CUIDADOS HEMATOLOGA

Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita.

ANEMIA Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte oxgeno y las demandas, secundario a la disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre debido a la anemia. Resultados esperados: tras el tratamiento, el paciente valora que su esfuerzo para realizar un ejercicio es < 3 en una escala de 0 a 10, y demuestra tolerancia a la actividad, evidenciada por FR de 12 a 20 respiraciones/min con patrn y profundidad normales (eupnea), FC < 100 latidos/min y ausencia de mareos o cefaleas. Intervenciones: Recuerde que a medida que el paciente realiza las actividades de la vida diaria, debe vigilar la aparicin de signos de intolerancia a la actividad y disminucin de la oxigenacin tisular: disnea de esfuerzo, mareos, palpitaciones, cefaleas, y verbalizacin de un mayor esfuerzo. Solicite a los pacientes que valoren el grado de esfuerzo. Facilite la coordinacin entre el equipo asistencial para proporcionar al paciente perodos de descanso entre las actividades asistenciales, segn sea necesario, permitindole al menos 90 minutos de reposo ininterrumpido. Controle la oximetra, segn se haya indicado; notifique una saturacin de oxgeno < 92%. Administre oxgeno, segn prescripcin y estimule la prctica de respiraciones profundas para aumentar la aportacin de oxgeno a los tejidos. Administre los hemoderivados (normalmente concentrado de hemates) como se hayan prescrito. Verifique con otro profesional el grupo y las pruebas cruza das, y detecte y notifique los signos de reaccin transfusional. Estimule el aumento gradual de la actividad fsica segn tolerancia, a medida que mejora el estado clnico del paciente. Establezca los objetivos progresivos, de mutuo acuerdo con el paciente (Vamos a planear los objetivos de actividades para esta maana, cree que podra dar una o dos vueltas alrededor de la sala?), de dificultad apropiada en funcin de la tolerancia del paciente. Tranquilice al paciente informndole de que los sntomas suelen desaparecer y de que la tolerancia a la actividad fsica mejora con el tratamiento.

NIC: administracin de hemoderivados; cuidados cardacos: rehabilitacin; control de la energa; fijacin de objetivos en comn; oxigenoterapia.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea o alteracin de la integridad tisular por los factores de riesgo relacionados con la alteracin de la circulacin (oclusin de los vasos), que provocan como resultado una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos y a la piel. Resultados esperados: los tejidos y la piel del paciente permanecen intactos y sin eritema. Intervenciones: Valore el estado de la piel del paciente, en especial sobre las prominencias seas y en las extremidades. Documente los cambios en su integridad, como presencia de eritema, aumento de temperatura y formacin de ampollas. Utilice un arco para evitar la presin de la ropa de cama sobre la piel y los tejidos del paciente. Mantenga calientes las extremidades para favorecer la circulacin. Anime a la prctica de un ejercicio moderado o contracciones isomtricas, cada hora, para promover la circulacin mientras el paciente est despierto. Advertencia: evite cualquier actividad o ejercicio si hay signos o sntomas de crisis hemoltica. Alerte al paciente acerca de la importancia de evitar traumatismos o lesiones de la piel y los tejidos. Aplique apsitos secos y estriles o materiales transparentes o hidrocoloidales en las zonas de prdida de la integridad de los tejidos. Para prevenir infecciones emplee una tcnica estril.

Alteracin de la nutricin por defecto, relacionada con la anorexia. Resultados esperados: al menos 24 horas antes del alta, el paciente muestra una nutricin adecuada, evidenciado por el mantenimiento del peso, su recuperacin hasta el peso basal o un discreto aumento de peso de 500 a 1.000 g. Intervenciones: Pese diariamente al paciente para averiguar cul es la tendencia. Controle la ingestin de lquidos, y estimlela si fuera necesario.

Estimule al paciente para que tome comidas frecuentes y en poca cantidad. Documente la ingestin. Pida a los familiares que le proporcionen sus comidas favoritas si las del hospital no le satisfacen. Aconseje al paciente que evite los alimentos muy condimentados y que tome comidas suaves, que son mejor toleradas. Ensee al paciente a evitar la ingestin de hierro para reducir al mximo la proliferacin anmala de hemates. Consulte con un dietista, si estuviera indicado. Ensee al paciente o a sus familiares a mantener un registro diario de la ingestin de lquidos y alimentos slidos.

EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: Importancia de una dieta bien equilibrada, especialmente en lo que se refiere a la digestin de hierro, que se encuentra en alimentos como la carne, los vegetales de hoja verde oscura, las legumbres y ciertas frutas (albaricoques, higos, uvas). Instrucciones especiales para la administracin de hierro, segn el tipo prescrito. Probablemente el tratamiento deba continuarse durante 4 a 6 meses para reponer adecuadamente los depsitos de hierro. El tratamiento sustitutivo con eritropoyetina puede continuarse de por vida, a menos que el proceso subyacente (p. ej., quimioterapia antineoplsica) se corrija. Si el paciente necesita auto administrarse eritropoyetina, debe comprender la necesidad de NO agitar el vial antes de la administracin del frmaco. La agitacin del vial puede desnaturalizar la glucoprotena de la solucin y hacer que pierda su actividad biolgica. Debe desecharse cualquier solucin en la que se observen cambios de coloracin o partculas.

ANEMIA HEMOLTICA Alteracin de la perfusin tisular perifrica y cardiopulmonar relacionada con la interrupcin del flujo sanguneo secundario al proceso inflamatorio y a la oclusin de los vasos sanguneos por hemates.

Resultados esperados: tras el tratamiento, la perfusin tisular perifrica y cardiocirculatoria del paciente son adecuadas, como se evidencia por una TA sistlica < 10 mmHg a la TA sistlica basal, una FC < 100 latidos/min, una FR de 12 a 20 respiraciones/min con patrn de profundidad normales (eupnea) y color normal de la piel. Intervenciones: Valore la TA a intervalos frecuentes y comunique cadas significativas (superiores a 10mmHg por debajo del registro de la sistlica basal). Permanezca alerta a los signos de depresin cardaca, segn descenso de j. TA, aumento de la FC, disminucin de la amplitud del pulso, disnea y disminucin de la diuresis. Valore y notifique la aparicin de signos de hipoxia o disfuncin respiratoria como aumento de la FR, disnea, ahogo o cianosis. Administre oxgeno, como se haya prescrito, si existe hipoxemia. Ayude al paciente a realizar ejercicios isomtricos y de posicin para mejorar la perfusin tisular as como para mantener y aumentar la movilidad articule Advertencia: el ejercicio debe evitarse si aparecen signos precoces de crisis hemoltica (vase Educacin al paciente/familia y planificacin del alta, ms adelante), porque el ejercicio puede agravar la hemolisis. Comunique cualquier hallazgo significativo al personal facultativo.

Dolor relacionado con la hemlisis en las articulaciones secundario a la crisis hemoltica. Resultados esperados: al cabo de una hora de la intervencin, la percepcin subjetiva del dolor del paciente disminuye, como puede documentarse en una escala de dolor. Han disminuido o desaparecido los indicadores objetivos de dolor como las muecas. Las actividades de la vida diaria no han tenido que modificarse por las molestias del paciente. Intervenciones: Controle la presencia de dolor. Disee una escala de medicin del dolor; con el paciente, valrelo desde O (ausencia de dolor) a 10 (dolor intenso). Administre las medicaciones prescritas para el dolor y documente su eficacia con la escala de medicin del dolor. Instruya al paciente para que pida los analgsicos antes de que el dolor sea demasiado intenso. Tranquilice al paciente informndole de que el dolor remitir cuando la crisis hemoltica haya terminado.

Eleve las extremidades para que el paciente est ms cmodo. Aplique en las articulaciones compresas hmedas y calientes para mejorar la circulacin y disminuir el dolor. Utilice el calor con prudencia, especialmente en pacientes con disminucin de la sensibilidad perifrica. Aplique vendajes o medias elsticas, si se han prescrito, para proteger la piel, refuerce las articulaciones y promueva la circulacin. NIC: administracin de analgsicos; aplicacin de calor/fro; tratamiento del dolor.

Alteracin de la perfusin tisular renal relacionada con la interrupcin del flujo sanguneo secundario a la destruccin de los glbulos rojos y su depsito en los tbulos renales. Resultados esperados: al menos 24 horas antes del alta, el paciente presenta uai perfusin renal adecuada, evidenciada por el equilibrio hdrico correcto, diuresM > 30 ml/h y peso corporal estable. Intervenciones: Detecte y notifique los signos de insuficiencia renal, como son equilibrio de lquidos positivo, formacin de edemas, aumento de peso, diuresis < 30 ml/hi presencia de una ingestin de lquidos adecuada. Mantenga una hidratacin adecuada de al menos 2-3 I/da (si no est contraindicado) para estimular el flujo urinario. Estimule la deambulacin, o los ejercicios en la cama, segn la tolerancia 4d paciente para promover la circulacin renal. Notifique los hallazgos significativos al mdico del paciente. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: Informacin despus del alta a un paciente que debe tomar corticoides, sobre los efectos colaterales, como aumento de peso, cefaleas, fragilidad capilar, hipertensin, cara de luna llena, adelgazamiento de las extremidades superiores e inferiores, cambios de humor, acn, cuello de bfalo, aparicin de edema, riesgo de hemorragias gastrointestinales, retraso en la cicatrizacin de las heridas y aumento del apetito. Recordatorio sobre la medicacin; tomar con alimentos, tomar inmediatamente las dosis que se hayan olvidado y evitar la interrupcin precipitada de la toma de medicacin.

Informacin sobre nmeros de telfono o direcciones de asociaciones para contactar. Informacin sobre grupos de apoyo comunitarios para establecer una relacin con pacientes afectados de drepanocitosis y talasemia. Informacin sobre los indicadores de crisis hemoltica, como ictericia, disnea, ahogo, dolor abdominal o articular, disminucin de la TA y aumento de la FC; y sobre los factores que pueden desencadenar una crisis hemoltica, como estrs emocional, estrs fsico, infeccin, traumatismo, productos qumicos y reacciones txicas a frmacos (p. ej., a penicilina, metildopa, sulfamidas, quinina). Importancia de mantener al paciente en un entorno tranquilo. Instrucciones para que el paciente aprenda las tcnicas de reduccin del estrs, como la meditacin y los ejercicios de relajacin. Importancia de evitar procesos infecciosos, como los de las vas respiratorias y de conseguir ayuda mdica inmediata si se produce una infeccin. Medicaciones, como el nombre del frmaco, los objetivos, la programacin horaria, las dosis, las precauciones, las interacciones con los alimentos y con otros frmacos, y los efectos colaterales potenciales. Precauciones con los frmacos que se expenden sin receta, no tomarlos sin consultar antes con el mdico. Si estuviera indicado, remitir para asesora gentica. Importancia del seguimiento mdico. Puede ser importante disponer de una pulsera de alerta mdica y una tarjeta de identificacin en la que figure el diagnstico y el tratamiento de urgencia.

ANEMIA APLSICA (HIPOPLSICA) O APLASIA MEDULAR Alteracin de la proteccin relacionada con los trastornos neurosensoriales y musculosquelticos secundarios a la hipoxia tisular que se produce por el descenso en la produccin de hemates. Resultados esperados: el paciente expresa su orientacin en relacin con personas, lugar y tiempo, y su estado mental no ha cambiado ni presenta sntomas de lesin debida a una alteracin neurosensitiva. Intervenciones: Practique controles neurolgicos y valore el estado mental para evaluar los indicadores de la perfusin cerebral. Si se presentan signos de disminucin de la perfusin cerebral, establezca las medidas de seguridad apropiadas (p. ej., levantar las barandillas de la cama y tener sta en la posicin ms baja) para proteger al paciente de

potenciales lesiones. Si hiciera falta, pida acolchar las barandillas e inmovilice al paciente en la cama.

material

para

Recuerde que si el paciente est agitado o desorientado pida que siempre haya una persona con el paciente, ya sea una enfermera o un familiar. Valore el estado sensorial y motor del paciente para evaluar el grado de oxigenacin del sistema nervioso. Permanezca alerta a la aparicin de parestesias, disminucin de la fuerza muscular o alteraciones de la marcha. Prevenga las lesiones por aplicacin de fro o calor, en pacientes que presen tan trastornos de la sensibilidad. No permita que el paciente camine sin ayuda, si presenta alteraciones musculares o de la marcha. Valore cuidadosamente si el paciente cumple el programa de ayuda a la deambulacin. Controle la oximetra, segn est indicado; notifique si la saturacin de oxgeno es < 92%. Administre el oxgeno, segn prescripcin. Ensee al paciente a respirar profundamente, y oblguelo a practicarlo para aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos. Avise al paciente cada 1-2 horas, mientras est despierto, para que lo haga. Comunique rpidamente cualquier signo de empeoramiento del estado del paciente al mdico. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial: evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Incluya informacin verbal y escrita sobre: Medicaciones, como el nombre del frmaco, los objetivos, la dosis, la programacin horaria, las precauciones, las interacciones con los alimentos y con otros frmacos, y los posibles efectos secundarios. Indicadores de infeccin sistmica, como fiebre, malestar, fatiga, as como los signos y sntomas de infeccin de las vas respiratorias superiores, infeccin urinaria o infeccin por herida. Importancia de evitar la exposicin a individuos con una infeccin grave conocida; prevenir traumatismos, abrasiones y otras lesiones cutneas, y mantener un estado nutricional correcto para aumentar la resistencia a las infecciones. Signos de hemorragia o sangrado que requieren atencin mdica: melenas, hematuria, epistaxis, hemoptisis (expectoracin de sangre), sangrado vaginal excesivo (o metrorragia), equimosis y gingivorragias.

Medidas para prevenir las hemorragias, como empleo de maquinilla de afeitar elctrica y cepillo de dientes blando; evitar siempre las actividades que puedan lesionar los tejidos. Importancia de comunicar sntomas generales de anemia, como fatiga, debilidad, parestesias, palpitaciones o disnea de esfuerzo. Importancia de evitar el cido acetilsaliclico, frmacos que lo contengan, o antiinflamatorios no esteroideos, en presencia de una alteracin hemorrgica. Informacin sobre nmeros de telfono a los que el paciente pueda llamar si surgen preguntas o le preocupan algunos aspectos de la enfermedad o de su tratamiento tras ser dado de alta. Adems, informacin sobre grupos de apoyo comunitarios para los pacientes que necesitan un trasplante de mdula sea.

