PAAF Bloque I Tema 0 Generalidades sobre PAAF Tema 1 PAAF de masas palpables y no palpables Tema 2 tcnicas especiales en citolog-a

og-a de PAAF Tema 3 Interpretacin y diagnstico en la citolog-a por PAAF Bloque II Tema 4 Citolog-a de las glndulas tiroides Tema 5 Citolog-a de la mama Tema 6 Citolog-a de los ganglios linfticos Tema 7 Citolog-a de las glndulas salivales Tema 8 Citolog-a de la prstata Tema 9 Citolog-a de piel y tejidos blandos Bloque III Tema 10 Citolog-a del h-gado Tema 11 Citolog-a del pncreas Tema 12 Citolog-a de los pulmones, pleura y mediastino Tema 13 Citolog-a de riones, de las glndulas suprarrenales y del retroperitoneo. Tema 14 Citolog-a del test-culo Bloque I Tema 1: generalidades Definicin de PAAF: Prueba diagnstica en la obtencin de un material citolgico que es susceptible de estudio microscpico y sobre el que se pueden aplicar otras tcnicas. Este material se obtiene de cualquier masa o ndulo que aparezcan en el organismo y tambin siempre se obtiene por aguja fina. Materiales citolgicos: Se puede obtener de mltiples formas ya que las clulas estn presentes en todos los l-quidos del organismo. Se pueden encontrar clulas en fluidos (orina), secreciones (sudor), en cavidades recogidas por exfoliacin (Citolog-a ginecolgica) y PAAF. Estas 4 maneras representan las dos formas de encontrar las clulas en el organismo: activa (PAAF) y pasiva (Secreciones). Ambas tcnicas son de gran manejo en el diagnstico anatomopatolgico por presentar las siguientes ventajas: Mtodos rpidos y sencillos No dolorosos Tienen escasas complicaciones Puede realizarse ambulatoriamente Son pruebas baratas 1

 Son muy sensibles fcilmente diagnosticables Alta especificidad diagnstica fcil diagnostico pero con patolog-a completa. Blancos diagnsticos Cualquier rgano es diana de PAAF pero no a odos se llega con la misma facilidad. Habitualmente PAAF se utiliza para masas palpables: cualquier masa localizada debajo de la piel o en su cercan-a a la que se puede acceder a travs de la piel o a travs de una cavidad. Cules son los rganos en los que se usa PAAF: MAMA GANGLIOS LINFTICOS GLANDULA TIROIDES PRSTATA PIEL PARTES BLANDAS SN La PAAF tambin se puede utilizar en masas profundas. Aparecen en rganos internos y nos es palpable de forma habitual, adems la PAAF en estos casos necesita tcnicas de imagen de ayuda. Ecograf-a 2D\3D / resonancia magntica/TAC/ esteroataxia para cerebro Las masas profundas no son objetivo de PAAF pero se usa en: PULMN MEDIASTINO HGADO PNCREAS RIONES RETROPERITONEO TESTCULOS/OVARIOS HUESO CAVIDAD ORVITARIA SNC Indicaciones de la PAAF Para realizar el diagnstico de cualquier masa palpable o no palpable y poder cumplir los siguientes objetivos: Diferenciar entre si es o no es tumoral y de serlo si es benigno o maligno. Diagnstico de los procesos malignos Diagnstico de los procesos inflamatorios (agudos y crnicos) (Siempre hay que mandar la parte al laboratorio de microbiolog-a) Diagnosticar las recidivas tumorales (reaparicin tumoral) Identificacin de las metstasis

Metstasis: reaparicin de una lesin tumoral en un lugar distinto al del tumor original y a veces es la 1 manifestacin del tumor. La metstasis se diferencia por la TNM T = Tumor T carcinoma in situ no sobrepasa la mb basal. T tumor infiltrante unida menos de 1 cm T tumor infiltrante que mide 1 cm 2 cm T tumor infiltrante que mide ms de 2 cm N = ndulo o ganglio linftico N No hay ganglios afectados N Cuando hay ganglios afectados en el mismo lado del tumor (IPSILATERALMENTE) N Ganglios afectados IPSI Y CONTRALATERALMENTE M = Metstasis M No hay metstasis M Si hay metstasis Diagnosticar inflamacin Diagnosticar amiloidosis se tie con Rojo Congo Contraindicaciones Absoluta: Ditesis tumoral Relativos: Dif-cil acceso Lesin pequea Mal estado ps-quico o f-sico del paciente Edad Trastornos de la coagulacin tratado Hidatidosis : provocado por un parsito que vive en los perros ( taenia echinococus) Tumores vasculares (ANGIOMA) Complicaciones Lo normal es que no tenga complicacin y en el caso de que haya alguna: Hematoma en la zona de puncin Molestia Infeccin local 3

 Neumotrax Neumoperitoneo En masas profundas hay ms complicaciones y ms graves Neumotrax / neumoperitoneo que entre aire Hemotrax / hemoperitoneo que entre sangre Las complicaciones van a depender de una tcnica incorrecta de puncin y las ms graves son las que afectan a masas profundas. Las complicaciones en la masa puncionada derivan de la propia tcnica y para hacer una segunda puncin de esa masa se deber-a esperar un tiempo variable ya que toda masa que se pincha sufre: Inflamacin Hemorragia Necrosis (que da falsos +) Otra complicacin es la no obtencin del material bien porque sea insuficiente o bien porque no sea representativo de tal forma si lo que obtendremos es grasa o tejido conjuntivo la muestra no es vlida. Quien realiza el PAAF Depende de la organizacin del hospital: normalmente la realiza el patlogo acompaado del radilogo y tambin del especialista competente de la zona (endocrino, gineclogo) sin embargo debe estar presente un tcnico de laboratorio que legalmente no tiene autorizacin de pinchar, slo est para recoger la muestra y procesarla. Masas palpables Apatlogo y tcnico (ste slo valora y recoge la muestra) Masa profunda Radilogo + AP y/o tcnico (valorar si la muestra es vlida) A veces hay masas tan profundas que es necesaria la cirug-a cirujano + AP Es = q en el caso anterior si es una biopsias intraoperatorias Estas muestras se env-an al servicio de AP se mandan con el material ya fijado y una breve descripcin de la masa puncionada y de los datos cl-nicos del paciente en relacin con la masa. Todo ste material obtenido debe acompaarse de 4 requisitos: Historia cl-nica del paciente slo los datos relevantes Informe donde se anoten los datos macroscpicos de la masa Se debe asegurar en el momento de la puncin que el material obtenidos valorable y adecuado para el diagnstico Se de procesar inmediatamente pero como m-nimo se fija. Cul es la tcnica Material Agujas: Miden entre 1,5 y 20 cm de longitud segn la profundidad de la lesin en general se usan de 1,5 a 2,5 cm para lesiones superficiales, de 4,5 cm para lesiones profundas y de 10, 15 y 20 cm para lesiones muy 4

profundas. Cuanto ms largas ms se pueden doblar, romper, por lo que a partir de 4,5 cm llevan incorporado un mandril para darle rigidez. Se quita cuando se llega a la masa en cuestin. El dimetro var-a segn la consistencia de la masa: en las liquidas usar-amos agujas finas y en las slidas la gruesas. Jeringas: de 10 a 20 cm Adaptador para jeringas: permite accionar el mbolo con facilidad pistola CAMECO Portaobjetos: Hay que realizar de 3 a 6 y tienen que estar previamente identificados. Material de enfermer-a Material para procesado m-nimo para hacer Diff Quick Mtodo de puncin Antes de la puncin Que el volante de puncin de ese paciente est presente y firmado Portaobjetos debidamente identificados Que el paciente tenga formado el consentimiento informado: documento en el que el paciente afirma que ha sido informado de la tcnica. Informe cl-nico del paciente en el que debe figurar Estado en el que se encuentra Localizacin de la masa Si sta masa ha sufrido otras punciones o tratamientos. Acomodar al paciente y explicarle la tcnica que se le va a hacer con el objeto de tranquilizarle y resolverle las ltimas dudas. Durante la puncin Localizar la masa de forma tctil apreciando todos los datos: tamao, consistencia, Se desinfecta la piel de la zona con algn desinfectante que no fije clulas. (Clorhexidina). Se inmoviliza la lesin entre los dedos pulgar e -ndice de la mano no dominante. Con la otra mano se coge el sistema y se coloca de forma perpendicular a la masa y se introduce rpidamente la aguja en el interior de la masa. Una vez dentro se tira se tira del mbolo de la jeringa con la finalidad de conseguir en su interior una presin negativa, lo que har que el material ascienda. Manteniendo el mbolo sujeto se hacen movimientos de entrada y salida hasta obtener material. Una vez conseguido material en esa posicin sin sacar la aguja se cambia la posicin de la aguja hasta que se obtiene material, esto se debe hacer m-nimo 3 veces. Algunos patlogos recomiendan sacar la aguja y cambiarla y volver a pinchar porque consideran que se desgarra menos la masa. Despus de la puncin Retirar a aguja Aspiramos aire con el mbolo 5

 Se vuelve a poner la aguja Se expulsa el contenido presionando el mbolo El material se coloca en varios portas poniendo la aguja en la l-nea media del porta, en el punto de interseccin con los superiores. Una vez colocado se realiza la extensin del material. Se extiende de forma diferente dependiendo de si es l-quido o slido Liquido extensin hematolgico Slido en pan y mantequilla se cogen dos portas de tal manera que el superior se apoya en el inferior formando con l un ngulo de 45 grados; se gira de tal forma que coincidan ambos portas con el l-mite superior del material aspirado y se extiende deslizando el superior sobre el inferior. La extensin no se puede retrasar en el tiempo porque el material se coagula y aparecen artefactos en forma de grumos. Los portas no deben estar fr-os porque se producen roturas celulares. Cuando hemos realizado la extensin viene la fijacin y la tincin. Fijacin: depende del tipo de estudio y la tcnica que se va a realizar. se fija al aire si la tincin es Giemsa o Diff Quick con alcohol de 96 si es papanicolau con glutaraldehido al 25% si es para microscopia electrnica con formol, ter o alcohol y ter cuando la muestra va para inmunohistoqu-mica. Tincin: Tanto Diff Quick como Giemsa nos dan detalles citoplasmticos Papanicolau nos da detalles nucleares En PAAF el ncleo no da informacin de gran validez. Solo se tie con papanicolau cuando queremos buscar ncleos aislados en el fondo de la preparacin. La escuela americana utiliza mucho HE pero en Europa queda reservada exclusivamente para la histolog-a. Excepciones: Si la masa es muy profunda es obligatorio hacer una tincin rpida en el mismo lugar Diff Quick. Si se busca un melanoma se hace la tcnica espec-fica que revela los grnulos de melanina: fontana Si se sospecha la degeneracin amiloide (colgeno degenerado) : rojo Congo PAS Si se sospecha de acmulo de hierro: azul de Prusia o tcnica de Harris. Esperable en hepatocarcinomas La tcnica de PAS vale para la mucina muy t-pica de los adenocarcinomas. Modificacin tcnica En lesiones profundas El centro de la lesin suele estar necrosado por lo que hay que pinchar en la periferia de la lesin y recordar que tiene que ir el mandril puesto.

