin macroscpica (Aspecto exterior del cadver, cavidades, rganos) - Polidiagnsticos macroscpicos jerarquizados -Polidiagnsticos finales jerarquizados CDM: - Causa Directa de Muerte. Enfermedad o estado patolgico que produjo la muerte directamente (debida a, o como consecuencia de... ) CIM: Causa Indirecta de Muerte. Causa, antecedentes o estados morbosos que produjeron la CDM a la muerte. CBM: Causa Bsica de Muerte. Enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesin fatal. CC: Causas Contribuyentes. Otros estados patolgicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero NO relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo.

Los avances en las diferentes tcnicas han permitido mejorar la capacidad diagnstica en vida del paciente, pero la necropsia sigue siendo un mtodo

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efectivo y fiable para verificar con exactitud diagnsticos clnicos, evaluar procedimientos mdicos y estudiar nuevas enfermedades graves

Toda autopsia que concluye con un ateneo anatomoclnico y con la entrega del informe a los familiares abre una puerta hacia lo no previsto para todos los involucrados, desde el punto de vista cientfico, acadmico y humano..

CITOLOGIA: Es el mtodo anatomopatolgico que estudia extendidos celulares provenientes de pacientes vivos o muertos, con fines diagnsticos, pronsticos y de seguimiento. La principal ventaja de este mtodo es la sencillez de su tcnica y su bajo costo. Requiere en muchos casos confirmacin con biopsia.

Ventajas Toma de muestra y procesamiento sencillos Tcnica menos cruenta Bajo costo, fiable y de alta sensibilidad Permite tamizar grupos poblacionales en riesgo

Desventajas Debe ser realizada por personal capacitado Requiere en algunos casos confirmacin con la biopsia. No permite evaluar tejidos de sostn, ni invasin del estroma.

Citopatologa puede definirse como la evaluacin morfolgica de los cambios microscpicos que la enfermedad produce en las clulas. Estos cambios son denominados CRITERIOS DE MALIGNIDAD: CRITERIOS NUCLEARES Macrocariosis (aumento del tamao nuclear) Hipercromasia (aumento de la coloracin del nucleo por aumento de la

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cromatina) Marginacin de la cromatina (se forman grumos q1ue se destacan en el contorno nuclear) Anisocariosis (Ncleos de diferentes tamaos) Poiquilocariosis (Ncleos de diferente forma) Multinucleacin Mitosis Nuclolos prominentes y a veces multiples Cariolisis CRITERIOS CITOPLASMATICOS: Citoplasma escaso o amplio con diferente apetencia tintorial Depsitos anormales de mucina, melanina, etc Queratinizacin (depsitos de queratina) Vacuolizacin Citlisis RELACION NUCLEO CITOPLASMA ALTERADA Las clulas pueden obtenerse de diferentes maneras: por descamacin espontnea de un tejido, mediante raspado, por lavado, etc. Tipos de mtodos citolgicos: IIIIIIIVPAAF (puncin aspiracin con aguja fina) Citologa por impronta Citologa de lquidos Citologa exfoliativa

I-PAAF: Puncin Aspiracin con aguja fina:

