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E N E S PA O L
V O L . 35(S U P P L . 1) P G I N A S S11-S63
E N E R O 2012
2012
ASOCIACIN CIVIL DE INVESTIGACIN Y DESARROLLO EN SALUD
Edicin en ingls 2012 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes2011 Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63. Traducido con autorizacin
Este artculo ha sido reproducido con autorizacin de Diabetes Care. 2012 American Diabetes Association (ADA). La ADA no es responsable por la exactitud de la traduccin del ingls al espaol.
Edicin en espaol 2012 Asociacin Civil de Investigacin y Desarrollo en Salud ISBN: 978-950-762-440-7 Hecho el depsito que marca la ley 11.723. Traduccin: Adriana Oklander Supervisin general: Dr. Jorge R. Murno Coordinacin editorial: Marcela Vazquez Composicin: I & M S.A. Impresin y encuadernacin: Eurocolor, S.A.
D E C L A R A C I N
D E
P O S T U R A
a diabetes mellitus es una enfermedad crnica que requiere asistencia mdica continuada y educacin de autocontrol constante y apoyo a los pacientes para evitar las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Su tratamiento es complejo y deben considerarse otras numerosas cuestiones, adems del control de la glucemia. Existe gran cantidad de pruebas que apoyan diferentes intervenciones para mejorar la evolucin de la diabetes. Estos estndares de atencin pretenden proporcionar a mdicos, pacientes, investigadores, pagadores y dems personas interesadas los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos teraputicos generales y las herramientas para evaluar la calidad del tratamiento. Aunque las preferencias individuales, las enfermedades asociadas y otros factores de los pacientes pueden requerir la modificacin de los objetivos, se brindan los que son deseables para la mayora de ellos. Con ttulos especficos, las secciones de los estndares abordan temas como nios con diabetes, embarazadas y personas con prediabetes. Estos estndares no pretenden sustituir el criterio clnico o una evaluacin ms exhaustiva o la atencin del paciente por otros especialistas cuando sea necesario. Para una informacin ms detallada acerca del tratamiento de la diabetes, vanse las referencias 1-3. Las recomendaciones incluidas son medidas de deteccin e intervenciones de tipo diagnstico y teraputico que se sabe o se cree que afectan favorablemente la evolucin de la salud de los enfermos con diabetes. Se ha mostrado que gran cantidad de estas intervenciones son coste-efectivas (4). Para clarificar y codificar las pruebas en las que se basan las recomendaciones, se utiliz un sistema de clasificacin (Tabla 1) creado por la Asociacin de diabetes americana (American Diabetes Association, ADA), que fue adaptado a los mtodos actuales. El nivel de los datos que apoyan cada recomendacin se enumera despus de cada una de ellas utilizando las letras A, B, C o E. Estos estndares de atencin son revisados anualmente por el Comit de Prctica Profesional multidisciplinario de la ADA, y
se incorpora la nueva informacin. Para la revisin actual, los miembros del comit realizaron bsquedas sistemticas en Medline para encontrar estudios en humanos relacionados con cada subseccin y publicados desde el 1 de enero de 2010. Las recomendaciones (marcadas con vietas al comienzo de cada subseccin y tambin enumeradas en el Resumen Ejecutivo: Estndares para la Atencin Mdica de la Diabetes-2012) fueron revisadas segn los nuevos datos o, en algunos casos, a fin de aclarar la recomendacin anterior o de expresarla con ms fuerza de modo de estar al nivel de la fortaleza del dato. En http://professional.diabetes.org/CPR_Searh. aspx se puede revisar una tabla que vincula los cambios en las recomendaciones con los nuevos datos. En consecuencia, como ocurre con todas las declaraciones de postura, el Comit Ejecutivo de la mesa directiva de la ADA que incluye profesionales de la salud, cientficos y legos revisa y aprueba los estndares de atencin. Para la revisin 2012 de los estndares, se cont con la valiosa opinin de la comunidad clnica general. Los lectores que deseen realizar comentarios sobre los Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012 pueden hacerlo en http://professional.diabetes.org/ CPR_Search.aspx. Los miembros del Comit de Prctica Profesional informan todos los posibles conflictos de inters con la industria. Esta informacin se analiz al comienzo de la reunin de revisin de los estndares. Los miembros del comit, su empleador y los conflictos de inters informados se mencionan en la tabla Miembros del comit de prctica profesional (vase pg. S109 de la edicin en ingls). La ADA financia el desarrollo de los estndares y de todas las declaraciones de postura con sus fondos generales, y no utiliza la ayuda de la industria con este propsito. I. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO A. Clasificacin La clasificacin de la diabetes incluye cuatro tipologas clnicas:
Diabetes tipo 1 (que resulta de la destruccin de las clulas , que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina). Diabetes tipo 2 (que resulta de un dficit progresivo de la secrecin de insulina, que se superpone a una situacin basal de resistencia a la insulina). Otros tipos especficos de diabetes por otras causas, como alteraciones genticas en la funcin de las clulas , defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica) y diabetes inducida por frmacos o productos qumicos (como en el tratamiento del VIH/sida o despus de un trasplante de rganos) Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diagnosticada durante el embarazo; no llega a ser diabetes claramente manifiesta). Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente como afectados por diabetes tipo 1 o tipo 2. La presentacin clnica y la progresin varan considerablemente en ambos tipos de la enfermedad. En ocasiones, pacientes que por lo dems tienen diabetes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis. Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1 pueden tener una manifestacin tarda y una progresin lenta (aunque incesante) pese a mostrar las caractersticas de una enfermedad autoinmune. Estas dificultades para el diagnstico pueden surgir en nios, adolescentes y adultos. El verdadero diagnstico puede tornarse ms evidente con el tiempo. B. Diagnstico de diabetes Recomendaciones Durante dcadas, el diagnstico de diabetes se bas en los criterios de la glucosa plasmtica, ya sea en los valores de la glucemia en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g (5). En 2009, un comit internacional de expertos que incluy representantes de la ADA, la Federacin internacional de diabetes (International Diabetes Federation, IDF) y la Asociacin europea para el estudio de la diabetes (European Association for the Study of Diabetes, EASD) recomend el uso de la prueba de A1C para diagnosticar la diabetes, con un umbral 6,5% (6), y la ADA adopt estos criterios en 2010
Original aceptado en 1988. ltima revisin, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011 2012 American Diabetes Association. Los lectores podrn emplear este artculo siempre y cuando se lo cite de forma correcta, se lo utilice con fines didcticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. Vanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.
Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente potencia y generalizables, como: Evidencia procedente de ensayos multicntricos realizados correctamente Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos incluyeron la estimacin de la calidad Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de todos o ninguno desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados correctamente y con potencia suficiente, entre otros: Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o ms instituciones Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos incluyeron la estimacin de la calidad Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados correctamente o de registros Evidencia procedente de metanlisis de estudios de cohortes realizados correctamente Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con uno o ms defectos metodolgicos importantes o con tres o ms defectos metodolgicos menores que pueden invalidar los resultados Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (como series de casos comparadas con controles histricos) Evidencia de series de casos o informes de casos Evidencia que contradice los datos slidos que apoyan las recomendaciones Consenso de expertos o experiencia clnica
(5). El anlisis diagnstico se debe realizar con un mtodo certificado por el Programa nacional de estandarizacin de la glucohemoglobina (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP), y debe estar estandarizado o ser posible de encontrar en el anlisis de referencia del Ensayo sobre control y complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT). En este momento los anlisis de A1C en el lugar de consulta, para los cuales no son obligatorios los exmenes de precisin, no son lo suficientemente precisos para determinar un diagnstico. Los conjuntos de datos epidemiolgicos muestran una relacin similar entre la A1C y el riesgo de retinopata, como se ha mostrado para los umbrales correspondientes de glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmtica (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias ventajas con respecto a la GA y la PTGO, entre ellas una mayor comodidad (ya que no se requiere el ayuno), datos que sugieren una mayor estabilidad preanaltica, y menos perturbaciones da a da durante periodos de estrs y enfermedad. Estas ventajas deben sopesarse con un mayor coste, la disponibilidad limitada del anlisis de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlacin incompleta entre la A1C y la glucosa
promedio en ciertos individuos. Adems, los niveles de HbA1c pueden variar segn la raza/el origen tnico del paciente (7,8). Algunos han postulado que las tasas de glucacin difieren segn la raza (p. ej., que los afroamericanos tienen tasas ms elevadas de glucacin), pero esto es un tema polmico. Un estudio epidemiolgico reciente observ que, con GA similar, los afroamericanos (con diabetes y sin ella) realmente tenan una A1C ms elevada que los blancos, pero tambin tenan niveles ms altos de fructosamina y de albmina glucosilada y valores ms bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucmica (en particular posprandial) puede ser ms elevada (9). Todos los estudios epidemiolgicos que respaldaron la recomendacin de utilizar la A1C para diagnosticar diabetes se realizaron en poblaciones adultas. No se sabe con certeza si el lmite de corte sera el mismo para diagnosticar a nios con diabetes tipo 2 (10). La A1C no refleja con precisin la glucemia en ciertas anemias y hemoglobinopatas. Para pacientes con una alteracin de la hemoglobina pero con un recambio normal de glbulos rojos, como rasgo drepanoctico, se debe utilizar un anlisis de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales (se puede consultar una lista actualizada en
www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para cuadros anormales de recambios de eritrocitos, como el embarazo, una transfusin o hemorragia reciente o algunas anemias, el diagnstico de diabetes debe emplear los criterios de la glucosa exclusivamente. Los criterios establecidos de la glucosa para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las 2 h) siguen siendo vlidos (Tabla 2). As como hay una concordancia <100% entre los anlisis de GA y de GP a las 2 h, tampoco hay una concordancia perfecta entre el anlisis de A1C y los basados en la glucosa. Los anlisis de los datos del Estudio de salud nacional estadounidense y examen de la nutricin (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) indican que, presumiendo una deteccin sistemtica universal de pacientes sin diagnosticar, el punto de corte de la A1C 6,5% identifica un tercio menos de casos de diabetes sin diagnosticar que un punto de corte de glucosa en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello, en la prctica, una gran porcin de la poblacin diabtica contina sin conocer su condicin. Por ello, la menor sensibilidad de la A1C en el punto de corte designado bien puede compensarse con la mayor practicidad del anlisis, y una aplicacin ms difundida de un anlisis ms conveniente (A1C) puede aumentar la cantidad de diagnsticos determinados. Como ocurre con la mayora de los anlisis diagnsticos, si el resultado es positivo para diabetes se debe repetir el anlisis para descartar un error del laboratorio, a menos que el diagnstico sea claro sobre bases cl-