 En lesiones qu-sticas El contenido l-quido puede llenar la jeringa nada ms pincharlo. En este caso se quita la jeringa, se tapona la aguja, se vierte en un tubo de ensayo el contenido de dicha jeringa que luego se centrifugar y se extendern los restos celulares. Adems se debe poner como m-nimo una cantidad similar a una gota por porta se vuelve a poner la jeringa y se pincha en otro sitio. En lesiones purulentas Siempre se manda una muestra a microbiolog-a. Nosotros lo tratamos como siempre. En lesiones fibrosas/duras No hay material pero si lo hay se saca con la aguja ms ancha y se pincha en las zonas menos duras. Si el material no sale de la aguja se aspira con ella alcohol de 96. A continuacin se centrifuga y se extiende el sedimento. Si no sale nada o es poco valorable se manda una biopsia. En lesiones muy vascularizadas L-quido obtenido muy hemtico (tanto que se puede desechar el obtenido en la 1 puncin) Si en la 2 tambin sale hemtico o desechamos o dejamos secar al aire y despus la introducimos durante 30 minutos en suero fisiolgico para que rompa los hemat-es. Una vez hecho esto se tie con las tcnicas normales. La otra opcin es teirlo con hematoxilina actica que rompe los hemat-es. Barrido y marcado de los cristales: El barrido lo hacemos siempre son el objetivo de menor aumento x10. Con este intentamos valorar la homogeneidad, la limpieza, la existencia de artefactos en el fondo de la preparacin, localizar acmulos celulares, dentro de estos debemos mirar las zonas perifricas ya que es donde las clulas estn sueltas y se permite una fcil visualizacin. Una vez hecho esto miramos con el objetivo x40 para determinar los patrones de benignidad o malignidad y con este se marca la preparacin, con este no debemos valorar datos citopticos. En caso de excepcionales y con el aceite de inversin usaremos x100 para valorar datos citopticos. El barrido sigue las mismas pautas que el barrido de citolog-a ginecolgica. Tema 2: tcnicas especiales en citolog-a de PAAF Inmunocitoqu-mica Se puede definir como aquella en la qie se usa la unin de un ant-geno y aun anticuerpo para evidenciar la presencia de clulas que pueden identificarse con un simple estudio microscpico Inmunidad: clula bsica: linfocitos. 7

Cuando en el organismo entra un ant-geno (cualquier sustancia extraa al mismo) este va a iniciar una respuesta (respuesta inmune) que consiste en la activacin, proliferacin y diferenciacin de ciertas poblaciones celulares. Estas poblaciones son bsicamente los linfocitos aunque tambin hay otras clulas llamadas clulas accesorias que van a hacer lo mismo. Como resultado de la respuesta inmune se van a producir unos efectores tanto a nivel sangu-neo (inmunidad humoral) y a nivel local del tejido (inmunidad celular). El objetivo de ambas es destruir el ant-geno. A parte de estas clulas hay tambin sistemas amplificadores de la respuesta, stos tambin pueden ser humorales (sistema del complemento opsoninas) y a nivel celular (fagocitosis). Humoral Ag Activacin celular Celular Linfocitos Clulas accesorias Sistemas amplificadores Linfocitos: Clulas sangu-neas que no tienen grnulos en su interior por lo que tambin se denominan agranulocitos. Se producen en la medula sea, pasan a la sangre y de aqu- a los tejidos y ah- sufren un intercambio, van a estar rotando sangre tejidos. Se les puede clasificar: Linfocitos B maduran en la Bursa de Fabricio Segn su lugar de maduracin Linfocitos T maduran en el timo Pero en el ser humano no existen estos lugares por lo que no se conoce exactamente su lugar de maduracin. Lo que s- se sabe es que tienen comportamientos diferentes. Linfocitos B los encontramos en sobretodo en el ganglio linftico desde conde parten cualquier foco con rapidez ya que estos se encuentran en la vecindad de todos los rganos. Son aquellos que tras activarse va a segregar unas sustancias d tipo proteico (globulinas) Estas globulinas migran en el espectro electrofontico a una zona llamada gamma por lo que se llaman gammaglobulinas o anticuerpos o inmunoglobulinas. Las gammaglobulinas son de diferentes tipos: Ig G de bajo peso molecular y una sola cadena lineal. Es capaz de atravesar fcilmente los vasos sangu-neos y llegar al foco con rapidez por lo que se la considera un reactante de fase aguda. La tendremos aumentadas en pacientes con inflamacin 8

aguda. Ig M de alto peso molecular y est formada por 5 cadenas (estructura circular) y no pasa con facilidad por los vasos sangu-neos. Sin embargo es mucho ms espec-fica Ig G por lo que es ms espec-fica a la destruccin del ant-geno. Se considera un reactante de fase crnica por lo que estar aumentada en procesos inflamatorios crnicos. Ig D relacionada con procesos alrgicos. Ig A se encuentran en la leche materna y sirve de protector gastrointestinal del lactante. Ig S Linfocitos T Son clulas menos mviles que los linfocitos B tambin lo encontramos en el ganglio que acta como reservorio. Del ganglio van a los tejidos donde se quedan. Se actan despus de la activacin de los linfocitos B y segregan sustancias en la cercan-a del ant-geno que reciben el nombra genricamente de linfoquinas, las cuales determinan el tipo de LT: LT citotxicos: que tienen una linfoquina que mata a la clula. LT supresores LT colaboradores: aumentan la respuesta inmune LT hipersensibilidad retardada. Cmo funciona la respuesta inmune: La llegada del Ag al organismo va a poner en marcha siempre un mecanismo de respuesta inespec-fica. Se basa en: La llegada de Macrfagos al lugar donde se ha producido el proceso ( se encuentran en el foco) reaccin en cascada van a intentar acabar con el ant-geno mediante fagocitosis La liberacin de Ig G inespec-fica para destruir el ant-geno y llamara a ms macrfagos los encontramos en procesos agudos que es la 1 ase del proceso inflamatorio Tras esto va a aparecer la respuesta espec-fica cuando ya se ha reconocido el ant-geno. La clula encargada de reconocerlo es el linfocito T que tiene memoria inmunolgica, si no la tiene no se pondr en marcha la respuesta espec-fica. Para que se produzca es obligatorio que el ant-geno haya entrado alguna vez al organismo, si es la 1 vez provocar la enfermedad, pero quedar en el recuerdo del linfocito T. si es la 2 o posteriores el Ag es presentado al linfocito T por unas clulas espec-ficas (clulas presentadoras de ant-genos) que microscpicamente son clulas reticulares dendr-ticas. Son del tejido conjuntivo. Estas clulas llevan el ant-geno hasta el ganglio linftico. Si el LT reconoce el ant-geno provoca la secrecin de inmunoglobulinas especificas por parte de los linfocitos B. si el proceso no termina aqu- con el paso de los d-as se cambia el tipo de inmunoglobulina segregndose al final ms Ig M que Ig G y si sigue el proceso, son los propios linfocitos T los que acudiendo al foco van a segregar las sustancias necesarias para frenar el proceso. Memoria inmunolgica: Es la capacidad del sistema inmune para responder de una manera rpida e intensa frente a un ant-geno con el que tuvo algn contacto anterior, depende de las prote-nas e membrana de los LT que cambian su secuencia de aminocidos y aaden otros compuestos (glcidos) que actan como receptores antignicos espec-ficos. Esa alteracin de la membrana se puede conseguir de forma natural (inmunidad natural) o de forma artificial con las vacunas (inmunidad artificial) y se mantiene toda la vida del LT. 9

Tolerancia inmunolgica: Capacidad del organismo para NO responder ante una determinada carga de ant-genos, es decir, el organismo tolera an a costa de padecer la enfermedad una cierta dosis antignica. Si el organismo responde de manera activa ante todos los ant-genos constantemente estar-a funcionando el sistema inmune y tendr-amos unas reacciones de hipersensibilidad. Por otro lado, cuanto mayor es la tolerancia ms dif-cil es la respuesta inmune y esto suele provocar trastornos en el reconocimiento de los ant-genos por los LT. Puede provocar que stos reconozcan como ajeno o que es propio, es decir, reconozcan como ajeno las membranas celulares del propio organismo. Cuando ocurre esto a las enfermedades se las denomina enfermedades autoinmunes. Sistema HLA Todas las clulas del organismo tienen una gran cantidad de ant-genos situados todos ellos en la membrana de la clula. stos ant-genos son de mltiples tipos y se clasifican genricamente por el sistema HLA. Permite clasificar a los tejidos determinando los parmetros de histocompatibilidad de tal forma que permiten tipificar a los tejidos para futuras donaciones. Ant-genos de diferenciacin celular: Son los que estn en la superficie de la clula pero que su expresin es fugaz de tal manera que en condiciones normales no son determinantes. Cuando aumenta el n de clulas bien por procesos tumorales o por otros tambin va a aumentar la cantidad de esos ant-genos por lo que son indicadores de patolog-a. Formas para demostrar en el laboratorio la inmunohistoqu-mica: Nos interesa demostrar la reaccin ant-geno anticuerpo. Formas: Reacciones de precipitacin y similares reacciones de aglutinacin. Reacciones que determinan la modificacin de las actividades biolgicas del material (reaccin de neutralizacin) Reacciones que detectan la uni ant-geno anticuerpo sin atender a sus efectos, para ello se marcan los reactivos con sustancias trazadoras que permiten determinar su presencia e incluso cuantificarla Radio inmunoanlisis marcas con sustancias trazadoras reactivas Inmunofluorescencia: marca los anticuerpos con sustancias fluorescentes y es la tcnica ms usada. Encima inmunoanlisis. Marca con sustancias especificas del ant-geno o del anticuerpo. Citometr-a de flujo. Determina una nica poblacin celular. Morfometr-a y citometr-a de flujo stas tcnicas se basan en cuantificar el tamao y la forma de la clula, esto es importante porque una clula tumoral en sus primeros estadios modifica su tamao y su forma. ste concepto fue introducido por Papanicolau y es ahora con el auge de la informtica suando tiene utilidad. Citometr-a Se define como la medicin de una clula pudindose medir: tamao celular y nuclear, 10

irregularidades de los contornos citoplasmticos y nucleares as- como la cantidad de ADN (MUCHA CANTIDAD DE ADN clula tumoral) Morfometr-a: Tcnica en la que se miden parmetros puramente morfolgicos dimetro celular, volumen de la clula, y se relaciona con la malignidad de una marera indirecta, es decir, cuanto ms alteradas estn los parmetros, con mayor probabilidad ser una celula maligna. anlisis del ADN tumoral. Las clulas tumorales se caracterizan por un crecimiento rpido, desordenado e incontrolado y no hay otro tejido orgnico que se comporte as- exceptuando los tejidos embrionarios. Los tejidos tumorales tienen mucha cantidad de ADN 1 porque tienen muchas clulas que estn en la fase S y 2 porque tienen clulas con alteraciones cromosmicas evidentes triploid-as, tetraploid-as, (Bsicamente estas 2). El ADN se cuantifica mediante 2 tcnicas: citometr-a de flujo citometr-a de anlisis por imagen Citometr-a de flujo Basada en el anlisis espectrofotomtrico de las clulas hacindolas pasar a travs de un capilar. La espectrofotometr-a es una tcnica de cuantificacin basada en la absorcin de un haz de luz monocromtica al hacerle atravesar una cantidad determinada de materia. Absorbancia o densidad ptica: cantidad de luz que queda atrapada en el interior de la clula y es directamente proporcional al tamao celular. Transmitancia: cantidad de luz que atraviesa la clula, sta es inversamente proporcional al tamao o densidad de la clula Citometr-a de anlisis por imagen Se hace analizando las imgenes a travs de un sistema informtico en funcin de las distintas tonalidades obtenidas tiendo los ncleos con distintos colorantes. Se utiliza microscop-a ptica de alta resolucin y con sistemas informticos que nos determinan el color. Microscop-a electrnica Sirve para realizar un anlisis estructural de las muestras tanto por el mtodo convencional como si usamos inmunocitoqu-mica ya que nos permite poder localiar las molculas marcadas. Para que las muestras obtenidas por PAAF se utilicen con sta tcnica es necesario tener en cuenta la cantidad de material obtenido y si hay poco material sta no es de eleccin. (Inmunocitoqu-mica de eleccin, microscop-a electrnica auxiliar)

