TEMA 4: INTOXICACIONES AGUDAS POR FRMACOS Y SU TRATAMIENTO

Vamos a ver intoxicaciones agudas por algunos fcos en concreto y luego el tto que hay que dar. Esquema

Hay que tener en cuenta cuando usamos fcos, cuales son los efectos adversos, tanto los deseables como no deseables. Y luego tmb como consecuencia de una toma incorrecta de diversos fcos, dando una intoxicacin que puede ser aguda o crnica, en funcin del tiempo.

1.INTOXICACIONES AGUDAS: IMPORTANCIA SOCIAL En Espaa: -Incidencia:1,7-3% urgencias hospitalarias - 10-20% ingreso hospitalario 1-15% UCI

-Prevalencia: 2/1000 habitantes/ao Factores causales: -Medicamentos 40% Benzodiazepinas 45% Antidepresivos 10% AINE 8% 1

-Alcohol etlico 25% -Productos domsticos 11% -Drogas de abuso 10% La mayora suelen ser voluntarias. Algunas pueden ser accidentales, pero mas raro Suele ser por fcos que tenemos en caso Suponen hasta un 3% de las urgencias Algunas requeran ingreso en UCI Factores causales Hay st algunos fcos que producirn mayor incidencia de intoxicaciones, como algunas que tenemos en casa como analgsicos, PCT, derivados de la arginina. Luego tenemos tmb el consumo de ATD, BZD,.. Luego tmb estara asociado al uso de alcohol etlico, productos domsticos, o bien, las drogas de abuso. Respecto al uso de productos domsticos puede sr accidental, o en los nios, o cambiar el embase

Los fcos que pueden dar mayor mortalidad por su intoxicacin serian: - Los analgsicos: porque es fcil que este en casa y su forma de consumicin - Los hipnticos - Los ATD - Y luego ya otros menos frecuente 2.PREVENCIN DE LA INTOXICACIN AGUDA Aqu tenemos una lista para la prevencin:

En casa evitar tener algunos productos Evitar que los nios puedan alcanzar esto En casa, no consumir algunos alimentos (como bayas,) Tener cuidado con que los nios puedan automedicarse con algo que este por casa, mal guardado. Por eso, es mejor tenerlo todo bien guardado y evitando el acceso de los nios a ellos Ensear al personal especifico para evitar que ocurran ciertas intoxicaciones laborales Cumplir con las normas de seguridad (par las de tipo accidental)

3.DIAGNOSTICO Hay que tener en cuenta: - Tipo de txico o txicos? - Cantidad? - Va de exposicin? - Tiempo transcurrido? - Que sntomas ha tenido? - Ha vomitado? - Est tomando alguna medicacin? - Otras personas con los mismos sntomas? - Tener en cuenta que la mitad de la informacin no es fiable. Evaluacion inicial: anamnesis, exploracion fisica Paciente consciente y asintomatico: que y cuanto. Si dosis es toxica lavado gastrico/carbon activado o antidoto Paciente sintomatico: estabilizarlo y ver que ha ingerido. Protocolo (asegurar via aerea, ventilacion, circulacion y ritmo cardiaco). Evaluacion neurologica. Una vez estable: tto especifico Anamnesis Tipo de toxico o toxicos? Cantidad? Via de exposicion? Tiempo transcurrido? Que sintomas ha tenido? 4

 Ha vomitado? Esta tomando alguna medicacion? Otras personas con los mismos sintomas? 50% no fiable Lo importante, cuando tenemos un caso de intoxicacin. Lo importante es el Dx de este tipo de intoxicaciones. Hay que preguntar que tipo de txicos. Hay que ver la gravedad que esta causando este tipo de intoxicacin Hay que ver si esta consciente y estar en observacin, o bien, tiene sntomas, y habr que ingresarlo Es importante, estabilizarlo, para evitar que pueda derivar en otro tipo de patologas que puedan provocar un efecto grave en el pte (coma, muerte..) Por eso, hay que seguir un protocolo de actuacin ABC Luego procedemos tmb a la valoracin neurolgica, para ver si hay daos por la ingestin del toxico Y luego, una vez estable, procederemos al tto especfico. Es importante tmb realizar una anamnesis del pte, preguntndole a el si esta consciente o a las personas que estaban presentes para conocer un poco mas al pte. Poder saber el tipo de txicos, la cantidad, la via de administracin, CUATNO TIEMPO A TRANSCRURRIDO DESDE LA ULTIMA TOMA O DESDE LA INTOXICACION, esto es muy importante. Se suele tomar la ltima toma Los sntomas: si hay vomitado, no,.. Hay que saber tmb si hay mas personas en esa casa que puedan presentar sintomatologa similar Como muchas son voluntarias, pues no habr que creer siempre todo lo que nos diga el pte