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Este estudio se realiza con agujas de calibre pequeo (20 a 25 gauges), colocada en una jeringa de 10 20 cc. Pueden colocarse la jeringa y aguja sobre una pistola. En general, no es necesario usar anestesia local. Tras la introduccin de la aguja y la fuerza negativa de la aspiracin se obtiene un material sanguinolento que contiene grupos celulares. Este material se extiende sobre portaobjetos y se fija en alcohol 96. El material remanente en la jeringa puede fijarse en alcoholformol e incluirse en parafina. La principal ventaja de la PAAF es que permite un diagnostico con invasin mnima. Indicaciones: Indicaciones: Masas slidas o qusticas, palpables o no palpables (guiadas por mtodos imagenolgicos). Localizadas en rganos superficiales o profundos (mama, tiroides, hgado, pncreas, etc). Se trata de un trabajo interdisciplinario en el que intervienen mdicos patlogos, imagenlogos e intervencionistas. Tcnica: Paso 1: Identificacin de la lesin y del sitio de acceso Paso 2: El operador punza el rea seleccionada ejerciendo presin negativa dentro de la lesin. Esta presin se libera lentamente antes de extraer la aguja. Se aplica presin sobre el sitio de puncin para evitar la formacin de un hematoma. Paso 4: Se extiende el material sobre portaobjetos marcados con un clip en el extremo. Uno de los preparados se colorea con azul de toluidina. El resto de los extendidos se fijan en alcohol 96 en un frasco rotulado para la identificacin del paciente. Si hay material remanente en la jeringa se fija con alcohol formol. Paso 6: El patlogo realiza el control de suficiencia del material obtenido con el portaobjeto coloreado con toluidina. Realiza o indica una segunda puncin en caso de ser necesario. A este paso se denomina control de suficiencia. Paso 7: El preparado control y los extendidos restantes junto con la solicitud de informe son ingresados en el servicio de patologa en el libro de citologa. La jeringa con material fijado (coagulo) se procesar como material de patologa quirrgica para obtener un block de parafina. Paso 9: El resto del procesamiento se realiza acorde a los procedimientos de rutina. El patlogo recibe los preparados coloreados con HYE con el resto de la rutina y emite un diagnostico.

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Paso 10: Diagnstico. Terminologa del informe de PAAF: Negativo para clulas neoplasicas Sospechoso: Los criterios citolgicos de malignidad son insuficientes para el diagnostico. Positivo: Se reconocen criterios de malignidad reproducibles Material insuficiente o inadecuado para diagnstico

II- Citologa por impronta: Consiste en apoyar con cierta presin un portaobjetos sobre la superficie de corte de un material biolgico. Se realiza la fijacin y coloracin elegida a tal fin y se evalan las clulas desprendidas en posterior correlacin con la biopsia. Se emplea para patologa ganglionar linftica, como ejemplo, el estudio de linfomas o metstasis ganglionares. Tambin se emplea para el estudio del ganglio centinela en cncer de mama. Terminologa diagnostica: Positivo para clulas neoplsicas Negativo para clulas neoplasicas Diferido

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III- Citologa de lquidos: Se trata del estudio de clulas presentes en lquidos emitidos en forma espontnea (orina) o contenidos en cavidades o espacios naturales (LCR). Pueden ser lquidos introducidos y extrados (lavado bronco-alveolar, lavado peritoneal) y de aquellos que se acumulan anormalmente en las cavidades (asctico o abdominal- lquido pleural- lquido pericrdico). El material obtenido es remitido al laboratorio de patologa en envases contenedores limpios. Deben mantenerse en la heladera hasta su procesamiento. La obtencin de clulas puede hacerse por dos mecanismos: a- Centrifugacin: Una vez obtenido el sedimento se realizan dos extendidos que se fijan en alcoho.l b- Ultrafiltrado: usa un filtro multiporo que permite mayor recoleccin de clulas. Este filtro se fija, colorea y divide en dos porta objetos para su visualizacin Se colorean con tcnica de HyE o Pap. Todos los lquidos obtenidos pueden ser estudiados a fin de investigar la presencia de clulas neoplsicas. Terminologa: Negativo para clulas neoplasicas Sospechoso: Los criterios citolgicos de malignidad son insuficientes para el diagnostico. Positivo: Se reconocen criterios de malignidad reproducibles

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Material insuficiente o inadecuado para diagnstico IVCITOLOGIA EXFOLIATIVA:

Consiste en evaluar las clulas descamadas (en forma espontnea o inducida) de las superficies accesibles. La citologa exfoliativa se aplica a cavidad oral, vas areas, tubo digestivo (esfago-va biliar) y cuello uterino o crvix. Exfoliacin espontanea: esputo Exfoliacin por raspado: lesiones de mucosa oral, cuello uterino, etc. Exfoliacin por cepillado: bronquial, endocervical, etc. Citologa de esputo: Se trata de la exfoliacin espontanea de clulas de rbol traqueobronquial. Est indicado en pacientes con sospecha de carcinoma broncopulmonar y en enfermedades inflamatorias especificas. El material (cinco muestras, una por da) ingresa al servicio en fresco, donde se realizan dos extendidos por muestra. Se fijan en alcohol 96 y se colorean HyE o Pap. En el informe anatomopatolgico es importante evaluar la calidad del extendido, es decir si se trata de muestras representativas del rbol bronquial. La terminologa diagnostica es similar a la empleada para los lquidos. Colpocitologa o citologa exfoliativa crvico-vaginal: es un mtodo empleado para la deteccin precoz de lesiones precursoras en cuello uterino y para lesiones invasoras. Este mtodo se designa con la denominacin Pap o Papanicolaou. La muestra ingresa al servicio con la solicitud que consta de diferentes datos propuestos por el Programa Nacional de Prevencin de cncer crvico uterino. Incluye datos epidemiolgicos que permiten monitorear y evaluar, factores de riesgo. La muestra de Pap puede ser realizada por mdicos, tcnicos o estudiantes capacitados. Para la toma de muestra se emplean diferentes elementos: esptula, espculo, fijador y manoplas o guantes. La muestra que se extrae del cuello del tero, se extiende en el portaobjeto y se fija inmediatamente con alcohol 96 o fijador citolgico en spray. Se remite al servicio de patologa junto a la ficha epidemiolgica. Se colorea con tcnica de Pap y se diagnostica con sistema Bethesda (revisin 2001). El informe es protocolizado y actualmente el Programa Nacional de Prevencin del

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cncer crvico uterino propone un sistema de informacin para el tamizaje disponible en internet para los centros de diagnostico.

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BIOPSIA Es el mtodo de la Anatoma Patolgica que estudia tejidos provenientes de pacientes vivos, con fines diagnsticos, pronsticos y de seguimiento. Las biopsias pueden clasificarse segn distintos criterios: de acuerdo al objetivo, a la metodologa empleada, a las caractersticas de la lesin a diagnosticar etc. BIOPSIAS INCISIONALES Y ESCISIONALES La biopsia es incisional cuando se saca parte de la lesin o excisional cuando se extrae toda la lesin generalmente con tejido sano circundante. Un ejemplo de biopsia incisional es una lesin difusa de piel en la que el dermatlogo utiliza un sacabocado de dimetros variables para obtener un cilindro o punch del rea que el considera ms representativa de la patologa. Si en cambio necesita sacar toda la lesin por ejemplo en un nevus displsico realizar un losange. El losange es un fragmento en forma de huso realizado con bistur que permite sacar la lesein completa ms mrgenes de seguridad. En su procesamiento se pintan con tinta china los bordes y el fondo, para distinguirlos a la observacin microscpica y de esta forma estar seguros que la lesin fue

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extirpada en su totalidad, incluso podemos medir la distancia que separa la lesin de los mrgenes de reseccin.

De qu depende que usemos una u otra? Del tamao de la lesin: Cuando es pequea se prefiere extirparla completamente Cuando es grande o difusa se extrae una parte representativa. De la sospecha clnica. De la accesibilidad de la lesin.

