INTRODUCCION El bienestar infantil se ha convertido en uno de los temas de mayor inters pblico en los ltimos tiempos, por lo que

el maltrato a los nios ha sido abordado de forma relevante por los responsables de las polticas sociales
(http://www.grade.org.pe/upload/publicaciones/archivo/download/pubs/1333988740.pdf)

EPIDEMIOLOGIA (TAMBIEN OBSERVAR ART8) El maltrato infantil existe casi en la totalidad de los pases y clases sociales , y se puede afirmar que es un problema relevante tanto por su frecuencia como sus conseciencias. Basndose en la tipologa del maltrato, el mayor porcentaje de expedientes se abri por negligencia (79%) , maltrato emocional (42%) y maltrato fsico (30%). Todos los aos se calcula que por lo menos 275 millones de nios y nias en todo el mundo son testigos de casos de violencia domstica. Esta exposicin tiene repercusiones negativas a corto y largo plazo en el desarrollo del nio Las estadsticas sealan tambin que la prevalencia del maltrato infantil es aproximadamente el doble en nios en comparacin con las nias. El grfico 1 muestra el nmero de menores de edad agredidos dentro del hogar de acuerdo al sexo y grupos de edad. El grfico describe tres hechos interesantes. En primer lugar, es posible observar que, hasta antes de los 15 aos de edad, el nmero de personas agredidas aumenta con la edad de los nios, tanto para hombres como para mujeres. Este hecho no necesariamente significa que la prevalencia en maltrato infantil es mayor en los nios con mayor edad, sino que a medida que los nios crecen, pueden tener ms claro el concepto de violencia y maltrato fsico o psicolgico, que finalmente los lleve a reportar ms casos de agresin domstica

En segundo lugar, el grfico muestra la diferencia en maltrato infantil de acuerdo al sexo del nio. Hasta antes de los 10 aos de edad, el maltrato infantil dentro del hogar es mayor en los nios en comparacin con las nias. Sin embargo, en edades posteriores, esta tendencia se revierte, siendo las nias las ms afectadas. Por ltimo, es posible notar que hacia la edad de 15 a 19 aos, el abuso en adolescentes disminuye drsticamente para los nios, mientras que para las nias contina en aumento. La brecha de gnero en agresiones ocasionadas en este rango de edad es bastante amplia, de manera que las mujeres son ms vulnerables a ser atacadas durante la adolescencia. Estas afrentas se encuentran ms relacionadas al abuso y libertad sexual de la mujer.

Los grficos 2 y 3 muestran las tendencias temporales de maltrato infantil, fsico y psicolgico, as como de los actos contra la libertad sexual para distintos grupos de edades de nios

(http://www.grade.org.pe/upload/publicaciones/archivo/download/pubs/1333988740.pd f)

CLASIFICACION CIE 10 Agresiones

X85 Agresin con drogas, medicamentos y sustancias biolgicas X86 Agresin con sustancia corrosiva X87 Agresin con plaguicidas X88 Agresin con gases y vapores X89 Agresin con otros productos qumicos y sustancias nocivas especificadas X90 Agresin con productos qumicos y sustancias nocivas no especificadas X91 Agresin por ahorcamiento, estrangulamiento y sofocacin X92 Agresin por ahogamiento y sumersin X93 Agresin con disparo de arma corta X94 Agresin con disparo de rifle, escopeta y arma larga X95 Agresin con disparo de otras armas de fuego, y las no especificadas X96 Agresin con material explosivo X97 Agresin con humo, fuego y llamas X98 Agresin con vapor de agua, vapores y objetos calientes X99 Agresin con objeto cortante Y00 Agresin con objeto romo o sin filo Y01 Agresin por empujn desde un lugar elevado Y02 Agresin por empujar o colocar a la vctima delante de objeto en movimiento Y03 Agresin por colisin de vehculo de motor Y04 Agresin con fuerza corporal Y05 Agresin sexual con fuerza corporal Y06 Negligencia y abandono Y07 Otros sndromes de maltrato Y08 Agresin por otros medios especificados Y09 Agresin por medios no especificados Personas con riesgos potenciales para su salud, relacionados con circunstancias econmicas y psicosociales Z55 Problemas relacionados con la educacin y la alfabetizacin Z56 Problemas relacionados con el empleo y el desempleo Z57 Exposicin a factores de riesgo ocupacional Z58 Problemas relacionados con el ambiente fsico Z59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias econmicas Z60 Problemas relacionados con el ambiente social Z61 Problemas relacionados con hechos negativos en la niez Z62 Otros problemas relacionados con la crianza del nio Z63 Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, inclusive circunstancias familiares Z64 Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales Z65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales

FACTORES DE RIESGO

La mayora de los estudios efectuados para conocer los indicadores que explican el maltrato (personales, familiares y socio- culturales) proveniente de familiar en las que han intervenido servicios de proteccin infantil, lo que ha llevado a un "error sistemtico" profesional de identificacin y sealamiento del abuso. Tras un seguimiento de 10 aos de nios pertenecientes a familias con bajos ingresos (224 familias) y sin antecedentes en la familia de intervencin de servicios sociales se observ que el 43% de estas familias a lo largo del estudio al menos una vez tuvieron una intervencin de los servicios sociales, 65% por trato negligente, 27% por abuso fsico y 8 % por abuso sexual. En un anlisis multivariante 5 indicadores sociodemogrficos predecan la posibilidad de intervencin de los servicios sociales, retraso del desarrollo psicomotor, baja educacin maternal (sin estudios de bachillerato), consumo de drogas por la madre, sntomas depresivos en la madre y ms de un miembro en la familia Se admite que no hay caractersticas demogrficas o familiares que excluyan la posibilidad de abuso en nios

(ART3)

Es recomendables identificar a las familias de riesgo, tales como: n familiar, situacin laboral). Tiene especial importancia la observacin en la consulta de: Imposibilidad de recabar datos de la vida familiar en la entrevista clnica. La gnesis del maltrato no se explica por la presencia de un solo indicador de riesgo, se explica ms bien por la existencia de una acumulacin de indicadores de riesgo en una revisin sistemtica realzada encuentran 4 indicadores predictores de recurrencia de maltrato: que existan al menos dos episodios previos de maltrato: trato negligente; conflicto familiar o problemas de salud mental en uno o los dos padres. El riesgo de recurrencia en el periodo posterior al episodio previo era alto en los siguientes 30 das, (6 veces ms probable) y disminua con el paso del tiempo. Los nios que han sido maltratados tienen un riesgo seis veces superior de maltrato que los que no lo han sido nunca (http://ebookbrowse.com/maltrato-infantil-2012-pdf-d373888375) PRONOSTICO El pronstico puede ser grave y ha habido casos en que el paciente ha fallecido como consecuencia de las lesiones sufridas. DIAGNOSTICO La mayora de estos casos ocurren en el seno de la familia o son llevados a cabo por personas muy cercanas al nio. Su sospecha es difcil porque las manifestaciones clnicas son muy inespecficas, siendo el relato del nio, en ocasiones, el primer signo de sospecha. Por ello, es muy importante que el profesional est atento a la peticin de ayuda del menor y brindrsela desde el primer momento. Es conveniente anotar literalmente lo que el nio nos cuente, y los dibujos pueden ser tiles para conocer lo ocurrido. Asimismo, la exploracin fsica debe ser completa, explica el doctor. Es excepcional que un nio sea atendido por MI como motivo de consulta, por ello, el equipo de salud debe estar en condiciones de pesquisar los casos de maltrato y

conocer las v.as para proteger al nio en riesgo. Detectar o reconocer el MI depende de los conocimientos y habilidades de una gran variedad de profesionales de la salud y su diagnOstico requiere de un acto mEdico de sospecha, el problema es que en pocas ocasiones las lesiones por maltrato son evidentes por lo tanto debe tenerse en cuenta los antecedentes personales y los signos clInicos que con mayor frecuencia hacen sospechar un caso de MI

