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Artemisa en lnea

Med Int Mex 2006; 22:216-9

Artculo de revisin Alteraciones que todos conocemos pero que an no entendemos

Fernando Garca Frade R,* Ana Paula Mas Martnez* RESUMEN
En la prctica mdica es comn encontrar ciertas caractersticas en los pacientes o alteraciones de laboratorio que, por falta de conocimiento respecto a las mismas o por la incertidumbre que ocasiona no saber qu nombre ponerles o cul va a ser la respuesta al tratamiento que en ese momento se decida, preferiramos no encontrar. En este artculo se comentan algunas de esas caractersticas, algunas estn en va de respuesta, otras an se desconocen y otras ms tan slo se recordarn. Palabras clave: trastornos no bien conocidos.

ABSTRACT
In the medical practice it is common to find certain characteristics in patients or laboratory disorders which, due to the lack of knowledge about them or the uncertainty caused by unknowing how to name them or their response to treatment, we would prefer not to find. This paper comments some of these characteristics, some are being answered, other are still unknown and other just will be remembered. Key words: not well known disorders.

n la prctica mdica es comn encontrar ciertas caractersticas en los pacientes o alteraciones de laboratorio que preferiramos no encontrar debido, en ocasiones, a la falta de conocimiento respecto a las mismas y, en otras, por la incertidumbre que ocasiona no saber a ciencia cierta qu nombre ponerles o, peor an, cul va a ser la respuesta al tratamiento que en ese momento se decida. Es frecuente que ante un paciente que desde la historia clnica comienza a platicar sus raras molestias, siempre todas ellas difciles de ensamblar en un diagnstico preciso, se piense que ste padece un trastorno psiquitrico, pero en realidad tendrn todos ellos una alteracin psiquitrica o somatizacin? En este artculo se comentan algunas de esas caractersticas, unas de las cuales estn en va de respuesta, otras que an se desconocen y otras ms que tan slo se recordarn. Un ejemplo de estas alteraciones son los complejos electrlitos sricos, los dolores articulares, las enzimas
Mdico adscrito al servicio de medicina interna, Hospital ngeles del Pedregal.

cardiacas, la amilasa, la fibromialgia, el sndrome de colon irritable, las cefaleas vasculares y tensionales, el sndrome de las piernas inquietas, entre otras.
ELECTRLITOS SRICOS

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Correspondencia: Dr. Fernando Garca Frade R. Camino a Santa Teresa nmero 13, local 43. Centro comercial Pedregal del Lago, colonia Hroes de Padierna, Tlalpan, CP 14200, Mxico, DF. Tel: 5652-4247. E-mail: doctorfrade@starmedia.com La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Si bien las causas, manifestaciones clnicas y tratamiento de los trastornos que implican a cada uno de los electrlitos sricos se encuentran muy bien establecidas y detalladas en la bibliografa, es frecuente que slo se piense en ellos cuando el paciente cursa de manera especfica con manifestaciones nueromusculares, por lo que es comn que algunos pacientes hospitalizados con hiponatremia sean tratados de primera instancia con medicamentos del tipo del haloperidol, debido a un cuadro de irritabilidad. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la hiponatremia, de acuerdo con un estudio publicado en esta misma revista, con 103 pacientes, fueron en orden de frecuencia: somnolencia, nusea, vmito y cefalea.1 La actitud ante un paciente con hiponatremia debiera ser la misma que ante un paciente con anemia, no tratar sta hasta no saber la causa de la misma, salvo raras excepciones en las que el paciente se encuentre con franco deterioro neurolgico debido a hiponatremia de progresin rpida. La hiponatremia es un trastorno de causas complejas ocasionadas por alteraciones del agua, lo que origina, la mayor parte