POLICITEMIA Dolor relacionado con las cefaleas, angina y las molestias abdominales y articulares secundarias a las alteraciones de la circulacin por el aumento de la viscosidad de la sangre. Resultados esperados: al cabo de una hora de la intervencin, la percepcin subjetiva del paciente con respecto al dolor disminuye, como se documenta con una escala de medicin del dolor. Los signos objetivos, como los gestos de dolor, han disminuido o desaparecido. Las conductas habituales del paciente no se modifican por las molestias o el dolor. Intervenciones: Valore al paciente por si presentara cefaleas, angina, dolor abdominal o articular. Disee una escala de dolor con el paciente, y valore el dolor a partir de 0 (ausencia de dolor) hasta 10 (dolor intenso). Someta la articulacin a reposo y eleve la extremidad; si el paciente presenta dolor articular, aplique calor hmedo o hielo para disminuir las molestias. Administre los analgsicos prescritos. Nota: evite los analgsicos que contengan aspirina o antiinflamatorios no esteroideos, porque podran desencadenar las hemorragias asociadas con la trombocitosis. Indique al paciente que pida los analgsicos antes de que el dolor sea demasiado intenso. Estimule las medidas no farmacolgicas de control del dolor, como la relajacin y la distraccin. Documente el grado de alivio del dolor utilizando la escala de valoracin del dolor.

Permanezca atento a los signos de trombosis perifrica, como el dolor y el aumento de sensibilidad en las pantorrillas. Comunique cualquier cambio significativo al mdico.

Alteracin de la perfusin tisular renal, perifrica y cerebral relacionada con la interrupcin del flujo sanguneo secundaria a la hiperviscosidad de la sangre. Resultados esperados: tras el tratamiento, el paciente presenta una perfusin renal, perifrica y cerebral adecuadas, evidenciadas por diuresis > 30 ml/h, pulsos perifricos > 2+ en una escala de O a 4+; la parte distal de las extremidades no presenta frialdad, la fuerza muscular basal es adecuada, no hay cambios en el estado mental y la orientacin en relacin con personas, lugar y tiempo es correcta. Intervenciones: Controle el equilibrio de la orina, informe si la diuresis es < 30 ml/h en presencia de ingestiones adecuadas, porque podra ser un signo de congestin y disminucin de la perfusin. Estimule la ingestin de lquidos para disminuir la viscosidad, en ausencia de signos de insuficiencia cardaca o renal. Controle la perfusin perifrica mediante la preparacin de los pulsos perifricos. Permanezca alerta a una amplitud < 2+ en una escala de O a 4+ y a la aparicin de frialdad en la parte distal de las extremidades. Anime al paciente a que cambie de posicin cada hora cuando est en la cama o que haga ejercicio o camine de acuerdo con su tolerancia para estimular la circulacin. Informe al paciente que evite las ropas demasiado ajustadas o que ejerzan compresin. Controle al paciente para detectar signos de lesin neurolgica inminente, como debilidad muscular y disminucin de la sensibilidad o del estado de con ciencia. Si aparecen estos signos, proteja al paciente ayudndole a caminar o levantar las barandillas de la cama, segn la intensidad del dficit. Administre los mielosupresores prescritos para inhibir la proliferacin de los hemates. Anime al paciente, si fuma, para que acuda a un programa de deshabituacin del hbito tabquico. El tabaco aumenta el riesgo de sufrir un episodio trombtico. Comunique cualquier hallazgo significativo al mdico que atiende al paciente.

Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con la disminucin de la ingestin secundaria al aumento de la fatiga, lesiones en la mucosa oral o anorexia. Resultados esperados: al menos 24 horas antes del alta, el paciente muestra un estado nutricional adecuado, evidenciado por el mantenimiento del peso basal o su recuperacin, o un aumento de peso de medio a un kilo. Intervenciones: Pese diariamente al paciente para averiguar cul es la tendencia. Controle la ingestin de lquidos, y estimlela si fuera necesario. Estimule al paciente para que tome comidas frecuentes y en poca cantidad. Documente la ingestin. Pida a los familiares que le proporcionen sus comidas favoritas si las del hospital no le satisfacen. Aconseje al paciente que evite los alimentos muy condimentados y que tome comidas suaves, que son mejor toleradas. Ensee al paciente a evitar la ingestin de hierro para reducir al mximo la proliferacin anmala de hemates. Consulte con un dietista, si estuviera indicado. Ensee al paciente o a sus familiares a mantener un registro diario de la irii tin de lquidos y alimentos slidos. NIC: planificacin del alta; asesora nutricional; educacin: evolucin de enfermedad; educacin: individual; educacin: dieta prescrita.

Alteracin de la perfusin tisular cerebral y cardiopulmonar (o riesgo) relacionada con la hipovolemia secundaria a la flebotoma. Resultados esperados: el paciente muestra una perfusin cerebral y cardiopulmonar adecuadas, evidenciadas por la ausencia de cambios en su estado mental \ en su grado de orientacin en relacin con personas, lugar y tiempo; FC < 100 latidos/min; TA > 90/60 mmHg (o dentro de los lmites normales para el paciente ausencia de dolor torcico; FR < 20 respiraciones/min. Intervenciones: Mantenga al paciente en posicin de decbito supino, para evitar mareos e hipotensin.

Valore si el paciente sufre taquicardia, hipotensin, dolor torcico o mareos mientras dura el procedimiento; comunique al mdico del paciente cualquier cambio significativo. Ayude al paciente a sentarse, tras el procedimiento; y haga que permanezca as durante 5 o 10 minutos antes de que vuelva a caminar, para prevenir la hipotensin ortosttica. Ensee a los pacientes, especialmente a los ancianos y a los que sufren enfermedades crnicas, sobre el riesgo de hipotensin ortosttica y la necesidad de tomar precauciones al levantarse durante al menos los 2 o 3 das que siguen a una flebotoma.

EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: Necesidad de seguimiento mdico continuado, as como la posibilidad de flebotomas cada 1 a 3 meses. Medicaciones, como el nombre del frmaco, los objetivos, la dosificacin, la programacin horaria, las precauciones, las interacciones con los alimentos y con otros frmacos, y los posibles efectos secundarios. Importancia de aumentar la ingestin de lquidos (p. ej., > 2,5 I/da) para disminuir la viscosidad sangunea. Signos y sntomas que requieren atencin mdica: angina, debilidad muscular, hormigueos y sensacin de entumecimiento en las extremidades, disminucin de la tolerancia a la actividad fsica, cambios en el estado mental, dolor articular. Nutricin: importancia de mantener una dieta equilibrada para aumentar la resistencia a la infeccin, y limitar la ingestin diettica o los suplementos de hierro para reducir al mximo la proliferacin de los hemates.

LEUCOPENIAS Riesgo de infeccin por los factores relacionados con una disminucin de las defensas secundarias por la alteracin del recuento de leucocitos y la disminucin de la resistencia del paciente a la infeccin debida a la radioterapia o la quimioterapia. Resultados esperados: el paciente no sufre ninguna infeccin, evidenciado por la normotermia, FC < 100 latidos/min, FR de 12 a 20 respiraciones/min con patrn y

profundidad normales (eupnea), y ausencia de eritema, calor o secreciones en cualquier punto invasivo o herida. Intervenciones: Realice un lavado de manos meticuloso antes de tocar al paciente. Comunique cualquier signo de infeccin sistmica (p. ej., fiebre); obtenga una peticin para hemocultivo, urocultivo o cultivo de secrecin, si estuviera indicado. Administre los antibiticos prescritos. Detecte y notifique cualquier signo de infeccin loca), como heridas eritematosas o que supuran, o dolor al tragar. Proporcione cuidados bucales a intervalos frecuentes para prevenir lesiones de la mucosa oral, que podran producir hemorragia o infeccin. Estimule y facilite al paciente una cuidadosa higiene perianal para prevenir abscesos rectales. Evite la administracin de frmacos o la toma de temperatura por va rectal (si es posible, emplee un termmetro timpnico). Evite los procedimientos invasivos siempre que sea posible. Estimule la deambulacin, las respiraciones profundas, la tos, o los cambios posturales, para prevenir problemas derivados de la inmovilizacin, que podra tener como resultado una neumona o una abrasin de la piel. Ensee al paciente y a sus familiares los signos y sntomas de infeccin, y la importancia de notificarlo al personal asistencial con prontitud si aparecieran. NIC: administracin de hemoderivados; control del entorno; control de lquidos; proteccin contra infecciones; tratamiento con medicamentos; mantenimiento de la higiene oral; cuidados perineales; control de las constantes vitales. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: En pacientes en estadio I o II, anmelos a reemprender un estilo de vida normal, con las modificaciones mnimas prescritas. Continuacin del tratamiento quimioterpico o radioterpico, si est prescrito, que se administrar de forma ambulatoria; confirme la fecha y la hora de la prxima visita. Signos y sntomas que requieren atencin mdica: fiebre persistente, prdida de peso, hipertrofia de los ganglios linfticos, malestar, disnea y disminucin de la tolerancia al ejercicio.

Importancia de prevenir la infeccin y de evitar el contacto con individuos que sufren una infeccin, que es esencial por las alteraciones en el recuento de leucocitos y la disminucin de la resistencia a las infecciones secundaria al tratamiento que recibe el paciente. Educacin al paciente sobre los signos de las infecciones ms frecuentes, como las del tracto urinario y respiratorio superior, y las infecciones de las heridas. Importancia de mantener resistencia a las infecciones. buenos hbitos nutricionales para aumentar la

Informacin sobre los recursos, las asociaciones y los grupos de apoyo comunitarios, as como sus direcciones y telfonos, para que el paciente pueda recurrir a ellos. Algunas ciudades disponen de grupos locales de apoyo para los pacientes requieren un trasplante de mdula sea. Debe proporcionarse informaos los pacientes para que puedan contactar y obtener soporte. Evitar los de traumatismos, que podran producir equimosis, especialmente si el paciente presenta trombocitopenia, secundaria a la quimioterapia. Informacin sobre algn servicio de atencin sanitaria domiciliaria para ayudar dar a los pacientes en las actividades de la vida diaria, si es necesario. Importancia de obtener una pulsera de alerta mdica y una tarjeta de identificacin en la que figure el diagnstico y el tratamiento de urgencia.

LINFOMA Riesgo de infeccin por los factores relacionados con una disminucin de las defensas secundarias por la alteracin del recuento de leucocitos y la disminucin de la resistencia del paciente a la infeccin debida a la radioterapia o la quimioterapia. (R) Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte oxgeno y las demandas, secundario a la disminucin de la capacidad de transportar oxgeno de la sangre debido a la anemia. (R) Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con la disminucin de la ingestin secundaria al aumento de la fatiga, lesiones en la mucosa oral o anorexia. (R)

LEUCEMIA Riesgo de infeccin por los factores relacionados con unas defensas secundarias inadecuadas debido a la mielosupresin por la propia enfermedad o por su tratamiento.

Resultados esperados: el paciente no presenta infeccin, evidenciada por la normotermia, el resultado negativo de los cultivos, la ausencia de ruidos respiratorios adventicios, FC < 100 latidos/min y la correcta cicatrizacin de las heridas. Intervenciones: Controle con frecuencia la temperatura del paciente. En presencia de cualquier sospecha de infeccin, obtenga una peticin para cultivo. Notifique una temperatura > 38 C, que dura ms de 24 horas y se presenta junto con escalofros y FC > 100 latidos/min. Tenga presente que a medida que el recuento de neutrfilos disminuye, el riesgo de infeccin aumenta. Cuando el paciente est neutropnico, practique medidas de aislamiento inverso (protector), utilizando bata, guantes y mascarilla. Ingrese al paciente en una habitacin solo, con flujo de aire controlado a presin positiva, si est indicado. Controle el acceso al paciente; limite las visitas. Evite las frutas o las verduras frescas en la dieta; no permita contacto con plan tas, flores o animales domsticos. Realice un lavado de manos meticuloso antes de atender al paciente. Evite todos los procedimientos invasivos (p. ej., sonda) a menos que absolutamente necesarios. Cuando se realicen estos procedimientos, emplee una tcnica estril estricta. Ayude al paciente en la deambulacin, cuando sea posible. Instaure los cambios posturales, estimule la tos y las respiraciones profundas a intervalos frecuentes para contribuir a evitar los problemas asociados a la inmovilidad, q-o; podran derivar en una infeccin, como alteraciones respiratorias y prdidas i integridad de la piel. Procure cuidados de higiene oral y perineal a intervalos frecuentes. Controle el equilibrio de lquidos y mantenga una hidratacin adecuada, estimulando una ingestin de lquidos de 3 litros al da, a menos que est contraindicado. Administre el tratamiento antibitico, si est prescrito. Administre transfusiones de granulocitos, si estn prescritas. NIC: administracin de hemoderivados; control del entorno; control de lquidos; proteccin contra infecciones; tratamiento con medicamentos; mantenimiento de la higiene oral; cuidados perineales; control de las constantes vitales.

Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte de oxgeno y las demandas tisulares, secundaria a la disminucin de la capacidad de transporte sanguneo de oxgeno por la destruccin de los hemates. Resultados esperados: tras el tratamiento el paciente cuantifica su esfuerzo ante una actividad fsica en un valor < 3 en una escala de O a 10 y tolera bien la actividad, evidenciado por FC < 100 latidos/min y FR < 20 respiraciones/min, sin sufrir mareos ni cefaleas. Intervenciones: Controle la respuesta del paciente a la actividad y pdale que cuantifique la percepcin del esfuerzo que realiza. Preste atencin a signos de disminucin de la oxigenacin tisular: disnea de esfuerzo, mareos, palpitaciones o cefaleas. Controle la oximetra, segn est indicado; notifique una saturacin de oxgeno > 92%. Administre oxgeno, segn lo prescrito y estimule las respiraciones profundas para aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos. Administre los concentrados de hemates para restablecer un valor normal de hemates, si est prescrito. Ayude al paciente en las actividades de la vida diaria, segn sea necesario. Facilite la coordinacin entre los profesionales sanitarios para procurar al paciente perodos de descanso entre sus actividades asistenciales, segn sea necesario, permitindole un tiempo ininterrumpido de reposo de al menos 90 minutos. Reduzca al mnimo la agitacin, que aumenta el consumo de oxgeno, con la prctica frecuente de medidas que aumenten el bienestar del paciente, como masajes en la espalda, musicoterapia, relajacin asistida y distraccin cognitiva y de la atencin. Controle el aporte diettico para asegurar una ingestin calrica adecuada. Recuerde que a medida que el estado del paciente mejora, debe animarlo a que emprenda actividades, segn su tolerancia. Fije en comn objetivos a conseguir (p. ej., Se ve capaz de caminar a lo largo del pasillo dos o tres veces [o el nmero apropiado dependiendo de la tolerancia] esta maana?). Preste atencin y documente la falta de tolerancia a la actividad, evidenciado por signos como palidez, debilidad, aumento de la frecuencia del pulso, cefaleas y mareos. Interrumpa la actividad y ayude al paciente a volver a la cama presentara alguno de estos sntomas. NIC: cuidados cardacos: rehabilitacin; distraccin; control de la energa: establecimiento de objetivos comunes; oxigenoterapia; relajacin muscular progresiva; masaje simple.