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su patologa Traumatismos con mala evolucin sin causa justificada Comas de etiologa no aclarada (15-35 a) Arritmias graves en jvenes o nios Acidosis metablica de etiologa desconocida 5

Nios con sntomas no habituales de presentacin sbita

Habr que tener en cuenta que pueden ser ptes psiquitricos, y que presenten algunos sntomas propios de su enfermedad y no de la intoxicacin Valorar algn tipo de nios o adultos con algn tipo de coma, que no se sabe muy bien la causa Puede haber acidosis metablica, que ya veamos en algunas RAM de algunos fcos 4.MANIFESTACIONES CLNICAS Van a depender de: Dosis de txico Estado previo del paciente /complicaciones Intoxicacin aguda crnica

Tienen una sintomatologa inespecfica Existe una relacin temporal 3h posteriores Retardadas: salicilatos (12h), IMAO (12h), paracetamol (36h), tiroxina (1s) dificultan la identificacin

Depender de la dosis del toxico ingerido, el estado previo que pueda presentar ese pte (si ya tenia algn otro tipo de afectacin CV, pulmonar,..), tenemos que diferenciar tmb a la hora de dar un tto la intoxicacin aguda de una mas cronificada. Tmb hay que tener en cuenta que puede darse una sintomatologa inespecfica, dependiendo del tipo de toxico. El efecto que tiene, para poder valorar el tiempo de eliminacin y tal Tabla:

A nivel neurolgico, hay que valorar en el pte que pensamos que puede estar intox: Sndrome colinrgico: confusin, convulsin, hipersalivacion, visin borrosa o Hay una serie de sustancias, que pueden provocar este sndrome y pues con esta tabla, podramos descartar el tipo de toxico que ha provocado esto Setas toxicas: como la amanita phalloides dan esto

o -

Opiceos: darn un sndrome tipo opiceo. Coma, hipotensin, bradicardia,..que nos pueden hacer pensar que sea por algn opiceo o ddos BZD, o anticonvulsivantes, neurolpticos. Pueden dar un sndrome neurolgico de tipo hipntico. o Habr que ver pruebas de laboratorio, par air descartando el tipo de sustancias que ha podido producir ese sndrome

Atropina, amanita muscaria..producirn un sndrome anticolinergico, contrario al primero. 7

Y luego, el sndrome simpatico-mimtico, producido por drogas de tipo estimulante como cocana, anfetamina

Es decir, en funcin del sndrome, podremos valorar el tipo de toxico

5.EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Observacin general: nivel de conciencia, conducta, pupilas Piel: color, lesiones, venopuncin, sudor Aliento: olor Auscultacin cardiaca y pulmonar Exploracin neurolgica Signos vitales: temperatura, TA Pruebas complementarias: anlisis general y toxicolgico, ECG, radiologa

Una vez que hemos valorado neurolgicamente y realizado la anamnesis, habr que realizar la exploracin fsica del pte, as como diferentes pruebas que nos puedan orientar al tipo de intoxicacin que ha experimentado el pte Habr que ver el estado de pupilas, y que algunos fcos alteran esto caractersticamente La conducta / Algunos producen olor caracterstico / Tmb valorar el sudor Ver si ha podido ser una intoxicacin voluntaria por opiceos y dems El olor del aliento tmb da pistas Habr que ver: temperatura y ..?? es tmb muy importante Luego habr que hacer una serie de pruebas complementarias, como anlisis, hemograma y dems, para ver si hay algn parmetro esta alterado, y hay que dar algn antdoto Y luego, el ECG para ver el estado del pte, y asi poder ponerle un tto para evitar otro tipo de patologa. Y luego, la Rx para ver si se ha podido producir algn tipo de lesin, o algunos compuestos u objetos que puedan aparecer Imagen:

Con el etanol Hiperosmolaridad. Hiperglucemia tmb es bastante frecuente Por tanto, una vez tenemos al pte con alguna alteracin como una hipoglucemia, hay que trata lo primero eso. Antes de saber porque ha podido producirse. Es decir, estabilizar siempre lo 1 Luego, los barbitricos, algunas alteraciones Es decir, en la analtica, podremos ver las alteraciones, y el tipo de toxico posiblemente implicado. Luego hay diferentes fcos que se usan mucho en casa, como ADO, que pueden producir estados psquicos como derivados de hipoglucemia. Tendrn que tratarse de urgencia.