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Se usa para el diagnstico de tumores muy agresivos (= indiferenciacin = clulas que no sabemos) como son los sarcomas y dentro de ellos los de las partes blandas. Tambin para los melanomas y para algunos linfomas anaplsicos (clulas muy indiferenciadas). Tema 3: Interpretacin y diagnstico de la citolog-a por PAAF Neoplasia y tumor Neoplasia: tejido de nueva formacin, es decir, lesin originada por la proliferacin de clulas con caracter-stica nuevas y adems que pierde la capacidad para regular el crecimiento. Tumor: denominacin vulgar de neoplasia y por tanto se usa como su sinnimo, sin embargo, es un bulto, una masa, un aumento de tamao en el que no se indica la causa que lo ha producido. Las neoplasias pueden ser benignas o malignas, esto depende exclusivamente de los datos anatomopatolgicos y por tanto de las caracter-sticas biolgicas de la neoformacin (neoplasia). Malignos: aquellos que dejados a su libre evolucin provocan la muerte del individuo; pueden tener un crecimiento rpido pero tambin pueden ser lentos. Pero todos van a invadir a los tejidos de alrededor, bien por infiltracin (cncer) o bien por metstasis y si se extirpan dejndolos a su libre evolucin recidivan. Benignos: dejados a su libre evolucin no provoca la muerte del individuo salvo que estn en estructuras vitales. Suelen ser de crecimiento muy lento y desplazan a los tejidos de alrededor, de estos estn separados por una cpsula fibrosa. Adems de todo esto no infiltran, no metastatizan y no recidivan. Ambos tumores tienen en comn el que estn formados por clulas que tienen un crecimiento indefinido progresivo y desorganizado y que adems no tienen ninguna utilidad para el organismo. En los tumores, como ocurre en los tejidos, encontramos 2 estructuras: Parnquima: clulas neoplsicas de las que derivan las propiedades biolgicas del tumor. (osteosarcoma osteocitos) Estroma: tejido de apoyo o soporte de las clulas tumorales. A travs del estroma llega la vascularizacin y se extiende el tumor por l. (osteosarcoma tejido conjuntivo hueso) Segn la proporcin entre parnquima y estroma se pueden clasificar los tumores como + o benignos o malignos; esto depende de si hay ms estroma (+ maligno) o menos estroma ( maligno) Si obtenemos una muestra por biopsia y la obtenemos por microscopio, sta muestra nos da la informacin sobre el patrn histolgico de ese tejido y nos ayuda a determinar la forma de crecimiento y de la estructura tumoral. Sin embargo en PAAF la estructura histolgica desaparece por lo que no podemos saber si el tumor infiltra o rechaza rganos, es decir, no podemos hacer diagnsticos basados en el patrn histolgico, sino solo en las caracter-sticas celulares. Por ello en multitud de ocasiones no podemos hacer un diagnstico de certeza y hay que recurrir a tcnicas auxiliares como inmunocitoqu-mica. Nomenclatura, grados y estad-os tumorales

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Nomenclatura: Los tumores benignos se designan con el sufijo oma detrs del nombre de la clula que los ha originado lipoma, fibroma, meningioma, Los tumores malignos se van a nombrar en funcin del tipo celular predominante. Carcinoma tumores malignos formados bsicamente por clulas epiteliales. stos a su vez pueden llevar otros nombres: si delante llevan el prefijo adeno siempre nos referimos a un epitelio secretor; si detrs llevan el sufijo escamoso nos estamos refiriendo a aquellos que proceden de epitelios de revestimiento: vagina, piel, mesotelios, pleura, Sarcomas: tumores que proceden de clulas del mesnquima (mesodermo) Leucemias, linfomas y mielomas (inmunoblastos). stos provienen de las clulas sangu-neas. Gliomas tumores de la gl-a SN y neuroblastomas blasto: clula inmadura Tambin les podemos nombrar (T=tumor): T. simple: aquellos en los que el parnquima est formado por un solo tipo celular T. mixtos: 2 de las 3 hojas embrionarias T. compuestos: aquellos cuyo parnquima depende de las 3 hojas embrionarias. Otra forma de nombrarlos depende de la cantidad de parnquima y estroma: Parnquima y estroma: tumores medulares son de fcil corte (tumores blandos) Parnquima y estroma: tumores corticales son al corte duros (escirros) Grados Se intenta expresar la indiferenciacin tumoral anaplsica, es decir, en qu medida las clulas tumorales se alejan de las caracter-sticas de las clulas normales de las que proceden. 4 grados: Grado I Tumor muy diferenciado (poca diferencia con las clulas de origen). Se caracteriza por: clulas poco activas con poca mitosis y casi ninguna clula anormal. Grado II Grado III Grado IV Tumor anaplsico muy blsticas muy indiferenciadas y que se caracterizan por aumento de anisocarosis, muchas mitosis, muchas at-picas y muchas clulas que han perdido por completo su forma habitual. Conforme aumenta el grado lo hace la indiferenciacin y por lo tanto la velocidad de crecimiento del tumor y esto suele estar relacionado con la agresividad del tumor. Estad-os Clasificacion TNM T tumor tamao del tumor

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T Carcinoma in situ T T diferentes tamaos N ndulos linfticos metstasis v-a linftica N no hay invasin N N Se nombran en funcin del tamao y posicin M metstasis M no hay M M Segn la cercan-a de la metstasis Elementos a valorar en un frotis en una muestra de PAAF Fondo de la preparacin Limpios: dejan pasar libremente la luz Sucios: impiden el paso de parcialmente de luz Fondos sucios: Hemtico: Aquel en el que vemos gran cantidad de hemat-es. Suele indicar una lesin reciente; aunque la cantidad de sangre va a depender del rgano puncionado. Inflamatorio: Debe interpretarse en funcin de la historia cl-nica del paciente y clasificarlo segn: Agudo: PMN, macrfagos y detritus rotura celular. Crnico: linfocitos, macrfagos en menor cantidad y clulas gigantes multinucleadas Necrtico Nos va a indicar procesos tumorales, sin embargo, por s- solo, un fondo necrtico debemos asociarlo a lesiones inflamatorias crnicas. Fondo con hallazgos espec-ficos Fondos con moco fondos con coloide fondos con cristales Fondos con grasa fondos con cuerpos de PSAMOMA Fondos con depsitos de sustancia amiloide (rojo Congo) Agrupaciones celulares Al observar las clulas es importante ver la cantidad de clulas y clasificarlo en intenso, moderado y leve. Y tambin hay que mirar su disposicin en el cristal: clulas sueltas 14

 clulas agrupadas En los tejidos sanos las clulas tienen criterios de cohesividad, es decir, este dato es un dato de benignidad, ya que nos recuerda a la arquitectura normal del tejido. Las clulas sueltas nos indican una prdida de cohesividad y hay que asociarla a malignidad. En PAAF esto no ocurre el 100% de las veces porque la manipulacin de la muestra puede hacer que se fracturen grupos celulares y por ello aparece menos cohesivo, o por el contrario si el material se coagula y van a aparecer artefactos en los que se van a ver a las clulas unas encima de otras en grupos 3D Las agrupaciones ms frecuentes son: Placa o sbana: grupos planos + o extensos con clulas dispuestas una al lado de otra. Panal de abeja: placa en la que las clulas estn muy ordenadas y sin superposicin entre ellas. Acino: agrupacin de forma redondeada en el que las clulas estn dispuestas alrededor de un espacio que queda vacio Fol-culo: espacio entre clulas mayor que en el acino (estructura =) Papila: formacin alargada, 3D, con clulas dispuestas en capas alrededor de un eje. El contenido de este eje no es visible al PAAF (evaginacin del epitelio) Ducto o conducto: El concepto tanto citolgico como e PAAF es similar al de la papila aunque la disposicin es mas alargado, con clulas agrupadas en 2D o 3D con un vac-o en medio. Ducto proviene porque histolgicamente recuerda a los conductos glandulares. Roseta o ndulo agrupacin en 3D de clulas redondeadas que no dejan espacio en su interior. Tambin se le llama mrulas. Esfrulas o bolas: roseta con gran cantidad de clulas. Perlas epiteliales (crneas): clulas anucleadas, orangfilas, redondeadas en 3D ms pequeas que las mrulas, formada por clulas epiteliales. Fragmentos de tejido indica que la puncin ha sido muy agresiva o errnea, en un principio ni son valorables a no ser que nos sirva para conocer el rgano puncionado. Un tipo de fragmento es el eje conjuntivo vascular: l-nea alargada (eje) formada por tejido conjuntivo laxo con un vaso sangu-neo en medio. Su presencia nos tiene que hacer sospechar de malignidad y debemos buscar papilas (si las hay = maligna y si no las hay = benignas) Remolinos celulares: cualquier otra agrupacin celular, normalmente desconocido, que se agrupan en forma de remolino. Para poder valorarlas adecuadamente es necesario conocer el rgano de procedencia, el mtodo de obtencin de la muestra y los datos cl-nicos del paciente. Esto es as- porque cada rgano tiene sus caracter-sticas. As- por ejemplo en orina las papilas son normales si las muestras provienen de cateterismo pero no son normales si proceden de miccin espontnea o puncin. Si los grupos celulares son pequeos y estn desorganizados hay que buscar para poder diagnosticar algo, fenmenos muy significativos. Los datos citopatolgicos en clulas aisladas o en grupos pequeos que estn alterados son 2: 15

 Moldeamiento la aposicin de una o ms clulas de tal forma que microscpicamente parezcan iguales. Esto se puede referir tanto a citoplasma como a ncleo. Perdida de la polaridad celular Caracter-sticas de los ncleos Toda clula tumoral tiene aumentada su actividad nuclear por lo tanto el ncleo de las clulas tumorales sern de mayor tamao. Sin embargo ste dato por s- solo no es vlido porque toda clula que tenga aumentada su actividad por cualquier razn tiene el ncleo grande. La diferencia est en el tamao del citoplasma, ya que una reactiva lo va a tener tambin aumentado pro en una clula tumoral se invierte la relacin N/C. Normalmente cuando el ncleo es oval o redondeado y con bordes lisos nos debe sugerir benignidad. En cambio ncleos con contornos irregulares, endentaciones o anfractuosidades es muy t-pico de clulas malignas. Aunque estas irregularidades tambin pueden ser en clulas benignas con capacidad mittica. La nica excepcin a esto son los ncleos muy picnticos rompindose. Caracter-sticas de los nuclolos Muy poco til para diagnstico en PAAF ya que lo nico que nos dice es que el ADN est realizando la s-ntesis proteica por lo que lo nico que nos dice es que la clula est activa. Como las clulas tumorales estn activas los ncleos estarn muy aumentados. En algunos tejidos son un signo de alerta que nos indica que es necesario hacer ms pruebas. Los nuclolos grandes e irregulares en el contexto de una agrupacin celular maligna nos puede indicar mucha agresividad de ese grupo celular. Caracter-sticas de la cromatina Microscpicamente distinguimos 2 tipos: Eucromatina: se ve fina y difuminada por el ncleo. Heterocromatina: se ve ms grumosa y tiende a situarse en el anillo perifrico del ncleo ayudando a formar la mb nuclear. En las clulas tumorales como aumenta el ADN, los ncleos se ven muy hipercromticos y la heterocromatina aparece formando grumos en la periferia del ncleo que obtiene el nombre de cromocentros cuando son muy densos. La Eucromatina se distribuye irregularmente por el ncleo (en las tumorales) incluso desaparece o ayuda a engrosar la mb nuclear. Caracter-sticas citoplasmticas: Volumen Es un parmetro dif-cil de manejar porque no es fcil conocer el tamao real de una clula. Sin 16

embargo las clulas tumorales suelen tener citoplasmas pequeos. En las clulas alteradas o tumorales el citoplasma no rodea del todo al ncleo y hay amplias zonas del ncleo en contacto con la membrana citoplasmtica. El ncleo forma parte del contorno celular. En ocasiones el citoplasma se mete dentro del ncleo y a eso se le llama inclusin intranuclear que se ve como una zona dentro del ncleo pticamente vac-a y con bordes muy reforzados. Contenido Queratina: As- por ejemplo podemos encontrar contenido que sea queratina por lo que nos hablar de clula epidermoide y por tanto de carcinoma epidermoide. Si en una clula aparece queratina en el citoplasma la tenemos que considerar patolgica; bien por tumoral o artefactos (contaminante). Melanina Punteado intracitoplasmtico negro, esto nos habla de melanomas. Mucina (moco) Sustancia hialina Sustancia de color blanco en el citoplasma. En el h-gado recibe el nombre de hepatocarcinoma. Esta sustancia recibe el nombre de hialina de Mallory. Burbujas: Contaminantes de la muestra o procesos degenerativos celulares. Para que cualquiera de estas sea valorable es necesario que la muestra est muy bien conservada ya que cuando hay vacuolas finas en el fondo de la preparacin deja de tener valor diagnstico. Criterios diagnsticos de pruebas obtenidas por PAAF Positivo para malignidad solo hablaremos Negativo para malignidad de estos dos Sospecha de malignidad Repetir PAAF Realizar biopsia Positivo para malignidad Debe cumplir todos o parte de los requisitos generales adems de los particulares. Abundante celularidad, salvo en rganos mu celulares (que es normal): gnadas, ovarios, test-culos y ganglios linfticos. Cromatina de distintas formas: anisocarosis Moldeamientos nucleares y casos extremos citoplasmticos. Ncleos grandes, gruesos, irregulares y de nmero variable Cromatina grumosa dispersa por el ncleo que adems tiene reborde nuclear irregular, aparecen roturas citoplasmticas. 17

