Embarazo ectpico abdominal con implantacin en el hgado

Abdominal ectopic pregnancy with liver implantation

Cap. Iraisa Len Cid, My. Guillermo Rodrguez Iglesias, Dra. Anadys Segura Fernndez, My. Alba Marina Atienza Barzaga

Hospital Militar Central "Dr. Luis Daz Soto". La Habana, Cuba.

RESUMEN

El embarazo abdominal es una forma rara de embarazo ectpico, que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. Se desarrolla en la cavidad abdominal con implantacin placentaria en cualquiera de sus estructuras y crecimiento fetal, siendo el hgado una de las menos frecuentes. Se presenta un caso de embarazo abdominal con implantacin en el hgado. El diagnstico fue realizado en el primer trimestre del embarazo, con laparotoma de emergencia por shock hipovolmico. Se realiz hepatorrafia sobre injerto de epipln sin lograr hemostasia, con

empaquetamiento heptico y posteriormente reintervencin a las 72 h. No hubo complicaciones y la evolucin fue satisfactoria. El diagnstico requiere un alto grado de sospecha y es considerado una verdadera emergencia mdica que presenta complicaciones graves.

Palabras clave: embarazo ectpico, hgado.

ABSTRACT

Abdominal pregnancy is an uncommon way of ectopic pregnancy associated with a high morbidity and mortality. It is developed in the abdominal cavity with placenta implantation in any of its structures and fetal growth where the liver one of less frequent. This is a case of abdominal pregnancy with liver implantation. Diagnosis was made at the first trimester of pregnancy using emergence laparotomy by hypovolemic shock. Hepatorrhaphy was carried out over epiploon graft without hemostasia with hepatic packing and later a re-intervention at 72 hours. There were not complication and evolution was satisfactory. Diagnosis requires a high degree of suspicion and it is considered a real medical emergency with severe complications.

Key words: ectopic pregnancy, liver.

INTRODUCCIN

Han sido publicados casos raros de gestacin ectpica abdominal: gemelar abdominal asociados con mola parcial, embarazos heterotpicos con ambos recin nacidos vivos, ocurrencia en paciente con antecedente de histerectoma, implantacin en colon, estmago, diafragma, bazo.1 El embarazo ectpico con implantacin en el hgado es una presentacin inusual de embarazo

abdominal. Casos similares han sucedido en otros pases,2-8 pero la implantacin en el hgado contina siendo una forma rara de embarazo ectpico.

El embarazo abdominal es una forma poco frecuente de embarazo ectpico, que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. Su incidencia general es de 1 en 10 000 nacidos vivos, informndose variaciones que van desde 1 por 3 337 a 1 por 550 000,9 otros plantean una incidencia de 10,920,6 por cada 100 000 nacimientos y 9,2-14,5 por cada 1.000 embarazos,10 registrndose diferencias segn localizacin geogrfica, estatus socioeconmico y nivel de desarrollo de los cuidados en salud.

La mortalidad materna es 7,7 veces mayor que en el embarazo ectpico tubario, y 90 veces mayor que el intrauterino, que oscila entre un 0,5 a un 18 %.11 La mortalidad fetal se presenta entre el 75 al 90 %.12

Las complicaciones maternas son elevadas, sumando las propias de la evolucin del embarazo a las que se pueden precipitar por la ciruga, las cuales van desde hemorragias copiosas hasta la muerte de la paciente.13

El pronstico para el feto es malo, con una frecuencia alta de malformaciones congnitas que van del 30 al 90%;14 y la viabilidad fetal es ocasional entre un 10 y un 25 %.15

La mayora de los embarazos ectpicos abdominales son secundarios a ruptura de un embarazo tubrico u ovrico, y los primarios son el resultado de la fertilizacin de un huevo fuera de la trompa de Falopio. Esta forma de embarazo es la nica que le es dada al feto para mantenerse en evolucin a veces hasta el trmino, por lo que se han encontrado en raras ocasiones fetos a trmino libres en cavidad abdominal.16 La placenta se inserta en los rganos de esta cavidad, muchos de estos casos cuando no se tratan, el feto muere y luego se calcifica dando lugar a un litopedin (nio de piedra).17

Se consideran de origen primario cuando ambas trompas y ovarios son normales, no existen fstulas uteroperitoneales y su localizacin se circunscribe a la superficie peritoneal.18 El mecanismo de produccin ms frecuente de estas gestaciones es el aborto tubario temprano o ruptura de trompas. Para que el desarrollo del embarazo contine estos acontecimientos deben ser precoces, de tal forma que el embrin asegure su nidacin secundaria o bien, el flujo sanguneo placentario se mantenga mediante la unin con la trompa. Tambin se presentan embarazos abdominales secundarios despus de perforacin uterina durante un aborto teraputico o electivo, separacin de una cicatriz antigua de cesrea o histerectoma total o subtotal.19