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de las veces, un diagnstico impreciso. Esto lleva a hacer un diagnstico parcial de hiponatremia, con el consiguiente tratamiento emprico de la misma y que quiz sea eficaz pero no el ms indicado. Son bien sabidas las frmulas para establecer la cantidad de sodio que debe proporcionarse al paciente en 24 horas, de acuerdo con su dficit. Sin embargo, aun calculndolas, el apego, vigilancia y supervisin continua del paciente y de las concentraciones sricas del ion son fundamentales, ya que en raras ocasiones el sodio aumenta ms de lo previsto. Ser que el hecho de calcularlas brinda tranquilidad a los mdicos de saber que, aunque con frecuencia stas no proporcionan mayor ayuda, se est haciendo todo por el paciente? Las alteraciones del potasio srico tienen mejor tratamiento y comprensin que las del sodio, quiz porque las causas de la hipocalemia y de la hipercalemia son ms limitadas y de estudio menos complejo, a la vez que su tratamiento resulta ms lgico. Si bien sus alteraciones pueden resultar en graves complicaciones cardiovasculares, no se manifiestan las temidas complicaciones neurolgicas del sodio. Otros electrlitos, como: calcio, fsforo y magnesio, son en la mayor parte de las ocasiones iones del dominio de los mdicos de cuidados intensivos o de los que tratan con nutricin parenteral. Es comn que estos electrlitos sricos sufran cambios que alteran al organismo, que es un complejo rompecabezas en el que todas sus piezas interactan entre s y en el que las alteraciones del metabolismo, como la cetoacidosis diabtica, pueden modificarlos. De igual forma, el uso indiscriminado de algunos frmacos, como los diurticos, pueden alterar sus concentraciones. Por lo anterior, es necesario tenerlos ms en cuenta en la prctica diaria.
DOLORES ARTICULARES

su diagnstico slo se basa en las antiestreptolisinas elevadas o en la manifestacin de gota, sin sospechar que el paciente est iniciando con un cuadro poliarticular. Es decir, en varias ocasiones uno se olvida de la clnica y se cae en el abuso de estudios de laboratorio y gabinete, incluido el perfil inmunolgico en pacientes que tan slo tienen poliartralgias. En otras ocasiones, al no poder unir las fichas que traducen una enfermedad precisa se cae en diagnsticos un tanto carentes de fundamentos, como el sndrome de Reiter incompleto. No todo dolor poliarticular obedece a una alteracin inmunolgica de importancia, como el lupus eritematoso sistmico, sino que existen trastornos no demostrables por laboratorio y gabinete fcilmente reconocibles al interrogatorio y la exploracin fsica, como los dolores articulares en la menopausia o en el sndrome de fatiga crnica.
ENZIMAS CARDIACAS Y OTRAS

Es comn encontrar en la consulta a pacientes con cuadro de dolor articular, mismos que, con frecuencia, han visitado a otros mdicos y quienes, por lo general, les han solicitado mltiples estudios de laboratorio, incluido el perfil reumatolgico, que normalmente se encuentra en los parmetros normales. Sin poder ponerle un nombre a dichas molestias se cae en diagnsticos injustificados, como fiebre reumtica, sin cumplir con los criterios de sta; muchas veces

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Al medir las enzimas cardiacas creatinfosfocinasa total (CK) y su fraccin MB mediante inmunoinhibicin, con frecuencia suele encontrarse que la CK total se encuentra en parmetros normales con su fraccin MB elevada. Esta alteracin de laboratorio origin la siguiente pregunta: si la enzima CK-MB es una fraccin de la CK total, cmo puede elevarse sin alterar la CK total? y ms an qu traduccin clnica brinda dicha alteracin? Por este motivo se realiz un estudio de cuatro pacientes, con dicho parmetro de laboratorio y con posterior electroforesis de las enzimas cardiacas; ambas se encontraron en parmetros normales. Al revisar dos artculos europeos de reporte de casos se apreci que la falsa elevacin de la fraccin MB se debe a la existencia de una macrocreatincinasa, que eleva de manera artificial la fraccin MB al medirse por el sistema tradicional de inmunoinhibicin. En la actualidad, se conocen dos tipos de macrocreatincinasas, que son inmunoglobulinas pero que an se desconoce su funcin y su traduccin clnica.2 Al hablar de alteraciones que todos conocemos pero que an no entendemos se hace referencia a los trastornos que pueden elevar la amilasa srica, sin que sta traduzca por s misma enfermedad pancretica, pero que como mdicos internistas dedicados al

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estudio de un todo y de sus interacciones entre s es necesario tener presente (cuadro 1).
Cuadro 1. Causas de la elevacin de la amilasa srica3 Gastroenteritis infecciosa Enfermedad cido-pptica lcera penetrada en pncreas Isquemia mesentrica Obstruccin intestinal Perforacin intestinal Acidosis metablica Colecistitis aguda Enfermedad tuboovrica