Dentro de las pruebas de laboratorio que se realizaran, con anlisis de toxico y tal, nos darn datos diagnsticos: Que se pueda producir leucopenia, trombopeniaque sugerirn el tipo de fco que ha podido tomar

Ej.anticoagulantes orales, tendrn el tiempo de protombina mas alargado.

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Y luego tenemos algunos fcos que podrn verse afectados por esta intoxicaciones Habr algunos sntomas: - Convulsiones - Coma: por estimulantes del SNC, opiceos - Arritmia: por fcos cardiacos - HTA: por estimulantes del SNC 11

Hipo/hiperventilacin que habr que tratar administrando O2 de forma continua Nauseas, vmitos, expectoracin, dependiendo del tipo de toxico A nivel metablico, acidosis metablica debido p.e. a un proceso de alcalinizacin Subida o bajada de algn tipo de iones o sustancias claves en el organismo

6.LIMITACIONES DE LOS ANLISIS FRMACO-TOXICOLGICOS El consumo previo de algunos medicamentos produce tolerancia (incluso cruzada) Metabolitos como causantes de toxicidad 30-40% toman ms de un medicamento Susceptibilidad: idiosincrasia, edad, patologa Efecto toxico tras eliminacin del plasma Tcnicas cuantitativas Tcnicas cualitativas

Las limitaciones de estos anlisis son bastantes, ya que hay que tener en cuenta si el pte es consumidor de otros fcos, y se han podido producir interacciones. O que sean los metabolitos los que estn produciendo la enfermedad (como el caso del paracetamol). Si tiene alguna patologa previa. O los restos txicos que pueden quedar una vez eliminados del plasma

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Dentro de las sustancias digamos que nos van a dar un tipo de sndrome caracterstico, podemos aparte de favorecer la eliminacin, podemos tmb utilizar algn tipo de antagonistas o antdotos, para disminuir toxicidad o efecto de esa sustancia en el organismo Dependiendo de cual sea la sustancia que esta produciendo el efecto, necesitamos una anlisis, para ver los niveles en plasma. Va a variar algunas veces: en algunos casos se necesita determinacin sangunea inmediata, y otras, a las horas. 13

Dependiendo del tiempo que ha pasado desde la toma de la intox, podemos usar algn antdotos o antagonista, o bien, usar algn tipo de tcnica para limitar la absorcin o favorecer su eliminacin, y pues esto depender de cuanto tiempo a pasado.

Ahora vamos a ver algunos tipos concretos de intoxicaciones por PCT por AAS

Porque se tienen frecuentemente en casa

INTOXICACION POR PARACETAMOL

A partir de unas dosis (>250mg equivalen a 7-10g en una persona), puede dar un dao heptico muy grave, pudiendo dar una hepatitis fulminante y la muerte si no se coge a tiempo No es el PCT en si el que produce el efecto toxico, sino su metabolito Ya que en su metabolizacin, puede tener oxidacin y posterior conjugacin conjugacin 14

Produciendo un metabolito muy toxico a nivel heptico Hay un normograma para ver si se puede usar un tto para la intoxicacin por PCT. Pero este normograma no se puede usar siempre. Solo ser vlido en intoxicaciones agudas y en funcin de unos niveles plasmticos Segn hayan pasado unas horas, y se alcance esas cifras en sangre, pues se podr emplear NAC. Esto seria til en las primeras 24h. Una vez pasadas estas 24h, ya no seria tan til. Pero si que se ha visto que se puede usar en casos de intoxicacin intermitente en 1 dia. La NAC lo que va a hacer es: evitar esa sulfatacin (conjugacin con sulfato), y pues as el metabolito que se genera ya no ser toxico. Lo ms efectivo seria entre las 4-12 horas. Segn los niveles en plasma, se usara una dosis u otra Habr que valorar el tipo de dao heptico, para recuperarlo y evitar que sea un dao irreversible. Por ello habr que tenerlo en observacin. Los sntomas mas graves se producen en las primeras 24h. a partir de ah, van decayendo.

