AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO : PSICOLOGIA MDICA

TEMA

: HISTORIA CLNICA

DOCENTE

Dr. GLAUCO VALDIVIEZO GARCA

ALUMNO

: HUERTAS PINGO LUIS FELIPE LECARNAQU MENDOZA NELSON DAVID LOZADA ARELLANO HEIDY AYSSA

CICLO

V CICLO

08 DE ABRIL DEL 2013

HISTORIA CLNICA
FECHA Y HORA DE LA ANAMNESIS: Fecha de H. C. : 01/04/2013. Hora : 10:45 am. Hospital : Hospital Jorge Retegui Delgado. Servicio : Medicina - Hospitalizacin. Cama : N 18

1. FILIACION: * * * * * * * * * * * * * * * * * Nombres y apellidos Edad Fecha de nacimiento Sexo Raza Estado civil Ocupacin Grado de instruccin Idioma Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Domicilio Religin Fecha de ingreso Hora de ingreso Forma de ingreso Responsable : Ral Leoncio Otero Palacios : 67 aos. : 26/07/1946. : Masculino. : Mestizo. : Casado (hace 47 aos). : Agricultor : primaria. : espaol. : Talara : Piura. : Urbanizacin La Alborada. Mazna. 4. Lote 13. : Catlica. : 25/03/13. : 2.00 pm. : Emergencia. : Iris Magdalena Zapata Cruz (Esposa).

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Fuente de Interrogatorio Molestia principal Tiempo de enfermedad Forma de comienzo Evolucin

: Anamnesis Mixta. : Dolor y disnea de esfuerzo. : 5 das. : insidioso. : progresivo.

Relato cronolgico de la enfermedad: Paciente del sexo masculino de 67 aos de edad, que refiere padecer de diabetes diagnosticada hace 4 aos, tratada en la actualidad con una dieta balanceada y medicamentos cuyos nombres no recuerda. Refiere que por la maana del da 25 de Marzo del presente ao tuvo dolor precordial intenso no irradiado, que no disminua con ningn cambio postural, adems de sensacin de falta de aire. Tambin refiere la

sensacin de ardor en la regin epigstrica. Dichos sntomas sucedieron cuando paciente estaba caminando, por lo cual decide ir a la posta, donde le colocan una inyeccin (paciente no recuerda nombre del medicamento empleado). Ya que el dolor no disminua y la disnea de esfuerzo continuaba, paciente es referido al Hospital Jorge Retegui Delgado - Piura, donde ingresa por emergencia a las 2:00 pm. En dicho lugar tambin se detecta que paciente sufre de hipertensin arterial, siendo tratado con Captopril (paciente no refiere dosis). Funciones Biolgicas: * * * * * Apetito: normal. Sed: disminuida (2 vasos diarios, aproximadamente 500 mL diarios). Sueo: conservado, el paciente duerme aproximadamente 8 horas diarias. Orina: de color amarillenta, cantidad y nmero de veces no cuantificada por uso de paal. Paciente refiere no sentir ardor, ni dolor al orinar. Deposiciones: 1 deposicin por da; heces de consistencia solida y color marrn.

Responsabilidad y Enfermedad Actual:

Cmo se ha visto afectado? : el paciente no puede realizar sus actividades fsicas normales. Cules fueron los desequilibrios en la familia despus de la enfermedad?: ninguno. Breve descripcin de la situacin familiar actual * Aspectos positivos : unin de todos sus hijos para apoyarlo. * Aspectos negativos : no refiere aspectos negativos en la situacin familiar.

Hospitalizacin:
Qu piensan los familiares de la hospitalizacin o de la atencin?: los familiares se encuentran preocupados por el estado del paciente. Qu esperan de la hospitalizacin o de la atencin?: ser mejor atendidos; adems de la recuperacin del paciente. Cules son los planes de la familia respecto al paciente?: reevaluacin del paciente por parte de un especialista (cardilogo) y control adecuado de la enfermedad del paciente.

3. ANTECEDENTES: Antecedentes Generales: a. Antecedentes personales generales: Situacin econmica * Nivel socioeconmico * Ingreso familiar aprox. Vivienda * Material * Servicios * Nmero de habitaciones * Nmero de habitantes * Crianza de animales * Residencias anteriores

: Medio. : S. /1600 mensuales.

: Ladrillo. : Agua, Luz y Desage. Telefono, Internet y Telecable. : 3 ambientes, 3 dormitorio, 1 bao, 1 lavandera. : 3 personas. : niega. : no refiere.

