CONSULTA EMBRIOLOGIA El Cordn Umbilical El Cordn es el nexo entre la placenta y el beb.

Ya que la placenta esta en ntimo contacto con la madre, es entonces el nexo indirecto entre el beb y su madre. Hay que recordar que la placenta le pertenece al beb y no a la madre y que su funcin es la de proveer un instrumento para el intercambio entre madre y feto manteniendo una barrera protectora entre los dos. Al alejarse de la placenta, pero unida a ella mediante el cordon, el beb tiene total libertad de movimiento permitiendo asi el adecuado desarrollo de todos los rganos de su cuerpo. En raros casos en los que es excesivamente corto, el beb sufre graves deformidades Definicin Prolapso de cordn umbilical es una condicin durante las timas etapas de embarazo en las que el cordn umbilical desciende dentro de la vagina prematuramente; con ms frecuencia despus que las membranas se han roto y el beb se mueve dentro del canal de parto para el alumbramiento. A medida que el beb pasa a travs de la vagina durante el parto, ejerce presin en el cordn, lo cual puede reducir o interrumpir el abastecimiento de sangre del beb. El prolapso del cordn umbilical es una condicin muy peligrosa que puede causar un beb nacido muerto a menos que el beb sea dado a luz rpidamente, por lo general mediante Seccin cesrea , despus que se diagnostic la condicin. Otras complicaciones incluyen dao cerebral por falta de oxgeno. La mayora de los bebs que son dados a luz rpidamente mediante seccin cesrea no sufren de complicaciones causadas por esta condicin. El prolapso de cordn umbilical es relativamente comn, ocurre en uno de cada 300 nacimientos. CLASIFICACIN:

PROLAPSO OCULTO:Es en el cual el cordn se encuentra sobre la cabeza o cara del feto pero no puede percibirse a la exploracin interna. Son evidentes los cambios en la FCF .PROLAPSO ANTERIOR:Es en el cual el cordn precede a la parte de presentacin, es mantenido en las membranas ntegras y suele palparse a travs de las membranas si la crvix estabierta. PROLAPSO COMPLETO:Es el cual el cordn sale hacia la vagina, a menudo a travs del introito vaginal, despus de la ruptura de las membranas Causas La causa ms comn de prolapso de cordn umbilical es la ruptura prematura de las membranas que contienen lquido amnitico. Otras causas comunes incluyen:

Parto prematuro Partos mltiples (gemelos, trillizos, etc.) Cantidades excesivas de lquido amnitico Parto en posicin de glteos (primero los pies) Cordn umbilical anormalmente largo Factores de Riesgo Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condicin. Los siguientes factores incrementan su probabilidad de desarrollar prolapso de cordn umbilical:

Tener un bebe que est en la posicin de glteos Ruptura prematura de las membranas Nacimientos mltiples en un embarazo; el segundo beb en nacer es el que tiene mayor riesgo

Tener un cordn umbilical inusualmente largo Demasiado lquido amnitico en las membranas

Ruptura de las membranas para inducir o acelerar la labor de parto Sntomas Los sntomas de prolapso de cordn umbilical incluyen ver o sentir el cordn umbilical en la vagina antes del nacimiento del beb. La frecuencia cardiaca reducida de menos de 120 latidos por minuto tambin es un sntoma importante de que el beb est en dificultad a causa de prolapso de cordn umbilical. Diagnstico Su mdico le preguntar acerca de sus sntomas y antecedentes clnicos, y le realizar un examen fsico y plvico. Las pruebas pueden incluir las siguientes:

Monitoreo de frecuencia cardiaca de la madre y del beb Examinacin plvica para ver y sentir el cordn umbilical presente en la vagina Tratamiento Las opciones de tratamiento incluyen: Seccin Cesrea Si el beb no puede ser dado a luz rpidamente sin riesgo de oxgeno insuficiente, entonces el beb ser dado a luz mediante seccin cesrea. Retirar Presin del Cordn En algunos casos, el mdico puede alejar al beb del cordn para que no se interrumpa el abastecimientoe de oxgeno al beb. Tambin se le puede pedir a la madre que se mueva en una posicin que alivie la presin del cordn y proteja al beb. Alumbramiento Rpido Si la madre est lista para dar a luz, el mdico puede intentar asistir en el parto del beb muy rpidamente usando frceps o un extractor de vaco. Prevencin