DIAGNOSTICO POR IMGENES (ART7)

http://www.consejos-e.com/Documentos/Salud-Ninos-Todos-los-publicos/El-pediatra-es-elprofesional-mejor-posicionado-para-la-deteccion-del-maltrato-infantil_4251.html

http://www.scielo.cl/pdf/ijodontos/v6n1/art15.pdf

CLINICA Una madre o padre negligente es aquel que despues de haber sido advertido por el profesional de la importancia de la salud oral no lleva a su hijo a los controles periodicos con el odontologo. Signos clinicos de negligencia son: Caries irrestricta e infecciones recurrentes que pueden llevar a la perdida de dientes. Algunos signos clinicos de Maltrato Fsico son Contusiones Hemorragias Laceraciones Abrasiones Quemaduras en lengua, labios, mucosa bucal, paladar y encas (siendo la laceracin de labio la mas frecuente), ademas se describen los dientes decolorados que indican necrosis producto de traumatismos anteriores Los signos clnicos de Maltrato sexual pueden ser: Petequias en la union del paladar duro con el blando Herpes bucal Eritema inexplicable Mordidas humanas (http://www.scielo.cl/pdf/ijodontos/v6n1/art15.pdf) (ART9)

Gravedad del problema Para poder definir el AP deben presentarse las conductas anteriores en forma continua y reiterada, y la presencia detales indicadores debe ser claramente perceptible. Existen diferentes grados de gravedad: Leve: Se caracteriza por incidentes aislados o poco recurrentes al decirle al nio palabras obscenas, gritndole o insultndolo. Puede presentar o no secuelas emocionales negativas. Moderado: Existe un modelo de regao y gritos al menor con mayor frecuencia. El nio ha sufrido un dao emocional significativo y tiene dificultades para funcionar adaptativamente en varios de los roles esperados para su edad. Sin embargo, los padres an responden positivamente a las necesidades emocionales del menor. Grave: Se le dice al nio que no es querido, que es odiado, que no fue deseado y que nunca debi haber nacido. Se le amenaza constantemente con ser abandonado y frecuentemente es regaado. Esta ltima categora puede estar combinada con otras formas de maltrato. Se observa en el nio un dao emocional grave y su desarrollo se encuentra seriamente comprometido, prcticamente en todas las reas social, emocional, psicomotriz y cognoscitiva

(ART 1)

Diversas estadsticas alrededor de mundo sealan la negligencia como la forma de maltrato ms comn, sin embargo las investigaciones en el rea de ciencias de la salud y sociales no reflejan el inters creciente en la prevalencia e implicaciones que tiene esta forma de maltrato al menor

CARACTERSTICAS CLNICAS Dentro de los factores relevantes a considerar en la evaluacin de un caso de probable negligencia se encuentran:13 Salud fsica y mental de los cuidadores. Salud fsica y mental del nio. Consumo de sustancias txicas (alcohol, drogas o frmacos) ORGANIZACIN DE LA FAMILIA. Situacin econmica, laboral y nivel educativo y cultural del o los cuidadores. Caractersticas de la vivienda y barrio de residencia de la familia. Relaciones con la familia extensa, de la pareja y entre hermanos. Situaciones estresantes para la familia.

 Antecedente de maltrato en los padres. Hbitos de crianza, atencin y cuidados al menor. Relaciones sociales del menor y del o los cuidadores. Se han identificado como indicadores de esta posibilidad diagnstica las siguientes caractersticas:14 FSICOS Hambre permanente. Apariencia desaliada. Falta de higiene. Vestidos inapropiados. Carencia de supervisin consistente. Problemas fsicos desatendidos. Necesidades mdicas ignoradas. Abandono. Conductuales y emocionales Fatiga, apata o somnolencia frecuentes. Roba o pide comida. No acude o llega tarde a la escuela. Permanencia prolongada en lugares pblicos o en la escuela. FAMILIA Abuso de alcohol o drogas. Historia de maltrato en su infancia. Historia de enfermedades crnicas. Indiferencia

(ART1)