 Alimentacin * Lugar * Desayuno * Almuerzo * Cena * Intolerancia especfica Hbitos Distribucin del tiempo * Da de la semana corriente * En fiestas Deportes y ejercicios Pasatiempo y Hobiies Alcohol * Consumo * Cantidad * * * * * * * *

: en la casa (2 comidas diarias) : balanceado. : balanceado. : no consume alimentos. : refiere ser alrgico a los mariscos.

: improvisado o imprevisto. : no programado. : no refiere. : ninguno. : paciente aficionado a la carpintera.

Circunstancias del consumo Clase de bebidas Frecuencia de las borracheras Tolerancia al alcohol Reaccin al alcohol Necesidad de seguir bebiendo Apariciones de sntomas de abstinencia Ausencias laborales por alcohol

: si. : paciente refiere beber en poca cantidad. : compromisos. : cerveza. : infrecuentes. : si. : niega. : niega. : niega. : si. : niega. : niega.

Drogas Automedicacin frecuencia de dos veces por ao. b. Antecedentes personales fisiolgicos: Antecedentes prenatales: * Gestacin (patologa) Antecedentes postnatales: * Parto * Edad gestacional * Grupo sanguneo * Inmunizaciones * Inicio de Vida sexual

: no refiere. : no refiere. : no refiere. : O Rh+. : no refiere : 14 aos de edad.

c. Antecedentes personales patolgicos: Enfermedades congnitas : Ninguna. Enfermedades propias de la infancia * Difteria : no. * Escarlatina : no. * Parotiditis : no * Rosala : no. * Rubola : no.

* * * *

Sarampin Tos ferina Varicela Hepatitis

: no. : no. : no. : no. : paciente refiere haber sido operado de la vescula hace 5 aos. : niega. : alrgico a la penicilina. : si. : niega. : refiere haber sido hospitalizado dos veces, la primera por un accidente de trnsito y la segunda por su operacin a la vescula. : si. : niega. : niega. : refiere sufrir de constantes dolores de carcter gravdico en la rodilla derecha, que calma con la ingesta de Debrox de 200 mg. : refiere sufrir frecuentes dolores de cabeza (en la zona occipital) de carcter pulstil que calman con la ingesta de un medicamento cuyo nombre no refiere. : niega. : niega. : si, diagnosticada hace 4 aos, tratada en la actualidad con una dieta balanceada y medicamentos cuyos nombres no refiere. : niega. : niega. : niega. : niega. : niega. : niega. : niega. : niega.

Intervenciones Quirrgicas Traumticos Alergias Transfusiones Intoxicaciones Hospitalizaciones previas

Enfermedades * Cardiovasculares * Genitourinario * Gastrointestinales * Osteoarticulares

Neurolgicas

* * *

Mentales Infecciosas Diabetes

* * * * * * * *

Tuberculosis Tifoidea Brucelosis Venreas SIDA Micosis Parasitosis De los sentidos

d. Antecedentes Familiares Padre: * Nombres y Apellidos * Nacionalidad * Religin * Idiomas que habla * Ocupaciones * Educacin * Personalidad * Fecha de su muerte * Causa de su muerte

: Juan de la Cruz Chiroque Lozada. : Peruano. : Catlica. : Espaol. : Comerciante. : no refiere. : no refiere. : 07/12/1993. : infarto al miocardio.

 Madre: * Nombres y Apellidos * Nacionalidad * Religin * Idiomas que habla * Ocupaciones * Educacin * Personalidad * Fecha de su muerte * Causa de su muerte Hermanos Hijos

: Carmen Mara Gonzlez Ordoez. : Peruano. : Catlica. : Espaol y Quechua. : Ama de Casa. : Primaria. : no refiere. : no refiere. : cncer de mama. : 2 hermanas, aparentemente sanas.

: 4 hijos (2 varones y 2 mujeres), aparentemente sanos.

e. Antecedentes Patolgicos Familiares: Padre: * Insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, angina de pecho. Madre: * Cncer de mama Hermanos : 2 hermanas, aparentemente sanas.

Hijos: 4 hijos, aparentemente sanos.