factores de riesgo, las pruebas deben iniciarse a los 45 aos. (B) Si los resultados son normales, es razonable repetir las pruebas al menos cada tres aos. (E) Para detectar diabetes o evaluar el riesgo de diabetes, tanto la A1C como la GA o la PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas. (B) Si se determina un mayor riesgo de diabetes, identificar y si corresponde tratar otros factores de riesgo de ECV. (B) Para muchas enfermedades, hay una diferencia fundamental entre prueba de deteccin y prueba de diagnstico. Sin embargo, en el caso de la diabetes se utilizan las mismas pruebas para detectar que para diagnosticar. La diabetes puede identificarse en un amplio espectro de situaciones clnicas, que varan desde un individuo de aparentemente bajo riesgo que se realiza una prueba de glucosa por casualidad o una persona en mayor riesgo a quien el mdico realiza un anlisis debido a una alta sospecha de diabetes, hasta el paciente sintomtico. En este texto se examinan principalmente las pruebas de diabetes en personas sin sntomas. Las pruebas realizadas para detectar diabetes tambin identifican a individuos con prediabetes. A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2 y riesgo de diabetes futura en adultos La prediabetes y la diabetes cumplen criterios establecidos para enfermedades en las cuales resulta apropiada la deteccin temprana. Ambos cuadros son comunes y de prevalencia creciente, e imponen una carga significativa sobre la salud pblica. En general, hay una larga fase presintomtica antes de que se determine el diagnstico de diabetes tipo 2. Existen pruebas relativamente simples para detectar la enfermedad preclnica. Adems, la duracin de la carga glucmica es un fuerte pronosticador de una evolucin adversa, y existen intervenciones eficaces para impedir la progresin de prediabetes a diabetes (ver Seccin IV. PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABE-
TES TIPO 2) y reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver Seccin VI. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES). Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se diagnostica antes de la aparicin de las complicaciones, y aproximadamente a un cuarto de las personas con diabetes en los Estados Unidos puede no habrseles diagnosticado la enfermedad. La eficacia de la identificacin temprana de la prediabetes y la diabetes mediante pruebas masivas de individuos asintomticos no se ha comprobado definitivamente, y es poco probable que se realicen ensayos rigurosos para determinar esta cuestin. En un gran ensayo aleatorizado y controlado (EAC) en Europa, se realizaron pruebas de deteccin a pacientes de la prctica general de 40-69 aos para detectar diabetes, y despus se los aleatoriz segn la prctica a atencin de rutina de la diabetes o a tratamiento intensivo de mltiples factores de riesgo. Despus de 5,3 aos de control, los factores de riesgo de ECV mejoraron en forma moderada pero significativa con el tratamiento intensivo. La incidencia de un primer episodio de ECV y las tasas de mortalidad no difirieron significativamente entre los grupos (16). Este estudio parece respaldar el tratamiento temprano de la diabetes identificada mediante pruebas de deteccin, ya que el control de los factores de riesgo fue excelente incluso en la rama de tratamiento de rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de episodios ms bajas que lo pronosticado. La ausencia de una rama de control sin pruebas de deteccin limita la capacidad para comprobar en forma concluyente que estas pruebas afectan los resultados. Estudios de creacin de modelos matemticos sugieren que los estudios sistemticos, independientemente de los factores de riesgo y a partir de
los 30 o de los 45 aos, resultan altamente coste-eficaces (<U$S11.000 por ao de vida ajustado para la calidad de vida) (17). En la Tabla 4 se enumeran las recomendaciones para detectar diabetes sin diagnosticar en adultos asintomticos. Se deben considerar las pruebas para adultos de cualquier edad con IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los factores de riesgo conocidos para diabetes. Existen datos que indican fuertemente que los lmites de corte ms bajos de IMC sugieren riesgo de diabetes en algunos grupos raciales y tnicos. En un gran estudio multitnico de cohorte, para una incidencia equivalente de diabetes conferida por un IMC de 30 kg/m2 en personas blancas, el lmite de corte del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiticos, 25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroamericanos (18). Las discrepancias en las tasas de deteccin sistemtica, que no se pueden explicar por la calidad del seguro mdico de los individuos, se ven destacadas por datos de que, pese a una prevalencia mucho mayor de diabetes tipo 2, las personas no blancas de
origen europeo de una poblacin con seguro mdico no tienen ms probabilidades que los blancos de origen europeo de ser sometidos a pruebas de deteccin sistemtica (19). Como la edad es un factor de riesgo importante para la diabetes, en aquellos sin otros factores de riesgo se deben iniciar las pruebas a partir de los 45 aos. La determinacin de la A1C, la GA o la PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se debe tener en cuenta que las pruebas no detectan necesariamente a los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevencin primaria de la diabetes tipo 2 (20-26) se ha demostrado principalmente en individuos con ITG, no en pacientes con GAA ni en aquellos con valores especficos de A1C. Se desconoce cul es el intervalo apropiado entre las pruebas (27). La razn para elegir el intervalo de tres aos es que los falsos negativos se repetirn antes de que transcurra demasiado tiempo, y existe escasa probabilidad de que un individuo desarrolle complicaciones de la diabetes en grado significativo antes de que hayan transcurrido tres aos de una prueba de deteccin negativa. En el estudio de creacin de modelos, las pruebas de deteccin repetidas cada tres o cinco aos resultaron coste-eficaces (17). Debido a la necesidad de seguimiento y de anlisis de los resultados anormales, las pruebas deben llevarse a cabo dentro de un contexto de atencin mdica. No se recomiendan las pruebas de deteccin fuera de este contexto, porque es posible que las personas con resultados positivos no busquen o no tengan acceso a pruebas de control y atencin apropiadas. Por el contrario, es posible que los individuos con resultados negativos no repitan los anlisis como corresponde. Adems, las pruebas de deteccin en la comunidad pueden estar mal dirigidas, es decir, que no lleguen a los grupos de mayor riesgo y que analicen en forma inadecuada a personas de bajo riesgo (el sano preocupado) o incluso a personas que ya recibieron el diagnstico.