Dg: art8

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL art9

Es responsabilidad del dermatlogo diferenciar las lesiones cutneas sugestivas de maltrato de condiciones dermatolgicas especficas, tanto benignas como patolgicas, de la piel del nio. Las manchas monglicas, frecuentes en nalgas y espalda, constituyen la entidad que ms frecuentemente se ha confundido con los moretones por profesionales no dermatlogos. Cabe destacar que en esta entidad la lesin no es dolorosa y no se modificar significativamente con el paso de los das o las semanas. Ante un nio con mltiples hematomas debemos realizar un estudio completo de la coagulacin para descartar alteraciones hematolgicas subyacentes. La presencia de petequias en el contexto de mltiples hematomas obliga a hacer el diagnstico diferencial con una PTI o una leucemia. En los pacientes con dficits en factores de la coagulacin, los hematomas clsicamente se describen como profundos, circulares y de centro indurado; para identificar este grupo de enfermedades es esencial recopi-lar antecedentes personales y familiares de hematomas y tendencia al sangrado. Tambin algunas formas de vasculitis (prpura de Schnlein-Henoch y edema hemorrgico agudo de

la infan-cia), de aparicin tpica en la edad infantil, pueden en ocasiones simular lesiones de maltrato al presentarse en forma de placas eritematoedematosas y purpricas. En la prpura de Schnlein-Henoch es frecuente ver lesiones en las extremidades inferiores y los glteos, adems de asociar con frecuencia un desencadenante infeccioso previo, dolor abdominal y artralgias. Condiciones varias como la perniosis, el eritema nudoso y los hemangiomas han sido tambin fuente de error. Algunas enfermedades con clnica ampollosa se han confundido con quemaduras, como son el sndrome de la piel escaldada esta-filoccica, el imptigo ampolloso, la dactilitis ampollosa, la epidermolisis ampollosa, la dermatosis IgA lineal o la erupcin fija medicamentosa. Cuadros infecciosos (erisipela y ectima) y dermatitis (fitofotodermatitis, dermatitis de con-tacto y del paal) forman parte tambin del diagnstico diferencial de las quemaduras18.

Negligencia fsica En general, un nio vctima de negligencia fsica presentar una combinacin de caractersticas que deben hacernos sospechar el cuadro, como pueden ser una higiene personal y de su vestimenta pobres, una marcada disminucin del tejido celular subcutneo por malnutricin, la presencia de dermatitis graves (en especial dermatitis del paal). Estos nios tambin pueden presentar parasitosis frecuentes, principalmente en forma de pediculosis capitis. En otras ocasiones podremos observar la presencia de heridas sin curar, o habr un retraso inexplicable en la bsqueda de atencin mdica despus de una lesin.

Abuso sexual Estos actos son cometidos por hombres en el 90% de los casos, tratndose en la mayora de las ocasiones (70-90%) de familiares o conocidos directos del menor. Por su frecuencia, implicaciones y posibles consecuencias, el abuso sexual debe considerarse en el diagnstico diferencial inicial de las lesiones anogenitales en menores. En primer lugar es importante tener presente que la definicin actual de abuso sexual no se limita a los actos con penetracin, sino que tambin incluye hechos como el manoseo inapropiado, las caricias y besos sexuales. En este sentido cabe remarcar que la mayora de vctimas de abuso sexual no presentan rastros fsicos de dichos abusos, y que muchas veces su relato verbal ser la nica prueba de los hechos. Parece demostrado que la presencia de lesiones anogenitales evidentes en casos de abuso sexual se correlaciona inversamente con el tiempo transcurrido hasta la visita mdica, seguramente por rpida