BIOPSIA DE ORGANO Consiste en el estudio de materiales obtenidos en un acto quirrgico. El material esta representado por todo o parte de un rgano. El procesamiento se hace en base a un protocolo pre-establecido que indica desde la apertura del rgano hasta los sitios convencionales de obtencin de cortes representativos. Ejemplos: apndice cecal, vescula biliar, tero, glndula mamaria, prstata, etc. BIOPSIA POR PUNCION Se aplica para el diagnstico de patologas que afectan rganos parenquimatosos en forma difusa (cirrosis heptica, glomerulopatas) o localizada slida (tumor: prstata, mama). Se obtienen uno o ms cilindros de tejido mediante el uso de agujas de grueso calibre (0,2 cm. de dimetro) Puede realizarse: A ciegas: cuando la lesin es difusa o sobre el sitio donde se sospecha que se encuentra la lesin cuando sta es localizada. Dirigida: mediante aparatos que permiten visualizar el sitio de puncin (ecografa, tomografa axial computada) Ej. Puncin biopsia de mama con Mammotome. BIOPSIAS DIRIGIDAS Biopsia endoscpica: es un tipo de biopsia dirigida que permite la obtencin de material de rganos huecos ( tubo digestivo, rbol respiratorio, vas urinarias) o cavidades (abdominal, pericrdica, pleural, articular). El aparato consta de un tubo que permite abordar la luz del rgano o cavidad y tiene adosado un sistema de video cmara que proyecta la imagen del sitio donde se encuentra y pequeas pinzas con las que se toma la muestra a travs del tubo (Ej. Biopsia endoscpica gstrica, colnica, bronquial, vesical)

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Biopsia estereotxica: Las dos indicaciones ms frecuentes son patologas del SNC y de la mama. En el primer caso la ubicacin de la lesin se realiza mediante TAC. Una vez establecidas por computadora las coordenadas que ubican la lesin a biopsiar, se abre una pequea ventana en la calota craneal y se introduce una aguja de puncin a travs de la misma. En SNC existe una forma muy particular de procedimiento el smear, que consiste en tomar el fragmento de tejido obtenido, se lo atriciona entre dos portaobjetos, se fija en alcohol y se colorea con Hematoxilina rpida o Azul de Toluidina. En el caso de la mama se utiliza el Mammotome que es un instrumento de biopsia direccional asistido por vaco guiado por ultrasonido o por mamografa. Obtiene entre 10 y 20 cilindros de tejido mamario que se incluyen totalmente para estudio histolgico. Biopsia de TGI con control colposcpico: El colposcopio es una especie de microscopio de bajo aumento que permite visualizar a mayor tamao los tejidos y sirve para detectar y poder biopsiar lesiones del cuello uterino, la vagina o la vulva. Biopsia radioquirrgica: La biopsia radioquirrgica esta indicada en lesiones no palpables de la mama detectadas por mamografa (microcalcificaciones) o ecografa (ndulo o desestructuracin). Por tratarse de lesiones no palpables su estudio requiere la colaboracin entre imagenlogo, mastlogo y patlogo. El imagenlogo se encargar de la identificacin y marcacin de la lesin con carbn activado para que el cirujano pueda identificar durante el acto operatorio la ubicacin de las microcalcificaciones o ndulo no palpable para poder extirparlos. El tercer paso es el estudio histopatolgico de la pieza operatoria en forma diferida. El patlogo confirmar mediante mamografa la presencia de las microcalcificaciones en la muestra recibida y proceder al entintado para control de mrgenes, como pasos previos a la fijacin, procesamiento macroscpico y seleccin de cortes representativos. BIOPSIA INTRAOPERATORIA: Consiste en el estudio del material obtenido durante un acto operatorio para determinar la naturaleza de la lesin y emitir un diagnstico que permita al cirujano adoptar una conducta quirrgica adecuada. El patlogo debe conocer con anterioridad los datos del paciente y haber discutido con el cirujano los diagnsticos presuntivos en base a los estudios complementarios. El material se estudia macroscpicamente, se seleccionan pequeos fragmentos de la zona ms representativa de la lesin y directamente