El prolapso de cordn umbilical es difcil de prevenir, pero si usted tiene factores de riesgo, hable con su mdico sobre la seccin cesrea y otras maneras para ayudar a prevenir el riesgo de prolapso de cordn umbilical. PROCUBITO Cada del cordn umbilical (procedencia del cordn) por delante de la parte fetal que se presenta; al estar todava intacta la bolsa de las aguas, el cordn descansa sobre las membranas que detienen su descenso. PROCIDENCIA La procidencia se origina cuando la bolsa de las aguas se rompe. detrs de las membranas ntegras. Procedencia de cordn umbilical Hace unos meses, un profesor de embriologa nos explicaba cmo actuar en los casos de rotura de amnios y procedencia de cordn. Resulta que el feto est dentro de la panza de su mam, envuelto en el amnios y flotando en lquido amnitico. Ese lquido tiene, entre otras funciones, permitir que el feto flote y que no aplaste todo. El amnios se puede llegar a romper, en ciertos casos patolgicos, como por ejemplo, cuando hay un exceso de lquido. Qu pasa si el amnios se rompe? El feto lgicamente cae y el riesgo de que este beb caiga es que ocluya, el cordn umbilical, porque a travs de los vasos que transcurren dentro del cordn van a llegar el oxgeno y los nutrientes, entre otros. Si ese cordn se ocluye es como si apretara una manguera. El agua no pasa. El feto no tiene oxgeno y muere. Al instante que un mdico detecta rotura de amnios lo que debe hacer inmediatamente es meter la mano en el canal de parto para empujar la cabeza del feto y evitar que aprete el cordn. El mdico se sube a la camilla con la paciente y as suben al quirfano. No se puede sacar la mano del canal de parto hasta que no termine la cesrea. TAQUISISTOLIA: RAPIDEZ ANORMAL DE LAS SITIOLES CARDUACAS Placenta previa Enviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimir Es un problema del embarazo en el cual la placenta crece en la parte ms baja de la matriz (tero) y cubre toda la abertura hacia el cuello uterino o una parte de ella. La placenta crece durante el embarazo y alimenta al feto. El cuello uterino es la abertura hacia la va del parto.

Causas Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el tero se estira y crece. A comienzos de embarazo, es muy comn que la placenta est en la parte baja en el tero, pero a medida que el embarazo contina, la placenta se desplaza hacia la parte superior de ste. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del tero, de manera que el cuello uterino est despejado para el parto. Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino, lo cual se denomina placenta previa. Existen diferentes formas de placenta previa:

Marginal: la placenta est al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura. Parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical. Completa: la placenta cubre toda la abertura cervical.

La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es ms comn en mujeres que tienen:

Un tero anormalmente formado Muchos embarazos previos Embarazos mltiples (gemelos, trillizos, etc.) Cicatrizacin del revestimiento del tero debido a antecedentes de embarazo anterior, cesrea, ciruga o aborto

Las mujeres que fuman o tienen nios a una edad avanzada tambin pueden tener un mayor riesgo. Sntomas El sntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal sbito. Algunas mujeres presentan clicos tambin. El sangrado a menudo comienza cerca del final del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre. El sangrado puede ser intenso. Puede detenerse por s solo, pero puede empezar de nuevo das o semanas despus.

El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios das despus del sangrado profuso. Algunas veces, el sangrado puede no ocurrir hasta despus de que comience el trabajo de parto. RECEPTORES DE LA OXITOCINA La oxitocina posee efectos perifricos (hormonales) y centrales en el cerebro (neurotransmisor). Los efectos estn mediados por receptores especficos de alta afinidad. El receptor de la oxitocina es un receptor acoplado a protena G que requiere Mg++ y colesterol. Pertenece al grupo de receptores acoplados a protena G del tipo de la rodopsina (clase I).

