ORIGINAL

Valoracin funcional de la fractura-luxacin de codo

V. E. RIVERA GARCA, A. GEANINI YAGEZ, M. E. MARTN FRAILE, A. IDOATE GIL y P. DAZ GONZLEZ
Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario de Salamanca.

Resumen.En este trabajo hemos estudiado el resultado funcional de la fractura-luxacin de codo una vez finalizado el tratamiento rehabilitador. Para ello, hemos realizado un estudio retrospectivo en el que se recogen 45 casos atendidos en los ltimos 10 aos, siendo la lesin ms frecuente la luxacin hmero-cubital posterior asociada a fractura de la cabeza radial. Hemos utilizado la escala de valoracin de Morrey et al, por entender que tiene en cuenta aquellos factores que ms pueden verse alterados en este tipo de lesin (dolor, movilidad, estabilidad y funcin). En nuestra muestra, los resultados finales aplicando esta escala han sido: excelente en 26 casos, bueno en 13, regular en cinco y malo solamente en un caso. Es importante resear que no buscamos tanto el arco de movimiento completo, que es difcil de conseguir, como el obtener un codo til, es decir, vlido para realizar de forma independiente las actividades de la vida diaria. Palabras clave: Fracturas. Luxaciones. Codo. Rehabilitacin. Valoracin funcional. FUNCTIONAL ASSESSMENT OF THE FRACTURE-DISLOCATION OF THE ELBOW Summary.In this work, we have studied the functional result of the fracture-dislocation of the elbow once rehabilitation treatment has been completed. To do so, we performed a retrospective study that collected 45 cases seen in the last 10 years, and the posterior humeral-cubital dislocation associated to radial head fracture was the most frequent injury. We have used the Morrey et al assessment scale as we understand that it considers those factors that can be altered most in this type of lesion (pain, mobility, stability and function). In our sample, the final results obtained when this scale was applied were: excellent in 26 cases, good in 13, regular in 5 and poor only in 1 case. It is important to point out that we not only looked for the complete movement arch, which is difficult to obtain, but also we attempted to obtain

a useful elbow, that is, one valid to perform activities of daily living independently. Key words: Fractures. Dislocations. Elbow. Rehabilitation. Functional Assessment.

INTRODUCCIN El codo es una articulacin fundamental en el miembro superior, puesto que permite la movilizacin del antebrazo en los diferentes planos del espacio y, por consiguiente, la posibilidad de llevar la mano a los lugares donde va a ser necesaria su accin, y as poder realizar actividades tan importantes en la vida diaria como la alimentacin o la higiene personal. El rango de movimiento de flexo-extensin del codo en condiciones normales es de 0 a 140-150, la pronacin del antebrazo de unos 75 y la supinacin de 85. Sin embargo, para realizar la mayor parte de las actividades cotidianas es suficiente un arco de flexo-extensin entre 30 y 120, siendo el sector ms til el comprendido entre los 60 y 120 (1). Las fracturas-luxaciones de codo constituyen alrededor de un 10% de las lesiones de esta articulacin, ocupando el segundo lugar despus de las del hombro y siendo la luxacin ms vista en la edad peditrica (2). El tipo ms frecuente es la luxacin cbito-humeral posterior, asociada a la fractura de la cabeza radial (3). Esta es una lesin compleja que produce dao en los tejidos blandos, y por ello de peor pronstico que cualquiera de estas lesiones aisladas. El mecanismo lesional ms frecuente es una cada con el brazo en extensin. Se recomienda una reduccin inmediata, que generalmente ser fcil de realizar con mtodos cerrados, seguida del tratamiento apropiado segn el tipo de fractura. En el caso de fractura de la cabeza radial, se habla de osteosntesis, prtesis, etc., pero la conducta ms observada es la reseccin de la misma (3). A

Trabajo recibido el 5-X-99. Aceptado el 12-VI-00.

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TABLA 1. Escalas de valoracin en diferentes patologas del codo (1). Proceso Artroplastia Escala Ewald, 1975 Pritchard, 1977 Inglis y Pellici, 1980 Brumfield, 1984 Souter, 1985 Morrey et al 1993 Lecestre, 1980 Broberg y Morrey, 1986 Morrey et al 1993 McGowan, 1950 Retting y Ebben, 1993 Nirschl, 1992 Referencias bibliogrficas 4 5 6 7 8 9 10 11 9 12 13 14