INTOXICACION POR SALICILATOS

Tmb es bastante comn (analgsicos, aines,..) El mas usado seria la aspirina. Tmb hay un normograma para esta intoxicaciones, pero este no seria tan til como el paracetamol 15

Aqu lo primero que habr que hacer es valorar el sistema neurolgico, porque es frecuente que se produzcan lesiones neurolgicas. Se puede evitar que se absorba con diferentes productos Tmb puede ser til el vaciamiento gstrico, dependiendo del tipo de tabletas. Tener en cuenta que pueden ser depot, y pues en el momento inmediato del anlisis, no tendrn los valores mas altos. O tmb, se pueden alcalinizar la orina, para que el elimien mejor . Es bastante til la diuresis forzada de tipo alcalino para esto.

7.PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Estabilizacion del paciente Tratamiento sintomatico y de soporte vital Medidas que disminuyan la absorcion (lavado gastrico, carbon activado, emesis) Determinacion analitica del toxico Antidoto si posible (antagonizar toxico) Medidas que aumenten la eliminacion (alcalinizar orina, forzar diuresis) Eficacia / tiempo Una vez visto esto, los pasos a seguir y las intoxicaciones mas frecuentes. Vamos a ver cuales serian los principios de tto en un pte que esta sufriendo algn tipo de intoxicacin en un primer momento, hay que estabilizar al pte; no importara la dosis o lo que ha tomado habr que dar un tto sintomtico segn el tipo de sntomas que se pueden producir. Habr que poner medidas para evitar la absorcin del toxico: como lavado gstrico (no siempre posible), o bien, carbn activado Determinar de forma analtica el toxico analticas de sangre dependiendo del tiempo que ha transcurrido y tal Si es posible, ,antagonizar el efecto del toxico, como en el caso de PCT con NAC Si es posible, forzar la eliminacin del toxico, como forzar la diuresis, o dar algn alcalino o similar, para esto. 16

Valorar eficacia-tiempo

8.PREVENCIN DE UNA MAYOR ABSORCIN DEL TXICO Va digestiva: Ocular Cutnea Respiratoria Parenteral Emesis forzada Aspirado y lavado gstrico Adsorcin qumica* Purgantes (catrticos) Lavado intestinal

Ahora vamos a ver la prevencin de las complicaciones por la ingestin del toxico A nivel digestivo, para evitar esa absorcin del toxico, se puede usar: Jarabe ipecacuana Apomorfina: solo se usa cuando se cree que va a tener mayor beneficio que RAM

Lavado y vaciamiento gstrico, seria la mesis y lavado: pero hay que valorar que el pte puede convulsionar, y entonces no se podra hacer. Se puede aspirar y vaciar estomago. Pero en casos de inconsciencia no es conveniente provocar el vomito ni vaciar estomago, por riesgo de broncoaspiracion El uso de diferentes laxantes o purgantes que ayudaran a que ese toxico no pueda ser absorbida nivel intestinal A nivel ocular, habr que lavar a nivel conjuntival y valorar el dao que ha podido causar A nivel cutneo, habr que valorar cuanto de liposoluble es la sustancia (capacidad de pasar la capa lipofilica de la piel) Habr que quitar la ropa y tal, para evitar que se pueda seguir absorbiendo 17

A nivel respiratorio habr que dar O2 para intentar recuperarlo Y luego, a nivel parenteral, como picaduras de insectos, o similar, no podemos evitar que se absorban ni tenemos otros mtodos similares. Por eso, son de peor manejo.

1.- Emesis forzada Mtodos: Paciente consciente: que no haya pasado ms de 1 hora tras la ingesta Estmulo mecnico faringe Jarabe de ipecuana *(15-30 ml) Apomorfina (sc) No: soluciones ricas en sal, sulfato de cobre, detergentes

Contraindicaciones Ingesta de: corrosivos, derivados del petrleo Objetos punzantes Obnubilacin o coma Estimulantes del SNC Nios menores de 6 meses, embarazadas

No es siempre recomendable. No se usa mucho Si se usa, st para ptes que no estn en coma o que tengan algn tipo de convulsiones Mejor usarlo en la primera hora El jarabe de ipecacuana se usa mal Antes se usaba el sulfato de cobre, pero ahora no. Contraindicaciones: no habr que provocar el vomito: - Ingesta de sustancias que pueden volver a provocar algn dao al salir. - Objetos - ..