Alteracin de la proteccin relacionada con un aumento del riesgo de hemorragia secundario a la disminucin del nmero de plaquetas. (R)

Alteracin de la perfusin tisular renal relacionada con la interrupcin del flujo sanguneo secundario a la destruccin de los glbulos rojos y su depsito en los tbulos renales. Resultados esperados: al menos 24 horas antes del alta, el paciente presenta una perfusin renal adecuada, evidenciada por el equilibrio hdrico correcto, diuresis > 30 ml/h y peso corporal estable. Detecte y notifique los signos de insuficiencia renal, como son equilibrio de lquidos positivo, formacin de edemas, aumento de peso, diuresis < 30 ml/h presencia de una ingestin de lquidos adecuada. Mantenga una hidratacin adecuada de al menos 2-3 I/da (si no est contraindicado) para estimular el flujo urinario. Estimule la deambulacin, o los ejercicios en la cama, segn la tolerancia del paciente para promover la circulacin renal. Notifique los hallazgos significativos al mdico del paciente. NIC: terapia de actividad; control de lquidos. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial. Evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: Importancia de evitar las infecciones y las hemorragias, y medidas para prevenirlas, incluyendo las siguientes: evitar el contacto con personas que sufran una infeccin, mantener una buena higiene, evitar situaciones que supongan un riesgo elevado de traumatismos o lesiones, y notificar cualquier infeccin al personal asistencial que atiende al paciente (p. ej., fiebre, escalofros, malestar). Efectos colaterales de la quimioterapia: estreimiento, alopecia, nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, estomatitis, erupciones cutneas, hiperpigmentacin de la piel, aumento de peso por el empleo de corticoides, equimosis y cistitis. Importancia de una nutricin correcta, ingiriendo alimentos en pequeas cantidades, pero a intervalos frecuentes, consumiendo de 2 a 3 litros de lquido al da (a menos que est contraindicado por una enfermedad renal o cardaca), y utilizacin de un cepillo dental blando y de una mquina de afeitar elctrica.

Si est indicado, facilitar el contacto con los grupos de apoyo comunitarios o servicios de asistencia domiciliaria o centros asistidos. MIELOMA MLTIPLE Anemia + leucopenia + trombopenia por la insuficiencia medular. Cuidados del paciente con hipercalcemia, fracturas e insuficiencia renal.

TROMBOPENIA Alteracin de la proteccin relacionada con el riesgo creciente de sangrado secundario a la disminucin del recuento plaquetario. Resultados esperados: el paciente no presenta signos de hemorragia, evidenciado porque sus secreciones y excreciones corporales no contienen sangre, TA > 90/60 mmHg o dentro de los lmites normales para el paciente, FC < 100 latidos/min, FR de 12 a 20 respiraciones/min con patrn y profundidad normales (eupnea) y ausencia de equimosis o de hemorragias activas. Intervenciones: Controle al paciente para detectar hematuria, melena, epistaxis, hematemesis, hemoptisis, metrorragia, gingivorragias o equimosis grave. Ensee al paciente a vigilar la aparicin de estos signos y a notificarlos con prontitud si los observa. Evite que el paciente se lesione con las barandillas de la cama, acolchndolas y levantndolas, cuando resulte apropiado. Evite las punciones venosas, siempre que sea posible. Si tienen que realizarse, aplique presin en el punto de insercin durante 5 a 10 minutos o hasta que de je de sangrar. Evite las inyecciones intramusculares. Si las inyecciones son necesarias, es preferible emplear siempre que sea posible la va subcutnea con una aguja de calibre fino. Controle el recuento de plaquetas cada da. El lmite de normalidad es 150.000 a 450.000/mm3. Aconseje al paciente que evite el estreimiento y la tos intensa, porque pueden aumentar la presin intracraneal y producir hemorragia. Obtenga una prescripcin para un laxante (ablandador de heces) si estuviera indicado, para prevenir el estreimiento. Administre corticoides, segn prescripcin, para ayudar a reducir la destruccin de las plaquetas. Aconseje al paciente que use una maquinilla de afeitar elctrica y un cepillo de dientes blando.

Instruya al paciente acerca de la asociacin entre el consumo de alcohol, el tabaco y el uso de cido acetilsaliclico o de antiinflamatorios no esteroideos, y el aumento del riesgo de hemorragia. Administre las plaquetas tal como se haya prescrito. Compruebe el grupo y las pruebas cruzadas con otro profesional, y controle y notifique la aparicin de signos de reaccin transfusional, como escalofros, dolor lumbar, disnea, habones y sibilancias. Comunique al mdico que est a cargo del paciente cualquier cambio significativo. NIC: administracin de hemoderivados; precauciones antihemorrgicas; control intestinal; administracin de medicacin; educacin: individual.

Alteracin de la proteccin relacionada con el riesgo creciente de sangrado secundario a la disminucin del recuento plaquetario. Resultados esperados: el paciente no presenta signos de hemorragia, evidenciado porque sus secreciones y excreciones corporales no contienen sangre, TA > 90/60 mmHg o dentro de los lmites normales para el paciente, FC < 100 latidos/min, FR de 12 a 20 respiraciones/min con patrn y profundidad normales (eupnea) y ausencia de equimosis o de hemorragias activas. Intervenciones: Controle al paciente para detectar hematuria, melena, epistaxis, hematemesis, hemoptisis, metrorragia, gingivorragias o equimosis grave. Ensee al paciente a vigilar la aparicin de estos signos y a notificarlos con prontitud si los observa. Evite que el paciente se lesione con las barandillas de la cama, acolchndolas y levantndolas, cuando resulte apropiado. Evite las punciones venosas, siempre que sea posible. Si tienen que realizarse, aplique presin en el punto de insercin durante 5 a 10 minutos o hasta que de je de sangrar. Evite las inyecciones intramusculares. Si las inyecciones son necesarias, es preferible emplear siempre que sea posible la va subcutnea con una aguja de calibre fino. Controle el recuento de plaquetas cada da. El lmite de normalidad es 150.000 a 450.000/mm3. Aconseje al paciente que evite el estreimiento y la tos intensa, porque pueden aumentar la presin intracraneal y producir hemorragia. Obtenga una prescripcin para un laxante (ablandador de heces) si estuviera indicado, para prevenir el estreimiento.

Administre corticoides, segn prescripcin, para ayudar a reducir la destruccin de las plaquetas. Aconseje al paciente que use una maquinilla de afeitar elctrica y un cepillo de dientes blando. Instruya al paciente acerca de la asociacin entre el consumo de alcohol, el tabaco y el uso de cido acetilsaliclico o de antiinflamatorios no esteroideos, y el aumento del riesgo de hemorragia. Administre las plaquetas tal como se haya prescrito. Compruebe el grupo y las pruebas cruzadas con otro profesional, y controle y notifique la aparicin de signos de reaccin transfusional, como escalofros, dolor lumbar, disnea, habones y sibilancias. Comunique al mdico que est a cargo del paciente cualquier cambio significativo.

Alteracin de la perfusin tisular cerebral, perifrica y renal (o riesgo) relacionada con la interrupcin del flujo sanguneo, secundario a la presencia de un componente trombtico que produce la sensibilizacin y agregacin de las plaquetas en los vasos sanguneos. Resultados esperados: el paciente presenta una perfusin cerebral, perifrica y renal adecuada, evidenciada por la ausencia de cambios en el estado mental, y en la orientacin en relacin con las personas, lugar y tiempo; las pupilas son nor-morreactivas; no sufre cefaleas, mareos ni alteraciones visuales; los pulsos perifricos son > 2+ en una escala de O a 4+; y la diuresis es > 30 ml/h. Intervenciones: Valore si el paciente presenta cambios en su estado mental, estado de conciencia y respuesta pupilar. Detecte las cefaleas, mareos o alteraciones de la visin. Palpe los pulsos perifricos en todas las extremidades. Vigile los pulsos < 2+ en una escala de O a 4+. Compare el color, el calor y las caractersticas de los pulsos entre las partes distales de las extremidades. Controle la diuresis. Una perfusin adecuada se refleja en una diuresis de > 30 ml/h durante 2 horas consecutivas. Controle el equilibrio de lquidos. El paciente debe estar bien hidratado (2-3 1 por da) para aumentar la perfusin de los vasos de pequeo calibre.

Dolor relacionado con las molestias articulares secundarias a episodios hemorrgicos o a la extravasacin de sangre en los tejidos. Resultados esperados: al cabo de una hora de la intervencin, la percepcin subjetiva del paciente con respecto a la molestia disminuye, como se documenta con la escala de dolor. Los indicadores objetivos de dolor, como las muecas, han disminuido o estn ausentes. Intervenciones: Controle si el paciente presenta fatiga, malestar y dolor articular. Disee una escala para valorar el dolor del paciente, desde O (ausencia de dolor) hasta 10 (dolor intenso). Mantenga un entorno tranquilo. Facilite la coordinacin entre todos los que atienden al paciente para que tenga perodos de reposo, segn sea necesario, entre las actividades asistenciales, permitindole perodos de descanso ininterrumpidos. Eleve las piernas para minimizar las molestias articulares en las extremidades inferiores. Apoye las extremidades en almohadas. Evite flexionar la cama a la altura de las rodillas. Escoja sillas acolchadas o proporcinele cojines para evitar la oclusin de los vasos poplteos. Utilice un arco para disminuir la presin de la ropa de cama sobre los tejidos de las extremidades inferiores; para mantener los pies calientes puede necesitar calcetines. Administre los analgsicos prescritos. Documente el grado de alivio obtenido empleando la escala de dolor. Advertencia: el cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos estn contraindicados por su accin antiplaquetaria. Instruya al paciente para que pida los analgsicos antes de que el dolor sea demasiado intenso. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: Importancia de evitar los traumatismos, que pueden provocar hemorragias. Atencin mdica ante cualquier signo de infeccin o hemorragia. Seguimiento de los signos y sntomas de las infecciones ms frecuentes, como las del tracto respiratorio superior, del tracto urinario y de las heridas. Los signos y sntomas de las infecciones ms frecuentes se describen en Cuidados a los pacientes receptores de un trasplante renal. Riesgo de infeccin, pg. 169. El paciente

tambin debe valorar; hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis, metrorragia, sangrado de mucosas y petequias. Importancia de seguir controles mdicos regulares para valorar el recuento de plaquetas. Si el paciente es dado de alta y est tomando corticoides, hay que informarle sobre sus efectos colaterales, como aumento de peso, cefaleas, fragilidad capi lar, hipertensin, cara de luna llena, cuello de bfalo, adelgazamiento de piernas y brazos, cambios de humor, acn, aparicin de edemas, riesgo de hemorragia gastrointestinal, retraso de la cicatrizacin de las heridas y aumento del apetito. Necesidad de tomar la medicacin con la comida, de tomar inmediata mente las dosis que se pueda haber olvidado y de no interrumpir precipitada mente la medicacin. Informacin sobre las otras medicaciones, as como el nombre del frmaco, las dosis, los objetivos, la programacin horaria, la finalidad, las precauciones, las interacciones con los alimentos y con otros frmacos, y los posibles efectos colaterales potenciales. Importancia de disponer de una pulsera de alerta mdica y una tarjeta de identificacin en la que figure el diagnstico y el tratamiento de urgencia.

TROMBOCITOSIS Alteracin de la perfusin tisular cardiopulmonar y perifrica (o riesgo) relacionado con la interrupcin del flujo sanguneo secundario a embolismo procedente de un trombo. Resultados esperados: el paciente presenta una perfusin cardiopulmonar y perifrica adecuadas, evidenciada por la presencia de color, temperatura y sensibilidad normales en la extremidad; FR de 12-20 respiraciones/min con patrn y profundidad normales (eupnea); FC < 100 latidos/min; TA dentro de los 20 mmHg de la TA basal; saturacin de oxgeno > 92% y ruidos respiratorios normales. Intervenciones: Detecte y notifique inmediatamente la presencia de indicadores precoces de la formacin de una trombosis perifrica: dolor, eritema, aumento del permetro de la extremidad, calor local, palidez distal, edema, signo positivo de Homan (dolor en pantorrilla cuando se coloca la extremidad con el muslo en ngulo recto y se flexiona el pie) y dilatacin venosa. Si aparecen estos indicadores, mantenga al paciente en reposo absoluto y notifquelo al mdico inmediatamente. Detecte y notifique inmediatamente la aparicin de signos de embolismo pulmonar: dolor torcico de inicio sbito, disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensin, hemoptisis, respiracin superficial, crepitantes (estertores), saturacin de oxgeno < 92%, disminucin

de los ruidos respiratorios y diaforesis. En presencia de estos signos la atencin mdica inmediata es crucial. Administre anticoagulantes, segn est prescrito. Compruebe la velocidad de perfusin y dosis entre 2 personas. Reduzca al mximo el riesgo de embolismo pulmonar, mantenga al paciente en reposo absoluto, faciltele la realizacin de ejercicios de movilizacin articular y aplquele medias de soporte, dispositivos de compresin secuencial o de compresin neumtica del pie, segn se prescriba. NIC: reposo en cama; cuidados circulatorios; precauciones en cuanto al mbolo; ejercicio fsico; movilidad articular; posicin: vigilancia.

Dolor relacionado con el proceso inflamatorio originado por la formacin del trombo. Resultados esperados: despus de una hora de la intervencin teraputica, la percepcin subjetiva del dolor del paciente ha disminuido, evidenciado con ayuda de una escala de dolor. Ausencia de indicadores objetivos como muecas faciales. Controle al paciente para observar si se presenta dolor. Compruebe el grado de dolor utilizando una escala de entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (dolor intenso). Administre analgsicos segn est prescrito y compruebe el alivio del dolor con la escala. Asegrese de que el paciente mantiene el reposo en cama durante la fase aguda para reducir al mximo la ingurgitacin dolorosa y la posibilidad de embolismo. Si est prescrito, aplique compresas de calor hmedo. Asegrese de que las compresas estn calientes, pero no en demasa y no deje que se enfren. Para favorecer el drenaje venoso y reducir la ingurgitacin venosa, mantenga las piernas elevadas por encima del corazn (pero no ms de 45). NIC: aplicacin de calor/fro; control del dolor; posicin; educacin: proceso de la enfermedad.