ticos para las mediciones de glucosa plasmtica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que generaron una razn de posibilidades (odds ratio) de evoluciones adversas de al menos 1,75, en comparacin con mujeres con los niveles medios de glucosa en el estudio HAPO. Las estrategias de deteccin y diagnstico actuales, basadas en el informe de los IADPSG (33), se detallan en la Tabla 6. Estos nuevos criterios aumentarn significativamente la prevalencia de DMG, en particular porque un nivel anormal de glucosa y no dos es suficiente para determinar el diagnstico. La ADA reconoce el aumento significativo previsto en la incidencia de DMG diagnosticada con estos criterios, y es sensible a la preocupacin por la medicalizacin de embarazos anteriormente clasificados como normales. Estos cambios en los criterios diagnsticos se estn realizando en el contexto de aumentos internacionales preocupantes en las tasas de obesidad y de diabetes, con la intencin de optimizar la evolucin gestacional de las mujeres y sus bebs. Por cierto, existen pocos datos de ensayos clnicos aleatorizados con respecto a las intervenciones teraputicas en mujeres que ahora recibirn el diagnstico de DMG sobre la base de un solo valor de glucosa en sangre por arriba de los puntos de corte especificados (a diferencia de los viejos criterios que estipulaban al menos dos valores anormales). Pese a ello, estn apareciendo datos observacionales y retrospectivos que indican que las mujeres diagnosticadas con los nuevos criterios (aunque no hayan recibido el diagnstico con los antiguos) tienen mayores tasas de evoluciones desfavorables del embarazo, similares a las de las mujeres con DMG segn los criterios anteriores (34,35). A partir de los ensayos de intervencin centrados en mujeres con hiperglucemia ms leve, se infieren mayores beneficios para la madre y el beb que los identificados utilizando los criterios diagnsticos ms viejos para DMG y que encontraban beneficios modestos (36,37). La frecuencia del control y de la monitorizacin de la glucemia para estas mujeres todava no est clara, pero es
xito se correlaciona con la utilizacin constante del dispositivo. (C) El CCG puede ser un instrumento suplementario de la AMG para quienes no son conscientes de su hipoglucemia o para los que tienen episodios hipoglucmicos frecuentes. (E) Los principales ensayos clnicos de pacientes tratados con insulina que demostraron las ventajas del control intensivo de la glucemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales, lo que sugiere que la AMG forma parte de un tratamiento eficaz. La AMG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al tratamiento y determinar si se estn alcanzando los objetivos de control de la glucemia. Sus resultados pueden ser tiles para evitar la hipoglucemia y ajustar la medicacin (en particular las dosis prandiales de insulina), el TMD y la actividad fsica. La frecuencia y el momento en que se debe hacer la AMG dependen de las necesidades y los objetivos de cada paciente. La AMG es muy importante para los enfermos tratados con insulina, ya que permite controlar y evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomticas. A la mayora de los pacientes con diabetes tipo 1 y a las embarazadas que toman insulina, se les recomienda realizar la AMG tres veces por da o ms. Para estas poblaciones pueden ser necesarios anlisis significativamente ms frecuentes a fin de alcanzar los objetivos de A1C en forma segura sin hipoglucemia y para detectar hipoglucemia antes de actividades particulares como conducir un vehculo. En un estudio con una gran base de datos de casi 27.000 nios y adolescentes con diabetes tipo 1, despus de ajustar para mltiples factores distorsionantes, una mayor frecuencia diaria de AMG se asoci significativamente con menor A1C (-0,2% por anlisis adicional por da, nivelado en 5 anlisis por da) y con menos complicaciones agudas (50). Se desconoce la frecuencia ptima y el momento en que los pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento con insulina deben realizar la AMG. Un metanlisis de AMG en diabticos tipo 2 sin tratamiento con insulina concluy que ciertos regmenes de AMG se asociaban con una disminucin del -0,4% en la A1C. Pese a ello, muchos de los estudios de este anlisis incluyeron educacin de los pacientes con asesoramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunos casos, intervenciones farmacolgicas, por lo que se vuelve difcil estimar la contribucin de la AMG sola al mejor control (51). Varios ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clnica y la relacin coste-eficacia de la AMG de rutina en pacientes que no reciben tratamiento con insulina (52-54). Dado que la precisin de la AMG depende del instrumento y del paciente (55), es importante evaluar la tcnica de control de
quienes prestan la asistencia sanitaria y los propios pacientes evalen la eficacia del plan de tratamiento para el control de la glucemia: automonitorizacin de la glucemia (AMG) o de la glucosa intersticial y A1C.