2.- Aspirado / lavado gstrico Adultos 1 h 18

Sonda naso-gstrica u oro-gstrica (Faucher, 10mm) Despus: antdoto, carbn activado o catrtico Factores a considerar: Mismas contraindicaciones que emesis forzada En coma: previa intubacin traqueal Si hay convulsiones: diazepam Tipo de txico y/o cantidad No en body packers (camellos que llevan la droga dentro) Es traumtico Tiempo transcurrido tras la ingesta (4h)

Es semejante al vaciado gastico. Se puede usar en ptes en coma, y tmb para intox por fcos que puedan producir algun tipo de convulsiones Se usa una sonda, orogstrica normalmente, sonda de Faucher, pudiendo absorber a travs de estomago, los tipos de comprimidos que se hayan podido ingerir. Por eso solo ser til en la primera hora Habr que valorar si tienen cubierta entrica o dems, que hacen que se liberen lentamente Habr que valorar el tipo de toxico, y la cantidad, para ver si es factible esto. Y NO se usa en los muleros

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Dentro de los fcos, en los que estara justificado el lavado gstrico (til st en la 1 hora), en los que se puede recomendar aun pasada esa hora, seria st: - Aspirina, st de liberacin retardado - Paracetamol - Vemos las horas mximas, hasta las que se pueden realizar ese lavado gstrico

3.- Adsorcin qumica: Carbn activado (charcoal)* Eficacia: administracin precoz (1-4 h) Heces negras, vmitos, estreimiento Mecanismo: Dosis nica: 50-100g/300ml agua (1g/kg nios) adsorcin 10:1 Dosis mltiple: 25g/2h (24 h) o 50g/4h teofilina, fenobarbital, metotrexato, amiodarona, pesticidas

No usar en: - Intoxicacin por derivados del petrleo, alcoholes, cianuro, metales, K, acido brico, cidos y lcalis - En leo o hipoperistaltismo - Si se administra antdoto por va oral Mediante la administracin de algn tipo de adsorbente qumico. Esto no suele tener efectos adversos Se puede dar en algn tipo de intoxicaciones. Se suelen usar como coadyuvantes (no solos), como p.e. cuando usamos algn tipo de lavado gastico, para evitar que lo que no podamos eliminar mediante eso, podamos evitar que sea toxico. Y luego tmb ? Suele usarse aproximadamente con unas dosis de 50-100 + 300ml de agua. En dosis nica o mltiple Ser menor efectiva cuanto mas tiempo haya pasado de la intoxicacin Junto al carbn activado, se pueden usar:

4.- Catrticos osmticos (laxantes): Sulfato magnsico*, citrato magnsico, sorbitol 20

Indicaciones: - Aceleran trnsito intestinal - Coadyuvantes del carbn activado - Tiempo tras ingestin >4h - Poco usados No recomendado: - Diarrea - Ausencia de peristaltismo - Insuficiencia renal (Mg) - Ninos <1ao Que favorecern el trnsito intestinal. No usar en IR, o .. 5.- Lavado intestinal Grandes volmenes de lquido a travs del ploro (2 l/h, 500ml/ en nios) lquido claro por orificio anal Soluciones electrolticas con polietilenglicol (evacuante Bohm) Sonda nasogstrica Intoxicaciones graves: cuando el carbn activado no es eficaz ( litio, Fe, Pb, As, body-packers, preparados de liberacin retardada) No aconsejado: en ausencia de peristaltismo, obstruccin intestinal o perforacin RAM: vmitos, irritacin rectal Se usan grandes volmenes de agua, a travs de ploro, hasta que sale un liquido claro (que entonces ya se pasara) Se usa st cuando el carbn activado no es del todo til, o cuando hay intoxicaciones bastante graves. Al igual que los catrticos, no se pueden usar con algn tipo de perforacin u obstruccin intestinal, por el propio toxico

6.- Incremento de la eliminacin del txico --Sobre la excrecin: Diuresis forzada (depuracin renal) Depuracin extrarrenal o Dilisis (hemodilisis y d.peritoneal) o Hemoperfusin o Hemofiltracin o Plasmafresis o Exanguinotransfusin 21