FIBROMIALGIA, SNDROME DE FATIGA CRNICA Y OTROS

Si bien los criterios para diagnosticar fibromialgia y sndromes de fatiga crnica, miofacial y de colon irritable estn establecidos en la bibliografa4 (cuadros 2 y 3) es comn encontrar pacientes que comparten todos stos a la vez o de manera cclica. Hay mujeres que abusan de los frmacos y que acuden a mltiples visitas con varios mdicos; la mayor parte de las veces se les etiqueta como histricas. Pero, lo son realmente o
Cuadro 2. Sntomas del sndrome de fatiga crnica5 Fatiga Dificultad para concentrarse Cefalea Dolor farngeo Mialgias Artralgias Fiebre Insomnio Problemas psiquitricos Alergias Prdida de peso Taquicardia Dolor torcico

causa temor no poderle poner un nombre a su malestar y hacer un adecuado examen de la posible existencia de una depresin mayor o de probables abusos fsicos, psquicos o sexuales en su pasado? Es difcil integrar la interaccin psquica y fsica que existe en esas pacientes y entender el papel que desempean ciertos neurotransmisores en el sistema nervioso central (hipotlamo, ncleo solitario, etc.) con los fenmenos de estrs. Esto desencadena mltiples manifestaciones clnicas, como las mencionadas y otras ms, como intolerancia ortosttica, cefalea vascular, etc.; es decir, alteraciones que todos conocemos pero que an no entendemos. Todas estas alteraciones requieren, para su adecuado diagnstico, contar con exmenes de laboratorio y gabinete en parmetros de normalidad, es decir, habitualmente son diagnsticos por exclusin, como el caso de la cefalea vascular, fibromialgia y sndromes de colon irritable y fatiga crnica. Quiz no se est lejos de terminar de entender muchas de estas alteraciones, debidas tal vez a procesos infecciosos, como citomegalovirus o virus de Epstein-Barr en el sndrome de fatiga crnica, fibromialgia o probablemente en todas ellas. Es posible que slo se trate de complejas interacciones bioqumicas en el sistema nervioso central con manifestaciones perifricas o que las macrocreatincinasas an no comprendidas formen parte de este gran rompecabezas clnico.
SNTOMAS CATAMENIALES

Cuadro 3. Criterios de Roma modificados para el diagnstico de sndrome de colon irritable6

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CONCLUSIN

Existencia de al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses de molestia abdominal o dolor que no puede explicarse por anormalidades bioqumicas o estructurales y que tiene, al menos, dos de las siguientes tres caractersticas: Su comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de los movimientos intestinales (diarrea o estreimiento) Su comienzo se relaciona con un cambio en la forma de las evacuaciones El dolor se alivia con la defecacin

Algunas de las molestias mencionadas tambin se manifiestan durante el periodo menstrual, entre ellas: cefalea vascular, agudizacin de los sntomas del sndrome de colon irritable, mialgias, etc., quiz relacionadas con la liberacin de prostaglandinas E2 y F2.7 Son alteraciones que an no se entienden por completo.

Ante el creciente nmero de pacientes con trastorEste documento es elaborado por Medigraphic nos an no bien conocidos se vuelve indispensable la adecuada prctica clnica y el apego a los criterios diagnsticos de las enfermedades para lograr Medicina Interna de Mxico Volumen 22, Nm. 3, mayo-junio, 2006

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definir con precisin a los pacientes que padecen las alteraciones mencionadas, ya que algunas de ellas han comenzado a dejar de ser diagnsticos por exclusin, al contar con estudios de gabinete especficos. Pareciera como si uno se encontrara a la mitad de un camino lleno de preguntas acerca de todas estas alteraciones y muchas ms. Sin embargo, slo la creciente inquietud a responderlas dar pie a su conocimiento, para beneficio de los pacientes, ya que nunca ser tarde para comprender las alteraciones que todos conocemos pero que an no entendemos.

REFERENCIAS 1. Garca-Frade LF. Hiponatremia en hospitalizacin. Med Intern Mex 2003;6:352-5. 2. Lanfranchi R, Garca-Frade LF, Sandia A . Identificacin de falsos positivos de CK-MB. Med Intern Mex 2004;5:333-6. 3. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. Pancreatitis aguda. En: Manual de teraputica mdica. 3 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 1997. 4. Silver DS. The management of fibromyalgia-associated syndromes. Rheum Dis Clin North Am 2002;28(2):405-17. 5. Adaptado de Straus SE. J Infect Dis 1988;157:405. 6. Horwitz BJ. The irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2001;344(24):1846-50. 7. Kevin W. Irritable bowel syndrome. In: Gastrointestinal and liver disease. Philadelphia: Saunders, 1998;pp:1536-48.

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