REVISION ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS: Sntomas generales: a. Apetito b. Sed c. Fiebre d. Escalofros e. Astenia f. Malestar general g. Diaforesis h. Prurito Dermatolgicos: a. Piel Color y variaciones Palidez Ictericia Lesiones Prurito Edema Masas cutneas Masas subcutneas

: disminuido : conservada. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

: no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

b. Uas De manos De pies Lesiones Cabeza: a. Cefalalgia b. Mareos c. Vrtigos d. Traumatismos rganos de los sentidos: a. Ojos: Visin Miopa Hipermetropa Dolor y/o prurito Lagrimeo Fotofobia Xeroftalmia Exoftalmos Diplopa b. Odos: Dolor y/o prurito Secreciones Otalgia Otorragia Hipoacusia Tinnitus c. Nariz: Olfaccin Epistaxis Secreciones Congestin Secrecin Obstruccin d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe: Geusis Dolor y/o ardor Ulceraciones Gingivorragia Halitosis Dientes Cambios en la voz Cuello: a. Dolor

: lechos ungueales son de color blanquecino rosadas en dedos de ambas manos, bordes regulares. : lechos ungueales rosados, bordes irregulares de superficie rugosa en dedos de ambos pies. : refiere onicomicosis en ambos pies.

: no refiere. : no refiere. : no refiere. : refiere traumatismo sufrido hace 13 aos.

: agudeza visual mantenida. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

: no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : si refiere. : si refiere.

: normal : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

: conservada : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : dientes incompletos y cariados. : no refiere.

: no refiere.

b. Tumoraciones c. Bocio Aparato Respiratorio y Cardiaco a. Dolor torxico b. Tos / esputo c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. Hemoptisis Sibilancias Polipnea Disnea Ortopnea Cianosis Palpitaciones Soplos cardiacos Edema Cambios en P.A. Calambres Claudicacin intermitente Varices

: no refiere. : no refiere.

: no refiere. : refiere presencia de tos productiva; esputo de color blanco y de aspecto espumoso, desde hace 1 da. : no refiere. : no refiere. : si refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : si refiere. : no refiere. : no refiere. : desconoce : no refiere. : no refiere. : no refiere.

Aparato digestivo a. Dolor abdominal b. Disfagia c. Aerofagia d. Regurgitaciones e. Pirosis f. Indigestin g. Intolerancia a alimentos h. Nuseas y vmitos i. Distensin abdominal j. Flatulencia k. Estreimiento l. Diarrea m. Hematemesis n. Melena o. Sangrado rectal p. Prurito rectal q. Emisin de parsitos r. Ictericia s. Hepatomegalia t. Esplenomegalia Aparato urinario: a. Dolor lumbar b. Oliguria c. Poliuria d. Nicturia e. Color de orina f. Disuria g. Polaquiuria h. Miccin imperiosa

: refiere dolor epigastrico. : no refiere. : no refiere. : si refiere. : si refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

: no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : amarillento claro. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

i. j. k. l. m.

Retardo de miccin Retencin urinaria Incontinencia urinaria Enuresis Litiasis urinaria

: no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

Aparato genital a. Prurito genital b. Edema c. Dolor

: no refiere. : no refiere. : no refiere.

Sistema Msculo Esqueltico a. Dolor seo : no refiere. b. Dolor muscular : no refiere. c. Debilidad muscular : no refiere. d. Dolor articular : no refiere. e. Hinchazn articular : no refiere. f. Deformacin articular : no refiere. g. Limitacin de la motilidad articular : no refiere. Sistema nervioso a. Cambio de conducta b. Alteraciones de la memoria c. Alteracin del nivel de conciencia d. Alteracin del juicio e. Alteracin del carcter f. Alteracin del sueo g. Convulsiones h. Paresias o parlisis i. Movimientos involuntarios j. Alteraciones de sensibilidad k. Ataxia l. Alteraciones del lenguaje

: no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

EXAMEN FISICO EXAMEN GENERAL: Signos vitales: a. P.A. b. Pulso c. FC d. FR e. Temperatura Apreciacin general del paciente

: 125/75 mmHg. : 91 pulsaciones/min. : 91 lat/min. : 19 resp/min. : 36.4 C.