Alteracin de la perfusin tisular perifrica (o riesgo) relacionada con la interrupcin del flujo venoso, secundario a la ingurgitacin venosa o al edema. Resultados esperados: el paciente presenta una perfusin perifrica adecuada, evidenciada por la ausencia de molestias y por la presencia de color, temperatura, sensibilidad y funcin motora normales en la extremidad afectada. Intervenciones:

Valore los signos de perfusin perifrica inadecuada, como dolor y cambios en la temperatura de la piel, el color y la funcin motora o sensorial. Preste atencin a la ingurgitacin venosa (prominencia), en las extremidades inferiores. Eleve las piernas del paciente por encima del corazn (pero no ms de 45), para facilitar el drenaje venoso. Segn se ha descrito para los pacientes sin indicios de la formacin de trombos, aplique una media antiemblica que comprime el sistema venoso superficial y aumente el flujo sanguneo en el sistema profundo. Retire las medias aproximadamente durante 15 minutos cada 8 horas, e inspeccione la piel para detectar irritaciones. Aplique dispositivos de compresin secuencial o de compresin neumtica de los pies, segn se prescriba. Retire estos dispositivos durante 15 minutos cada 8 horas e inspeccione la piel para detectar irritacin. Para reducir el calor y la retencin de humedad, coloque una funda de tela del dispositivo de plstico. Estimule al paciente para que haga ejercicios girando los tobillos y realice movimientos articulares activos o pasivos en las extremidades inferiores, para evitar la estasis venosa. Realice ejercicios mediante movimientos articulares pasivos si el paciente no puede. Advertencia: si aparece cualquier signo de trombosis aguda, como tumefaccin o dolorimiento en la pantorrilla, estos ejercicios estn contraindicados por el riesgo de embolismo. Notifquelo al mdico. Estimule la respiracin profunda, que crea un aumento de la presin negativa en los pulmones y trax, y ayuda al vaciado de las venas mayores. La circulacin arterial generalmente no se altera, a menos que exista una enfermedad arterial o un edema grave que comprima el flujo arterial. No obstan te, deben valorarse los pulsos regularmente para confirmar la presencia de un flujo arterial correcto. NIC: promocin del ejercicio; medidas posturales; vigilancia de la piel; educacin: actividad/ejercicio prescritos.

Dficit de conocimientos relacionado con el proceso de la enfermedad por la trombosis venosa/tromboflebitis y medidas de control/tratamiento despus del alta hospitalaria. Resultados esperados: previamente al alta hospitalaria, el paciente manifiesta conocimientos sobre el proceso de la enfermedad y las medidas de control/tratamiento que se han de aplicar despus del alta. Intervenciones:

Explique al paciente el proceso de la trombosis venosa/tromboflebitis y las formas de prevenir la trombosis y el malestar, como evitar las ropas ajustadas, evitar los perodos prolongados en bipedestacin y elevar las piernas por encima del corazn en postura sentada. Ensee al paciente los signos de las lceras cutneas por estasis venosa, como el enrojecimiento y la lesin cutnea. Subraye la importancia de evitar los traumatismos en las extremidades y de mantener la piel limpia y seca. Indique al paciente que debe inspeccionarse los pies cada da para detectar la presencia de heridas abiertas y contusiones. Si es necesario, sugiera al paciente que utilice un espejo de mango largo para observar las plantas de los pies. Aconseje al paciente que notifique la presencia de heridas abiertas al mdico. Comente el programa de ejercicios prescrito. La deambulacin diaria se considera generalmente el mejor ejercicio. Ensee al paciente a ponerse las medias antiemblicas, si se han prescrito. La media debe ajustarse correctamente sin que est arrugada y debe estar ms ajustada en el pie y menos en la rodilla y el muslo. Describa los indicadores que precisan atencin mdica: enrojecimiento persistente, inflamacin, molestias, pulsos dbiles o ausentes y presencia de lceras en las extremidades. NIC: facilitacin del aprendizaje; estimulacin de las habilidades de aprendizaje; ayuda en el autocuidado: bao/higiene personal; vigilancia de la piel; educacin: proceso de la enfermedad; educacin: habilidades psicomotoras. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Si el paciente es dado de alta del hospital bajo tratamiento con warfarina, faciltele informacin sobre lo siguiente: Visitas al mdico para los controles peridicos del tiempo de protrombina, con la periodicidad que le indiquen. Medicacin, como la warfarina, debe tomarse cada da a la misma hora; no saltarse dosis, a menos que lo indique el mdico. Utilizacin de una pulsera de alerta mdica. Atencin al consumo de alcohol y a los cambios en la dieta (p. ej., instaurar una dieta vegetariana), ya que ambos casos pueden provocar una alteracin en la respuesta a la warfarina. Cuando se acude a otros mdicos o al dentista, el paciente debe informarles que est recibiendo tratamiento con warfarina.

Indicadores que precisan atencin mdica inmediata: hematuria, hematemesis, metrorragias, hematoquecia, melenas, epistaxis, gingivorragias, equimosis, hemoptisis, mareos y debilidad. Medicaciones sin receta mdica (p. ej., aspirina, que tambin alarga el tiempo de coagulacin) no se deben tomar sin consultarlo antes con el mdico o la enfermera.

Alteracin de la perfusin tisular perifrica relacionada con la interrupcin del flujo arterial secundario a la embolizacin (perodo preoperatorio). Resultados esperados: en condiciones ptimas, la perfusin perifrica del paciente es adecuada, evidenciada por la amplitud del pulso perifrico > 2+ en una escala de O a 4 y la extremidad presenta color, llenado capilar, temperatura, sensibilidad y funcin motora normales. Intervenciones: Mantenga al paciente en reposo absoluto para evitar otras embolias. Controle la circulacin perifrica. Mantenga las extremidades a la temperatura de la habitacin. Aconseje al paciente que evite pasar fro y que lleve calcetines o zapatillas. Proteja las extremidades de los traumatismos. Proporcione un sistema de proteccin para los pies para evitar el peso de las sbanas y mantas sobre unos tejidos que presentan una circulacin reducida. Si se ha prescrito, mantenga las extremidades inferiores en posicin de ligero declive (pero no > de 45) para favorecer la circulacin sangunea. Ensee al paciente y a sus familiares los signos y sntomas de embolia que precisan atencin mdica inmediata: dolor intenso de aparicin sbita y una disminucin gradual de la funcin motora y sensorial; presencia de hormigueos, entumecimiento, frialdad y cianosis. NIC: cuidados circulatorios; cuidados en cuanto al mbolo: perifricos; control de la sensibilidad perifrica; posicin: vigilancia; educacin: individual. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: Plan de ejercicio prescrito para evitar la estasis de sangre en la circulacin perifrica.

Signos y sntomas que requieren atencin mdica inmediata: dolor en la extremidad, cambios en la sensibilidad, frialdad, palidez o cianosis. Indicadores de infeccin de la herida, si se practic ciruga. Tratamiento con anticoagulantes orales: necesidad de controles mdicos peridicos y notificacin inmediata de la presencia de hemorragia gingival, epistaxis, equimosis, hemoptisis, hematemesis, hematoquecia, melenas, metrorragias o hematuria; administracin del frmaco cada da a la misma hora; no cambiar los hbitos dietticos normales (p. ej., no volverse vegetariano sin consultar primero con el mdico o la enfermera; muchas verduras de hoja verde contienen gran cantidad de vitamina K, que revierte el efecto de la warfarina; por ello, las dietas vegetarianas pueden precisar un aumento en la dosis de warfarina para conseguir unos valores teraputicos del anticoagulante); importancia de consultar al mdico antes de tomar alguno de los medicamentos que se expenden sin receta mdica, especialmente los productos que con tienen aspirina, que afectan la agregacin plaquetaria y potencian el efecto anticoagulante de la warfarina. Medicacin, como el nombre del frmaco, el objetivo, la dosificacin, la programacin horaria, las precauciones, las interacciones con los alimentos y con otros medicamentos, y los posibles efectos secundarios. Modificacin de los factores de riesgo, como supresin del tabaco, control de la hipertensin y modificaciones de la dieta para disminuir el riesgo de aterosclerosis y de oclusin arterial aguda.

HEMOFILIA Riesgo de deterioro de la integridad cutnea y alteracin de la integridad tisular por los factores relacionados con la alteracin de la perfusin de los tejidos secundaria a las hemorragias. Resultados esperados: la piel y los tejidos del paciente estn intactos, con ausencia de equimosis y tumefaccin. Intervenciones: Inspeccione la piel del paciente al menos cada 4 horas, vigile la presencia de equimosis, las zonas de presin y la aparicin de tumefacciones. Aplique hielo o presin en los sitios donde se hayan producido hemorragias intradrmicas o subcutneas para promover la vasoconstriccin. Si resulta apropiado, reposo y elevacin de la zona para reducir el flujo sanguneo.

Trate al paciente con cuidado para reducir al mximo el riesgo de traumatismo tisular. Recuerde que para mantener la movilidad articular y la flexibilidad de los tejidos periarticulares, debe ayudar al paciente a realizar ejercicios suaves o isomtricos cada da. Evite, sin embargo, el ejercicio activo antes de las 48 horas posteriores a un episodio hemorrgico para evitar una recada. Ayude al paciente a caminar en la medida que lo tolere.

Dolor relacionado con la tumefaccin de las articulaciones (hemartrosis). Resultados esperados: al cabo de una hora de la intervencin la percepcin subjetiva de las molestias que el paciente experimenta ha disminuido, como se documenta con una escala de dolor. Los signos objetivos de dolor, como las muecas han desaparecido o disminuido. Intervenciones: Controle si el paciente tiene molestias en las articulaciones. Disee una escala de dolor con el paciente, que punte desde O (ausencia de dolor) hasta 10 (dolor intenso). Aplique frulas a las articulaciones u otros dispositivos de soporte. Inmovilice las articulaciones en una flexin ligera o en posicin neutral; evite la flexin, la extensin o la rotacin extremas. Algunos profesionales sanitarios defienden el empleo de vendajes elsticos alrededor de las articulaciones afectadas para controlar la hemorragia. Eleve las articulaciones afectadas o colquelas sobre almohadas para promover la sensacin de bienestar. Administre los analgsicos prescritos; evite el cido acetilsaliclico y los anti inflamatorios no esteroideos por su accin anticoagulante. Utilice la escala para documentar el alivio del dolor que se haya conseguido. Ayude al paciente a caminar, si es necesario. Emplee hielo por su efecto analgsico tpico y por su capacidad de constreir los vasos, con lo que la tumefaccin disminuir, si es necesario. Advertencia: evite en estos pacientes una termoterapia con calor porque podra aumentar las hemorragias y la formacin de edemas. Comente al paciente la importancia de efectuar una valoracin frecuente de la funcin articular para permitir una rpida identificacin y tratamiento de la artropata hemoflica.

NIC: fisioterapia; movilidad articular; aplicacin de calor/fro; control del dolor; >-'/ cambios posturales; educacin: procedimiento/tratamiento. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: Importancia de evitar los traumatismos y necesidad de buscar atencin mdica para cualquier hemorragia evidente o sospecha de ella. Informacin sobre telfonos donde llamar en caso de urgencia. Procedimientos en caso de hemorragia: aplicacin de compresas fras y moderada presin directa; elevacin y reposo de la parte afectada, si es posible; bus car atencin mdica rpidamente. Importancia de notificar al mdico responsable si hay que hacer alguna intervencin dental. Importancia del seguimiento mdico de por vida y de las transfusiones regulares del factor deficitario. Importancia de disponer de una pulsera de alerta mdica y una tarjeta de identificacin en la que figure el diagnstico y el tratamiento de urgencia. Importancia de una valoracin frecuente de la funcin articular para permitir un rpido diagnstico y tratamiento de la artropata hemoflica. Informacin sobre nmeros de telfono y direcciones de los grupos de sopor te comunitarios hemoflicos. Informacin de los recursos comunitarios sobre consejo gentico. Inclusin Informacin a los pacientes en quienes se realiza profilaxis con factor VIII, o a sus familiares, sobre cmo se debe administrar el factor VIII por va intravenosa.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Alteracin de la perfusin tisular cardiopulmonar, perifrica, renal y cerebral relacionada con la interrupcin del flujo sanguneo secundaria al proceso de hipercoagulabilidad/fibrinlisis. Resultados esperados: tras el tratamiento, el paciente presenta una perfusin cardiopulmonar, perifrica, renal y cerebral adecuada, evidenciada por TA 90 a 60

mmHg y FC 100 latidos/min (o dentro de los valores nrmales para el paciente); diuresis > 30 ml/h; pupilas idnticas y normorreactivas; funcin motora del paciente normal o igual a la basal; el paciente est orientado en relacin a personas, lugar y tiempo; no ha experimentado cambios en el estado mental. Intervenciones: Controle las constantes vitales. Detecte y notifique los descensos de la TA, de la amplitud de los pulsos perifricos o los aumentos de la FC, ya que podran indicar que se estn formando trombos por activacin de la coagulacin. Controle el equilibrio de lquidos; notifique las diuresis < 30 ml/h si la ingestin de lquidos es adecuada, ya que podra ser signo de trombosis de los vasos renales. Realice controles neurolgicos, as como la valoracin del sentido de la orientacin y del estado mental, reaccin de las pupilas a la luz y respuesta motora, y valore el estado mental y de conciencia para evaluar la perfusin cerebral. Si se presentan signos de deterioro de la perfusin cerebral, impida que el pacien te se lesione, instaurando medidas como mantener la cama en la posicin ms baja con las barandillas elevadas. Controle la aparicin de hemorragias de las heridas quirrgicas, en el tracto gastrointestinal y genitourinario y en las mucosas, que podran aparecer tras la fibrinlisis. Controle los resultados de laboratorio para detectar signos de coagulacin intravascular diseminada, como disminucin del fibringeno (< 200 mg/dl), del bajo recuento de plaquetas (< 250.000/mm3), aumento de los productos de degradacin de la fibrina (> 8 ug/ml), aumento del tiempo de protrombina (> 11 a 15 seg) y del tiempo de tromboplastina parcial (> 40-100 seg). Controle la saturacin de oxgeno por pulsioximetra cada 4 horas o segn est indicado; notifique si la saturacin de oxgeno es < 92%. Comunique cualquier hallazgo significativo al mdico que est a cargo del paciente; prepare el traslado a UCI si la situacin empeora. NIC: cuidados circulatorios; control de lquidos; control neurolgico; oxigenoterapia; vigilancia; control de las constantes vitales.