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se colocan en el cristato (micrtomo que congela el material y permite realizar los cortes sin fijacin ni inclusin en parafina) y se colorean con Hematoxilina Eosina (pasaje rpido) o Azul de Toluidina. En la glndula mamaria adems de determinar durante el acto operatorio si el tumor es benigno o maligno, el patlogo puede investigar la presencia de metstasis en los ganglios axilares mediante el estudio del ganglio centinela. El ganglio centinela se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario y el estado histolgico del mencionado ganglio puede predecir el estado patolgico del resto de los ganglios axilares. La deteccin del ganglio centinela se realiza inyectando un radioistopo (Tecnecio 99) en la zona peritumoral el da previo a la ciruga. En el momento del acto quirrgico, mediante un detector porttil de radiacin gamma el imagenlogo puede identificar en la axila el ganglio centinela. Si el estudio intraoperatorio del mismo determina la presencia de metstasis, el mastlogo realizar el vaciamiento axilar. Si por el contrario no se detectan EXAMEN en MACROSCPICO: metstasis el ganglio centinela no ser necesario realizar el vaciamiento axilar y MATERIA le habremos ahorrado a la paciente un procedimiento de alta morbilidad. L: rgano FORMA: piriforme, nodular, o bien simplemente forma conservada (corresponde al rgano en estudio) PASOS A SEGUIR TAMAO: Tres dimensiones (largo ,altoingresado y ancho) en o mm. Recepcin del material: todo el material en cm. un laboratorio de Anatoma Patolgica ir acompaado de: PESO: endeber gramos. Cmo Datos estudiamos personales rganos del paciente(nombre y apellido, edad ,sexo, procedencia, huecos? mdico solicitante) De Resumen afuera hacia de historia adentro clnica. Tipo y caractersticas del material remitido. Serosa: presuntivos. lisa, brillante, despulida, etc. Diagnsticos Pared: espesor (en cm.o mm.) consistencia al corte (firme, blanda consignar cualquier (sectores hemorragia, Fijacin:elstica) En una solucin de formol a hallazgo 10 %, cuidando dede mantener una relacin formaciones nodulares, etc.) entre el volumen del material y el del fijador de 1:10 Examen macroscpico: Se llama rojiza, examen macroscpico al procesamiento y Mucosa: color (verdosa, etc.) Pliegues (conservados, descripcin del material deaspecto biopsia.(aterciopelado, rugoso, etc.) disminuidos, etc.) Luz: ocupada (por clculos, materia fecal, etc.) dimetro (en cm.)

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Cmo estudiamos rganos macizos? De afuera hacia adentro Superficie externa: color (rojiza, griscea, etc.) consignar los hallazgos (sector hemorrgico, formacin sobreelevada, etc.) Al corte: consistencia (firme, blanda elstica) consignar cualquier hallazgo (sectores de hemorragia, formaciones nodulares, etc.)

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Se seleccionan fragmentos representativos de la lesin y/o los cortes que indica el protocolo para cada rgano en particular (ver el Ej. del apndice). Procesamiento histolgico: -Deshidratacin: pases sucesivos en alcoholes 96% (6), acetato de butilo (2) y xilol (2). -Baos e inclusin en parafina. -Corte con microtomo (4 a 6 micras). -Coloracin de rutina con Hematoxilina-Eosina. Diagnstico microscpico: en algunos casos se usan informes microscpicos protocolizados o descripciones breves que irn refrendados por el o los diagnsticos.

CONDICIONES DEL INFORME ANATOMOPATOLOGICO

Datos filiatorios Descripcin macro y microscpica detallada pero concreta Protocolizacion Polidiagnstico jerarquizado

RECORDEMOS:

RECEPCION DEL MATERIAL

FIJACION

MACROSCOPIA

PROCESAMIENTO HISTOLOGICO

DIAGNSTICO

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METODOS AUXILIARES: Hemos visto hasta ahora la forma de procesar rutinariamente una biopsia mediante la inclusin en parafina y la coloracin con H y E. Sin embargo en determinadas biopsias el patlogo debe recurrir a otros mtodos auxiliares para llegar a un diagnostico de certeza. Estos mtodos son la histoqumica, la microscopia electrnica, la inmunofluorescencia, la inmunohistoqumica o inmunomarcacin, la citometra de flujo y los nuevos mtodos de la Patologa molecular. Histoqumica: Entre las tcnicas histoqumicas mas utilizadas en el laboratorio de Patologa podemos mencionar: PAS y Metenamina de Plata ( membrana basal ), Ziehl Neelsen ( bacilo tuberculoso y de la lepra) Giemsa (Helicobacter Pylori), Rojo Congo ( sustancia amiloide), Grocott ( hongos), Tricrmico de Masson (fibrosis) Microscopa electrnica: Alcanza una magnificacin de 500.000 aumentos, utiliza un haz de electrones, se enfoca por campos magnticos sobre pantalla fluorescente o placas fotogrficas. Requiere tejido fijado en glutaraldehdo. Su utilidad prctica ha quedado reducida a un numero limitado de patologas como algunas glomerulopatas cuyo diagnstico no puede alcanzarse por microscopa ptica e inmunofluorescencia. Inmunofluorescencia: Usa coloracin fluorescente que debe registrarse microfotogrficamente en el acto por que se degrada. Requiere tejido fresco. Forma un trpode diagnstico para las enfermedades glomerulares con la ME y los cortes de rutina con H y E, PAS, Tricrmico de Masson y Metenamina de Plata. Inmunohistoqumica o inmunomarcacin (IHQ): Consiste en la deteccin de antgenos celulares con alta especificidad y sensibilidad, en cortes de parafina. Utiliza anticuerpos mono o policlonales copulados con una enzima que se unen con el antgeno si el mismo esta presente en el corte histolgico. Esta reaccin

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antgeno anticuerpo se visualiza con microscopio ptico mediante coloracin marrn del ncleo o del citoplasma. Usos: a) clasificacin de tumores malignos indiferenciados: ciertos carcinomas anaplsicos, linfomas, melanomas y sarcomas pueden parecerse mucho pero deben identificarse con precisin pues su tratamiento y pronstico son muy diferentes. Los anticuerpos contra filamentos intermedios son tiles en estos casos por que a menudo las clulas tumorales contienen filamentos intermedios caractersticos de su origen. Por ejemplo la presencia de citoqueratinas seala un origen epitelial mientras que la desmina es especfica de las neoplasias que tienen su origen en la clula muscular. b) clasificacin de Leucemias y Linfomas: la IHQ tambin es til en la clasificacin de los tumores derivados de los linfocitos B y T y de las clulas mononucleares fagocticas. d) determinacin del sitio de origen de tumores metastticos: muchos pacientes con cncer presentan metstasis. En algunos el sitio primario es obvio o fcilmente detectable basndose en sus caractersticas clnicas o radiolgicas. En los casos en que el origen del tumor es incierto la deteccin de antgenos especficos de rgano en una biopsia de la metstasis permite identificar el tumor primario. Por ejemplo el antgeno especfico prosttico y la tiroglobulina son marcadores de neoplasias prostticas y tiroideas respectivamente. e) deteccin de molculas que tienen significado pronstico o teraputico: la deteccin de receptores hormonales (estrgeno/progesterona) en el cncer de mama tiene valor pronstico y predictivo pues los tumores que expresan estos receptores tienen mejor pronostico y son susceptibles de recibir terapia antiestrgeno. Los canceres de mama que sobreexpresan el Her2-Neu tienen por lo general peor pronostico pero responden al tratamiento quimioterpico con trastuzumab. f) la IHQ permite tambin la identificacin en el corte histolgico de diferentes microorganismos: Toxoplasma, virus de la Hepatitis, HPV, etc.) Citometra de flujo: Consiste en el estudio de las clulas tumorales que al pasar por la celda de flujo son sometidas a un anlisis de su tamao, granularidad interna y marcacin con cuatro diferentes anticuerpos. Los distintos colorantes fluorescentes unidos a los cuatro anticuerpos son excitados con luz monocroma y su espectro de emisin se detecta con cuatro fotodetectores. El sistema detecta las clulas con inmunofenotipos anormales y puede medir varias caractersticas celulares individuales como antgenos de membrana y el contenido en ADN de las clulas tumorales. La identificacin de antgenos de superficie se utiliza en la