Paciente varn en la de 64 aos, cuya edad aparente coincide con la cronolgica, en aparente buen estado de salud, en posicin decbito dorsal activo y expresin facial alegre con acentuadas arrugas en frente, cejas, parpados y ojos, los surcos nasogenianos y comisuras labiales pronunciadas y con va de hidratacin en dorso de mano derecha. El paciente est consciente y orientado en tiempo, lugar y persona, bastante colaborador con un excelente estado de nimo y buen humor. Piel y anexos Piel: Triguea, normotrmica al tacto, textura y grosor conservados, turgencia y movilidad conservados, normohdrica, con mucosas hmedas y normocoloreadas. Presenta mculas seniles distribuidas en cara, trax y extremidades; presenta micosis en espacios interdigitales de pies. Cabello: Escaso y poco distribuido en regin frontoparietal, de buena implantacin, de coloracin entrecano de acuerdo a la edad, fino, consistente, corto y lacio. El vello axilar es escaso y de color gris blanco. Tejido Celular Subcutneo: Uas: De manos: Sin lnulas, sin estras longitudinales, convexas de superficie lisa, de bordes regulares y cortas, tiempo de llenado capilar bueno (<2 seg.), no presenta deformaciones. De pies: Uas con onicomicosis, hipertrofiadas, con mala higiene, opacas y cortas. EXAMEN REGIONAL CABEZA Crneo y/o cabello: normocfalo, sin deformaciones, no se observan ni palpan tumoraciones. Cuero Cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis, con pulso temporal palpable. Ausencia de dolor a la palpacin. Cara: simtrica, msculos de buen tono, que expresan su estado emocional alegre, con surcos de la frente, parpados, mejillas y labios observables al reposo y se acentan con la mmica facial. Presenta simetra en mandbula y mentn. Cejas simtricas de color grisceas, con movimientos adecuados, pestaas con implantacin adecuada en bordes de los prpados, con pestaeo espontaneo conservado con cierre completo de prpados. Ojos: de posicin normal, no presenta movimientos anormales oculares ni palpebrales. Conjuntivas normocoloreadas y escleras con pterigion hasta la regin pupilar, no se observa inflamacin ni aumento de volumen. Ojos de color marrn oscuro, simtricos, iris sin deformaciones y con anillo senil, pupilas isocricas y cornea opaca. Reflejos visuales y aparatos lagrimales conservados * Fondo de ojo: no se realizo. Nariz: simtrica, de forma aguilea, grande, sin lesiones ni deformaciones. Fosas nasales permeables, mucosas normocoloreadas, sin secreciones patolgicas ni desviacin del septum, con los cornetes inferiores y medio conservados. Boca: simtrica, con labios plidos, sin deformaciones ni lesiones y con acentuadas arrugas en las comisuras. Lengua con movilidad conservada, sin presencia de lesiones ni deformaciones, arcada dentaria incompleta, piezas dentarias desgastadas cariadas, vula en posicin central y oro faringe conservada. Odos: orejas simtricas, de buena implantacin, con pabellones auriculares grandes y sin deformaciones ni secreciones patolgicas. CUELLO

 Inspeccin: simtrico, ancho y corto, flexible, no doloroso a los movimientos de flexin, extensin, rotacin derecha e izquierda, lateralizacin derecha e izquierda y circunduccin. Resalto laringeotraqueal presente y normal. Tiroides, adenopatas, ni tumoraciones visibles. No ingurgitacin yugular. Palpacin: tiroides no palpable, adenopatas no palpables ni tumoraciones. Pulsos carotideos presentes y sincrnicos. Ausencia de dolor a la palpacin. Ganglios linfticos no palpables.

COMENTARIO: El paciente estuvo muy dispuesto a colaborar, y desde un inicio se mostro bastante complaciente, adems en todo momento demostr un excelente estado anmico, tranquilo, expresivo, y con una sorprendente memoria, comentando ancdotas de su juventud, haciendo bromas al respecto. El paciente nos refiere que siempre le ha gustado estas alegre, transmitir cosas positivas, a pesar de haber pertenecido a la polica, y expresndose que posiblemente hubiera adoptado una conducta muy estricta, pero contrario a eso, se muestra como un seor jocoso y extrovertido. Al concluir con nuestra historia clnica, nos despedimos y l responde muy amablemente estrechndonos la mano fuertemente, quedando con una expresin de alegra en el rostro, y pidindonos que lo visitemos en otro momento.

Examen Mental Fecha Lugar Consentimiento : 01/04/2013. : Hospital Jorge Retegui Delgado. : Aceptado.

a. Porte, comportamiento y actitud

 Apariencia general y actividad psicomotora Molestias y maneras de manifestarlas Actitud hacia el mdico y le examen

: buena. : manifiesta de manera verbal dolor en el pecho. : colaborador con la anamnesis y el examen fsico.

b.