cicatricacin, y son ms probables si la vctima relata la presencia de sangre durante el episodio de abuso. En el caso de las nias, el examen directo del himen permite, en ocasiones, sospechar abuso sexual, pues en contadas ocasiones se nos consultar por una hemorragia vaginal franca. El significado de las muescas y las hendiduras que podamos observar a este nivel dependen de su localizacin y severidad. En este sentido, se consideran altamente especficos de abuso sexual el hallazgo de lesiones himenales agudas, parciales o completas, la presencia de equimosis, la ausencia de tejido himenal en un rea concreta y la presencia de cicatrices recientes en la horquilla himenal posterior. La observacin de un exudado vaginal purulento o maloliente debe llevarnos a recoger muestras microbiolgicas para cultivo, orientado a descartar infecciones de transmisin sexual. La vulvovaginitis inespecfica, tpica de nias prepuberales, no se considera una enfermedad de transmisin sexual. Sin embargo, las infecciones genitales no adquiridas durante el periparto por tricomonas, herpes sim-ple tipo 2, gonococo, Chlamydia trachomatis, sfilis y VIH son altamente indicativas de abuso sexual.

Nos gustara remarcar, adems de la importancia en el reconocimiento de las lesiones sospechosas a nivel anogenital, la necesidad de saber realizar un correcto diagnstico diferencial con enfermedades como el liquen escleroso y atrfico, el penfigoide vulvar localizado, la oxiuriasis, la escabiosis, la psoriasis invertida, la dermatitis atpica y de contacto, la dermatitis estreptoccica perianal y la candidiasis, entre otras. Ante la sospecha de abuso sexual, tambin es obligatorio realizar una exploracin de la cavidad bucal, para identificar posibles lesiones a dicho nivel. Creemos que la bsqueda de posibles restos de semen con la ayuda de una fuente de luz de Wood a este y otros niveles corresponde a un mdico forense. Otro detalle que no debemos olvidar es que en determinadas circunstancias el embarazo de una adolescente puede constituir por s mismo un signo fsico de sospecha de abuso sexual. Para finalizar, creemos conveniente hacer hincapi en la

importancia y el protagonismo que debera adquirir el dermatlogo en la evaluacin de los signos cutneos sospechosos de maltrato
TRATAMIENTO http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/maltrato_infantil._actuacion_en _urgencias.pdf

El tratamiento de las lesiones va a depender lgicamente de su naturaleza. Algunas pueden requerir tratamiento quirrgico (heridas, quemaduras, etc), traumatolgico (fracturas, etc.) o mdico. En ningn caso debemos olvidar la posibilidad de tratamiento psicolgico urgente. La prevencin puede hacerse en casos de abuso sexual frente a posibles infecciones. La prevencin frente al VHB se realizar de acuerdo con los resultados de la serologa, aunque en Urgencias deberemos aplicar en caso de duda la gammaglobulina y la primera dosis de vacuna. Si existe la posibilidad de contagio por el VIH se puede establecer tratamiento profilctico profilctico, aunque en este caso, puesto que el tratamiento no esta exento de efectos secundarios, es preferible consultar con un especialista si est indicado o no. Si se desea evitar la aparicin de infecciones de transmisin sexual, se instaurar tratamiento con: Ceftriaxona: 125 mg, i.m., dosis nica. Metronidazol: 2 g, va oral, dosis nica (en menores de 7 aos 15 mg/kg, cada 8 horas, va oral,7 das). Doxiciclina: 100 mg cada 12 h, va oral, 7 das (en menores de 7 aos, azitromicina 20 mg/kg, dosis nica va oral, con un mximo de 1 gramo). El informe debe contener el nombre del pequeo, su edad, la direccin del domicilio habitual, la direccin donde pueden haber ocurrido los hechos, quin acompaa al nio a la visita y la informacin de nuestra actuacin. Dicha informacin debe ser muy objetiva, indicando slo los datos observados por nosotros, extensa y detallada y escrita en un lenguaje inteligible por profesionales no sanitarios. Debe incluir nuestro diagnstico y las medidas tomadas. La posibilidad de embarazo puede evitarse mediante la administracin de estrgenos a altas dosis. Por ejemplo, un preparado que contenga etinilestradiol, 50 g, y norgestrel, 0,5 mg, administrando dos comprimidos y repitindolo a las 12 horas.

http://www.unicef.org/spanish/sowc/files/SOWC_2012-Main_Report_SP.pdf

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/maltrato_infantil._actuacion_en _urgencias.pdf