COMO NACEN ,LOS BEBES

Posiciones del beb a la hora de nacer

La presentacin del beb al momento del nacer determina o no una cesrea. Existen tcnicas para intentar voltear a un beb que viene sentado. Toda gestante espera que sus hijos nazcan sanos, sin malformaciones y, en lo posible, que vengan de cabeza (presentacin ceflica). En el 95 por ciento de los casos, los bebs se encajan de esta manera al final del embarazo, pero el porcentaje restante puede venir de nalgas (presentacin podlica), de cara, en situacin transversa (cabeza al lado izquierdo y pies al lado derecho de la madre) u oblicua (inclinado hacia cualquiera de los dos lados). Tambin existen presentaciones compuestas (sale primero la mano del beb), que pueden detener el trabajo de parto. En estos ltimos casos se indica cesrea. Lo ideal es que un nio que est sentado nazca por va quirrgica, porque por parto vaginal puede sufrir hipoxia cerebral, pues salen primero los pies, luego las nalgas y al tratar de sacar la cabeza, esta puede quedar retenida, afirma Luis Alberto Cceres, gineclogo endocrinlogo. Fracaso en la dilatacin, hemorragia (debido a que el tero queda muy distendido), desgarro severo en el rea del perin (que en el futuro se puede traducir en incontinencia urinaria) y prolapso de cordn (sale primero que el beb) son otras consecuencias del parto vaginal en estas condiciones. Rara vez, explica Cceres, nacen por va vaginal bebs en presentacin podlica. Esto puede ocurrir cuando la gestante se encuentra en fase expulsiva (el beb comienza a bajar por el canal del parto) y aplicara para algunos prematuros pues, por su tamao, podran nacer de forma natural (sobre todo si la paciente ha tenido hijos previamente). Si la situacin se presenta cuando el pequeo tiene menos de 28 semanas de gestacin o, por el contrario, se trata de un beb a trmino, debe efectuarse una cesrea de urgencia, as est asomado. Embarazo gemelar. La posicin de los fetos es muy al azar. Aun si ambos se encuentran bien ubicados, se practica cesrea. Slo si la paciente llega a la institucin en fase expulsiva y ambos bebs vienen de cabeza, uno tras otro, podra pensarse en un parto vaginal. Esto depende de cada caso. pr. Presentacin de nalgas y otras posiciones: En las ltimas semanas de la mayora de los embarazos, su beb estar con la cabeza hacia abajo en su tero. Un pequeo porcentaje de bebs adoptan posiciones diferentes, algunas de las cuales hacen ms arriesgado el parto vaginal y requieren intervencin quirrgica si el beb no gira o no es volteado

por un obstetra para el momento del parto. A continuacin, detallamos algunas posiciones anormales de parto sobre las cuales usted debe tener conocimiento:

Presentacin de nalgas: La posicin alterna de parto ms comn es la presentacin de nalgas, en la cual esta parte del beb est abajo. En una presentacin de nalgas completa, sobresalen las nalgas del beb y tiene las rodillas flexionadas; en la presentacin de nalgas franca, las piernas estn extendidas hacia arriba, con los pies cerca de la cabeza; si una de las piernas desciende hacia el cuello uterino, sta es una presentacin podlica. Aproximadamente 3 de cada 100 bebs adoptan la posicin de nalgas al acercarse la fecha del parto. Posicin transversa: Un beb en posicin transversa est de lado, generalmente con los hombros o la espalda sobre el cuello uterino. A veces conocida como presentacin de hombro u oblicua.

Las posiciones de parto anormales y raras abarcan la presentacin de cara, presentacin de frente y la presentacin compuesta, en la cual una mano o pie emerge de la va del parto con la cabeza o las nalgas. Posicin ceflica. Es la posicin natural que adopta el 95 por ciento de los bebs para nacer. Facilita el trabajo de expulsin a la madre porque la cabeza ofrece, en primer lugar, la coronilla que tiene el dimetro ms reducido para la salida de la cabeza y, a su vez, sta abre el camino a travs del canal del parto al resto del cuerpo. El parto suele desarrollarse por va vaginal, salvo algunas excepciones: si la cabeza del beb sea demasiado grande para atravesar los huesos de la pelvis materna o si existe algn motivo materno que lo impida como una enfermedad cardiaca materna, una dilatacin insuficiente o una dificultad para empujar... Cabeza poco flexionada. Uno de cada 100 nios presenta esta posicin al nacer y suele de forma espontnea durante el transcurso del parto. Es otra versin de la posicin ceflica, pero la variante consiste en que el beb no tiene la barbilla pegada al trax y al mantener la cabeza poco flexionada dificulta su salida. El parto puede desarrollarse por va vaginal, pero ser ms lento debido a que el crneo presiona sobre el hueso sacro de la madre al hacer fuerza para salir y provocar dolor de espalda a la madre. De cara o frente. Es una posicin muy poco habitual, se da slo en un 0,3 por ciento de los casos y suele producirse cuando existen malformaciones uterinas. Se trata de una versin de la posicin ceflica en la que el nio est boca abajo, pero en lugar de la coronilla, es la cara o la frente la que asoma por el canal del parto. En esta posicin, el beb tiene la cabeza algo levantada dificultando la expulsin. Debido a que la cabeza no est flexionada sobre el trax, el dimetro que ofrece es demasiado grande para atravesar los

huesos de la pelvis. Una cesrea suele ser el mtodo de eleccin en estos casos.