Conciencia Actuacin Orientacin en tiempo, espacio y persona Atencin

: paciente colaborador. : paciente totalmente orientado. : amable con los entrevistadores.

c. Lenguaje Velocidad y productividad del lenguaje : lenguaje fluido y claro. Anormalidades de la estructura intrnseca del curso del lenguaje * Asolaciones superficiales : si. * Desorden de la asociacin lgica : no. * Bloqueo : no. * Perseverancia : si. * Afasia : no.

d. Estado Afectico Estado de nimo dominante Actitudes emocionales e. Percepcin Alucinaciones Pseudopercepciones f. Pensamiento Temas de preocupacin Alteraciones * Obsesiones * Desilusiones g. Voluntad Hipobulia Abulia h. Tendencias instintivas Alimentacin Sexualidad Sueo Control de esfnteres

: tranquilidad. : actitud positiva.

: niega. : niega.

: su salud y poltica : no. : no.

: no. : no.

: normal. : no. : normal. : si.

i. Memoria, funciones intelectuales Memoria Operaciones intelectuales superiores * Comprensin * Interpretacin * Anlisis * Sntesis

: paciente tiene buena memoria. : si. : si. : si. : si.

j.

Comprensin de la enfermedad y del grado de incapacidad: el paciente es consciente de la enfermedad que tiene y de los riesgos que esta implica. Tratamientos recomendados Farmacolgicos Psicoterapias Otros

k.

: si. : no. : no.

Historia Personal a. Desarrollo inicial: Lugar de nacimiento del (de la) paciente Edad de los padres al nacer el (la) paciente * Padre * Madre

: Castilla Piura. : 35 aos. : 32 aos.

 Condicin de la madre durante el embarazo en relacin a * Enfermedades : no refiere. * Salud mental : no refiere. * Traumatismos : no refiere. Actitudes de los padres hacia su llegada : no refiere. Naturaleza del parto : no refiere. Duracin del embarazo : no refiere. Empleo de instrumentos durante el parto : no refiere. Duracin del trabajo de parto : no refiere. Traumatismos al nacer : no refiere. Presencia de cianosis : no refiere. Peso al nacer : no refiere. Historia de la alimentacin y el peso: * Alimentacin materna o artificial : lactancia materna. * Edad del destete : no refiere. * Dificultades en la alimentacin : no refiere. * Actitud de los padres : no refiere. Edad de aparicin de los dientes : no refiere. Comienzo de la marcha : no refiere. Comienzo de las primeras palabras y frases : no refiere. Relacin madre-hijo en la infancia : relacin afectiva. * Cuidado a cargo de fig. maternas sustitutas : no refiere. * Crianza en instituciones o parientes : tas. * Papel del padre en la crianza : no refiere. * Papel de la abuela en la crianza : niega. * Papel de los vecinos en la crianza : no refiere. * Papel de otras personas en la crianza : no refiere. Hbitos personales y comportamiento * Hbitos de sueo : sueo normal, refiere dormir aprox. 8 horas diarias. * Somnlocua : no refiere. * Sonambulismo : no refiere. * Desarrollo de los hbitos de limpieza y orden Vestido : si. Aseo personal : si. * Rasgos neurticos Neurosis : no refiere. Onicofagia : no refiere. Rabietas : si. Tartamudeo : no refiere. Miedos : si. Manas alimenticias : no refiere. * Mtodo de los padres en el manejo de esos problemas: refiere actitud pasiva por parte de los padres. b. Educacin: Educacin escolar * Edad al ingresar a la escuela * Aos repetidos * Edad al concluir

: 5 aos. : 1 ao (4to de secundaria) : 17 aos.

Estudios alcanzados Record escolar Habilidad intelectual Actitud hacia la escuela Participacin en los juegos Razones para no concurrir a la escuela Dificultades de conducta Hiperactividad Distraibilidad * Cambios en rendimiento acadmico * Inters especial ante materias particulares * * * * * * * * Estudios especiales aparte de la escuela * Grado de aceptacin en la escuela * Continuidad de las amistades escolares

: Secundaria completa. : no refiere. : no refiere. : refiere muchas ganas de aprender. : futbol y gimnasia. : entrenamiento y enfermedad. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : msica (tocar armnica), dibujo y cierta aficin por la carpintera. : escuela tcnica de la marina. : no refiere. : no refiere.