a. Monitorizacin de la glucosa
Recomendaciones Los pacientes que utilizan mltiples inyecciones de insulina o tratamiento con bomba de insulina deben realizarse AMG tres o ms veces por da. (B) La AMG es til como gua para el tratamiento en pacientes que utilizan inyecciones de insulina con menor frecuencia, tratamientos sin insulina o tratamiento mdico diettico (TMD) solo. (E)
La AMG posprandial puede ser til para alcanzar los objetivos de glucemia posprandial. (E) Cuando se prescribe AMG, verificar que los pacientes reciban instruccin inicial, que se evale sistemticamente la tcnica y que se utilicen los datos a fin de ajustar el tratamiento. (E) El control continuo de la glucosa (CCG) en conjunto con regmenes intensivos de insulina puede ser un instrumento til para bajar la A1C en adultos seleccionados (25 aos) con diabetes tipo 1. (A) Los datos que apoyan el valor de disminuir la A1C no son tan fuertes en nios, adolescentes y adultos jvenes, pero el CCG puede ser til en estos grupos. El
Tabla 8Correlacin de la A1C con la glucosa promedio Glucosa plasmtica media A1C (%) 6 7 8 9 10 11 12 mg/dl 126 154 183 212 240 269 298 mmol/l 7,0 8,6 10,2 11,8 13,4 14,9 16,5
Recomendaciones Determinar la A1C al menos dos veces al ao en los pacientes que han alcanzado los objetivos del tratamiento (y cuyo control de la glucemia es estable). (E) Determinar la prueba de A1C trimestralmente en los pacientes que no alcanzan los objetivos de control de la glucemia o en los que se cambia el tratamiento. (E) Contar con el resultado de la A1C durante la consulta permite tomar decisiones oportunas sobre cambios en la terapia. (E) Como se considera que la A1C refleja la glucosa promedio a lo largo de varios meses (55) y que posee un fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes (61,62), se debe determinar la A1C en forma sistemtica en todos los pacientes con diabetes, primero en la evaluacin inicial y despus como parte de la asistencia continuada. La medicin aproximadamente cada tres meses permite determinar si se han alcanzado y mantenido los objetivos glucmicos del paciente. Para un paciente dado, la frecuencia de la determinacin de la A1C depende de su situacin clnica, de la pauta de tratamiento que sigue y del criterio del mdico. Algunos pacientes con glucemia estable dentro del objetivo buscado no necesitan ms que dos anlisis por ao, mientras que para los pacientes inestables o tratados intensivamente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo 1) no alcanza con una determinacin cada tres meses. En estudios pequeos se ha publicado que si se dispone del resultado de la A1C durante la consulta, se consigue intensificar el tratamiento y mejorar el control de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos revisiones sistemticas y metanlisis recientes no encontraron diferencias significativas en la A1C entre el anlisis durante la consulta y el valor de laboratorio (65,66). La determinacin de la A1C est sujeta a algunas limitaciones. Se deben tener en cuenta ciertos problemas que afectan el recambio de eritrocitos (hemlisis, prdida de sangre) y las variantes de la hemoglobina, en particular cuando los resultados de la A1C no se correlacionan con la situacin clnica del paciente (55). Adems, la A1C no permite medir la variacin de la glucemia ni la hipoglucemia. Para pacientes proclives a una glucemia variable (en especial, diabticos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de
Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de ~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres meses por medicin de A1C en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlacin entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref. 67). En http://professional.diabetes.org/eAG se puede consultar una calculadora para convertir los resultados de la A1C en glucosa promedio estimada (PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.