Fracturas

Neuropata cubital Epicondilitis

continuacin se inmovilizar el codo en una posicin de 90 de flexin y prono-supinacin indiferente. Es conveniente la rehabilitacin temprana del codo, si bien sern necesarios de 15 a 20 das para obtener la cicatrizacin de los tejidos blandos lesionados. El objetivo de este trabajo ha sido valorar la funcin del codo que ha sufrido una fractura-luxacin, una vez concluido el tratamiento rehabilitador. En la tabla 1 se recogen diversos mtodos de valoracin funcional del codo recomendados segn el tipo de lesin o patologa. Cuando sta puede asociarse a inestabilidad, es preferible utilizar las escalas de Broberg y Morrey o Morrey et al, ya que incluyen este factor a valorar.

ta los factores que pueden tener relevancia en una lesin de este tipo, incluyendo la estabilidad de la articulacin, que puede verse comprometida en estos casos. Como podemos apreciar en la tabla 2, dicho ndice establece cuatro factores a valorar, a cada uno de los cuales le asigna una puntuacin. Estos factores son: dolor (para el que establece cuatro grados), movilidad (con tres arcos de movimiento), estabilidad (otros tres grados) y por ltimo la funcin (valora cinco actividades de la vida diaria para las que es necesaria la utilizacin del codo). Esta escala establece una valoracin final con la suma de los puntos obtenidos de cada factor, de modo que el resultado ser: Excelente: cuando suman ms de 90 puntos. Bueno: entre 75 y 89 puntos. Regular: entre 60 y 74 puntos. Malo: menos de 60 puntos. Se relacionaron los resultados funcionales obtenidos con otras variables (edad, sexo, tipo de tratamiento ortopdico-quirrgico, tiempo de tratamiento rehabilitador), mediante tablas 2x2 y la prueba de la ji al cuadrado, tomando como valor significativo una p<0,05.

RESULTADOS De los 45 casos, 23 de ellos (51%) fueron varones y 22 (49%) mujeres, con una media de edad de 38 aos (rango entre tres y 73). La causa ms frecuente fue una cada casual en 34 casos (75%), mientras que en el resto fue un accidente de trfico, deportivo o laboral. En cuanto al tipo de lesin, la luxacin ms frecuente fue la posterior, en 39 casos (86%), y la fracTABLA 2. Escala de Morrey et al (9). Categora Dolor Definicin Ninguno Leve Moderado Intenso Arco > 100 Arco 50-100 Arco < 50 Estable Inestabilidad moderada Inestabilidad importante Peinarse Mano a la boca Higiene Comida Zapatos Puntuacin 45 30 15 0 20 15 5 10 5 0 5 5 5 5 5

PACIENTES Y MTODOS Hemos realizado un estudio retrospectivo de carcter descriptivo. Para ello hemos recogido un total de 45 casos de fractura-luxacin de codo, atendidos en nuestro servicio en los ltimos diez aos, sin excluirse ninguno. Una vez retirada la inmovilizacin, comenzaron el tratamiento rehabilitador en nuestro servicio con el fin de restaurar la amplitud articular y recuperar la fuerza muscular. Para ello se utilizaron tcnicas de hidromasoterapia, termo y electroterapia, cinesiterapia (fundamentalmente global y tambin analtica), as como terapia ocupacional (que contribuye a integrar el codo en la actividad del miembro superior) (15). El fin fue conseguir un codo til que permitiera al paciente ser independiente en las actividades de la vida diaria. Para nuestro estudio hemos utilizado el ndice Mayo de Morrey et al (9) debido a que tiene en cuenRehabilitacin (Madr) 2000;34(5):354-358

Movilidad

Estabilidad

Funcin

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Fig. 1.Luxacin hmero-cubital posterior asociada a fractura de cabeza radial. Lesin ms frecuente.

Fig. 2.Fragmentos seos y calcificacin como posible complicacin.

tura ms frecuentemente asociada fue la de la cabeza radial (Figs. 1 y 2), que en el presente estudio se observ en 23 pacientes (51%). Otras fracturas fueron las siguientes: epitrclea siete casos (16%), apfisis coronoides cinco casos (12%), epicndilo tres casos (7%) y olcranon un caso (2%). En algunos pacientes se encontraron varias fracturas asociadas a la luxacin: cabeza de radio y tercio medio de cbito y radio en dos pacientes (4%), cabeza de radio y olcranon en otros dos pacientes (4%), cabeza radial y tercio proximal de cbito en un caso (2%), y en otro fractura de la cabeza de radio asociada a fractura de epicndilo. En 24 casos (53,3%) se lesion el miembro superior derecho y en 21 (46,6%) el izquierdo. La actuacin teraputica ms frecuentemente realizada por el Servicio de Traumatologa fue la reseccin de la cabeza radial, en 16 casos (35%), seguida en frecuencia por el tratamiento conservador con inmovilizacin de la extremidad en 13 casos (29%). Otros tratamientos utilizados fueron la realizacin de osteosntesis, reseccin de fragmentos, etc. Una vez retirada la inmovilizacin, comenzaron el tratamiento rehabilitador entre el 5 y 11 da (media de ocho das), permaneciendo en nuestro servicio entre dos y seis meses (media de tres meses). Exponemos en la tabla 3 los resultados obtenidos para los diferentes parmetros. Con todos estos datos y de la manera que hemos sealado en el anterior apartado, establecemos una valoracin final con los siguientes resultados: Excelente: 26 casos (58%). Bueno: 13 casos (29%). Regular: 5 casos (11%). Malo: 1 caso (2%).