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clasificacin de las leucemias y los linfomas. La deteccin de la ploida se aplica a muestras citolgicas o tisulares de distintos orgenes con el objeto de correlacionar el contenido anormal de ADN con el pronstico. En general la aneuploida parece asociarse con peor pronstico en el cncer de mama, vejiga urinaria, colon, pulmn y prstata. Patologa molecular: La Patologa Molecular es el rea de desarrollo mas reciente de la Anatoma patolgica y usa los mtodos de la Biologa Molecular para analizar los cidos nucleicos (ADN o ARN) de muestras de tejidos con fines diagnsticos, pronsticos y predictivos. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): es un mtodo desarrollado a fines de los aos 80, que permite la produccin de millones de copias de una regin del ADN o ARN. Es especfica, sensible y rpida. Se utiliza para: a) deteccin de mutaciones genticas puntuales (fibrosis qustica, hemocromatosis, anemia drepanoctica). b) screening gentico: cncer de mama (BRCA1 y BRCA2) o colon (MLH1 y MSH2). c) reordenamientos genticos (leucemias, oligodendrogliomas). d) deteccin de microorganismos (virus, Mycobacterium tuberculosis). e) deteccin de enfermedad minima residual (K-RAS en pacientes tratados de cncer de colon) Hibridizacin in situ fluorescente (FISH): Combina tcnicas de biologa molecular histologa y citogentica y analiza el ADN en tejidos y cromosomas. Permite la determinacin del nmero de copias y la localizacin de una secuencia especifica de ADN dentro de la clula. Puede usarse en tejidos fijados. Emplea sondas de ADN marcadas con colorantes fluorescentes para confirmar o determinar microdeleciones sutiles, translocaciones complejas y alteraciones de los telmeros que generalmente estn ms all de la resolucin de la citogentica de rutina. En primer lugar la muestra que contiene cromosomas metafsicos o ncleos en interfase se desnaturaliza, proceso que separa las hebras complementarias de la estructura en doble hlice del ADN. A la muestra desnaturalizada se le aade entonces la sonda de inters marcada con el fluorforo que se asociar al ADN de la muestra en el sitio diana o blanco en un proceso llamado hibridizacin, donde se vuelve a formar una doble hlice. La seal emitida por la sonda se observa con microscopio de fluorescencia. Est indicada en: a) hematopatologa (linfoma del manto t(11;14); linfoma folicular t(14;18); linfoma anaplsico t(2;5); linfoma MALT t(11;18) etc.) b) Oncologa no hematolgica (amplificacin de HER 2 en cncer de mama, amplificacin de EGFR en cncer de colon y pulmn, amplificacin del N-MYC en neuroblastoma; t(11;22) en sarcoma de Ewing/PNET, etc.)

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Hibridizacin in situ (ISH): combina tcnicas de histoqumica con tecnologas de ADN recombinante para detectar cidos nucleicos en cortes histolgicos por congelacin o inclusin en parafina. Las preparaciones son permanentes al contrario del FISH y con una mejor representacin microscpica de la lesin. Se utiliza para: a) determinar la localizacin intracelular de virus (hepatitis, HPV EBV. b) detectar la expresin de oncogenes en clulas neoplsicas ( MYC en el mieloma mltiple, HER 2 en cncer de mama,etc.) Otros mtodos disponibles ms complejos y utilizados en laboratorios de investigacin son el cariotipado espectral, la hibridizacion genmica comparada, las micromatrices de ADN y protemicas.