insulina), el control de la glucemia se determina mejor al combinar los resultados de la AMG y la A1C. La determinacin de la A1C tambin puede servir para controlar la precisin del instrumento de medida del paciente (o los resultados de la AMG comunicados), y la conveniencia del horario de las pruebas de AMG. En la Tabla 8 se muestra la correlacin entre los niveles de A1C y los valores medios de GP segn los datos del ensayo internacional de Glucosa promedio derivada de la A1C (A1C-Derived Average Glucose, ADAG), que utiliz AMG frecuente y CCG en 507 adultos (83% blanco de origen europeo) con diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). La ADA y la Asociacin americana de qumicos clnicos (American Association of Clinical Chemists) han determinado que la correlacin (r = 0,92) es lo bastante fuerte como para justificar que, cuando un clnico solicita el anlisis de A1C, se comuniquen tanto el resultado de la A1C como el promedio de glucosa estimado (PGe). La tabla de las versiones anteriores a 2009 de Estndares para la asistencia mdica de la diabetes, donde se describe la correlacin entre la A1C y la glucosa media, proviene de datos relativamente escasos (un perfil de siete puntos a lo largo de un da por cada lectura de A1C) en los participantes del DCCT, realizado fundamentalmente en individuos blancos de origen europeo con diabetes tipo 1 (68). Los mdicos deben observar que ahora han cambiado las cifras de la tabla, ya que se basan en ~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG. En el estudio ADAG no se observaron diferencias significativas entre los grupos raciales y tnicos en las lneas de regresin entre la A1C y la glucosa media, pero hubo una tendencia hacia una diferencia entre los participantes africanos/afroamericanos y los blancos de origen europeo. Un estudio pequeo que compar datos de la A1C con los del CCG en nios diabticos tipo 1 encon-
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100 aos/paciente de tratamiento). Desde el momento del DCCT se han desarrollado varios anlogos de la insulina de accin rpida y de accin prolongada. Estos anlogos se asocian con menos hipoglucemia y con igual disminucin de la A1C en la diabetes tipo 1 (95,96). Por lo tanto, el tratamiento recomendado para la diabetes tipo 1 tiene los siguientes componentes: 1) inyecciones de insulina en dosis mltiples (3-4 inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar la insulina prandial segn el consumo de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad prevista; y 3) para muchos pacientes (en especial si la hipoglucemia constituye un problema), la administracin de anlogos de la insulina. Existen excelentes revisiones que orientan el inicio y la administracin del tratamiento con insulina a fin de conseguir los objetivos glucmicos buscados (3,95,97). Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, segn los signos y sntomas se deben considerar estudios para detectar disfuncin de la tiroides, deficiencia de vitamina B12 o enfermedad celaca. Se han recomendado estudios de deteccin peridicos en ausencia de sntomas, pero la eficacia y la frecuencia ptimas no estn claras. 2. Tratamiento de la diabetes tipo 2 Recomendaciones En el momento del diagnstico de diabetes tipo 2, iniciar el tratamiento con metformina junto con intervenciones sobre los hbitos de vida, a menos que la metformina est contraindicada. (A) En los pacientes con diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada que tienen sntomas marcados o niveles elevados de glucemia o de A1C, considerar el tratamiento con insulina, con agentes adicionales o sin ellos, desde el principio. (E) Si la monoterapia sin insulina en la dosis mxima tolerada no alcanza o mantiene el objetivo de A1C durante 3-6 meses, aa-
dir un segundo agente oral, un agonista del receptor de la GLP-1 o insulina. (E) Informes de consenso previos alcanzados por expertos han sugerido enfoques para el tratamiento de la hiperglucemia en individuos con diabetes tipo 2 (98). Los principales elementos son: intervencin en el momento del diagnstico con metformina combinada con cambios en los hbitos de vida (TMD y ejercicio), y un aumento permanente y oportuno del tratamiento con agentes adicionales (incluida la administracin temprana de insulina) como medio de alcanzar y mantener los niveles recomendados de glucemia (es decir, A1C <7% para la mayora de los pacientes). Cuando no se alcanzan los objetivos de A1C, la intensificacin del tratamiento se basa en la incorporacin de otro agente de una clase diferente. Los metanlisis (99) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes distintos de la insulina aadidos al tratamiento inicial disminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. El objetivo general es alcanzar y mantener el control de la glucemia sin riesgos, y cambiar las intervenciones cuando no se estn cumpliendo las metas teraputicas. La ADA y la EASD se han asociado para brindar una nueva gua a fin de personalizar la administracin de clases y combinaciones farmacolgicas en pacientes con diabetes tipo 2. Estas recomendaciones, que se publicarn a principios de 2012, sern menos prescriptivas que los algoritmos anteriores y analizarn las ventajas y desventajas de las clases de medicaciones disponibles, como tambin las consideraciones para su uso. En la Tabla 10 se puede consultar informacin sobre las clases de medicaciones actualmente aprobadas para tratar la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. E. Tratamiento mdico diettico (TMD) Recomendaciones generales Los pacientes prediabticos o diabticos deben recibir TMD personalizado segn