No encontramos asociacin estadsticamente significativa entre estos resultados y las variables edad, sexo, tipo de tratamiento ortopdico-quirrgico y tiempo de tratamiento rehabilitador. DISCUSIN Hemos realizado en este trabajo un estudio descriptivo retrospectivo con el fin de realizar una valoracin del estado funcional del codo con fractura luxacin una vez finalizado el tratamiento rehabilitador. Para ello recogimos 45 casos (todos los que llegaron a nuestro servicio en los ltimos 10 aos), en los cuales pudimos constatar, coincidiendo con los datos obtenidos de la bibliografa consultada (3, 16), que la luxacin hmero-cubital posterior asociada a la fractura de la cabeza del radio fue la lesin ms frecuente. De igual
TABLA 3. Resultados en nuestra muestra (45 pacientes). Categora Dolor Puntuacin 45 30 15 0 20 15 5 10 5 0 25 20 15 10 5 Resultados 26 (58%) 13 (29%) 6 (13%) 0 (0%) 36 (80%) 7 (16%) 2 (4%) 44 (98%) 1 (2%) 0 (0%) 38 (85%) 5 (11%) 1 (2%) 1 (2%) 0 (0%)

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modo hemos comprobado que la reduccin inmediata de la luxacin, asociada a la reseccin de la cabeza radial y posterior inmovilizacin, fue el tratamiento ms utilizado (3, 17-19). Una vez retirado el yeso, se observa frecuentemente cierta rigidez por una retraccin del bceps y del braquial anterior. Otras complicaciones posibles reflejadas en la bibliografa son las siguientes (20-26): inestabilidad, presencia de cuerpos libres intraarticulares, afectacin del nervio mediano, miositis osificante, sndrome compartimental o luxacin recidivante. La inestabilidad del codo tiene lugar por lesin del ligamento colateral medial y es mayor cuando existe conminucin del olcranon o de la apfisis coronoides (3, 27, 28). Tambin la reseccin de la cabeza radial puede predisponer a ella. Hemos empleado la escala de Morrey et al (9) precisamente por tener en cuenta las dos complicaciones ms caractersticas (inestabilidad y limitacin articular) (17, 25-28). Sin embargo, la primera slo se observ en uno de nuestros pacientes, no as la segunda, que afect a todos ellos en mayor o menor grado, si bien la mayora no tuvo repercusin funcional. En cuanto al dolor, es otro factor que valora esta escala y que a nuestro entender es importante puesto que, por un lado, limita la funcin del codo, y por otro, influye en el modo de tratarlo. Por otra parte, no hemos encontrado relacin estadsticamente significativa entre los resultados funcionales y otros datos como son la edad de los pacientes (que fue dispar, entre los tres y los 73 aos), el sexo, los diferentes tratamientos realizados en el Servicio de Traumatologa y el tiempo de tratamiento rehabilitador (entre dos y seis meses). Por ltimo decir que, si bien existen diversos estudios publicados sobre la fractura-luxacin de codo en cuanto al tratamiento ortopdico o quirrgico (2, 3, 16, 20-24, 27, 28), as como artculos sobre la valoracin funcional del codo en general (1, 9), no hemos localizado en la bibliografa ningn trabajo que haga una valoracin funcional en concreto de este tipo de lesin al concluir el tratamiento rehabilitador, por lo que no hemos podido contrastar nuestros resultados. En conclusin: La finalidad del tratamiento rehabilitador en la fractura luxacin del codo no es tanto conseguir la movilidad completa del mismo, como llegar a tener un codo til, es decir, vlido para realizar las actividades de la vida diaria, meta que fue alcanzada por la mayora de nuestros pacientes.

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Correspondencia: Victoria Eugenia Rivera Garca Avda. Torres Villarroel, 1-5 - 8. A 37006 Salamanca

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