 Fondo necrtico. Si no acompaa a un proceso infeccioso lo denominamos ditesis tumoral. Presencia de grasa y estroma asociados a grupos celulares 3D y dentro de ellos papilariformes. Citoplasmas desflecados o vacuolados o rotos labilidad citoplasmtica. Anisocitosis: diferentes tamaos de clulas Negativo para malignidad Menor celularidad que en un proceso maligno Igualdad en los tamaos y formas celulares de una misma poblacin celular. Ncleos redondeados u ovalados Cromatina variable pero en grano fino y distribuido uniformemente Las agrupaciones celulares suelen estar en una sola capa pudiendo ser de mayor o menor tamao pero manteniendo su cohesividad Tejido conjuntivo con estroma poco celular, las clulas que encontramos son alargadas. En procesos glandulares la benignidad se asocia a placas en panal de abeja de la clula de la glndula, y asociadas a ellas encontramos las clulas mioepiteliales: que son clulas alargadas con ncleo muy oscuro, central o basal. Clula mioepitelial: clula del epitelio glandular que tiene un citoesqueleto que le proporciona capacidad contrctil. Se diferencia de la normal por el gran tamao del ncleo y porque es hipercromtico. Es decir es una clula epitelial con caracter-sticas musculares. Clula mioepitelioide: es una clula muscular con caracter-sticas epiteliales. Dentro de negativo para malignidad pueden ser: Positivos para proceso inflamatorio: Aguda neutrfilos, macrfagos y necrosis Crnica linfocitos, clulas epitelioides, clulas gigantes y puede tener no Granulomas. Positivo para quiste. Quiste: cavidad rellena de un contenido +/ l-quido que est rodeada por una membrana fibrosa. Tenemos que encontrar: poca celularidad, fondo muy limpio, algunos macrfagos y clulas epiteliales del lugar. Tipos de responsabilidad legal sobre PAAF. Los problemas ms frecuentes son: Falta de informacin del paciente (tiene que firmar el consentimiento informado). Complicacin en el mtodo de obtencin. Inutilizacin o prdida de la muestra Dar falsos + y falsos Recomendaciones para evitarlas: Exigir consentimiento informado antes de realizar el PAAF Etiquetar correctamente las muestras 18

 Rellenar el informe citolgico correctamente evitando ambigedades para que sea interpretado correctamente Rechazar las muestras que sean poco valorables No dar un diagnstico si no se tienen suficientes elementos de juicio. Bloque II Tema 4: citolog-a de la tiroides: Anatom-a de la tiroides: Glndula impar, endocrina (vierte su contenido a la sangre) se caracteriza por producir hormonas tiroideas y calcitonina (accin antagnica a las de las hormonas tiroides. Se encuentra en el cuello cubriendo el 2, 3 y 4 anillo traqueal. Justo por debajo del cart-lago tiroides y centrada respecto al mismo. Lateralmente se extiende cubriendo ms de 1/3 de los anillos traqueales (hacia atrs) tiene un peso entre 20 y 25 g y mide 3 cm de alto x 6 cm de ancho y 1 ml de espesor. Tiene forma de H describindose una zona central llamada istmo y a los lados 2 cuerpos laterales que suelen ser ms grandes por arriba y ms pequeos por abajo. En ocasiones la forma del tiroides es diferente ya que puede aparecer en el istmo y hacia abajo una prolongacin piramidal (pirmide del istmo) que solo indica una mayor cantidad de clulas tiroideas. La cara posterior del tiroides est en relacin a la trquea. Y en el espesor del tejido conjuntivo que los separa hay 4 glndulas: 2 superiores y 2 inferiores. Las glndulas paratiroides tienen una funcin distinta a la de la tiroides porque intervienen en el metabolismo seo de fsforo y calcio. En sta cara tambin podemos encontrar restos del timo que se observar citolgicamente como infiltrado linfocitario con mayor o menor cantidad de grasa que ir en funcin de la involucin de la glndula. Embriolgicamente: Se forma de una evaginacin del suelo de la lengua, quedando ese resto embriolgico en el adulto al final de la lengua en su cara dorsal donde hay de 10 a 12 papilas llamadas papilas caliciformes que forman la llamada V lingual. En el vrtice encontramos un agujero abierto en el embrin y cerrado en el adulto que recibe el nombre de agujero ciego. En el embrin como est abierto hay una migracin de clulas que van por un conducto llamado conducto tirogloso hasta llegar a su ubicacin definitiva. A continuacin el conducto de atresia. Cualquier error en este mecanismo puede provocar la aparicin de clulas tiroideas en otros sitios y no es infrecuente encontrar tiroides ectpicos en otras localizaciones. stas tiroides funcionan por s- solos hormonalmente. La presencia del conducto tirogloso puede hacer que aparezcan quistes en su interior, que pueden estar vacios o estar funcionalmente hormonales. El resto de clulas tiroides (clulas C o claras) no provienen del tiroides, sino que provienen del ectodermo de la cresta neural, formando parte de otro grupo de clulas a las que genricamente se las denomina (clulas del sistema) APUD.

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Sistema APUD clulas secretoras de origen normal que encontramos distribuidas en el organismo en lugares espec-ficos. Drenaje linftico Corresponde a los ganglios paratraqueales y despus a los ganglios yugulares externos. La glndula est muy vascularizada y est rodeada de una amplia red de capilares procedentes de la arteria tiroidea que es una rama directa de la cartida primitiva que a su vez es una rama directa de la aorta. Circulacin lateral La vascularizacin es de tipo lateral. Esto es, existen gran cantidad de vasos que se anactomosan entre s- por lo que si uno se cierra la sangre va por otro lado regando la zona alterada. Circulacin terminal Es lo contrario a la circulacin lateral ya que en sta un nico vaso llega a un tejido y se obstruye el tejido no recibe aporte energtico nutritivo y por tanto se necrosa y muere. Histolog-a de la tiroides. El tiroides est recubierto por un armazn de tejido conjuntivo denso como todo rgano macizo. De este armazn salen hasta el interior del tiroides unos tabiques de ese mismo tejido conjuntivo que se llaman trabculas conjuntivas. Entre trabculas encontramos las clulas del tiroides, organizadas en un espacio llamado lobulillo tiroideo Lobulillo espacio ente dos trabculas. Dentro de los lobulillos encontramos la agrupacin celular ms pequeo del tiroides fol-culo tiroideo. Armazn Trabculas Lobulillo tiroideo Fol-culo tiroideo Por las trabculas conjuntivas van a circular los vasos sangu-neos y los linfticos. De las trabculas sale una red de tejido conjuntivo laxo donde se superponen las clulas. Dentro de cada lobulillo estn los fol-culos tiroideos 40 por lobulillo. El fol-culo formacin mas o menos redondeada de tamao variable 20 500 rodeados por un estroma de TLC y formados por un epitelio simple que descansa sobre una membrana basal y que deja en su interior el producto de secrecin de la glndula que rellena la cavidad coloide. Las clulas foliculares estn formadas por dos tipos celulares: Clulas foliculares o tireocitos las ms abundantes Las clulas claras o parafoliculares 5% Clulas foliculares: 20

Van a ser cbicas o cil-ndricas, el aspecto va a depender de la actividad glandular. Cuando hay mucha actividad la clula ser prismtica y cuando hay poca cbica. Por lo general van a ser clulas cubicas con ncleo central o basal, mucho aparato de Golgi supranuclear, mucho RER y ribosomas libres. Adems tendr muchas mitocondrias uniformemente distribuidas por la clula. En el polo apical vamos a encontrar ves-culas de secrecin as- como lisosomas y fagosomas. En el borde apical hay una especializacin: microvellosidades proyectadas en el interior del coloide, son ms abundantes cuanto ms activa es la clula. Las caras laterales tienen un sistema de desmosomas que permiten la unin con las clulas de los lados. Estas clulas segregan precursores de las hormonas tiroideas: La T3 y la T4 Tri iodo tironina y tetra iodo tironina Clulas claras: Menos abundantes que las clulas foliculares pero ms voluminosas, presentan un ncleo grande y ovalado y un citoplasma que adems de los orgnulos habituales presenta orgnulos densos contenidos dentro de unas ves-culas grandes que contienen el producto de secrecin en la clula. Estas clulas se localizan entre las foliculares y la mb basal, y nunca entran en contacto con el coloide. En sus caras laterales tienen desmosomas que les sirve para unirse con otras clulas claras o con clulas foliculares. Estas clulas y las foliculares descansan sobre la mb. Basal. Variaciones estructurales de los fol-culos tiroides (dentro de la histolog-a) Segn el grado de actividad del tiroides las clulas foliculares mostrarn distinto aspecto. Cuando hay hiperactividad: la clula aumenta el volumen y aparece como una clula cil-ndrica alta, tiene un aparato de Golgi hipertrofiado (zona vac-a), gran cantidad de vacuolas, RE muy dilatado y gran cantidad de ribosomas. Como todas las clulas del fol-culo aumentan a la vez el coloide va a estar reducido de tamao. Cuando hay hipoactividad: la clula disminuye el volumen hacindose ms plana. Presenta pocos orgnulos y muy pocas mi8crovellosidades y dejan un gran espacio lleno de coloide. Fisiolog-a de la tiroides Su funcin principal es sintetizar y secretar la hormona tiroides. Pasos: Captacin de los ioduros plasmticos (los que van por la sangre) esto lo hace a travs de un mecanismo de transporte activo (ATPasa), porque en condiciones normales el iodo es un 21

oligoelemento poco concentrado en sangre. este iodo pasa a la clula folicular por sangre. Concentracin de los ioduros captados por la clula folicular dentro del coloide. Oxidacin del Ioduro I I dentro del coloide, pasa a ser positivo, para evitar que salga. S-ntesis de Tiroglobulina es una glucoprote-na que se sintetiza en el RER a partir de un aminocido tirosina. ste aa es esencial y tiene que ser aportado por la dieta no lo fabrica el organismo. Una vez fabricada pasa al ap. De Golgi donde se le agrega la porcin gluc-dica. Desde all- va a alcanzar a travs de las vacuolas la superficie apical de la clula folicular y a travs de un mecanismo de fusin de la membrana citoplasmtica con la membrana de la vacuola se libera al coloide formando parte de este. Incorporacin de Iodo a la Tiroglobulina formndose 2 molculas segn la cantidad de I que se incorpore: MIT MonoIodoTirosina DIT DiIodoTirosina. Condensacin de las molculas DIT Y MIT para formar la hormona tiroidea. 2 formas: T3 TriIodoTirosina es una hormona activa MIT + DIT T4 TetraIodoTirosina no es una hormona activa DIT + DIT Coloide Iodo Tiroglobulina, MIT, DIT, T3 y T4. Captacin de T3 y T4 por la clula folicular. Esto se hace por fagocitosis de coloide realizadas por los fagosomas intracitoplsmicos. Esta captacin se hace cuando no hay necesidad de tanta hormona y lo hace para desactivas stas hormonas. Protelisis de la Tiroglobulina. Esto se hace en los fagolisosomas que hidrolizan a la prote-na convirtindola en sus molculas libres. Libera MIT, DIT, T3 y T4. Desiodacin de MIT y DIT quedando libre por un lado el aa tirosina, que o puede volver a ser usado y por otro lado el Iodo que si no se reduce no pasa a los capilares. Quedan libres T3 y T4 que si se necesitan pueden volver a pasar a los capilares. Regulacin de la secrecin de la hormona tiroidea. Depende del sistema hipotlamo hipfisis tiroides. Hipotlamo es una parte del cerebro capaz de producir precursores proteicos que son sustancias de naturaleza hormonal (releasing factor RF) que por ssolas no tienen ninguna actividad, pero si actan sobre el rgano diana (hipfisis) que hace que esta segregue sustancias de tipo hormonal. Hipfisis es una excrecencia del suelo del 3 ventr-culo cerebral; anatmicamente est alojada en una cavidad del crneo denominada silla turca. Es un rgano doble y por tanto se divide en 2: Parte anterior o adenohipfisis Es una gldula que segrega una serie de percursores hormonales que actan sobre un rgano diana; donde producirn la secrecin hormonal correspondiente, esos precursores son: ACTH hormona adenocorticotropa. 22