Alteracin de la proteccin relacionada con un aumento del riesgo de hemorragias secundarias al componente hemorrgico de la coagulacin intravascular diseminada. Resultados esperados: el paciente no presenta signos de hemorragia, evidenciado por TA sistlica > 90 mmHg y FC < 100 latidos/min (o dentro de los lmites normales para el paciente); FR de 12 a 20 respiraciones/min con patrn y profundidad normales (eupnea);

la diuresis es > 30 ml/h; no se detecta sangre oculta en las secreciones ni excretas; el permetro abdominal se mantiene constante; el paciente est orientado en relacin con personas, lugar y tiempo, y no se observan cambios del estado mental. Intervenciones: Controle las constantes vitales y el estado de conciencia a intervalos frecuentes; notifique cualquier cambio significativo. Vigile la presencia de disnea, hipotensin, taquicardia, confusin o cambios en el estado mental, que podran indicar hemorragia. Nota: atencin a la presin que se aplica con los manguitos de medir la TA. Las lecturas frecuentes de la TA pueden provocar una hemorragia por debajo del sitio donde se aplican. Alterne los brazos para evitar los traumatismos repetidos. Controle los estudios de coagulacin, vigile el tiempo de tromboplastina par cial > 40-100 seg. Utilice un reactivo selectivo para detectar la presencia de sangre oculta, en he ces, orina, vmitos y aspiracin nasogstrica. Detecte las hemorragias internas valorando el dolor abdominal, la distensin abdominal, los cambios en los ruidos intestinales y la rigidez en tabla del abdomen, todos ellos indicativos de hemorragia gastrointestinal. Valore regularmente si sangran los puntos de puncin. Siempre que sea posible aplique a los puntos de puncin hielo, presin, reposo y elevacin. Algunos profesionales sanitarios promueven el empleo de gasas impregnadas de trombina o trombina tpica en polvo, para reducir la hemorragia externa. Permanezca alerta a otros signos de sangrado, como las cefaleas y el dolor articular. Las alteraciones visuales pueden ser signo de hemorragia retiniana. Evite las inyecciones intramusculares o las punciones venosas para extraer sangre. Administre los hemoderivados (plasma fresco congelado, concentrados de hemates y plaquetas [tabla 7.1]) y lquidos intravenosos, segn se haya prescrito. Aconseje al paciente que utilice maquinilla de afeitar elctrica y un cepillo de dientes blando. NIC: pruebas de laboratorio a la cabecera del paciente; reduccin de las hemorragias; administracin de la medicacin; control neurolgico; vigilancia.

Riesgo de alteracin de la integridad cutnea o alteracin de la integridad tisular por los factores relacionados con la alteracin de la circulacin secundaria a hemorragias y trombosis.

Resultados esperados: la piel y los tejidos del paciente estn intactos y sin eritema. Valore el estado de la piel del paciente, observe si presenta eritemas que no desaparecen tras aliviar la presin, as como cambios de color, temperatura y sensibilidad, que pueden ser signos de disminucin de la perfusin que podran conllevar una lesin tisular. Intervenciones: Elimine o reduzca al mximo los puntos de presin, asegurando los cambios posturales del paciente cada 2 horas y empleando materiales contra la presin (p. ej., piel de cordero) en codos y tobillos, y un colchn que distribuya la presin. No tire de las extremidades del paciente cuando le ayude a realizar los cambios posturales. Estimule la prctica de ejercicios isomtricos de todas las extremidades cada 2 horas para reducir la presin y estimular la circulacin. Mantenga calientes las extremidades del paciente para prevenir la hipoxia tisular. Emplee materiales alternativos al esparadrapo para fijar los apsitos, como las vendas de gasa o los vendajes tubulares de malla. Vase Atencin a las heridas, pg. 754, si la piel del paciente presenta prdidas de continuidad. NIC: precauciones circulatorias; promocin del ejercicio; control de la presin; cuidado de las lceras por presin; vigilancia de la piel; educacin: ejercicio/actividad prescritos.

Alteracin de la proteccin relacionada con el riesgo de derrame o hemorragia prolongados secundarios al tratamiento anticoagulante. Resultados esperados: el paciente no presenta hemorragia evidente u oculta; las pruebas de secreciones/excreciones sanguneas corporales son negativas. Intervenciones: Controle las constantes vitales para detectar indicadores de derrame o hemorragia profusa debido al tratamiento anticoagulante: hipotensin, taquicardia y taquipnea. Al menos una vez en cada turno utilice una tira reactiva para detectar sangre en heces, orina, emesis y drenaje nasogstrico, mediante los protocolos aprobados por el centro. Al menos una vez en cada turno inspeccione las heridas, la mucosa oral, cualquier lugar de entrada de procesos invasivos y los orificios nasales, para detectar evidencias de hemorragia.

Al menos una vez en cada turno inspeccione el trax y las extremidades en busca de petequias y equimosis. Para evitar la formacin de hematomas, no administre inyecciones intramusculares si no es imprescindible. Si es necesaria la medicacin parenteral, trate de administrarla por va subcutnea mediante una aguja de calibre fino. Aplique compresin en todos los puntos de puncin venosa o arterial hasta que la hemorragia cese completamente. Asegrese un acceso fcil a los antdotos del tratamiento prescrito: Sulfato de protamina: 1 mg contrarresta 100 U de heparina. Generalmente la dosis inicial es de 50 mg. Vitamina K. Administrar 20 mg por va subcutnea para contrarrestar los efectos de los anticoagulantes orales. Acido aminocaproico: administrado por perfusin intravenosa lenta de 5 g para invertir el estado fibrinoltico relacionado con el tratamiento tromboltico. Si el paciente est recibiendo tratamiento con heparina, controle el tiempo parcial de tromboplastina de forma seriada (los lmites deseables son de 1,25-1,5 x control). Si el paciente est recibiendo tratamiento con warfarina, controle de forma seriada el tiempo de protrombina. Los lmites deseados son de 1,25-1,5 x control, o un valor del Cociente Internacional Normalizado sobre 2,0-3,0. Informe de los valores que estn fuera de los lmites deseables. Para evitar las interacciones negativas con los anticoagulantes o el tratamiento tromboltico, establezca la compatibilidad de todos los frmacos antes de administrarlos. Heparina: la digital, las tetracicilinas, la nicotina y los antihistamnicos dis minuyen el efecto del tratamiento con heparina. Consulte con el farmacuti co sobre las compatibilidades antes de perfundir otros frmacos intraveno sos a travs de la va de la heparina. Warfarina sdica: numerosos frmacos dan lugar a un aumento o una dismi nucin en la respuesta al tratamiento con warfarina. Consulte al farmacuti co para obtener informacin especfica sobre las caractersticas de la medi cacin del paciente. Tratamiento tromboltico (p. ej., estreptocinasa, urocinasa): no se conocen in teracciones con ningn frmaco especfico. No obstante, consulte con el farma cutico antes de perfundir cualquier otra medicacin a travs de la misma va. Debido a que la aspirina y los AINE, como el ibuprofn, son inhibidores de la agregacin plaquetaria y pueden prolongar los episodios de hemorragia, evite utilizar cualquier frmaco que los contenga.

Comente con el paciente y sus familiares la importancia de comunicar rpida mente la presencia de una hemorragia, como cualquiera de los siguientes: hematuria, melena, derrame evidente en la boca, epistaxis, hemoptisis, derrame vaginal excesivo (menometrorragia). Ensee al paciente la necesidad de usar aplicadores con punta de esponja y en juagues bucales para el cuidado oral para reducir al mnimo el riesgo de hemorragia de las encas. Indique al paciente que se afeite con mquina elctrica en lugar de navaja o maquinilla. Si el paciente se muestra inquieto y agresivo, proporcinele un entorno seguro: acolche las barandillas laterales, sujtelo con fijaciones segn sea necesario para evitar cadas y tenga extremo cuidado al moverlo para evitar que se golpee las extremidades contra las barandillas laterales. NIC: precauciones en cuanto a la hemorragia; consejo nutricional; identificacin de riesgos; ayuda al autocuidado; educacin individual.

Dficit de conocimientos relacionado con el tratamiento anticoagulante oral, los posibles efectos secundarios, los alimentos y los frmacos que debe evitar durante el tratamiento. Resultados esperados: en las 24 horas previas al alta hospitalaria, el paciente verbaliza los conocimientos que posee sobre la medicacin anticoagulante prescrita, como los posibles efectos secundarios y los alimentos y frmacos que debe evitar durante el tratamiento anticoagulante oral. Intervenciones: Determine los conocimientos del paciente sobre el tratamiento anticoagulante oral. Segn sea necesario, comente el nombre del frmaco, la finalidad, la dosis, la programacin horaria, las precauciones, las interacciones con los alimentos y con otros frmacos, y los posibles efectos secundarios. Informe al paciente sobre los posibles efectos secundarios/complicaciones del tratamiento anticoagulante: facilidad de provocar equimosis, hemorragia prolongada por cortes, derrames nasales espontneos, hemorragias de las encas, heces negras con aspecto de alquitrn, hemorragia vaginal y presencia de sangre en la orina o el esputo. Explique al paciente la importancia de las pruebas de laboratorio y de las visitas de seguimiento por los profesionales sanitarios. Explique al paciente la importancia de informar a todos los profesionales sanitarios (p. ej., dentistas) que est tomando un anticoagulante. Indique al paciente que use una placa de alerta mdica u otro sistema de informacin para los profesionales sanitarios sobre el tratamiento anticoagulante.

Ensee al paciente a evitar los alimentos ricos en vitamina K (p. ej., pescados, pltanos, vegetales de hojas verde oscuro, tomates, coliflor), que pueden interferir con la anticoagulacin. Advierta al paciente que debe usar un cepillo de dientes de cerda suave en lugar de dura y una mquina de afeitar elctrica en lugar de navaja o maquinilla durante el tratamiento con anticoagulantes para reducir el riesgo de lesiones que podran provocar hemorragias. Ensee al paciente a consultar a los profesionales sanitarios antes de tomar medicamentos que se expenden sin receta, o frmacos prescritos que utilizara antes de iniciar los anticoagulantes. Entre los muchos frmacos que aumentan la respuesta a la warfarina se encuentran la aspirina, la cimetidina y el trimetafn. Los frmacos que disminuyen la respuesta incluyen los anticidos, los diurticos, los anticonceptivos orales y los barbitricos, entre otros. NIC: educacin: dieta prescrita; educacin: medicacin prescrita. EDUCACIN AL PACIENTE/FAMILIA Y PLANIFICACIN DEL ALTA Cuando eduque al paciente y a su familia, cntrese en la informacin sensorial; evite dar informacin excesiva e inicie un plan de visitas de enfermera para el seguimiento de la educacin. Considere la inclusin de informacin verbal y escrita sobre lo siguiente: Factores de riesgo relacionados con la formacin de trombos y la embolizacin, y las medidas preventivas para reducir el riesgo. Signos y sntomas de tromboflebitis: hinchazn de la pantorrilla, malestar o calor en la zona afectada, posible presencia de dolor en la pantorrilla afectada a la dorsiflexin del tobillo, febrcula y distensin de las venas distales, frial dad, edema y palidez en la parte distal de la pierna afectada. Signos y sntomas de embolismo pulmonar: disnea y ansiedad de inicio sbito, tos no productiva o hemoptisis, palpitaciones, nuseas, sncope. Base lgica y procedimiento de colocacin de las medias antiemblicas. Explique al paciente que debe ponrselas por la maana antes de levantarse de la cama. Importancia de prevenir el deterioro del retorno venoso de las extremidades inferiores, evitando estar sentado durante perodos de tiempo prolongados, cruzar las piernas y usar ropa ajustada.

PACIENTES EN TTO CON QUIMIOTERAPIA Y/O RADIOTERAPIA Riesgo de lesin (para el personal, los pacientes y el medio ambiente) por riesgos relacionados con la preparacin, la manipulacin, la administracin y la eliminacin de los frmacos quimioteraputicos.

Resultados esperados: la exposicin a la quimioterapia del personal y el ambiente se reduce al mnimo mediante la preparacin, la manipulacin, la administracin y la eliminacin correctas por parte de los profesionales y paciente familiarizados con estos frmacos. Intervenciones: Asegrese de que la quimioterapia es preparada por farmacuticos o profesionales especialmente entrenados y supervisados, y que es administrada por enfermeras familiarizadas con estos frmacos. Mantenga al alcance de la mano las directrices del centro respecto a la seguridad de la preparacin, la manipulacin y las complicaciones potenciales, como los vertidos o el contacto individual con estos frmacos. Nota: es muy recomendable la realizacin de un curso acreditado sobre quimioterapia para las enfermeras que administren estos frmacos, as como la experiencia clnica guiada. Cercirese de que las enfermeras embarazadas tomen precauciones extremas cuando manipulan estos frmacos. Compruebe con los profesionales autnomos la normativa acerca de la administracin de estos frmacos por parte de las mujeres embarazadas y/o que amamantan a sus hijos o por parte de empleados, varones o mujeres, que planeen procrear. Aplique las medidas para reducir al mximo la aerosolizacin y el contacto directo con estos frmacos durante la preparacin. Estas medidas incluyen el empleo de una cabina de seguridad biolgica (campana de flujo laminar); empapador absorbente y recubierto de plstico en la parte de abajo en la zona de trabajo; guantes de ltex (sin polvos); bata larga impermeable (no absorbente) con mangas largas y puos ajustables, cierre en la espalda y gafas protectoras ajustables. Los guantes y las batas se tienen que llevar durante todo el proceso de manipulacin y eliminacin de estos frmacos. Cebe el equipo de perfusin intravenosa con un diluyente, no con el lquido que contenga el frmaco quimioteraputico. Emplee jeringas y equipos de administracin intravenosa con conectores de Luer-lock. Cuando retire el equipo de administracin intravenosa debe emplear guantes de ltex y envolver la aguja en una gasa estril para evitar el contacto directo con el aerosol o con el frmaco. Coloque todas las agujas (sin aplastar, ni dobladas o con el capuchn puesto), los frmacos, los envases de los frmacos utilizados y el material utilizado en un contenedor a prueba de pinchazos que est marcado claramente con un cartel que diga residuos biolgicos peligrosos. Nota: siga tambin este procedimiento para desechar los desechos producidos por la administracin de inmunoterapia. Utilice guantes de ltex (y una bata impermeable y gafas protectoras si se pueden producir salpicaduras) cuando manipule cualquier excrecin corporal durante las 48 horas

posteriores a la administracin de la quimioterapia, dado que estos frmacos se eliminan por la orina y las heces. Los vertidos del producto quimioteraputico sern limpiados por profesionales especialmente entrenados. Para ello se pondrn guantes dobles, protectores oculares y una bata larga apropiada. Los empapadores absorbentes se utilizan para empapar el lquido; los desechos slidos se recogen con una compresa absorbente hmeda; los fragmentos de cristal se recogen con una pequea cucharilla, nunca con las manos. Estas zonas se limpian tres veces con un detergente lquido. Todos los desechos se colocan en un contenedor de basura biolgica peligrosa. Evite cualquier actividad en la que las manos toquen la boca (p. ej., comer, beber, fumar) en cualquier zona donde se administren o preparen estos frmacos, para prevenir la contaminacin oral con el frmaco. En caso de contacto cutneo con el frmaco, lave la zona afectada con agua y jabn. Notifquelo al mdico para recibir cuidados de seguimiento. Irrigue el ojo con agua durante 15 minutos y avise al mdico para que realice los cuidados de seguimiento, si se produce un contacto ocular. NIC: control de la quimioterapia; control del entorno: seguridad del profesional sanitario; administracin del frmaco; administracin del frmaco: parenteral; identificacin de riesgos. Deterioro de la integridad tisular (o riesgo) relacionado con la extravasacin de los frmacos quimioteraputicos irritantes o vesicantes. Resultados esperados: los tejidos del paciente permanecen intactos, sin evidencia de inflamacin o dolor en la zona de la inyeccin. Nota: los siguientes frmacos vesicantes pueden provocar lesiones tisulares: dactinomicina, daunomicina, doxorubicina, mitomicina C. epirubicina, estramustina, idambicina, mecloretamina, mitoxantrona, paclitaxel, vinblastna, vincristina, vin-sedina y vinoreldina. Los siguientes frmacos irritantes pueden provocar dolor en el sitio de la inyeccin, con o sin inflamacin: amasicrina, bleomicina, carmusti-na, daearbacina, doxorubicina, liposoma, etopsido, ifosfamda, pltcamicma, es-treptozocna, docetaxel y tenipsido. Asegrese de que la quimioterapia vesicante sea administrada por una enfermera con experiencia en punciones venosas y con conocimientos sobre la quimioterapia. Seleccione el punto de puncin intravenosa cuidadosamente, empleando un nuevo sitio, si fuera posible. Evite los puntos como la fosa antecubital, las muecas y el dorso de la mano en los que existe un mayor riesgo de lesin de los tendones o nervios subyacentes.