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Mecanismo Activa la AMP-cinasa Produccin de glucosa heptica Absorcin intestinal de glucosa Accin de la insulina Bajo Accin Ventajas Desventajas Coste Cierra los canales KATP en las membranas plasmticas de las clulas
Secrecin de insulina
Tabla 10Tratamientos sin insulina para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de agentes reductores de la glucosa que pueden orientar la personalizacin del tratamiento
Clase
Compuesto(s)
Biguanidas
Metformina
Sin aumento de peso Sin hipoglucemia Disminucin de los episodios cardiovasculares y la mortalidad (seguimiento UKPDS) En general, bien tolerado Disminucin de los episodios cardiovasculares y la mortalidad (seguimiento UKPDS)
Bajo
Repaglinida Nateglinida
Secrecin de insulina
Medio
Pioglitazona
Cierra los canales KATP en las membranas plasmticas de las clulas Activa el factor de transcripcin nuclear PPAR- Sensibilidad a la insulina perifrica Sin hipoglucemia Colesterol HDL Triglicridos
Alto
Rosiglitazona
Alto
Inhibidores de la -glucosidasa
Acarbosa Miglitol
Medicacin no sistmica Glucosa posprandial Reduccin de peso Potencial para mejorar la masa/la funcin de las clulas
Medio
Exenatida Liraglutida
Efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, clicos abdominales) Acidosis lctica (infrecuente) Deficiencia de vitamina B12 Contraindicaciones: disminucin de la funcin renal Estimulacin relativamente independiente de la glucosa de la secrecin de insulina: Hipoglucemia, incluidos episodios que requieren hospitalizacin y causan la muerte Aumento de peso Puede interrumpir el condicionamiento de la isquemia de miocardio Baja duracin Hipoglucemia, aumento de peso Puede interrumpir el condicionamiento de la isquemia de miocardio Frecuencia de la dosis Aumento de peso Edema Insuficiencia cardiaca Fracturas seas Colesterol LDL Aumento de peso Edema Insuficiencia cardiaca Fracturas seas Aumento de los episodios cardiovasculares (datos mixtos) Advertencias de la FDA sobre la seguridad cardiovascular Contraindicado en pacientes con enfermedad cardiaca Efectos secundarios gastrointestinales (gases, flatulencias, diarrea) Frecuencia de la dosis Efectos secundarios gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) Se observaron casos de pancreatitis aguda Hiperplasia de clulas C/tumores medulares de tiroides en animales (liraglutida) Inyectable Se desconoce la seguridad a largo plazo
Alto
Comunicaciones ocasionales de urticaria/angioedema Se observaron casos de pancreatitis Se desconoce la seguridad a largo plazo
Alto
Activa la concentracin de GLP-1 Sin hipoglucemia Activa la concentracin de GIP Neutralidad del peso Secrecin de insulina Secrecin de glucagn
Sin hipoglucemia
Estreimiento Triglicridos Puede interferir con la absorcin de otras medicaciones Mareos/sncope Nuseas Fatiga Rinitis Se desconoce la seguridad a largo plazo
Adaptado con autorizacin de Silvio Inzucchi, Yale University. PPAR, receptor activado por el proliferador del peroxisoma.
Alto
Inhibe la actividad de la DPP-4, prolonga la supervivencia de las hormonas de incretina liberadas en forma endgena Se une a los cidos biliares/el colesterol
Desconocida
Colesevelam
Bromocriptina
Medio
Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes Macronutrientes en el tratamiento de la diabetes La combinacin de carbohidratos, protenas y grasas se debe ajustar para satisfacer los objetivos metablicos y las preferencias individuales de la persona con diabetes. (C) El control de los carbohidratos, ya sea mediante recuento, con opciones o con estimaciones basadas en la experiencia,
Tabla 10(Continuacin)
Agonistas de la dopamina-2
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La presin arterial se debe medir en cada visita de seguimiento de la diabetes. En los pacientes con presin arterial sistlica (PAS) 130 mm Hg o presin arterial diastlica (PAD) 80 mm Hg, se debe confirmar la presin midindola otro da. La reiteracin de una PAS 130 mm Hg o una PAD 80 mm Hg confirma el diagnstico de hipertensin. (C)
Objetivos
tensina II (ARA II). Si no se tolera una clase de estos frmacos, se debe cambiar a la otra. (C) En general, se necesita tratamiento con mltiples frmacos (dos o ms agentes en dosis mximas) para alcanzar los objetivos de PA. (B) Administrar una o ms medicaciones antihipertensivas al acostarse. (A) Si se utilizan inhibidores de la ECA, ARA II o diurticos, se deben controlar la funcin renal y los niveles sricos de potasio. (E) En embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere que el objetivo de PA sea 110-129/65-79 mm Hg, para preservar la salud a largo plazo de la madre y reducir al mnimo las posibles alteraciones del crecimiento del feto. Los inhibidores de la ECA y los ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E)
Un objetivo de PAS <130 mm Hg es apropiado para la mayora de los pacientes con diabetes. (C) Sobre la base de las caractersticas del paciente y de la respuesta al tratamiento, pueden ser apropiados objetivos ms altos o ms bajos de PAS. (B) Los pacientes con diabetes deben ser tratados hasta alcanzar una PAD <80 mm Hg. (B)
Tratamiento