Los sitios comunes de implantacin primaria son el fondo de saco de Douglas y la pared posterior uterina; se han descrito tambin en el fondo uterino y en rganos extraplvicos como el hgado, bazo, diafragma y otros.20

Se describen como factores predisponentes del embarazo abdominal: la multiparidad, la edad mayor de 30 aos, historia de infertilidad, embarazo tubario previo, ciruga plvica, en poblacin negra, historia de abortos previos, uso del dispositivo intrauterino, endometriosis y anomalas congnitas; tambin se ha implicado a la salpingitis, a las enfermedades de transmisin sexual y a las secuelas de la ciruga tubaria.21

El diagnstico requiere un alto grado de sospecha, ya que la historia clnica, examen fsico, laboratorio y ultrasonografa suelen ser inespecficos. Sin embargo, esta ltima puede hacer plantear el diagnstico, al encontrar un feto y su placenta fuera del tero, aunque en ocasiones puede omitir el diagnstico e incluso ser desorientador.22

El diagnstico es generalmente tardo, siendo en su mayora, hallazgos intraoperatorios. Solo del 10 al 30 % llega a ciruga con diagnstico preoperatorio de embarazo abdominal, debido bsicamente a la falta de familiaridad del ginecobstetra con este tipo de casos, por la baja frecuencia de estos.23 Sin embargo, hay varios elementos que pueden llevar a sospechar o a diagnosticar esta afeccin.

Al no existir signos especficos, y ante la ausencia de imgenes caractersticas en la ultrasonografa, se hace indispensable la laparotoma exploradora, que da la posibilidad de hacer un diagnstico y tratamiento lo antes posible.

Por su inters y poca frecuencia, se presenta un caso de embarazo ectpico abdominal implantado en el hgado, con diagnstico intraoperatorio.

CASO CLNICO

Paciente AE, de 19 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos. Historia obsttrica sin gravidez anterior, ciclos menstruales regulares. Fecha de la ltima menstruacin 6 de agosto de 2007 con ltima relacin sexual el 15 de julio de 2007.

acude a consulta el 10 de agosto de 2007 por dolor en hipocondrio y flanco derecho, se interpreta como infeccin urinaria y se indica tratamiento antibitico con ampicilina y analgsicos, con alivio de la sintomatologa.

Refiere reaparicin del dolor el 30 agosto de 2007 con mejora espontnea durante ese da. Se mantiene asintomtica hasta el 7 de octubre de 2007 en que durante el bao comienza con dolor sbito en hipocondrio derecho que se irradia al resto del abdomen y al hombro derecho, acompaado de decaimiento intenso y sudacin, por lo que acude al cuerpo de guardia donde se recibe en estado de shock hipovolmico sin pulso perifrico ni tensin arterial, obnubilada.

Se realiz puncin abdominal positiva y se decide laparotoma exploradora de emergencia con el diagnstico de embarazo ectpico complicado.

Se encontr a la exploracin quirrgica abundante sangre fresca y cogulos de aproximadamente 3 000 mL; se exploran genitales internos comprobndose indemnidad de trompas y ovarios, as como de la superficie uterina.

Se realiz revisin del resto de la cavidad abdominal encontrando saco gestacional de aproximadamente 6 semanas, implantado en el segmento ocho del hgado con sangramiento profuso en dicha zona. Se desprende espontneamente el saco gestacional dejando una cavidad de aproximadamente 3 cm; se procede a realizar hepatorrafia sobre injerto de epipln sin lograr la hemostasia, con sangramiento activo en los sitios de puntura por lo que se decide realizar empaquetamiento heptico.

Exmenes complementarios positivos: hemoglobina 73 g/L.

Durante el posoperatorio se mantiene hemodinmicamente inestable, se realiza hemotransfusin, tratamiento con antibiticos y reposo absoluto.

Se realiza reintervencin a las 72 h retirando las compresas sin complicaciones. Evoluciona favorablemente.

La paciente fue dada de alta hospitalaria el 16 de octubre de 2007. Estuvo controlada el 30 de octubre de 2007, con buenas condiciones; se da alta definitiva al mes de la intervencin quirrgica, para continuar controles en su rea de salud.

En las figuras 1 y 2 se muestran el saco gestacional y el embrin.

COMENTARIOS

La dificultad para diagnosticar el embarazo abdominal se considera la causa principal de la alta mortalidad materna, por la posibilidad de hemorragia secundaria a la separacin placentaria intrabdominal, por lo que resulta crucial el diagnstico temprano de esta afeccin.24 En la paciente que se presenta, la hemorragia fue intensa aunque contaba con pocas semanas de embarazo. Cabe sealar que se ha informado de error diagnstico en el embarazo ectpico abdominal un rango que va del 50 al 90 % de los casos. El advenimiento de mtodos de deteccin temprana de embarazo, mediante la subunidad beta de las gonadotrofinas corinicas humanas y el ultrasonido vaginal, representan mayores posibilidades de diagnstico oportuno.25

Los sntomas ms frecuentes son: dolor abdominal, nusea o vmitos tardos durante el embarazo, movimientos fetales dolorosos, cese brusco de estos y localizacin alta de los sntomas en el abdomen materno, tambin suele notarse ausencia de contracciones de Braxton Hicks. Se ha mencionado tambin la trada sintomtica de dolor, hemorragia vaginal y tumor abdominal.26 La complicacin temida y frecuente es el hemoperitoneo, cuya presentacin clnica es el abdomen agudo, de resolucin quirrgica inminente, como se present en la paciente.