Compruebe la permeabilidad de la va intravenosa antes y durante la administracin del frmaco. Indique al paciente que debe comunicar de inmediato la sensacin de quemazn o dolor. Administre las perfusiones de frmacos vesicantes a travs de un catter venoso central para reducir el riesgo de extravasacin, siempre que sea posible. Valore el punto de entrada a intervalos frecuentes. El dolor, la quemazn y el dolor lancinante son comunes en la extravasacin, como tambin lo son el eritema y la hinchazn alrededor del punto de insercin de la aguja. No utilice el retorno de sangre como indicador de que no se ha producido la extravasacin, porque es posible el retorno de sangre ante la presencia de extravasacin. Dgale al paciente que comunique las molestias en la zona con rapidez. Procure tener a mano un equipo de extravasacin, junto con un manual de di rectrices del centro para el tratamiento de la extravasacin. Siga las normas generales expuestas a continuacin, en caso de extravasacin: Interrumpa la perfusin de inmediato y aspire cualquier resto del frmaco que pudiera haber en la aguja. Para hacerlo, pngase primero guantes de ltex y despus conecte la jeringa al catter y aspire el frmaco. Consulte con el mdico. Deje la aguja colocada si ha de utilizar un antdoto contra el frmaco extra vasado. Conecte la jeringa cargada con el antdoto recomendado e inyctelo. Retire la aguja intravenosa del punto de insercin. Inyecte el antdoto en el punto de la extravasacin usando una jeringa de tuberculina con aguja del calibre 25 al 27, si estuviera recomendado. No aplique presin en ese punto. Coloque un apsito estril oclusivo sobre el punto de insercin, eleve la zona y aplique calor o fro, segn est recomen dado. Documente el incidente, anote la fecha, la hora, el punto de insercin de la aguja, el tipo de dispositivo de acceso venoso y el calibre, el frmaco, la concentracin y la cantidad aproximada del frmaco que se ha extravasado, los sntomas del paciente, el tratamiento de la extravasacin y el aspecto de U zona afectada. Compruebe las directrices del centro relacionadas con la necesidad de documentacin fotogrfica. Vigile la zona a intervalos frecuentes. Proporcione al paciente informacin sobre el cuidado de esa zona y las visitas de seguimiento para la evaluacin de la extravasacin. Si es necesario, cola bore con el mdico respecto a la consulta con la unidad de ciruga plstica.

NIC: aplicacin de calor/fro; puncin intravenosa; tratamiento intravenoso: administracin del frmaco: parenteral; mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso.

Dficit de conocimientos relacionado con la quimioterapia y su finalidad, efectos secundarios previstos y toxicidades potenciales relacionados con los frmacos quimioteraputicos; las medidas apropiadas de autocuidado para reducir al mximo los efectos secundarios, y los recursos comunitarios y educativos disponible. Resultados esperados: antes de administrar los frmacos quimioteraputicos especficos, el paciente y el familiar responsable expresan verbalmente sus corvo mientes sobre los posibles efectos secundarios y las toxicidades potenciales, a medidas de autocuidado apropiadas para reducir al mximo los efectos secundarios, y los recursos comunitarios y educativos disponibles. Intervenciones: Establezca el grado de conocimientos del paciente y los familiares acerca su estado de salud y de los tratamientos prescritos. Valore la preparacin cognitiva y emocional al aprendizaje que tienen el paciente y el familiar responsable. Reconozca las barreras del aprendizaje, como comunicacin ineficaz, incapacidad para leer, dficit neurolgico, alteraciones sensoriales, temor, ansiedad, falta de motivacin. En particular, aclare los conceptos errneos acerca efectos secundarios y las toxicidades de la quimioterapia. Defina toda la terminologa, segn necesidad. Corrija todos los conceptos errneos. Utilice estrategias verbales y audiovisuales individualizadas para facilitar el aprendizaje y mejorar la compresin. Proporcione instrucciones directas y sencillas; refuerce esta informacin con frecuencia. Proporcione un entorno que favorezca la enseanza y el aprendizaje. Explique el plan y los objetivos de tratamiento con el paciente y el familiar responsable. Explique los frmacos que recibir el paciente, incluidos la va de administracin, la duracin del tratamiento, la programacin horaria, la frecuencia de las pruebas de laboratorio, los efectos secundarios y las toxicidades ms comunes, los cuidados de seguimiento y el autocuidado correcto (tabla A. 10). Proporcione informacin escrita y verbal. Proporcione nmeros de telfonos de urgencias para que el paciente los utilice si tiene cualquier duda o presenta fiebre u otros efectos secundarios.

Proporcione informacin escrita de manuales procedente de recursos educativos, editados por las asociaciones, instituciones, centros o laboratorios farmacuticos. Asegrese de que estos manuales estn en un lenguaje apropiado para el paciente. Comunique los recursos comunitarios apropiados que prestan ayuda para el transporte, los costes de los cuidados y los cuidados especializados, segn sea apropiado. NIC: control de la quimioterapia; estimulacin del aprendizaje; estimulacin de la predisposicin para el aprendizaje; educacin: individual; educacin: medicacin prescrita.

Dficit de conocimientos relacionado con la inmunoterapia y su finalidad, los posibles efectos secundarios y toxicidades, las medidas de autocuidado adecuadas para reducir al mximo los efectos secundarios, y los recursos comunitarios y educativos disponibles. Resultados esperados: antes de administrar la inmunoterapia, el paciente y sus familiares expresan verbalmente comprensin de su finalidad, los posibles efectos secundarios y toxicidades, las medidas de autocuidado apropiadas para reducir al mximo los efectos secundarios y los recursos comunitarios y educativos disponibles. Intervenciones: Vase las primeras 6 intervenciones del apartado anterior de Dficit de conocimientos relacionado con la quimioterapia. Explique el plan y los objetivos del tratamiento al paciente y sus familiares. Explique los frmacos que el paciente recibir, aada informacin, acerca de la va de administracin, la accin prevista, la duracin del tratamiento, la programacin horaria, la frecuencia de las pruebas de laboratorio, el autocuidado apropiado, los cuidados de seguimiento y los posibles efectos secundarios. Debido a que estos pacientes suelen autoadministrarse las inyecciones de interfern, enseles la tcnica correcta y la programacin de rotacin de los puntos de inyeccin. Ensee al paciente a registrar el punto de inyeccin, la hora de administracin, los efectos secundarios, el autocontrol de los efectos secundarios y todos los frmacos que tome. Ensele a desechar adecuada mente las agujas. Proporcione informacin sobre la manipulacin y el almacenamiento apropia do de los frmacos (p. ej., en nevera). Si es necesario, disponga que la farmacia le enve la medicacin debido a la necesidad de refrigeracin. Si est indicado, organice el seguimiento por parte de una enfermera comunitaria para la supervisin y enseanza complementarias.

Ensee al paciente y al familiar responsable que estn alerta ante los siguientes efectos secundarios del interfern: fiebre, escalofros y sntomas gripales. Indique al paciente que tome acetaminofeno, con la aprobacin del mdico, para controlar estos sntomas, pero que evite el empleo de cido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos debido a que pueden interrumpir la accin del interfern. Ensee al paciente a controlar y anotar la temperatura dos veces al da y a beber lquidos abundantes. Otros efectos secundarios habituales del interfern son la anorexia y la prdida de peso, que estn relacionados con las dosis. Proporcione informacin acerca de los suplementos alimentarios. Facilite informacin tanto verbal como escrita, as como folletos educativos. NIC: control de la quimioterapia; estimulacin del aprendizaje; estimulacin de la predisposicin al aprendizaje; educacin: individual; educacin: medicacin prescrita; educacin: habilidad psicomotriz.

DONANTE Alteracin de la perfusin tisular cerebral y cardiopulmonar (o riesgo) relacionada con la hipovolemia secundaria al volumen de la donacin. Resultados esperados: el paciente muestra una perfusin cerebral y cardiopulmonar adecuadas, evidenciadas por la ausencia de cambios en su estado mental \ en su grado de orientacin en relacin con personas, lugar y tiempo; FC < 100 latidos/min; TA > 90/60 mmHg (o dentro de los lmites normales para el paciente ausencia de dolor torcico; FR < 20 respiraciones/min. Intervenciones: Mantenga al paciente en posicin de decbito supino, para evitar mareos e hipotensin. Valore si el paciente sufre taquicardia, hipotensin, dolor torcico o mareos mientras dura el procedimiento; comunique al mdico del paciente cualquier cambio significativo. Ayude al paciente a sentarse, tras el procedimiento; y haga que permanezca as durante 5 o 10 minutos antes de que vuelva a caminar, para prevenir la hipotensin ortosttica. Ensee a los pacientes, especialmente a los ancianos y a los que sufren enfermedades crnicas, sobre el riesgo de hipotensin ortosttica y la necesidad de tomar precauciones al levantarse durante al menos los 2 o 3 das que siguen a una flebotoma.

TRANSFUSIONES Riesgo derivado de posibles reacciones adversas a una transfusin. Documentacin para las transfusiones de sangre: Grupo sanguneo, nmero de la unidad y cantidad de hemoderivado que se administra. Nombre del profesional sanitario que verifica la informacin con el profesional de enfermera. Cantidad de solucin salina normal que se emplea. Tipo y calibre de aguja o de dispositivo de acceso venoso. Hora de comienzo y finalizacin de la transfusin. Constantes vitales antes del inicio de la transfusin; 5,15, 30 y 60 minutos despus de comenzar la infusin, y luego, cada hora hasta que finalice la transfusin [compruebe la poltica y los procedimientos del hospital sobre la administracin de sangre, para definir la frecuencia del control de las constantes vitales. Anote el volumen empleado en la hoja de balance hdrico. Quizs la etiqueta de la bolsa de transfusin tenga espacio para indicar tambin la informacin sobre las constantes vitales. Respuesta del paciente al procedimiento. Cualquier manifestacin clnica anmala, y las intervenciones de enfermera. Si se emplea el dispositivo de alarma. El dispositivo de infusin utilizado y la velocidad de flujo. Si se emplea un filtro. Resultados esperados: La transfusin de la sangre se realiza de manera adecuada. Se corrige la deficiencia sangunea del paciente. No se produce una reaccin por la transfusin. Intervenciones: Comprobar los datos de identificacin del paciente y la bolsa de sangre. El nmero de la pulsera de identificacin del paciente coincide con el nmero de la hoja de transfusin. El nombre del paciente est escrito correctamente en la hoja de transfusin. El nmero de la bolsa de sangre y el nmero de la sonda piloto coinciden.

El grupo sanguneo coincide con el indicado en la hoja de transfusin y en la bolsa de sangre. Comprobar con otro profesional de enfermera la sangre, antes de iniciar la transfusin; anote la informacin en la hoja de transfusin. Comprobar los antecedentes de alergia del paciente y las reacciones anteriores ante transfusiones. Definir unos valores de referencia de las constantes vitales. Comenzar la transfusin lentamente para comprobar si se producen reacciones graves. Mantener una tcnica asptica durante el procedimiento. Cumplir las normas temporales para la administracin de la sangre. [No cuelgue la bolsa durante ms de 4 horas.] Observar la bolsa de sangre por si presentase burbujas, turbidez, color oscuro o sedimentos negros, que indicaran una invasin bacteriana. Compruebe la temperatura, la presin arterial, el pulso y la respiracin antes de comenzar la transfusin. Controle las constantes vitales cada 5-15 minutos, y cada 30 minutos, durante los primeros 100 ml, despus de comenzar la transfusin. >Razn: La mayora de las reacciones por transfusin de sangre se producen durante este tiempo. Mantenga la valoracin de las constantes vitales durante toda la transfusin, segn la poltica del centro. Vigile al paciente ante posibles reacciones debidas a la transfusin de sangre (Reaccin hemoltica o de incompabilidad (la reaccin ms grave), contaminacin bacteriana, reaccin alrgica). Si se produce cualquier signo adverso grave (aumento de la temperatura, dolor en la regin renal), PARE la transfusin inmediatamente. Retire la bolsa de la sangre y cualquier sonda con sangre, y repngala con una bolsa de solucin salina y otra sonda, para mantener la va abierta. Devuelva la bolsa de la sangre y el equipo de administracin al banco de sangre o al laboratorio. Comunique al facultativo, inmediatamente despus de detener la transfusin, si se han producido signos de una reaccin. Adems, informe al facultativo si se manifiesta cualquier signo anmalo (prurito o urticaria). Resultados no esperados: Se produce una reaccin por la transfusin de sangre:

Detener la administracin de sangre y comenzar a inyectar solucin salina normal, o la solucin prescrita, para mantener abierta la va IV. Comprobar la forma de reaccin para implementar la intervencin de enfermera adecuada. Completar todas las acciones de enfermera importantes. La sangre no fluye por la sonda. Revisar el lugar de inyeccin IV del paciente y el calibre de la aguja [al menos, de un calibre de 18 o 20]. Agitar suavemente la bolsa para mezclar los eritrocitos con el anticoagulante. Subir la bolsa de la sangre en el pie de infusin. Apretar la sonda flexible para favorecer el flujo sanguneo. Ajustar la llave en la sonda. Al pasar la sangre por el filtro, ms microagregados hemticos obstruyen el filtro y reducen la frecuencia de goteo. Reponer la sonda. Utilizar una bomba de infusin, especialmente, si se administra sangre a travs de un catter pequeo o llave de Luer. Considerar el empleo de un calentador de sangre. La sangre ha permanecido suspendida durante ms de 4 horas. Descolgar la bolsa y remitirla al laboratorio. Anotar la cantidad de sangre administrada. Mantener la va IV con solucin salina normal o la solucin IV prescrita. Controlar las constantes vitales por si se manifiestan complicaciones. Informar al facultativo. Se produce una posible sobrecarga circulatoria. Controlar los sntomas: disnea repentina, taquipnea, taquicardia, moles: a; torcicas, dilatacin de las venas cervicales, crepitantes y estertores, inquietud, aumento repentino de la presin arterial. Detener la transfusin y colocar al paciente en posicin de Fowler. Administrar oxgeno por cnula nasal, a 2 L/min. Estar preparado para realizar un ECG y una placa de trax.