 FSH hormona foliculoestimulante LH hormona luteneizante TSH hormona estimulante del tiroides GH hormona del crecimiento MSH hormona estimulante de megalocitos. Parte posterior o neurohipfisis: es una parte neuronal, su secrecin es de 2 hormonas Occitocina: que controla la musculatura lisa ADH: hormona antidiurtica El mecanismo de control de la secrecin tiroidea se hace como un mecanismo de retroalimentacin ms o menos entre los 3 elementos que forman el eje, pudindose estimular o inhibir en cualquiera de los 3. Regulacin de la calcitonina La calcitonina es una hormona segregada por las clulas claras o parafoliculares del tiroides, la vierte directamente a los capilares y su regulacin no depende del eje hipotlamo hipfisis, sino que depende de los niveles de calcio y fosfato en sangre. Su accin es antagnica a la de una hormona segregada por la paratiroides (parathormona o PTH), es hipercalcemiante (aumenta el calcio en sangre) mientras que la calcitonina es hipocalceniante. La secrecin de esta hormona se activa cuando hay hipercalcemia. Paratiroides Son 4 glndulas de naturaleza endocrina situadas en la parte posterior de la glndula tiroides y pegada a ella. Su forma es redondeada u oval, tiene un tamao de 5 cm de longitud, 3 cm de ancho y 1 o 2 de grosor. Su origen embriolgico son los arcos bronquiales, la glndula mesodrmica. En su desarrollo embriolgico podemos encontrar glndulas eptpicas, siendo el mediastino el lugar donde se encuentran con mayor frecuencia. Histolgicamente est formada por una capsula de tejido conjuntivo fibroso delgada, de esa capsula parten trabculas hacia el interior, delimitando lbulos dentro de la glndula. En esas trabculas circulan los vasos sangu-neos, linfticos y nervios. El espacio entre trabculas est ocupado por clulas de 3 tipos: Adipocitos Son muy numerosos y el nmero aumenta con la edad del paciente, siendo m-nimo en la adolescencia y mximo a partir de los 40; a partir de aqu- el n es constante. Se disponen en cordones dejando hueco para el resto de las clulas. Clulas principales Son clulas redondeadas con ncleos tambin redondos y centrales. Los citoplasmas estn muy vacuolados y en las vacuolas hay grnulos de glucgeno, l-pidos y PTH (Esta hormona junto con la calcitonina es la encargada de mantener los 23

niveles de calcio y fosforo en el sangre, encargndose de sacar el calcio del hueso y llevarlo a la sangre. Es una hormona hipercalcemiante). Clulas ox-filas No tiene una funcin clara, se cree que es una variante de la clula principal, pero morfolgicamente es diferente ya que es muy grande, con mucho citoplasma y muy eosinfila. Adems el citoplasma es granulosos debido al gran numero de mitocondrias que presenta en ME. Por otro lado su ncleo es esfrico y pequeo y no se le conoce actividad endocrina alguna. No suele aparecer antes de la pubertad. La PAAF en paratiroides no es una tcnica de eleccin por la dificultad que acarrea y por la poca fiabilidad que tiene la tcnica. PAAF en tiroides La patolog-a ms frecuente se va a manifestar como un aumento del tamao de la glndula, antes de los s-ntomas. En condiciones normales el tiroides ni se ve, ni se palpa. (Grado 0). El 1 aumento no se ve pro si se palpa (Grado 1). Despus se ve y se palpa (Grado 3). Bocio: el aumento difuso de la tiroides. Ndulo: aumentos focales y localizados, que pueden ser nicos o mltiples, grades o pequeos y se pueden encontrar por toda la glndula. Hay muy poca correlacin entre el aspecto macroscpico de la glndula y la sintomatolog-a del paciente, por lo que los bocios y ndulos pueden ser hiperfuncionales, normofuncionales e hipofuncionales. Cl-nicamente el tiroides se explora de diferentes maneras: Exploracin f-sica tacto Pruebas radiogrficas o de imagen gammagraf-a: Es una tcnica de imagen que nos recoge la imagen obtenida al llenar un rgano con un istopo radiactivo; para ello se introduce un contraste radiactivo, se espera un tiempo y se explora al paciente con una cmara de centelleo. En una glndula sana, la captacin del istopo es uniforme y difusa; si aparece un ndulo habr zonas de capcin alteradas; y si esta captacin es muy intensa y difusa est indicando que hay bocio hiperfuncionante. Si aparecen ndulos, estos pueden ser:

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 Ndulos calientes (captan mucho) Ndulos fr-os (captan poco) Los ndulos con una patolog-a muy frecuente en el adulto ya que la padece el 5% de la poblacin, de ese 5% el 25% presenta multindulos y de ese 25% un 2% son adenomas y un 0,5% carcinomas. Con respecto a estos tipos ms del 80% son fr-os de este 80% el 90% con bocios coloides (benigno). Los tumores malignos de tiroides son poco frecuentes y aparecen en ndulos fr-os y en general los ndulos calientes descartan la neoplasia. Son ms frecuentes en mujeres pero ms malignos en hombres La gran ventaja de PAAF es la facilidad de diagnstico, de tal forma que se ha reducido a la mitad la cirug-a; esto beneficia al paciente tanto por el lado hormonal como en lo referido al tiroides. La PAAF tiroidea tiene una gran sensibilidad del 98% y una gran especificidad que es del 99%. Da muy pocos falsos negativos y positivos (1%) Su mayor inconveniente es que son punciones muy hemorrgicas y va a llevar a que el 10% de las muestras no sean vlidas. Ventajas de la PAAF de tiroides Se puede hacer a nivel ambulatorio porque es sencilla y barata. Permite diferenciar rpida y perfectamente los bocios y los tumores (benignos y malignos) Permite la identificacin y drenaje de los quistes teraputicos Es al tcnica diagnstica de eleccin en embarazadas, nios y ancianos o si hay problemas sistmicos. Es un mtodo eficaz para chequear la evaluacin de los pacientes radiados as- como en familias con pacientes diagnosticados de carcinoma medular de tiroides porque tiene tendencia familiar. Procedimiento tcnico Lo habitual es colocar al paciente en cubito supino colocndole una almohada debajo de los hombros. De esta forma los msculos esternocleidomastoideo separan sus vientres permitiendo el acceso a los lbulos laterales de la tiroides. A continuacin se realiza la tcnica habitual controlando la inmovilidad del paciente ya que si se mueve puede haber una mayor hemorragia. Como todas las PAAF no es dolorosa, aunque en nios se suele utilizar una crema anestsica. Es importante no pinchar ningn musculo pero sobretodo el esternocleidomastoideo, porque si esto ocurre se va a encontrar una dificultad al puncionarlo e impedir el acceso a la masa. La puncin puede realizarse con la tcnica habitual o slo con agujas, esto est 25

indicado para evitar una puncin hemorrgica y para cuando el ndulo contiene l-quido. Las agujas deben ser las ms finas y como mucho hacer 2 punciones en el mismo sitio, ya que el tiroides es muy hemorrgico. Si la lesin no es palpable se usa control ecogrfico. Complicaciones La principal complicacin es que se forma un hematoma intraglandular, que puede comprimir y desplazar la trquea provocando alteraciones inflamatorias (DISNEA). sta complicacin es ms comn en tumores malignos. Molestias que duran 24/48 horas y si se ha pinchado la trquea produce tos. Tambin podemos pinchar el nervio lar-ngeo recurrente o nervio recurrente que es una rama directa del nervio vago, que cuando llega al cayado de la aorta da una rama hacia arriba pegada a los lbulos laterales del tiroides que se dirige a inervar una cuerda vocal. Por tanto si se pincha se a producir una disfon-a. Puncin de las cartidas Existe la posibilidad de realizar un implante tumoral en el recorrido de la aguja Puede haber infarto o necrosis del ndulo en los adenomas sobretodo. Tras una puncin de tiroides en ocasiones se pueden formar tejidos de granulacin, que hace que como m-nimo haya que esperar 3 semanas entre punciones. Indicaciones cl-nicas Ndulos tiroideos solitarios calientes Fr-os tumorales casi siempre. Bocios difusos (cuando no son hiperfuncionantes) Ndulos tiroideos (normalmente los fr-os) Otras indicaciones Eleccin para cirug-a Para confirmar diagnsticos cl-nicos Para hacer tratamientos de quistes. Hallazgos citolgicos normales: Clulas foliculares Se ven como pequeos ncleos redondeados u ovalados de tamaos iguales a un linfocito, tiene cromatina uniforme y es frecuente ver un nuclolo. El citoplasma es escaso y est finamente vacuolado, sobre todo si el tiroides est en monofuncin; si no est en monofuncin el citoplasma se ve granuloso (grnulos que se tien con Diffquick. Si se ven estos grnulos hay que asociarlo a hiperplasia funcional. stas son poco frecuentes en tumores malignos. Agrupaciones de clulas foliculares

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Se pueden agrupar de cualquier forma, siendo las ms frecuentes: Placas bidimensionales o panal de abeja Esferas muy densas (mrulas pero con contornos muy lisos Grupos circulares que parecen fol-culos tiroideos. Cuando hay mucho coloide sobre stos ncleos en fol-culos hay que hacer un diagnstico diferencial con la clula gigante multinucleada. Clulas sueltas Son aquellas que han perdido su citoplasma y se ve un ncleo en el fondo de la preparacin; el ncleo suele ser redondeado y se le llama ncleos desnudos. Clulas con metaplasia escamosa Son clulas grandes con ncleo aumentado d tamao, citoplasma denso, con bordes angulosos y con tendencia orangfila. En tiroides se disponen en sbanas. Macrfagos Pueden tener en su interior un pigmento verde que es hemosiderina (SIDERFAGOS) Tejido adiposo Proviene del cuello y es ms comn en personas obesas o cuando aparecen fenmenos de metaplasia adiposa. Epitelio respiratorio Clulas columnares pseudoestratificadas acompaadas de fragmentos o de mucina. Clulas musculares Tanto de msculo estriado como de msculo liso. Linfocitos La presencia aislada no indica infeccin. Oncocito o clula de Hurtle. Transformacin ox-fila de clulas normales del epitelio tiroideo, es decir, la clula folicular sufre un proceso de metaplasia que la convierte en una clula que al microscopio ptico nos ofrece aspecto de malignidad. Son clulas con citoplasmas muy eosinfilos y granular (por la cantidad de mitocondrias). Su ncleo es variable aunque siempre es grande y presenta datos citopticos. Esto no solo se encuentra en tiroides, sino que pueden aparecer en cualquier glndula por una diferenciacin del epitelio secretor. Coloide