La exploracin fsica puede aumentar el ndice de sospecha, ya que es comn la hiperestesia abdominal, a pesar de que esta puede dificultar la exploracin fsica adecuada. En los embarazos avanzados, el feto frecuentemente se encuentra en situacin transversa alta, las partes fetales pueden ser palpadas fcilmente, el tero suele ser pequeo y separado, el masaje del feto a travs de la pared abdominal no provoca mayor firmeza como ocurre con el embarazo intrauterino avanzado.27

Aunque el ultrasonido es un auxiliar diagnstico muy valioso en el embarazo temprano, resulta extremadamente difcil identificar gestacin extrauterina abdominal. La mayor parte de informes sobre embarazos abdominales diagnosticados por este mtodo suelen tener 16 semanas o ms. Las recomendaciones diagnsticas de Kobayashi consisten en identificar el tero, la cabeza fetal extrauterina, una placenta ectpica y el cuerpo fetal.28 En este caso, no se utiliz ningn mtodo diagnstico por la forma grave de presentacin, solo se utilizaron mtodos clnicos como la anamnesis, examen fsico y puncin abdominal.

En el embarazo ms avanzado, el estudio radiogrfico es muy til, las placas laterales muestran partes fetales pequeas, suprayacentes a la columna vertebral materna, lo cual se considera casi diagnstico de gestacin abdominal.29

Algunos informes incluyen la tomografa axial computadorizada, que se considera superior al ultrasonido, y la resonancia magntica. La laparoscopia es til en el diagnstico temprano y se ha realizado el tratamiento quirrgico endoscpico del embarazo abdominal en el primer trimestre.30

El tratamiento definitivo es la extirpacin quirrgica, la recomendacin ms aceptada es realizar laparotoma tan pronto se haga el diagnstico; sin embargo, cuando el feto es casi viable, la posibilidad del nacimiento de un nio vivo puede justificar el retraso de la intervencin. El mayor riesgo de esta conducta es la hemorragia intraperitoneal. Se debe considerar tambin la elevada incidencia de anomalas fetales en relacin con presin secundaria a oligohidramnios.31

El manejo de la placenta contina en debate, ya que dejarla in situ incrementa el riesgo de leo, sepsis, peritonitis y absceso. Por otra parte, la extraccin placentaria puede producir hemorragia masiva. En general, se piensa que la placenta deber extraerse solo cuando pueda aislarse su aporte sanguneo y ligarse este con facilidad, debido al gran riesgo de una hemorragia incontenible. No debe intentarse en ningn caso la reseccin parcial de la placenta, cuando no es posible extraerla, deber pinzarse el cordn y ligarse lo ms cercano a su insercin, manipulando la placenta lo menos posible.32

Durante el embarazo abdominal avanzado, el feto puede morir y, de manera extremadamente rara, puede ser retenido por tiempo prolongado, provocando la formacin de un litopedio que de no producir sntomas puede manejarse conservadoramente, sin tratamiento quirrgico.33 Este caso requiri tratamiento quirrgico por la presencia de hemorragia intraperitoneal masiva que conllev al shock hipovolmico, con riesgo inminente para la vida.

El embarazo abdominal plantea un desafo clnico, la precocidad en el diagnstico y tratamiento permiten reducir la morbilidad y mortalidad implcita en este padecimiento. La presentacin de esta implantacin ectpica poco frecuente, requiere adems de manejo multidisciplinario por parte del ginecobstetra y el cirujano general.

Si bien es cierto que el diagnstico del embarazo ectpico no es fcil, ms difcil es poder discriminar a qu tipo de ectpico nos enfrentamos, como fue este caso, en el que se pens en embarazo tubario roto debido a su elevada frecuencia. Por esto hay que orientarse tomando en cuenta los sntomas clnicos y los hallazgos imagenolgicos.

El diagnstico temprano permite realizar un abordaje conservador, que incluye el empleo de terapia con metotrexate con tasa de xito cercana al 96 %, adems de otras combinaciones mdicas y quirrgicas de mnimo acceso.34

El diagnstico requiere un alto grado de sospecha y es considerado una verdadera emergencia mdica que presenta complicaciones graves, de ah el inters en conocer su comportamiento en cada caso. Constituye an un verdadero problema de salud, que puede dejar secuelas importantes.

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