--Sobre la biotransformacin: Inductores, inhibidores, cosustratos, excrecin biliar

Esto se usa ya para intoxicaciones graves Se puede atacar mediante la diuresis forzada, que sera lo que mas se usa O bien, la dilisis, o bien, otras. En casos ya muy graves, se usar: hemoperfusion, hemofiltracion, plasmaferesisson excepciones Adems de actuar sobre el toxico que ha producido esto en el pte, se puede actuar tmb con algn tipo de sustancias, como inhibidores, o similares

a) Diuresis forzada Monitorizacin continua, personal experimentado, analticas frecuentes Solo sustancias que se eliminen inalteradas por orina (cidos/bases dbiles) Contraindicada: shock, ancianos, IR e IC RAM: alter hidroelectrolticas, edema pulmonar y cerebral, alter.equilibrio cido-base

Diuresis forzada neutra Liquidos isotonicos + diureticos (manitol, furosemida) Litio, talio, bromo, paraquat Diuresis forzada alcalina Liquidos isotonicos + diureticos+ bicarbonato (metotrexato, fenobarbital) Diuresis alcalina Alcalinizar orina (salicilatos) Diuresis forzada acida No se usa en la actualidad (antes: anfetaminas, fenciclidina) Se usa st en situaciones ya ms graves, en las cuales no sirve todo lo comentado anteriormente Y solo se pueden usar para sustancias que se eliminen de forma inalterada, como algn acido o base dbil, como los salicilatos Salicilatos diuresis alcalina o diuresis forzada alcalina (que seria con un diurtico tmb) O bien, introduciendo bicarbonato por suero 22

Y luego, la diuresis acida, que actualmente no se usa. Antes se usaba para las intoxicaciones por barbitricos

b) Depuracin extrarrenal Dilisis: o o o Solo intoxicaciones graves Cara y complicaciones frec. (infecciones, trombosis, embolia, modifica flujo y pH del dializado) No es til con: Molculas grandes(>500D) Muy liposolubles Muy ligadas a prot.plasmticas Vd>1-2 l/kg

Hemoperfusin: 23

o o -

Casos graves: carbn o resina (compuestos polares) Sustancias grandes, liposolubles, unidas a protenas

Hemofiltracin: o o Sustancias 5.000D Muy lenta. Uso limitado

Plasmafresis: o o Sust.pequeo Vd y muy ligadas a prot. Riesgos: eliminacin Ac y factores de la coagulacin

Exanguinotransfusin: o En alteraciones graves reticulocitarias

Seria para casos muy graves No seria til para molculas muy grandes o muy liposolubles. *la dilisis peritoneal no se usa. Solo la hemodilisis Hemoperfusion en casos de sustancias liposolubles (porque ah no vala la hemodilisis). Se usa cuando no se puede usar la hemodilisis Hemofiltracion en alteraciones muy graves, en donde no podemos hacer ni HD ni HP Exanguino-transfusionsuele estar solo indicado en algunas setas o metaHb

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Esto seria las diferentes intoxicaciones en las cuales si podran estar recomendadas etas tcnicas

9.Tratamiento antidotal Antagonismo a nivel del receptor (naloxona, flumazenil, propranolol) Reversin de la inhibicin metablica (pralidoxima) Inhibicin de la formacin de metabolitos txicos o (-) biotransformacion del frmaco (etanol) o Inactivacin/eliminacin del metabolito (N-acetilcisteina) Quelacin (deferoxamina-Fe) Reversin de metahemoglobinemia (azul de metileno) Reversin mediante Ac (Ac antidigoxina)

Seria til en algunos fcos que tienen antagonistas Se puede hacer que el compuesto sea menos toxico, o bien, inhibir el mecanismo y no pueda actuar (como los opiceos con la naloxona) O bien, el etanol, en la intoxicacin por metanol O la NAC, para el paracetamol, que inactiva ese metabolito Se usan tmb agentes quelantes O bien, el azul de metileno para situaciones de metabHb Y ..

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Aqu tenemos la lista de antdotos y las intoxicaciones para las que se usan Fab para los digitalicos Estanol para metanol Gucagn para los BB Glucosa para intoxicaciones por insulina

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