Posicin podlica o de nalgas. Es la ms frecuente, dentro de las otras alternativas posibles a la posicin ceflica. En este caso, las nalgas, los pies o ambos a la vez asoman por el canal del parto. Los bebs suelen adoptar esta postura cuando disponen de un cordn cordn umbilical demasiado corto, la placenta en lugar de estar en la parte alta del tero, est en la parte inferior (como en la fotografa) o el tero tiene alguna malformacin. En la mayora de estos caos se suele practicar una cesrea. No obstante, si la madre ya ha dado a luz antes, su pelvis es ancha y la cabeza de su beb pequea, puede parir por va vaginal. Posicin transversal. Esta posicin es muy poco frecuente, ya que se da slo en un 0,4% de los embarazos. En este caso, el beb se presenta acostado en posicin horizontal o cruzado. Generalmente, es necesario recurrir a la cesrea, ya que la expulsin por va vaginal se hace imposible. No obstante, en el momento de empezar las contracciones, estos bebs giran y suelen colocarse en posicin ceflica. Por este motivo, es preferible esperar hasta el ltimo momento antes de determinar si el parto debe realizarse por cesrea. PUERPERIO FASES DEFINICION Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un gran desarrollo. Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del

perodo de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto.

ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa. Etapas del Puerperio Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. Es un periodo crtico con un alto riesgo de complicaciones, las ms frecuentes son hemorragia y shock por lo que ser necesario que permanezcas bajo vigilancia mdica. En este momento hay presencia de calostro en las glndulas mamarias. Puerperio Mediato: Abarca del segundo al dcimo da y requiere de algunos cuidados que se suman a las demandas del beb y al hecho de que volvers a tu casa. Se espera que en estos das te baje la leche, es decir: se instale la lactancia. El tero disminuye de tamao. Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. El tero ha recuperado su tamao. Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa.

FISIOLOGIA Y CLINICA Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgnico, est destinado a lograr la Hemostacia Uterina. En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsin de la placenta y membranas ovulares, ste se produce a nivel del lmite entre decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y queda en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que experimentan las capas superiores. Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos: La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina. La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina. Fig.1 Placenta y Desidua Basal (sus capas)

Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard. Clnicamente palpamos un tero de consistencia dura elstica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", peridicamente adquiere una consistencia dura leosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de sangre rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre. Fig. 2 Desidua basal luego del desprendimiento placentario En este perodo aparecen episodios de chuchos, escalofros y palidez cutnea generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiolgicos que tratan de explicar estos fenmenos. 1. Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que provoca palidez y fro, que trata de conpensarse con temblor. 2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para grmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaa de temblores y escalofros. 3. El pasaje al torrente sanguneo de tejido trofoblstico, y sangre fetal provocan los temblores y escalofros. A nivel cardiovascular hay disminucin del retorno venoso con disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para la bradicardia es una descarga vagal por deplecin brusca del abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomala. La tensin arterial se maneja dentro de parmetros normales. La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin brusca que llega hasta los 38 C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofros y suele darse generalmente en pacientes con partos distcicos (fig. 3). Fig. 3 - Curva Trmica Puerperal Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrvidos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros das de este periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una capa sobre l, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrfilos), tambin aparece un infiltrado perivascular, hialinizacin de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las prdidas sanguneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por desematizacin del cervix y vagina, al cuarto o quinto da los loquios se convierten en

serohemticos con contenido leucocitario y clulas descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben presentar olor ftido. En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal, las fibras neoformadas sufren una degeneracin hialina, esto se manifiesta clnicamente con una disminucin de la altura uterina a una velocidad de 1 2 cm. / da (Fig. 4). Fig. 4 Involucin uterina puerperal El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer da por la desematizacin que sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto da no es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva. Fenmenos humorales: la desematizacin aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucositosis se normaliza en este perodo. la hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregacin plaquetaria y del fibringeno plasmtico; la velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros. Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales. La temperatura al tercer o cuarto da experimenta una elevacin por aumento del metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar ms de 24 hs., con disociacin axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso. Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos. Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los msculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de distasis, si la separacin llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se considera definitiva. Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la miccin, pero en ocaciones la hiperdistensin de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajacin vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retencin urinaria, estos hechos desaparecen al final de este perodo. Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su posicin normal y retoman su normal fisiologa, durante los primeros das suele haber una hiperdistensin intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipacin que deben retrogradar espontneamente.

 Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las clulas de la porcin basal de las glndulas endometriales se produce la reepitelizacin endometrial. Los loquios de serohemticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercer semana pos parto. Hacia el da 12, el orificio cervical interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero se hace intraplvico mediante el proceso involutivo miometrial. El da 21 por un mecanismo no muy claro, se produce una perdida hemtica denominada pequeo retorno. Entre los 30 y 45 das puede reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin reaparece la menstruacin. Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das hasta que contine una lactancia prolongada y activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.

ATENCION DEL PUERPERIO La correcta atencin del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para una adecuada evolucin, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas profilcticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento. Puerperio inmediato: la complicacin mas temida en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son: multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo insuficiente o no controlado, macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis uterina, cirugas uterinas previas, hiper estimulacin uterina, parto precipitado, parto instrumental, distosia de hombros, alumbramiento patolgico, parto no institucional, etc. Control Clnico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuar durante este periodo, 3 controles / da. En cada control se evaluar: 1. Anamnesis: se le interrogar sobre la presencia de sntomas relacionados o no al parto. 2. Examen fsico: a) control de signos vitales: se evaluar frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiolgicas ya enunciadas. b) Piel y mucosas: se buscar todos los signos relacionados con la anemia. c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscar la presencia de signos relacionados a patologas. d) Abdomen: se buscar la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpar el tero a travs de la pared abdominal. Se evaluar su ubicacin, tamao y consistencia, si duele o no. Se evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea abdominal. e) Genitales externos: se evaluar los loquios, cantidad, color y olor, se controlar la vulva, el perin y la episiorrafia.

f) Miembros inferiores: se evaluar la presencia de edemas y varices, se buscarn signos asociados a trombosis venosa profunda. g) Control de los emuntorios: la paciente deber orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontneamente, se la invitar a levantarse e intentar la miccin por si sola, si no lo hace se evaluar la presencia de un globo vesical o lesiones parauretreales y ser necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la prdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccional, en esos casos se sugerir la miccin aunque no sienta deseos de hacerlo. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. 3. Laboratorio. Se solicitar hemograma, VDRL y grupo y factor sanguneo. 4. Indicaciones teraputicas: a) Uterorretractores: Ergotnicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./da, va oral o intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./da intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./da va oral. El uso de ergotnicos esta contraindicado en pacientes hipertensas, se indicar por 24 hs. o se podr utilizar mas das segn evolucin obsttrica. Oxitsicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para hemorragias, se usar asociado a ergotnicos. b) Antibioticoterapia: se indicar el uso de antibiticos en pacientes con episiorrafia, cesrea abdominal y factores de riesgo para infeccin. Si durante la cesrea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no existen factores de riesgo para infecciones se realizar antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por va endovenosa o intramuscular durante el acto quirrgico y otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se realizar tratamiento antibitico completo durante 7 10 das, las drogas de eleccin son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc. c) Analgesia: en caso de cesrea abdominal o episiorragia se indicar analgesia reglada las primeras 24 hs.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS a) Higiene perineal: se recomendar tres veces por da, se utilizar guantes y se evitar contacto directo de las manos con los genitales, se utilizar antispticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La tcnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitar las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendr la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apsitos estriles. b) Higiene corporal: no est contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio. c) Dieta: se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuacin intestinal.

d) Ejercicios: se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se evitar con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta recuperacin de la purpera, en casos de cesrea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios. Puerperio propiamente dicho: durante los primeros das de este periodo la complicacin ms frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicacin predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconmico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatas no tratdas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (ms de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologias del periodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesrea intraparto, parto no institucional, etc. Control clnico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por va vaginal y 48 hs. si fue por va abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clnico ser el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto da y al quinto o sexto da pueden aparecer dos picos febriles fisiolgicos, el primero se deber a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuacin intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiolgicos o no. El tero seguir involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / da. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuacin intestinal se administrara laxantes suaves o se realizar enema evacuante. Se evaluarn las mamas, su areola, su pezn, buscando escoriasiones o grietas que constituirn puertas de entrada para infecciones mamarias. Indicaciones al alta mdica: se indicarn como anormalidades la aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero doloroso, herida quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos o con grietas sangrantes. La higiene perinial deber realizarse tres veces al da. Se le permitir la ducha corporal y se le prohibir baos de inmersin y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporacin progresiva a su vida normal. A partir del dcimo quinto da se le sugerir ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la pantorrilla. Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber continuar la suplementacin con hierros y vitaminas. En relacin a su vida sexual se recomendar no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darn las informaciones correspondientes sobre anticoncepcin. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.