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Muy abundante, si el tiroides est en hipofuncin habr mucho ms. Tiene diferente coloracin segn su composicin y estado, pero en general aparece azulado con DiffQuick o Giemsa y de color rosado anaranjado verdoso con Papanicolau. Cristales de colesterol y oxalato clcico. Patolog-a del tiroides: Hiperplasia difusa: Son aumentos del nmero y tamao de las clulas tiroideas que afecta a todo el tiroides, aunque puede haber zonas con mayor o menor infiltrado. Bajo este concepto anatomopatolgico se habla de 2 enfermedades: Bocio difuso simple: (Bocio adenomatoso, bocio coloide, bocio multinodular y bocio no txico) Macroscpicamente: Aumento del tamao de la glndula, al principio difuso y al final nodular (ndulos de distintos tamaos), dentro de estos ndulos puede haber un ndulo dominante y este por s- solo ay que diferenciarlo del tumor, ya que es frecuente que en estos ndulos existan zonas con cambios agresivos infarto necrosis, degeneracin qu-stica, fibrosis y calcificacin. Estos cambios hacen que esa zona del tiroides vaya adquiriendo una mayor consistencia. Diagnstico diferencial con neoplasias. Histolgicamente: Distinguimos 3 fases o patrones: Patrn hiperplsico: son fol-culos revestidos por epitelio columnar con muy poco coloide y a veces esas clulas se agrupan en forma papilar Patrn involutivo: clulas cbicas en disposicin folicular con coloide en el interior. Patrn hiperinvolutivo: clulas planas con gran cantidad de coloide; cuando aparecen estas clulas planas hay que buscar metaplasia ox-fila. Citolgicamente encontramos: Coloide la proporcin depende de la fase o patrn en el que Clulas foliculares se encuentra la enfermedad. El coloide es denso y abundante y tiene tendencia a desquebrantarse en forma lineal o mosaico. Su aparicin se considera un signo de benignidad, aunque existe carcinomas papilares muy bien diferenciados con mucho coloide. Si la fase se hace en la fase hiperplsica habr poco coloide. Las clulas aparecen sueltas o en fragmentos (fol-culos o placas 2D) pero tambin pueden tener una transformacin papilar. 28

Estas pueden ser pequeas con: Citoplasmas plidos con bordes bien definidos Los ncleos redondos u ovalados con cromatina finamente dispersa (rara vez se ven nuclolos) En el fondo de la preparacin, entre el coloide, encontramos macrfagos con o sin grnulos de hemosiderina. Pueden aparecer: Clulas gigantes multinucleadas Clulas o fibras del estroma (ncleos alargados) Rara vez aparecen : Oncocitos Calcio Cristales de colesterol. Son frecuentes los hemat-es porque es muy hemorrgico el tiroides. Enfermedad de Graves Basedau Es una enfermedad autoinmune (aquella en la que el organismo crea anticuerpos contra estructuras propias (generalmente contra la mb. Basal) por un trastorno en el reconocimiento del LT) del adulto joven. Es ms frecuente en mujeres y se asocia a carcinomas papilares en un 5% de los casos. Anatomopatologicamente: Se va a producir una hiperplasia difusa, apareciendo muchos fol-culos pequeos con clulas grandes, poco coloide y con la posibilidad de encontrar prolongaciones de las clulas, lo que obliga a hacer el diagnstico diferencial con el carcinoma papilar. Histolgicamente: Adems de lo anterior es normal encontrar: Fol-culos linfoides: Agrupaciones de linfocitos que estn en forma redondeada dejando una zona clara en medio pero no vac-a, es decir, adoptan la forma que tienen en el ganglio linftico. Focos de Oncocitos o clulas de Hurtley No es frecuente tener que realizar PAAF con esta enfermedad porque se diagnostica con la cl-nica o qu-mica. Se hace cuando el diagnstico no est claro o para descartar un carcinoma. Citolgicamente: Fondo hemtico Coloide escaso y muy denso Celularidad abundante Ncleo grande Nuclolo prominente Clulas dispersas o formando palcas pequeas que si conservan el citoplasma tendrn en el vacuolas marginales. Si hay celularidad abundante podemos observar linfocitos. 29

 Tiroiditis: Procesos inflamatorios del tejido tiroideo. La PAAF est indicada aqu- por 3 razones: Para excluir neoplasia, porque a veces el aumento del tamao tiroideo sumado a la inflamacin del mismo de la al rgano caracter-sticas de lesin maligna ya que aumenta de tamao, tiene forma asimtrica o bien adquiere consistencia o tambin pueden aparecer ndulos que se adhieren a los tejidos vecinos. Para linfomas (explicado abajo) Para el diagnostico de a tiroiditis de Hashimoto. sta enfermedad tiene una bioqu-mica muy espec-fica, porque por ser una enfermedad autoinmune encontramos: Anticuerpos antiglobulinas Anticuerpos antimicrosomales La PAAF aqu- se indica porque estas tiroiditis se asocian en un % alto a linfomas diagnstico diferencial. Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad autoinmune ms frecuente en mujeres en proporcin 1: 15 que se manifiesta como un bocio difuso con o sin modularidad. Cl-nicamente aparece con un cuadro de hipertiroidismo, despus pasa por normofuncin y despus por hipofuncin. Esto es as- porque el tiroides se infiltra de linfocitos. Histolgicamente: Destaca un infiltrado, el infiltrado linfoplasmocitario (no es un infiltrado monocelular sino multinuclear) a veces anrquico y otras veces organizado en fol-culos linfoides. Este infiltrado destruye los fol-culos tiroideos y se sustituye por tejido fibroso. Puede haber tambin prolongaciones papilares y clulas de Hurtley. Citolgicamente: Abundante celularidad, dando el aspecto, por su polimorfismo, de una citolog-a tumoral. Clulas linfoides reactivas (linfocitos en todos sus estadios madurativos), habr muchas clulas plasmticas Clulas foliculares: aparecen en placa, esfera o acino. Estas pueden ser atipias nucleares, citoplasmas densos, Clulas gigantes multinucleares Oncocitos Macrfagos Para estandarizar (concretar) la citolog-a podemos clasificar 3 imgenes citolgicas segn la evolucin de la enfermedad. Predominio de Linfocitos diagnstico diferencial con linfomas y fase aguda d la 30

leucemia predominio de Oncocitos ocurre cuando hay clulas foliculares y hay que hacer diagnstico diferencial con adenoma de clulas de Hurtley. Cuando no hay clulas sino tejido fibroso. Tiroiditis Granulomatosa o de Quervain Es un tipo de tiroiditis rara, que aparece por una infeccin viral. Es ms frecuente en mujeres adultas (+ de 40) y suele aparecer despus de una inflamacin respiratoria banal. Tiene una duracin autolimitada y cura espontneamente. Cl-nicamente: Tiene las caracter-sticas de un proceso infeccioso acompaado de un aumento de la glndula difuso y hace que sea dolorosa a la palpacin. Hormonalmente provoca hipertiroidismo, luego hipotiroidismo y por ltimo normotiroidismo. La PAAF no est indicada, solo se hace para descartar un tumor, sobretodo sui el crecimiento es simtrico. Hitologicamente: Se caracteriza por Granulomas a cuerpo extrao reaccin inflamatoria inespec-fica provocada por la salida de la Tiroglobulina de los fol-culos tiroideos. Tambien hay zonas de fibrosis y de regeneracin adems de un fondo inflamatorio mixto. Citolgicamente: Macrfagos muy numerosos, muy grandes y multinucleados (20 y 30 ncleos) Infiltrado inflamatorio mixto Neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas Fondo sucio Dendritas Granulomas Clulas epitelioides, a veces formando parte de los Granulomas. Ocasionalmente Oncocitos Clulas foliculares alteradas Coloide en poca cantidad (fondo sucio. Tiroiditis leosa o de Riedel Es una enfermedad muy rara en la que se produce una fibrosis inflamatoria del tiroides, que destruye la glndula incluso a los rganos vecinos. Histolgicamente: Se aprecia una prdida del patrn folicular sustituido por un infiltrado linfocitario y por un tejido fibroso, hialino y denso. 31

Citolgicamente: Poco material Pocas clulas y las que hay sern o inflamatorias o estromales. No habr clulas foliculares Podemos encontrar restos de tejido conjuntivo Es un frotis muy inespec-fico. Patolog-as malignas: Tumores tiroideos Tumores foliculares: estos se duda que existan. Lesiones de comportamiento incierto o no precisable. Benignas: Adenoma folicular Adenoma de clulas de Hurtley Adenoma trabecular hialinizante Malignas Carcinoma folicular Carcinoma de las clulas de Hurtley Carcinomas papilares Carcinomas medulares Carcinomas anaplsicos Otros Carcinomas epidermoides Sarcomas de partes blandas Metstasis de otros tumores Actuaciones cl-nicas ante un tumor tiroideo: 3 protocolos: hacer una gammagraf-a y segn el resultado si es un ndulo caliente se hace seguimiento si es fr-o se realiza PAAF PAAF negativo seguimiento PAAF positivo se realiza cirug-a, pero si es anaplsico se realiza quimio o radio terapia con Iodo 132. PAAF PAAF negativo: se realiza seguimiento cada 6 meses 1 ao PAAF sospechosa: se hace gammagraf-a Ndulo caliente : se realiza seguimiento Ndulo fr-o: se realiza cirug-a y/o radioterapia. PAAF Negativo: seguimiento del paciente Positivo: biopsia Biopsia positiva : cirug-a y/o radioterapia Biopsia negativa: seguimiento. La PAAF tiene como indicacin bsica diagnosticar la malignidad de un proceso. En general los tumores malignos representan el 1% de las muertes. Adems de ser poco frecuentes, son dif-ciles de diagnosticar. Hay tumores con varias formas de presentarse y por otro lado lesiones benignas que llevadas a extremos como hiperplasias foliculares no se diferencian bien de los tumores malignos bien 32

diferenciados. Tumores foliculares: En PAAF la proliferacin folicular es cuando el aspirado muestra abundante celularidad y escaso o nulo coloide. Las patolog-as que tienen proliferacin folicular son los adenomas y carcinomas foliculares, pero tambin cursan con proliferacin folicular los bocios hiperplsicos, aunque cl-nicamente el comportamiento no es maligno. Esto nos implica que el diagnostico citolgico de malignidad es con frecuencia imposible, porque muchos carcinomas no manifiestan una malignidad citolgica evidente; mientras que muchos adenomas presentan lesiones celulares malignas. Adems hay hasta un20% de casos en los que los bocios hiperplsicos son indistinguibles de los adenomas foliculares. Proliferacin folicular Fondo con coloide escaso Celularidad abundante Clulas foliculares sueltas y en grupos Microfol-culos con coloide denso. Puede corresponder a: Bocios (ndulos hiperplsicos) Adenomas foliculares Carcinomas foliculares Proliferacin oncoc-tica Encontramos extendidos con predominio de clulas de Hurtley (clulas foliculares de tamao grande) Citoplasma abundante, denso y con l-mites netos Ncleos redondeados, ocasionalmente agrandados e irregulares Puede corresponder a: Adenoma oncoc-tico Carcinoma oncoc-tico Proliferacin linfocitaria: No hablamos de clulas tiroideas Se observa un extendido con predominio de clulas plasmticas y linfocitos y lo encontramos en linfoma de Hodcking y tiroiditis de Hashimoto Carcinoma papilar: Es el tumor maligno ms frecuente en el tiroides, es aproximadamente el 80%. Tiene un crecimiento muy lento y una metstasis precoz en los ganglios linfticos. No tiene una gran agresividad y una supervivencia muy alta (5 aos en el 90% de los casos) Es frecuente que su debut sea ganglionar por su metstasis precoz (40% de los casos) La metstasis por v-a hemtica son raras y si ocurre van a ser en pulmn y huesos.