Estar preparado para administrar furosemida y sulfato de morfina.

Riesgo de infeccin relacionado con un proceso invasivo. Resultados esperados: el paciente no sufre ninguna infeccin, evidenciado por la normotermia, FC < 100 latidos/min, FR de 12 a 20 respiraciones/min con patrn y profundidad normales (eupnea), y ausencia de eritema, calor o secreciones en cualquier punto invasivo o herida. Intervenciones: Realice un lavado de manos meticuloso antes de tocar al paciente. Realice la tcnica de manera estril. Detecte y notifique cualquier signo de infeccin local, como enrojecimiento, dolor y calor. NIC: administracin de hemoderivados; proteccin contra infecciones; tratamiento con medicamentos.

Tto. QUIMIOTERPICOS Riesgo de lesin (para el personal, los pacientes y el medio ambiente) por riesgos relacionados con la preparacin, la manipulacin, la administracin y la eliminacin de los frmacos quimioteraputicos. Resultados esperados: la exposicin a la quimioterapia del personal y el ambiente se reduce al mnimo mediante la preparacin, la manipulacin, la administracin y la eliminacin correctas por parte de los profesionales y pacientes familiarizados con estos frmacos. Intervenciones: Asegrese de que la quimioterapia es preparada por farmacuticos o profesionales especialmente entrenados y supervisados, y que es administrada por enfermeras familiarizadas con estos frmacos. Mantenga al alcance de la mano las directrices del centro respecto a la seguridad de la preparacin, la manipulacin y las complicaciones potenciales, como los vertidos o el contacto vidual con estos frmacos. Nota: es muy recomendable la realizacin de un curso acreditado sobre quimioterapia para las enfermeras que administran estos frmacos, as como la experiencia clnica guiada. Cercirese de que las enfermeras embarazadas tomen precaucionen extremas cuando manipulan estos frmacos. Compruebe con los profesionales autnomos la normativa

acerca de la administracin de estos frmacos por parte de las mujeres embarazadas y/o que amamantan a sus hijos o por parte de empleados, varones o mujeres, que planeen procrear. Aplique las medidas para reducir al mximo la aerosolizacin y el contacto directo con estos frmacos durante la preparacin. Estas medidas incluyen el empleo de una cabina de seguridad biolgica (campana de flujo laminar); empapador absorbente y recubierto de plstico en la parte de abajo en la zona de trabajo; guantes de ltex (sin polvo); bata larga impermeable (no absorbente) con mangas largas y puos elsticos ajustables, cierre en la espalda y gafas protectoras ajustables. Los guantes y las batas se tienen que llevar durante todo el proceso de manipulacin de estos frmacos. Cebe el equipo de perfusin intravenosa con un diluyente, no con el lquido que contenga el frmaco quimioteraputico. Emplee jeringas y equipos de administracin intravenosa con conectores de Luer-lock. Cuando retire el equipo de administracin intravenosa debe emplear guantes de ltex y envolver la aguja en una gasa estril para evitar el contacto directo con el aerosol o con el frmaco. Coloque todas las agujas (sin aplastar, ni dobladas o con el capuchn puesto), los frmacos, los envases de los frmacos utilizados y el material utilizado en un contenedor a prueba de pinchazos que est marcado claramente con un cartel que diga residuos biolgicos peligrosos. Nota: siga tambin este procedimiento para desechar los desechos producidos por la administracin de inmunoterapia. Utilice guantes de ltex (y una bata impermeable y gafas protectoras si se pueden producir salpicaduras) cuando manipule cualquier excrecin corporal durante las 48 horas posteriores a la administracin de la quimioterapia, dado que estos frmacos se eliminan por la orina y las heces. Los vertidos del producto quimioteraputico sern limpiados por profesionales especialmente entrenados. Para ello se pondrn guantes dobles, protectores oculares y una bata larga apropiada. Los empapadores absorbentes se utilizan para empapar el lquido; los desechos slidos se recogen con una compresa absorbente hmeda; los fragmentos de cristal se recogen con una pequea cucharilla, nunca con las manos. Estas zonas se limpian tres veces con un detergente lquido. Todos los desechos se colocan en un contenedor de basura biolgica peligrosa. Evite cualquier actividad en la que las manos toquen la boca (p. ej., comer, beber, fumar) en cualquier zona donde se administren o preparen estos frmacos, para prevenir la contaminacin oral con el frmaco. En caso de contacto cutneo con el frmaco, lave la zona afectada con agua y jabn. Notifquelo al mdico para recibir cuidados de seguimiento.

Irrigue el ojo con agua durante 15 minutos y avise al mdico para que realice los cuidados de seguimiento, si se produce un contacto ocular. NIC: control de la quimioterapia; control del entorno: seguridad del profesional sanitario; administracin del frmaco; administracin del frmaco: parenteral; identificacin de riesgos.

Alteracin de la mucosa oral relacionada con el tratamiento con los frmacos quimioteraputicos (especialmente los antibiticos antitumorales), los antimetabolitos y los alcaloides de la vinca, la radioterapia de la cabeza y el cuello, la higiene bucal ineficaz, las enfermedades gingivales y un estado nutricional deficiente. Resultados esperados: el paciente cumple con la pauta teraputica en el plazo de las 12 a las 24 horas posteriores a la instruccin. El estado de la mucosa oral del paciente mejora, como queda evidenciado por las mucosas intactas, labios y lengua intactos e hidratados y ausencia de dolor o lesiones. Advierta al paciente que no debe usar seda dental en los casos de mielosupresin. Recuerde que para estomatitis de moderadas a graves el paciente puede requerir analgsicos parenterales, como la morfina. Los pacientes con xerostoma (sequedad de boca a consecuencia de la falta de secrecin normal de saliva) causada por la radiacin pueden encontrar alivio masticando chicle sin azcar, chupando caramelos sin azcar o bebiendo frecuentes sorbos de agua. Los sustitutos de la saliva constituyen otra opcin, aunque son caros y no duran mucho. Recuerde que un seguimiento dental muy riguroso es esencial debido a que la falta o la reduccin del lquido salival predispone al paciente a las caries dentales. Para estos pacientes es aconsejable un tratamiento con flor. NIC: mantenimiento de la salud oral; promocin de la salud oral; recuperacin de la salud oral; educacin: proceso de la enfermedad; educacin: procedimiento/tratamiento.

Deterioro de la integridad tisular (o riesgo) relacionado con la extravasacin de los frmacos quimioteraputicos irritantes o vesicantes. Resultados esperados: los tejidos del paciente permanecen intactos, sin evidencia de inflamacin o dolor en la zona de la inyeccin. Nota: los siguientes frmacos vesicantes pueden provocar lesiones tisulares: dactinomicina, daunomicina, doxorubicina, mitomicina C., epirubicina, estramustina, idambicina, mecloretamina, mitoxantrona, paclitaxel, vinblastna,

vincristina, vinsedina y vinoreldina. Los siguientes frmacos irritantes pueden provocar dolor en el sitio de la inyeccin, con o sin inflamacin: amasicrina, bleomicina, carmusti-na, daearbacina, doxorubicina, liposoma, etopsido, ifosfamda, pltcamicma, estreptozocna, docetaxel y tenipsido. Intervenciones: Asegrese de que la quimioterapia vesicante sea administrada por una enfermera con experiencia en punciones venosas y con conocimientos sobre la quimioterapia. Seleccione el punto de puncin intravenosa cuidadosamente, empleando un nuevo sitio, si fuera posible. Evite los puntos como la fosa antecubital, las muecas y el dorso de la mano en los que existe un mayor riesgo de lesin de los tendones o nervios subyacentes. Compruebe la permeabilidad de la va intravenosa antes y durante la administracin del frmaco. Indique al paciente que debe comunicar de inmediato la sensacin de quemazn o dolor. Administre las perfusiones de frmacos vesicantes a travs de un catter venoso central para reducir el riesgo de extravasacin, siempre que sea posible. Valore el punto de entrada a intervalos frecuentes. El dolor, la quemazn y el dolor lancinante son comunes en la extravasacin, como tambin lo son el eritema y la hinchazn alrededor del punto de insercin de la aguja. No utilice el retorno de sangre como indicador de que no se ha producido la extravasacin, porque es posible el retorno de sangre ante la presencia de extravasacin. Dgale al paciente que comunique las molestias en la zona con rapidez. Procure tener a mano un equipo de extravasacin, junto con un manual de di rectrices del centro para el tratamiento de la extravasacin. Siga las normas generales expuestas a continuacin, en caso de extravasacin: Interrumpa la perfusin de inmediato y aspire cualquier resto del frmaco que pudiera haber en la aguja. Para hacerlo, pngase primero guantes de ltex y despus conecte la jeringa al catter y aspire el frmaco. Consulte con el mdico. Deje la aguja colocada si ha de utilizar un antdoto contra el frmaco extravasado. Conecte la jeringa cargada con el antdoto recomendado e inyctelo. Retire la aguja intravenosa del punto de insercin. Inyecte el antdoto en el punto de la extravasacin usando una jeringa de tuberculina con aguja del calibre 25 al 27, si estuviera recomendado. No aplique presin en ese punto. Coloque un apsito estril oclusivo sobre el punto de insercin, eleve la zona y aplique calor o fro, segn est recomen dado.

Documente el incidente, anote la fecha, la hora, el punto de insercin de la aguja, el tipo de dispositivo de acceso venoso y el calibre, el frmaco, la concentracin y la cantidad aproximada del frmaco que se ha extravasado, los sntomas del paciente, el tratamiento de la extravasacin y el aspecto de U zona afectada. Compruebe las directrices del centro relacionadas con la necesidad de documentacin fotogrfica. Vigile la zona a intervalos frecuentes. Proporcione al paciente informacin sobre el cuidado de esa zona y las visitas de seguimiento para la evaluacin de la extravasacin. Si es necesario, cola bore con el mdico respecto a la consulta con la unidad de ciruga plstica. NIC: aplicacin de calor/fro; puncin intravenosa; tratamiento intravenoso: administracin del frmaco: parenteral; mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso.

Dficit de conocimientos relacionado con la quimioterapia y su finalidad, efectos secundarios previstos y toxicidades potenciales relacionados con los frmacos quimioteraputicos; las medidas apropiadas de autocuidado para reducir al mximo los efectos secundarios, y los recursos comunitarios y educativos disponible Resultados esperados: antes de administrar los frmacos quimioteraputica especficos, el paciente y el familiar responsable expresan verbalmente sus corvo mientes sobre los posibles efectos secundarios y las toxicidades potenciales, a medidas de autocuidado apropiadas para reducir al mximo los efectos secundarios, y los recursos comunitarios y educativos disponibles. Intervenciones: Establezca el grado de conocimientos del paciente y los familiares acerca de su estado de salud y de los tratamientos prescritos. Valore la preparacin cognitiva y emocional al aprendizaje que tienen el paciente y el familiar responsable. Reconozca las barreras del aprendizaje, como comunicacin ineficaz, incapacidad para leer, dficit neurolgico, alteraciones sensoriales, temor, ansiedad, falta de motivacin. En particular, aclare los conceptos errneos acerca efectos secundarios y las toxicidades de la quimioterapia. Defina toda la terminologa, segn necesidad. Corrija todos los conceptos errneos. Valore las necesidades de aprendizaje que presentan el paciente y sus fa res y establezca objetivos a corto y a largo plazo. Identifique sus mtodos de aprendizaje preferidos y la cantidad de informacin que desearan recib bore un plan de educacin basado en esta informacin.

Utilice estrategias verbales y audiovisuales individualizadas para facilitar el aprendizaje y mejorar la compresin. Proporcione instrucciones directas y sencillas; refuerce esta informacin con frecuencia. Proporcione un entorno que favorezca la enseanza y el aprendizaje. Explique el plan y los objetivos de tratamiento con el paciente y el familiar responsable. Explique los frmacos que recibir el paciente, incluidos la va de administracin, la duracin del tratamiento, la programacin horaria, la frecuencia de las pruebas de laboratorio, los efectos secundarios y las toxicidades ms comunes, los cuidados de seguimiento y el autocuidado correcto (tabla A. 10). Proporcione informacin escrita y verbal. Proporcione nmeros de telfonos de urgencias para que el paciente los utilice si tiene cualquier duda o presenta fiebre u otros efectos secundarios. Proporcione informacin escrita de manuales procedente de recursos educativos, editados por las asociaciones, instituciones, centros o laboratorios farmacuticos. Asegrese de que estos manuales estn en un lenguaje apropiado para el paciente. Comunique los recursos comunitarios apropiados que prestan ayuda para el transporte, los costes de los cuidados y los cuidados especializados, segn sea apropiado. NIC: control de la quimioterapia; estimulacin del aprendizaje; estimulacin de la predisposicin para el aprendizaje; educacin: individual; educacin: medicacin prescrita.

DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO Dficit de conocimientos relacionado con la finalidad, el tipo y el control del dispositivo de acceso venoso. Resultados esperados: en las 24 horas anteriores al alta, el paciente y los familiares expresan verbalmente su comprensin del dispositivo de acceso venoso, incluidos la finalidad, las medidas de mantenimiento correctas y las complicaciones potenciales. Nota: por lo general se usan tres tipos de dispositivos de acceso venoso: catteres tunelados, catteres no tunelados y puntos de entrada implantados. Intervenciones: Determine el grado de comprensin que poseen el paciente y sus familiares sobre la finalidad del dispositivo de acceso venoso. Explique al paciente, si es necesario, que el dispositivo puede utilizarse para la administracin de frmacos, lquidos

y hemoderivados, as como para extraer muestras que esto elimina la necesidad de punciones venosas frecuentes.

de

sangre

Muestre al paciente un modelo del dispositivo y explquele el procedimiento de insercin. Los catteres no tunelados se pueden insertar en la cama o en U consulta con el paciente sometido a anestesia local. Los catteres venosos centrales tunelados y los accesos de entrada implantados se colocan en el quirfano con el paciente bajo anestesia local. Puede experimentar ligeras molestias similares a un dolor de muelas, durante las 48 horas posteriores al procedimiento. Asegure al paciente que las molestias se alivian rpidamente con analgsicos suaves. Presente al paciente y a sus familiares otros pacientes que utilizan un dispositivo de este tipo, si fuera posible, de modo que puedan comprobar directamente su aspecto y comentar sus preocupaciones. Ensee al paciente los cuidados para mantener el dispositivo de acceso venoso. Proporcione instrucciones verbales y escritas, como los folletos educativos suministrados por el fabricante. Procure que el paciente o sus familiares efecten una demostracin prctica de los cambios de apsitos antes del alta, la tcnica del lavado y, por irrigacin, la sistemtica del cambio de tapa. Asegrese de que el paciente dispone de un nmero de telfono de urgencias para las 24 horas del da para que pueda llamar si tiene problemas. Catteres no tunelados: se insertan mediante puncin venosa en el vaso elegido, generalmente las venas baslica, ceflica o cubital media cerca o en una zona antecubital, o en las venas yugular o subclavia, en la parte superior del trax. Un catter central que se inserta de forma perifrica es un ejemplo de catter no tunelado. El mantenimiento implica la irrigacin diaria, y despus de su uso, con suero fisiolgico y solucin heparinizada, y los cambios estriles de apsitos y de tapn. Consulte las normas del centro para proporcionar las instrucciones especficas. Catteres venosos centrales tunelados: se introducen en una vena central, y una porcin del catter tunelado atraviesa el tejido subcutneo y sale por una zona accesible, por lo general el trax. El catter est rodeado por un manguito de dacron a unos 5 cm del punto de salida del catter. El tejido del paciente crece alrededor de este manguito, lo cual ayuda a evitar el desplazamiento del catter y reduce el riesgo de migracin de los microorganismos a lo largo de la superficie del catter y su entrada en el torrente circulatorio. Se pueden utilizar catteres de luz nica o de luz mltiple. Ejemplos de catteres venosos centrales tunelados incluyen los de Broviac, Hickman y Gros-hong. Su mantenimiento implica la irrigacin diaria o despus de cada uso, con suero fisiolgico o solucin salina heparinizada (los catteres de Gros-hong se irrigan semanalmente o despus de su uso, con suero fisiolgico normal; no se usa solucin heparinizada); el cambio de apsitos ser estril hasta que el punto de la insercin haya cicatrizado y los cambios de tapn estriles. Consulte las normas del centro para conocer las instrucciones especficas.

Puntos de acceso venoso implantados: consisten en un catter introducido en una vena central o perifrica que est conectado a un punto de entrada de plstico o metal, que se sutura en una bolsa subcutnea creada quirrgica mente, por lo general situada en el trax. Los puntos de acceso venoso estn completamente introducidos debajo de la piel. Pueden tener puntos de acceso mltiples o nicos. El acceso al punto de entrada puede realizarse desde la parte superior o desde un lado, segn el tipo. Para acceder a ellos se deben emplear agujas no punzantes para permitir que el sistema vuelva a sellarse cuando stas se retiran. Existen muchos tipos de puntos de acceso venoso implantados, como el Port-a-cath y el Fort PAS. Su mantenimiento implica la preparacin del punto de acceso con una solucin antibacteriana (p. ej., povidona yodada) y la irrigacin al menos mensualmente o despus de cada utilizacin, con suero fisiolgico y solucin heparinizada. Consulte las normas del centro para conocer las instrucciones especficas. Explique las complicaciones potenciales asociadas a los dispositivos de acceso venoso, junto con las medidas de autocontrol apropiadas. Infeccin: ensee al paciente cmo valorar el sitio de salida para detectar eritema, tumefaccin, aumento local de la temperatura, molestias, exudado purulento y fiebre > 38 C. Hemorragia: ensee al paciente a aplicar compresin sobre la zona. Indquele que si no deja de sangrar en 5 minutos debe notificarlo a un profesional sanitario. Cogulo en el catter: ensee al paciente a irrigar el catter sin emplear una presin excesiva, ya que podra daar o mover el catter (sobre todo en el punto de entrada implantado). Si la irrigacin no desplaza el cogulo, el paciente debe avisar a un profesional sanitario. Nota: no es muy frecuente que pequeos cogulos de sangre o vainas de fibrina queden adheridos al extremo distal del catter. La manifestacin ms comn de una vaina de fibrina es la capacidad para perfundir lquidos junto a la incapacidad para aspirar sangre. Tanto las vainas de fibrina como los pequeos cogulos de sangre responden inmediatamente al tratamiento con uroquinasa. La dosis habitual de este frmaco es de 5.000-10.000 U. El tiempo aconsejado de permanencia del frmaco en el catter es de > 30-60 minutos. Tapn desconectado: ensee a los pacientes a fijar con esparadrapo todas las conexiones y a llevar siempre encima pinzas hemostticas. Ensee al paciente y a su familiar responsable las medidas que debe poner en prctica si el tapn se desconecta (p. ej., pinzar el catter con una pinza y acudir al centro asistencial local para limpiar el catter). Extravasacin: aunque sta es una complicacin relativamente rara, puede causar una lesin grave si un frmaco esclerosante est implicado, como la adriamicina. Por tanto, es importante indicar a los pacientes que comuniquen

el dolor, la sensacin de quemazn, el dolor lancinante en el trax, la clavcula o la bolsa del punto de acceso o a lo largo del tnel subcutneo durante la administracin del frmaco. NIC: estimulacin de la aptitud para el aprendizaje; cuidados del catter central insertado perifricamente; educacin: tratamiento/procedimiento prescrito; educacin: habilidad psicomotora; mantenimiento del dispositivo de acceso venoso.

Tto. RADIOTERAPIA Riesgo de lesin (para los profesionales sanitarios, los otros pacientes y los visitantes) relacionado con el riesgo de exposicin a fuentes selladas de radiacin, como cesio-137 (Cs137), oro-198 (Au198), iridio-192 (Ir192), yodo-125 (I125), ra-dio-226 (Ra226) o estroncio-90 (Sr90), o fuentes de radiacin sin sellar, como yo-do-131 (I131), fsforo (P32) o estroncio 90 (Sr90). Resultados esperados: los profesionales sanitarios y los visitantes verbalizan su comprensin sobre los riesgos potenciales de la radioterapia y las medidas que se han de tomar para garantizar la seguridad. Nota: la mayora de los centros cuentan con un comit de seguridad radiactiva que ayuda a elaborar y reforzar las directrices que reducen al mximo los riesgos de radiacin para los profesionales sanitarios y el medioambiente (estas directrices del comit deben estar fcilmente disponibles). El comit aprueba que algunas habitaciones se puedan usar para pacientes sometidos a tratamiento radiactivo a fin de reducir la exposicin de los profesionales y de otros pacientes. Intervenciones: Asigne al paciente una habitacin privada (con bao privado) y coloque un signo adecuado, que indique la precaucin contra la radiacin, en la grfica del paciente, la puerta de la habitacin y el brazalete de identificacin. Siga el protocolo del radilogo o el centro en lo referente a las restricciones de visitas. Por lo general, se limita la estancia de visitantes a una hora diaria y de ben permanecer a unos 2 metros de distancia de la cama. Asegrese de que las mujeres embarazadas y los menores de 18 aos no entran en la habitacin. Averige el tipo y cantidad de la fuente de radiacin, para asegurar una planificacin ptima de los cuidados. Los dos principios bsicos son el tiempo y la distancia: Tiempo: planifique los cuidados para que se reduzca al mximo la cantidad de tiempo invertido en la habitacin del paciente. Los profesionales sanitarios

no deben permanecer con el paciente ms de 30 min/turno y no deben cuidar al mismo tiempo a ms de dos pacientes con implantes. El profesional sanitario debe realizar las actividades de cuidados indirectos en el pasillo (por ejemplo, abrir los envases de las comidas, preparar la bandeja de la comida, abrir la medicacin). La ropa de cama slo se cambiar cuando est sucia no de forma sistemtica; es preciso evitar los baos completos en la cama. Distancia: procure mantener la mxima distancia con respecto al implante (p. ej., si el implante est colocado en la prstata del paciente, sitese en U cabecera de la cama). Pngase guantes cuando est en contacto con secreciones y excreciones x todos los pacientes tratados con fuentes de radiacin no selladas, las cuales son radiactivas. Limpie el inodoro con varias descargas de agua despus de depositar orina o heces procedentes del orinal o la cua. Nota: la orina procedente de individuos portadores de radiacin sellada no es radiactiva y se puede eliminar del modo habitual. Sin embargo, los paciente-llevan implantadas semillas de I125 deben recoger toda la orina para que se pueda valorar la presencia de estas semillas. Recoja toda la ropa de cama, los apsitos y los desechos de los pacientes con fuentes selladas de radiacin. Todo ello ser analizado por el representante & comit de seguridad antes de desecharlos o lavarlos para comprobar que j semillas no se han desplazado. Tenga siempre unas pinzas largas desechables y una caja sellada en la habitacin, por si encontrara semillas desperdigadas. Advierta a los profesionales sanitarios que utilicen las pinzas y que nunca usen las manos para recoger las semillas. Utilice material desechable para todos los pacientes con radiacin no sellada. Estos pacientes permanecern radiactivos durante varios das. Cubra todos los artculos de la habitacin con papel para prevenir la contaminacin. Pngase una tira de radiacin (dosmetro) en la ropa antes de entrar en la habitacin para controlar la cantidad de exposicin a las radiaciones. De acuerdo con las normas federales de Estados Unidos, la radiacin no debe exceder de los 400 mrem/mes. Las enfermeras que cuidan a los pacientes con implantes radiactivos rara vez reciben esta cantidad de radiacin. NIC: control del entorno: seguridad del profesional sanitario; control de la radioterapia; identificacin del riesgo; vigilancia: seguridad.

Dficit de conocimientos relacionado con tipo, procedimiento y finalidad del implante radiactivo (radiacin interna), y las medidas para prevenir y controlar las complicaciones.

Resultados esperados: antes de la introduccin del implante radiactivo, el paciente y el familiar responsable expresan verbalmente su comprensin del tipo de implante y el procedimiento de implantacin, e identifican las medidas para prevenir y tratar las complicaciones. Intervenciones: Determine el grado de comprensin que tienen el paciente y sus familiares sobre el implante radiactivo. En los casos indicados explique lo siguiente: Poscarga: el cargador del implante se coloca en el quirfano y la fuente radiactiva se inserta ms adelante. Precarga: la fuente radiactiva se coloca junto con el cargador. Explique que el implante se utiliza para proporcionar dosis elevadas de radio terapia a una zona determinada, respetando de esta manera el tejido sano. Indique la necesidad de tomar precauciones contra la radiactividad (vase Riesgo de lesin, en pginas anteriores) para proteger la salud de los profesionales sanitarios, de otros pacientes y de los visitantes. Explique las siguientes directrices de valoracin y las intervenciones de trata miento para los diferentes tipos de implantes. Implantes ginecolgicos Explique que puede producirse lo siguiente: flujo, hemorragia o dolorimiento vaginal, alteracin de la eliminacin fecal o urinaria y flebitis. Indicar a la paciente que debe comunicar la aparicin de cualquiera de estos signos y sntomas. Explique que se requiere reposo completo en cama para prevenir el desplaza miento de los implantes. La cabecera de la cama debe permanecer elevada de 30 a 45 y la paciente debe girar sobre s misma, como si se tratara de un tronco, de lado a lado para cambiar de posicin. La colocacin de una sonda urinaria sirve para facilitar la eliminacin urinaria. Por regla general se prescribe una limpieza intestinal (purgantes por va oral y/o enemas hasta que el intestino est limpio). Se tiene que pautar una dieta baja en residuos y frmacos para evitar la evacuacin intestinal, a fin de prevenir los movimientos intestinales durante el perodo del implante. Ensee a la paciente a realizar ejercicios isomtricos mientras reposa en cama para reducir el riesgo de contracturas o atrofia muscular. Aconseje a la paciente que tome analgsicos sistemticamente para aliviar el dolor o que los solicite antes de que ste sea intenso. Explique la importancia y los principios bsicos de la aplicacin de medias antiemblicas, la realizacin de ejercicios de bombeo de la pantorrilla y de movimiento circular con los tobillos mientras permanezca en reposo en cama. Si

se prescriben, describa los principios bsicos y el uso de los dispositivos de compresin secuencial o las bombas de pie neumticas para prevenir la estasis venosa de las extremidades inferiores. Explique que la deambulacin se incrementar de forma gradual cuando ya no sea necesario el reposo en cama. Explique que despus de la retirada de la fuente radioactiva, la paciente deber dilatar la vagina ya sea por medio de la actividad sexual o mediante un dilatador vaginal para prevenir la fibrosis. Implantes en la cabeza y el cuello Despus de una valoracin nutricional completa y una exploracin de la zona orofarngea, explique las medidas de soporte nutricional durante la implantacin (p. ej., dieta blanda o lquida, dieta rica en protenas e hidratacin ptima (> 2.500 mi/da). Ensee los signos y sntomas de infeccin; fiebre, dolor, tumefaccin, aumento del calor local, eritema y exudado purulento en la zona de la implantacin. Explique al paciente, cuando est indicado, que tiene que realizar una higiene bucal cuidadosa y concienzuda mientras el implante est colocado. Nota: cuando los implantes se colocan en la lengua, el paladar u otras estructuras de la cavidad oral, el paciente no debe realizar la higiene bucal; sta ser prescrita especficamente por el mdico y la llevar a cabo la enfermera u otro profesional sanitario. Aconseje al paciente que tome los analgsicos sistemticamente o que los solicite antes de que el dolor sea demasiado intenso. Utilice un humidificador para ayudar a mantener hidratadas las mucosas. Identifique los medios alternativos para la comunicacin si el habla del paciente queda alterada (p. ej., tarjetas, pizarra mgica, lpiz y papel, carteles con dibujos). Efecte una consulta con el logopeda, si es necesario. Implantes mamarios Ensee los signos de infeccin que pueden aparecer en la mama; dolor, fiebre, tumefaccin, eritema, calor y exudado en la zona de insercin. Ensee la importancia de evitar el traumatismo en el sitio del implante y de mantener la piel limpia y seca, para ayudar a conservar la integridad cutnea. Aconseje a la paciente que tome analgsicos sistemticamente para aliviar el dolor o que los solicite antes de que ste sea intenso. Implantes prostticos

Explique la necesidad de que el paciente utilice un orinal para miccionar. de modo que se pueda medir la diuresis en cada turno y permitir a los profesionales sanitarios que inspeccionen la orina para detectar la presencia de semillas radiactivas. Ensee al paciente y a su familiar responsable a comunicar la disuria, la disminucin del calibre del chorro de la orina, la dificultad para orinar, la eliminacin de cantidades pequeas, la sensacin de plenitud vesical o la hematuria. Advierta al paciente que la ropa de cama, los apsitos y otros deshechos serie recogidos y examinados para detectar la presencia de semillas. Aliente al paciente para que tome los analgsicos de forma sistemtica para aliviar el dolor o que los solicite antes de que ste sea intenso. Explique que los profesionales sanitarios limitarn la cantidad de tiempo qu; pasan cerca de la zona del implante. NIC: control del entorno: seguridad de los profesionales sanitarios; estimulador; del aprendizaje; estimulacin de las aptitudes del aprendizaje; control del tratamiento radiactivo; educacin: procedimiento/tratamiento de la zona del implante.