Educacin hogarea * Cmo se educ en el hogar?: Disciplina : si. Convergencia : no refiere. Interferencias (tos, abuelos, otros) : tos y tas. Inconsistencias : no refiere. Orientacin : si. Ejercicio de la autoridad (padre y madre) : si. Autoritarismo : no refiere. Permisividad : si, pero condicionada. Lenguaje hablado * Bilingismo * Problemas * Grado de alfabetizacin c.

: Espaol y Quechua. : no refiere. : paciente alfabeto.

Ocupacin (profesin y oficio del paciente) Clase de empleo obtenido : Tcnico de 1ra de la PNP. Salario o sueldo : S/. 1600 xito o fracaso : trabajo exitoso. Satisfaccin en el trabajo * Reconocimiento : no le gustaba. * Afecto : si. Periodos de desempleo o dependencia econmica: no refiere. Actitud hacia los actos empleados : de acuerdo al reglamento. Actitud hacia los jefes o subordinados : rencorosa. Podr emplearse despus de su enfermedad?: paciente est ya jubilado. Pertenencia a agrupaciones profesionales o sindicales: no refiere.

d. Historia psicosexual: Niez: * Se le trato como el sexo opuesto? : no. * Actitud de los padres y parientes hacia todo lo referente a la sexualidad: no refiere.

* Clase de instruccin sexual recibida

* Hbitos sexuales * Delincuencia sexual Adultez: * Actitud del paciente Experiencias prematrimoniales * Prcticas e intereses sexuales Autoerticos Homosexuales Heterosexuales Sexo con animales Enamoramientos * Duracin * Actitud de los padres Emociones asociadas a la experiencia sexual * Angustia * Aseo * Vergenza * Remordimiento * Satisfaccin * Experiencias de frigidez * Experiencias de impotencia e. Historia marital o del compromiso

: refiere no haber recibido instruccin sexual, por ser considerados estos temas como tabes. :inicio de su vida sexual a los 14 aos : no refiere. : sensacin de deseo, que la mayora de veces no llega a concretar en el acto sexual. : relaciones heterosexuales. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

: enamoramientos pasajeros. : los padres no se enteraban acerca de sus enamoradas. : no. : si. : si. : no. : si. : no refiere. : no refiere.

Mujer * Nombre : Christina Cruz Hiaza de Chiroque. * Edad : 32 aos. * Nacionalidad o lugar de origen : Arequipea. * Fecha y lugar del matrimonio : 15/08/1967. * Duracin del noviazgo : 6 meses. * Reaccin con el cnyuge Armona : si. Satisfaccin : si. * Otros compromisos previos : si. * Antecedentes de Desercin : si. Seduccin : si. Satisfaccin : si. Perversiones : no refiere. Separaciones : no refiere. Divorcios : no refiere. * Actitud de los padres en relacin a su matrimonio o compromiso: indiferencia por parte de su padre. * Actitud de la familia del cnyuge : aceptado por la familia.

 Los hijos * Nmero de abortos * Nmero de partos prematuros * Nmeros de hijos fallecidos * Actitudes de los unos con los otros * Actitudes con el paciente * Actitudes del paciente hacia los nios * Rechazo * Nmero de hijos

: ninguno. : ninguno : ninguno. : buena relacin. : buena relacin. : buena relacin. : no. : 4 (2 varones y 2 mujeres)

f.

Historia de la recreacin y de la vida social:

Juegos en la niez: * Edad : no refiere. * Condicin social de los nios con los que juega: buena relacin. Sexo preferido : masculino. Voluntad o disposicin para hacerse de amigos * Toma la iniciativa : si. * Espera que la busquen : no. * Popularidad : si. * Intentos de dominar : no. Deportes preferidos : Futbol y Gimnasia. Concurrencia al cine : infrecuentes. * Clase de pelculas : romnticas. * Reaccin frente a ellas : tranquilidad. Facilidades recreativas en el vecindario : si. Apodos : Orejon * Edad : cuando era muy pequeo. * Sentimientos o reacciones : no mostraba desagrado. Recreacin en la vida adulta * Lectura : si. * Cine : no. * Teatro : no. * Deportes : no. * Organizacin y empleo del tiempo libre : leer y ver Tv. * Actividades de grupo : no refiere. g. Hbitos: Distribucin del tiempo * Da de la semana corriente * En fiestas Hbitos alimenticios y del sueo : improvisado o imprevisto. : no programado. : no refiere. : paciente sigue actualmente una dieta balanceada, debido a la enfermedad que cursa. : si. : paciente refiere beber en poca cantidad.