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Es ms frecuente en mujeres entre la 4 y 5 dcada de vida. Gammagrficamente aparece como ndulos fr-os que con frecuencia son multicntricos. Los signos de mal pronstico son: Que afecte a un varn Que aparezca por encima de los 50 aos Que haya metstasis extraganglionares Que haya metstasis ganglionar Que su tamao sea mayor de 4 cm Que sea un tumor anaplsico Que haya un gran porcentaje de clulas con aberraciones cromosmicas. Citolog-a: Celularidad abundante y poco coloide Clulas ms grandes que las foliculares Citoplasmas muy basfilo y finamente granulado debemos buscar bordes muy n-tidos. ( si no se ve citoplasma solo veremos ncleos grandes) Ncleos grandes, excntricos, pleomorfos, con cromatina finamente dispersa y es muy t-pico de los ncleos presenten inclusiones intranucleares. Inclusin intranuclear: se observa una parte del citoplasma a travs del ncleo por patolog-a celular, con bordes reforzados y un centro ms claro. En esta inclusin el centro es plido, el reborde es denso por la cromatina, ocupan ms del 30% del rea nuclear y son nicas. En el ncleo es frecuente encontrar indentaciones en la membrana nuclear, pero aqutienen frecuentemente forma de grano de caf. Estas clulas van a estar agrupadas de forma papilar y en ocasiones puede haber grupos sincitiales y clulas sueltas. El diagnostico diferencial se realiza con el carcinoma medular de tiroides, ya que este puede adoptar diversas forma. La celularidad en general es abundante, pero casos menos frecuentes puede ser escasa y hay poco coloide. Los criterios citolgicos que los diferencian son: Criterios mayores: Existencia de inclusiones intranucleares Aumento de las formaciones papilares. Citoplasmas muy densos Criterios menores: Aumentan los cuerpos de Psamoma Aumenta el nmero de clulas gigantes multinucleadas Coloide denso (en hebras) Citoplasmas vacuolados. Carcinoma medular: 34

Tumor menos frecuente entre 3 y 10%, se origina en las clulas clara, secretoras de calcitonina, esto va a provocar signos cl-nicos, por lo que la sintomatolog-a de ese tumor es cl-nica y se diagnostica con la bioqu-mica. Es mas frecuente en mujeres entre 50 y 60 aos. Hay un 20% de los casos con factor familiar. A este tumor se le denomina gran imitador porque puede adoptar apariencias diferentes, y parecerse a una proliferacin oncoc-tica o carcinoma papilar o tumores de clula clara. Para diagnosticar es necesario hacer inmunocitoqu-mica de las clulas obtenidas contra la calcitonina. Esta es espec-fica de los tumores tiroideos. Citolgicamente: Frotis muy celulares salvo que sean muy hemticos. Clulas poco cohesivas. Pueden adoptar diversas formas: Redondeadas Poligonales Alargadas Fusiformes Citoplasma mal definido con grnulos eosinfilos. Ncleos excntricos, redondos, ovales, alargados, y con una cromatina grumosa. No hay nuclolo No hay inclusiones intranucleares No hay cuerpos de Psamoma Poco frecuente las indentaciones. Sin embargo si aparece un cuerpo amiloide esto es diagnostico patognomnico (la aparicin de esto indica el proceso) Carcinoma anaplsico: Es el tumor ms agresivo por su inmadurez (muy blstico). Una supervivencia media de 6 meses. Frecuente en personas mayores, muy infiltrante y de muy rpido crecimiento. Citolgicamente: Material muy hemorrgico Patrn celular variable bien epitelial (cualquiera de las agrupaciones celulares malignas) o bien del tejido conjuntivo (patrn de los sarcomas) Diagnstico realizado con inmunocitoqu-mica a pesar de ello hay siempre fondo sucio, necrtico e inflamatorio (ditesis tumoral) Con clulas con marcado pleomorfismo, la mayor-a sueltas y algunas en grupos poco cohesivos.

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 Linfomas Los linfomas primarios de tiroides se diagnostican fcilmente con tcnicas de inmunocitoqu-mica que marca los linfocitos. Es ms frecuente en mujeres de unos 60 aos. Son ms grandes e infiltran las estructuras vecinas y se asocian a la tiroiditis de Hashimoto. Citolgicamente: Se observa un infiltrado linfocitario. Tumor metastsico En tiroides es muy rara, se encuentran frecuentemente en pulmn, rin, mama y los melanomas A veces son el debut del tumor. Sarcomas Son el 1% de los tumores tiroideos. Los mas frecuentes son: Fibrossarcomas: tejido conjuntivo Hemangiosarcomas: paredes de los vasos sangu-neos Y otros no tiroideos como: osteosarcoma, condrosarcomas mixoides y condrosarcomas. Tema 5 PAAF de mama Anatom-a: Las mamas se desarrollan embriolgicamente a lo largo de dos l-neas (l-neas mamarias) imaginarias desde la exila hasta la ingle. En el ser humano solo se desarrollan 2 una en cada hemitorax, pero es posible encontrar restos de tejido mamario en cualquier punto de esas l-neas. El desarrollo mamario es igual en ambos sexos hasta la influencia hormonal (la pubertad) donde en la mujer empiezan a influir los estrgenos + la progesterona. Gracias a esto se produce un crecimiento de las mamas en el seo femenino muy rpido. El final del crecimiento no coincide con el fin de la pubertad, a que la mama va cambiando en forma, tamao y arquitectura con los cambios en la produccin hormonal. Tras la menopausia (desaparicin de produccin hormonal) las mamas involucionan, desapareciendo el tejido glandular y apareciendo tejido graso.

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La mama femenina desarrollada ocupa un espacio que se extiende desde la 3 a la 6 costilla. Estn separadas por un surdo que se llama surco intermamario. Por su lado externo llega al borde del musculo pectoral mayor, que coincide al nivel de la piel con el pliegue axilar anterior. El pezn est situado en la zona ms prominente de la mama (5 costilla en la mujer y en la 4 en el hombre) Su extremo es rugoso y muestra unas pequeas depresiones que se corresponden con la desembocadura de los conductos galactforos. Alrededor del pezn y pigmentado como l se encuentra la areola. En ella aparecen una serie de eminencias redondeadas que aumentan de tamao en el embarazo y que corresponden a glndulas sudor-paras y sebceas. En el interior de la mama hay una glndula exocrina que se localiza en la parte ms posterior de la mama, en relacin al msculo pectoral mayor. Tiene forma de disco aplanado, y est separada del musculo por una vaina de tejido conjuntivo. Esta separacin hace que la mama se deslice sobre el msculo. La superficie glandular anterior es ms regular y est recubierta por un tejido conjuntivo fibroso y luego por un tejido conjuntivo adiposo y luego por la piel. La piel a pesar de ser muy fina tiene algunas glndulas sebceas y sudor-paras. Ene se tejido conjuntivo fibroso existen abundantes fibras elsticas y fasc-culos de clulas musculares lisas. Estas clulas se acumulan en la zona del pezn y de la areola y se disponen radialmente y oblicuamente a ellos. Importante: Relacin de la mama con los estrgenos. La mama tiene clulas musculares lisas en el tejido conjuntivo que se sustituye al final por tejido adiposo. Las mamas supermamarias. Histolog-a: Es una glndula exocrina tbuloalveolar compuesta formada por: Porciones secretoras tbuloalveolares. Un sistema ramificado de conductos excretores que van desde el interior al exterior y que segn su grosor se dividen en intralobulillares, interlobulillares e interlobulares. Un sistema de tejido conjuntivo de sostn. ste tejido conjuntivo se clasifica igual que los conductos excretores: interlobulares e inter / intralobulillares. Estos 3 elementos se disponen as-: nivel: Hay entre 15 y 20 lbulos separados por tejido conjuntivo denso, a este se le llama 37

interlobular, muy rico en Adipocitos y proviene de las prolongaciones de la capa reticular de la dermis. Cada lbulo tiene un conducto galactforo de 1 orden con epitelio plano poli estratificado y desemboca en el pezn en el poro galactforo. Lo lbulos mamarios tienen una disposicin radial con respecto al pezn y se sitan en la profundidad de la mama (parte posterior). nivel: Lobulillos n variable y estn situados dentro de cada lbulo separados entre spor otro tejido conjuntivo denso que se llama TCD interlobulillar. ste se contina con el interlobular y tiene la misma procedencia capa reticular de la dermis. En cada lobulillo hay un conducto excretor llamado conducto galactforo de 2 orden o conducto interlobulillar. El epitelio de este conducto es cbico biestratificado. nivel: Porciones secretoras tbulo alveolares intralobulillares al estar dentro del lobulillo el n es variable, depende de la actividad hormonal. Los conductos secretores interlobulillares se prolongan dentro del lobulillo formando los conductos intralobulillares. En sus extremos aparecen unas proliferaciones que son las porciones secretoras tbulo alveolares. Estas porciones estn envueltas en un tejido conjuntivo laxo procedente de la capa papilar de la dermis, ms superficial que la capa reticular. Por este tejido conjuntivo discurre una intensa red de capilares linfticos que al unirse unos con otros forman vasos linfticos. Estaos vasos recorren el tejido conjuntivo interlobulillar e interlobular formando una plexolinftico subcutneo que drena en los ganglios linfticos axilares. Dentro del lobulillo hay tambin capilares sangu-neos, clulas conjuntivas y escasas clulas grasas. El epitelio es estos tbuloalveolos es un epitelio cbico simple rodeado por clulas mioepiteliales y todos descansan sobre la membrana basal. Variaciones de la mama en diferentes momentos de actividad genital: El desarrollo y crecimiento de la mama est marcado por el sistema hormonal. Estas hormonas van a tener 4 acciones sobre la mama: Desarrollo y manifestacin de los conductos excretores Desarrollo de las porciones tbuloalveolares secretoras 38

 Desarrollo del tejido conjuntivo y del tejido graso. Desarrollo del sistema vascular y linftico. Segn cuando acten las hormonas podemos diferenciar varios estad-os: Mama prepuberal Es una glndula poco desarrollada, sin porciones tbuloalveolares y con un sistema excretor canalicular muy rudimentario. Esta mama cambia en cuanto llega la pubertad. Mama puberal (pubertad) Van a proliferar los conductos excretores que lleva aparejado un desarrollo del tejido conjuntivo interlobulillar e interlobular, as- como del tejido adiposo. Este crecimiento se va a producir por la activacin del eje hipotlamohipfisisovario, apareciendo niveles altos en sangre de FSH, LH y estrgenos. Mama postpuberal Embarazo Podemos diferenciar dos partes: En la primera mitad de la gestacin hay un crecimiento y ramificacin muy rpida de las porciones alveolares tbulosecretoras. Estas porciones son intralobulillares con lo que en ese tejido conjuntivo laxo habr gran cantidad de vasos sangu-neos y de clulas sangu-neas. Este tejido esta infiltrado de: linfocitos, eosinfilos y clulas plasmticas. En esta primera parte tambin aumenta el tamao del tejido conjuntivo intra/interlobulillar, por lo que disminuye el tejido graso y aumenta la vascularizacin. En la segunda parte el desarrollo de las porciones alveolarestubulares secretoras se hace ms lento, esto hace que las clulas que las forman comiencen a secretar producto rico en prote-nas y pobre en l-pidos se le llama calostro La mama aumenta de tamao como consecuencia del crecimiento de las porciones tbulosecretoras y de que estas porciones se llenan de calostro. Todas las variaciones durante el embarazo estn relacionadas con la produccin de estrgenos y progesterona. La primera secrecin (estrgenos) se realiza por los ovarios y la glndula suprarrenal, y la segunda secrecin (progesterona) por la placenta. En la maduracin fetal y en el mantenimiento del embarazo intervienen ms hormonas: ACTH, TSH y Corticoides (corticoesteroides) sustancias segregadas por la corteza de la glndula suprarrenal. Lactancia La mama comienza a desarrollar una actividad secretora. La secrecin se vierte a la 39

luz del tbulo por accin de las clulas mioepiteliales y estos tbulos comienzan a llenarse de un material variable, segn el momento de la lactancia, pero lo que hace es distender la pared de estos tbulos, esta distencin provoca la estimulacin de la secrecin. Cuando los tbulos estas llenos es cuando se produce la secrecin por el pezn, la galactognesis o lactognesis y esta depende de la accin de dos hormonas hipofisarias: la prolactina y la Occitocina. Ambas se estimulan por la disminucin brusca del nivel de hormonas durante el parto. El mantenimiento de la secrecin alta depende de que haya unos niveles altos de prolactina u de la conservacin del reflejo neurohormonal originado por la succin del pecho. Este reflejo provoca la secrecin de Occitocina por la neurohipfisis y la Occitocina a su vez provoca una contraccin de las clulas mioepiteliales que rodean las canal-culas. Por esta razn la leche sale por los conductos galactforos. Si el est-mulo se mantiene la secrecin continua. Cuando desaparece el est-mulo la mama vuelve a su estado de reposo sin volver a su estado original. Muchas porciones tbuloalveolares no desaparecen por completo. Estado de reposo Bsicamente tiene un sistema canalicular bien desarrollado rodeado de tejido conjuntivo y adiposo. Pero sufre pequeas modificaciones durante el ciclo menstrual que dependen de los niveles de estrgenos y progesterona. As- es frecuente encontrar un aumento del volumen mamario en fechas cercanas a la menstruacin secundaria al aumento de progesterona, que provoca un pequeo edema que curse cl-nicamente ligeramente con pequeo dolor y recibe el nombre de tensin mamaria. En la 1 fase en algunas personas puede haber aumento del tamao de quistes, si tienen una enfermedad fibroqu-stica, por la accin de estrgenos. Mama postmenopausica. Es como una mama infantil con atrofia progresiva del sistema excretor y del sistema secretor y estas zonas son sustituidas por tejido graso. PAAF en la mama La mama es el rgano en el que mas PAAF se hace por tanta patolog-a de mama como hay. En general ante cualquier lesin probable en personas de ms de 30 y ocasionalmente jvenes lo indicado es hacer una mamograf-a y luego PAAF. En las lesiones no palpables es necesaria la ecograf-a 1. Es conveniente antes de la PAAF hacer otra mamograf-a porque:

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 La puncin es hemorrgica y afecta al tejido, por lo que su se hace antes de la mamograf-a se altera la imagen radiolgica. Puede haber lesiones multicntricas que deben ser diagnosticadas previamente con tcnicas de imagen (mamograf-a) Es conveniente tener una mamograf-a inicial para ver la evolucin de la lesin tanto si es benigna como maligna. Con la mamograf-a se puede saber si la lesin es qu-stica y si es PAAF teraputica lo que necesita. Indicaciones Lesiones presuntamente benignas: en las que es necesario confirmarlo con el diagnostico microscpico. En lesiones cl-nicamente dolorosas Lesiones supuestamente malignas: para diagnostico preoperatorio que nos va a llevar a una decisin quirrgica y para determinar el grado (estad-o) del tumor. Carcinomas avanzados con metstasis: que no sean susceptibles de cirug-a, diagnostico del proceso, pero si se quiere saber los tipos hormonales que hay que biopsiar. Telorrea (secrecin de cualquier tipo) : siempre hay que hacer PAAF y en la galactorrea si se est fuera de la lactancia. Si no se puede hacer biopsia sobretodo en pacientes de alto riesgo. Ventajas Prueba sencilla, poco agresiva y sin grandes complicaciones Permite el diagnostico rpido de lesiones neoplsicas, inflamatorias e hiperplsicas. Evita la cirug-a en caso de lesiones benignas. Si la lesin es maligna permite que se instaure un tratamiento rpido Favorece el diagnostico preoperatorio lo que favorece la mejora postoperatoria del paciente. Disminuye la realizacin de otras pruebas diagnosticas Diagnostico tapido de recidivas tumorales En pacientes no tratables permite un seguimiento adecuado del tumor Unida a la cl-nica y a la mamograf-a tiene un 200% de eficacia y sensibilidad. Tcnica Breve interrogatorio sobre el tiempo de evolucin o de los cambios habidos desde la ltima inspeccin cl-nica. Se coloca al paciente en de cbito supino Se inmoviliza la masa entre 2 dedos, nunca contra la pared torcica, para evitar riesgo de neumotrax. Se pincha con la aguja perpendicular a la piel, pero a diferencia de otros rganos no se cambia de direccin y solo se toma muestra de la zona de entrada, porque es muy hemorrgica. No hay que esperar que el material ascienda. Si asciende o ser un quiste i ser hemorrgico, 41

lo que nos altera la muestra. En las lesiones grandes se hacen 2 punciones en sitios distintos y nunca se pincha a travs de la areola o pezn porque son muy dolorosas. Se tie con colorantes habituales Papanicolau y giemsa. Algunos autores aconsejan que una vez preparados los cristales se lave aguja y jeringa con suero fisiolgico, se centrifugue y se procese. Otros autores lo hacen con la totalidad de la muestra En cualquiera de los dos casos el hacerlo nos beneficia porque podemos analizar todo el material obtenido. En piezas quirrgicas a veces se hacen estudios raspando la pieza con un porta y extendiendo o bien se hacen improntas muestras gruesas que siendo histolog-as se tratan como citolog-as. Tiene la ventaja se mantener la arquitectura del rgano. Las complicaciones: Hematoma Neumotrax Cambios mamogrficos por lo que se recomienda esperar 2 semanas antes de la mamograf-a. Hallazgos citolgicos normales Fondo Va a ser muy variable pero siempre sucio porque la mama es una glndula. Seroso recuerda a aspecto de suero Serofibrinoso suero + fibrina Hemorrgico Albuminoso fondo algodonoso Lip-dico/latescente porque hay Adipocitos. Clulas Epiteliales: Ductales: Son clulas del ducto. Van a aparecer en grupos cohesivos pequeos o en placas compactas. Su citoplasma es escaso con l-mites mal, a veces el citoplasma es vacuolado o granular. Su morfolog-a es irregular, pero puede ser redondeada o 42

cuboidal. Apocrinas (acinares) Van a aparecer aisladas, otras veces en grupos papilares y tambin en forma de placas pequeas. A diferencia de las ductales tambin tienen mucho citoplasma, normalmente cianfilo y adema son granulaciones eosinfilos evidentes. Su forma es cbica o poligonal. El ncleo es ms grande que el de la clula ductal, adems hipercromtica. Las clulas apocrinas se ven muy poco, y su presencia indica benignidad. Cel. Adiposas: Clulas grandes, aparentemente vac-as, con ncleos rechazados, picnticos. Es muy frecuente encontrarlas, aparecen en grupos poco numerosos o como fragmentos del tejido graso. Fibroblasto Dif-cilmente visibles y cuando se ven se observa un citoplasma dbilmente eosinfilo de bordes impredecibles. Su ncleo es ovalado o fusiforme y la cromatina es granular. Clulas mioepiteliales Es muy dif-cil de distinguir de los fibroblastos y en condiciones normales se observan como ncleos desnudos. Cuando hay tumores o lesiones que afectan al tejido conjuntivo se van a poder identificar y van a aparecer como clulas de ncleo ovalado que presentan 2 prolongaciones triangulares claras a los lados del ncleo. Adems de esto van a aparecer mezcladas con las clulas epiteliales normales dando una falsa imagen de anisocitosis y anisocariosis. 43

 Clulas espumosas Se desconoce su origen. El tamao es muy variable y la forma depende del grado de desarrollo, pero en general van a ser clulas grandes, redondeadas, con citoplasma abundante y finamente granulada. El ncleo es excntrico, a veces mltiple y a veces hay fenmenos degenerativos y fragmentacin del citoplasma. Ncleos bipolares desnudos: Son un hallazgo muy frecuente, y aparecen por el fono sueltos. Tienen forma ovalada y son de menor tamao que el ncleo de la clula ductal. Su origen es desconocido pero pueden ser restos de los fibroblastos del tejido conjuntivo intralobulillar o de las clulas mioepiteliales. Se ha visto que su cantidad en el frotis se relaciona con la cantidad de estroma que se ve en los cortes histolgicos, y as- en mamas normales hay moderada cantidad de ncleos. En mamas con fibroadenomas hay muchos y tambin hay much-simos en los tumores de tejido conjuntivo y en los tumores filoides. Hallazgos citolgicos ocasionales Fragmentos de tejido conjuntivo: Suelen ser grandes, suelen estar formados no solo por fibras de tejido conjuntivo y clulas (fibroblastos y adipocitos) Fragmentos del msculo liso y msculo estriado: la aparicin de msculo estriado debe hacer pensar en una puncin errnea por pinchar el msculo pectoral, la diferencia de estos msculos esta en la presencia de estriaciones transversales en msculo estriado que solo son visibles con grandes aumentos. Microcalcificaciones: su aparicin se encuentra tanto en procesos benignos como malignos, y se ven como un material 44

cristalino, de un tono azulado, redondeado y con borde grueso. Artefactos del frotis: son 5: Contaminacin de sangre Lisis celular (rotura celular) que se debe al gel que se usa en los estudios ecogrficos. Si se pincha en esta zona al aspirar se puede producir una hinchazn de la clula, una perforacin del ncleo y rotura celular completa. Precipitados e la tincin: se ve un fondo lleno de grumos tintoriales como pegotes, si no es muy intenso y no nos deja ver nos invalidan la muestra. Esto es mas frecuente cuanto ms antiguo es el reactivo. Ncleos explotados: no es el fenmeno de latiguillo, es mucho menos intenso, y se ve el ncleo roto con una minima salida de la cromatina imagen en llamarada. El motivo en mama es un secado demasiado lento o por el contrario muy rpido con secador. Ncleos aplastados: es la exageracin o aumento del fenmeno en latiguillo y se van a ver hilos de cromatina en la direccin en la que se ha extendido. Se puede producir exceso de presin al extender el material, y es ms propio de muestras procedentes de lesiones malignas porque en ellas los ncleos son ms dbiles. Grnulos de talco: Debido al talco de los guantes, son birrefringentes. 45

 Perdida del detalle nuclear: esto es frecuente en muestras que se han secado excesivamente y adems se han teido con papanicolau. Patolog-a benigna. Patolog-a inflamatoria: Las lesiones inflamatorias de mama se manifiestan en forma de masas que pueden simular las neoplasias malignas que al tacto es dura, no rodadera, indurada, adherida a planos profundos y la retraccin de la piel del pezn y dolorosas. En este caso la PAAF llega a un diagnostico rpidamente y descarta la malignidad. En muchas ocasiones se identifica tambin el germen causal. Mastitis aguda y absceso: Se producen durante el periodo del puerperio. Son cuadros que responden muy bien al tratamiento. En un principio la PAAF no est indicada, si se hace es para asegurar tratamiento o para confirmar diagnostico. En la puncin se un liquido viscoso, purulento y de una coloracin verdosa. Citolgicamente: Aumenta la cantidad de neutrfilos y macrfagos. Clulas epitelioides: clulas grandes con nuclolo visible y en las que aparecen atipias aun siendo reactivas. Fondo con detritus celulares. Macrfagos cargados de grmenes 46

piocitos En algunas ocasiones, en el fondo, pueden aparecer filamentos de fibrina que conforman un exudado serofibrinoso. Ectasia ductal (mastitis crnica, mastitis de clulas plasmticas,) Dilatacin de los ductos con la retencin de las secrecin de en ese lugar y la aparicin de un proceso infeccioso sobre esta secrecin. Cl-nicamente se manifiesta como una lesin central, endurecida, muy adyascente al pezn y puede provocar retraccin del pezn. En alto porcentaje se casos puede producir telorea y al exprimir el pezn se 47

obtiene un material muy abundante de aspecto cremoso y denso. Histolgica El proceso comienza con la dilatacin del ducto que se acompaa de una fibrosis periductal. Esta fibrosis deforma el ducto donde se va a acumular una sustancia que no se puede eliminar con lo que se inflama y posteriormente se infecta. Por ello histolgicamente en la biopsia se ver una dilatacin del ducto sobre todo los de primer y segundo orden. Estos ductos van a estar llenos de un material denso, y el tejido conjuntivo que los rodea va a tener signos de fibrosis y gran cantidad de clulas inflamatorias crnicas.

Citolgicam Gran cant de mac espu Linf C 48

giga mult C duct altam alter Fond sucio eosin con aspe gran y muc mate amo necr Mas gran

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