Alcohol * Consumo * Cantidad

* * * * * * * *

Circunstancias del consumo Clase de bebidas Frecuencia de las borracheras Tolerancia al alcohol Reaccin al alcohol Necesidad de seguir bebiendo Apariciones de sntomas de abstinencia Ausencias laborales por alcohol

: compromisos. : cerveza. : infrecuentes. : si. : niega. : niega. : niega. : si. : niega. : niega.

Drogas Automedicacin h. i. j.

Religin : Catlica. Actitudes : concurrencia irregular. Participacin en actividades organizadas del grupo: no refiere. Indiferencia : no refiere. Ateismo : no refiere. Servicio militar Dependencia Duracin Adaptacin Problemas Movilidad o instalacin

: obligatorio. : 1 ao. : rpida. : no refiere. : paciente nacido en Piura. : niega.

k. Delincuencia y record policial l. Enfermedades Accidentes Traumatismos Operaciones

Hospitalizaciones Transfusiones m. Personalidad:

: accidente de trnsito. : traumatismo en la cabeza. : paciente operado de la vescula hace 5 aos. : 2 hospitalizaciones previas. : si.

Cmo la enfermedad afecta a la personalidad?: paciente se siente afectado al no poder realizar sus actividades fsicas normales. Cmo la personalidad afecta a la enfermedad?: el paciente se muestra optimista. Disposiciones durante la niez y la adolescencia * Caractersticas (especificar) de Infancia : juguetn. Niez : juguetn y pelen. Adolescencia : tranquilo. Juventud : tranquilo. * Rasgos sobresalientes: Actitudes interpersonales : normales. Actitudes intrapersonales : normales. Imagen del propio yo

Inferioridad Miedo Susceptibilidad Vergenza * Estados de nimo predominantes

: niega. : niega. : niega. : niega. : timidez, susceptibilidad, terquedad, inquietud derpesion.

* *

Duracin: minutos. Frecuencia: infrecuentes. Ambiciones o ideales Esfuerzos por alcanzarlos : si. Frustracin : si. Reaccin ante la frustracin : resignacin. Actitudes hacia las relaciones sociales Dentro del grupo familiar : regular. Fuera del grupo familiar : regular. Amistades Tipo : trabajo y vecindario. Profundidad : muy buena. Preocupacin por los dems : cierta indiferencia. Actitud hacia los estndares o normas sociales tica : si. Cinismo : no. Aparicin de la conciencia moral : si. Interiorizacin de las prohibiciones y mandatos: si.

Actitudes y rasgos en la vida adulta: * Cambios y maduracin * Imagen del propio yo * Estado de nimo predominante * Ambiciones e ideales * Actitudes hacia las relaciones sociales * Actitudes hacia las normas sociales * Conciencia de la edad adulta

: si. : buena. : tranquilidad. : si. : regular. : respeto. : si.

Historia Familiar a. Antecedentes Sociales Status social de la Familia Nacionalidad Raza

: Familia de clase media. : Peruana. : Mestiza.

b. Parientes Paternos y Maternos: Abuelos Maternos Abuelos Paternos Tos Maternos Tos Paternos Primos Maternos Primos Paternos : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere. : no refiere.

 Padre: * Nombres y Apellidos * Nacionalidad * Religin * Idiomas que habla * Ocupaciones * Educacin * Personalidad * Fecha de su muerte * Causa de su muerte Madre: * Nombres y Apellidos * Nacionalidad * Religin * Idiomas que habla * Ocupaciones * Educacin * Personalidad * Fecha de su muerte * Causa de su muerte c. Vida Marital d. Padrastros o Madrastras Madrastras Padrastros e. Hermanas y hermanos

: Juan de la Cruz Chiroque Lozada. : Peruano. : Catlica. : Espaol. : Comerciante. : no refiere. : no refiere. : 07/12/1993. : infarto al miocardio.

: Carmen Mara Gonzlez Ordoez. : Peruano. : Catlica. : Espaol y Quechua. : Ama de Casa. : Primaria. : no refiere. : no refiere. : cncer de mama. : no refiere.

: no refiere. : no refiere. : paciente refiere tener dos hermanas, pero no saber nada de ellas. Adems tambin refiere tener hermanos por parte de su padre, pero tampoco sabe nada de ellos. : no refiere.

f.

Historia del hogar