La hipertensin es una enfermedad asociada frecuente en la diabetes, y afecta a la mayora de los pacientes; su prevalencia depende del tipo de diabetes, la edad, la obesidad y la etnia. Tambin es uno de los principales factores de riesgo para ECV y complicaciones microvasculares. En la diabetes tipo 1, la hipertensin suele ser el resultado de la nefropata subyacente, mientras que en la diabetes tipo 2 suele coexistir con otros factores de riesgo cardiometablico. Pruebas de deteccin y diagnstico. La medicin de PA en la consulta debe realizarla un individuo capacitado y seguir las recomendaciones establecidas para individuos sin diabetes: determinacin en posicin sentada, con los pies en el suelo y el brazo sostenido a la altura del corazn, tras 5 minutos de reposo. El tamao del manguito debe ser el apropiado para la circunferencia del brazo. Los valores elevados se deben confirmar otro da. Debido a los claros riesgos sinrgicos de la hipertensin y la diabetes, el lmite de corte para un diagnstico de hipertensin es menor en personas con diabetes (PA 130/80 mm Hg) que en aquellos sin esta enfermedad (PA 140/90 mm Hg) (219). La automonitorizacin de la presin en el domicilio y el control ambulatorio durante 24 horas pueden ofrecer pruebas adicionales de la hipertensin de bata blanca y enmascarada, y de otras discrepancias entre la PA en la consulta y la real, y en estudios de poblaciones sin diabetes las mediciones en el domicilio pueden correlacionarse mejor con el riesgo de ECV que las realizadas en la consulta (220,221). Pese a ello, la preponderancia de las claras ventajas del tratamiento de la hipertensin en personas con diabetes se basa en mediciones realizadas en la consulta. Objetivos del tratamiento. Estudios epidemiolgicos han mostrado que valores de PA >115/75 mm Hg se asocian con un aumen-
Los pacientes con PAS de 130-139 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg pueden recibir slo tratamiento dirigido a modificar los hbitos de vida durante un mximo de tres meses; a continuacin, si no se alcanzan los objetivos, se deberan aadir agentes farmacolgicos. (E) Los pacientes con hipertensin ms grave (PAS 140 o PAD 90 mm Hg) en el momento del diagnstico o en el seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico junto con instrucciones para cambiar los hbitos de vida. (A) La intervencin sobre los hbitos de vida para controlar la hipertensin consiste en adelgazar si el paciente es obeso; un patrn diettico segn el estudio Enfoques dietticos para controlar la hipertensin (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH) que incluya menor consumo de sodio y mayor consumo de potasio; moderar la ingestin de alcohol; y aumentar la actividad fsica. (B) El tratamiento farmacolgico para pacientes con diabetes e hipertensin debe acompaarse con un rgimen teraputico que incluya un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angio-
to de la tasa de episodios cardiovasculares y de la mortalidad en los pacientes diabticos (219,222,223). Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la utilidad (disminucin de los episodios de EC, ictus y nefropata) de reducir la PA a <140 mm Hg sistlica y <80 mm Hg diastlica en individuos con diabetes (219,224-226). El ensayo ACCORD examin si disminuir la PA a una PAS <120 mm Hg proporciona mayor proteccin cardiovascular que un nivel de PAS de 130-140 mm Hg en pacientes con diabetes tipo 2 en riesgo de sufrir ECV (227). La PA alcanzada fue de 119/64 mm Hg en el grupo intensivo y de 133/70 mm Hg en el convencional; la diferencia se consigui con un promedio de 3,4 medicaciones por participante en el grupo de tratamiento intensivo y de 2,1 en el de tratamiento convencional. El criterio primario de valoracin fue una combinacin de IM no fatal, ictus no fatal y muerte por ECV; la RR del criterio primario de valoracin en el grupo intensivo fue 0,88 (IC del 95%: 0,73-1,06; P= 0,20). De los criterios secundarios de valoracin especificados previamente, slo el ictus y el ictus no fatal disminuyeron en forma estadsticamente significativa tras el tratamiento intensivo de la PA, con una RR de 0,59 (IC del 95%: 0,39-0,89, P = 0,01) y 0,63 (IC del 95%: 0,41-0,96, P = 0,03), respectivamente. Si esta conclusin es real, la cantidad que es necesario tratar para prevenir un ictus en el transcurso de cinco aos con tratamiento intensivo de la PA es 89. En anlisis de subgrupos definidos previamente, se observ una sugerencia de heterogeneidad (P = 0,08) basada en si los participantes eran aleatorizados a una intervencin convencional o intensiva de la glucemia. En los individuos aleatorizados a un control glucmico convencional, la tasa de episodios para el criterio de valoracin primario fue 1,89 por ao en la rama de PA intensiva y de 2,47 en la rama de PA convencional, mientras que las tasas respectivas en las ramas de glucemia fueron de 1,85 y 1,73. Si esta observacin es vlida, sugiere que el tratamiento intensivo hasta alcanzar un objetivo de PAS <120 mm Hg puede ser beneficioso en pacientes que no buscan una A1C <6%, y que el beneficio del tratamiento intensivo de la PA disminuye con un tratamiento ms intensivo de la glucemia que procura alcanzar una A1C <6%. Otros datos recientes de un ensayo aleatorizado provienen del ADVANCE, donde el tratamiento con un inhibidor de la ECA y con un diurtico tiazdico disminuy la tasa de mortalidad pero no el criterio de valoracin macrovascular combinado. Sin embargo, el ensayo ADVANCE no cont con objetivos especificados para la comparacin aleatorizada, y la PAS media en el grupo intensivo (135 mm Hg) no fue tan baja como la PAS media en el grupo de tratamiento convencional del ACCORD (228).
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En la mayora de los pacientes adultos, debe realizarse una curva de lpidos en ayunas al menos una vez por ao. En los adultos con niveles lipdicos de bajo riesgo (LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl y triglicridos <150 mg/dl), los anlisis de lpidos pueden repetirse cada dos aos. (E)
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Para los pacientes con diabetes se deben recomendar cambios en los hbitos de vida centrados en reducir el consumo de grasa saturada, grasa transaturada y colesterol; aumentar el consumo de cidos grasos -3, fibras viscosas y estanoles/esteroles vegetales; adelgazar (cuando sea necesario), y aumentar la actividad fsica a fin de mejorar el perfil lipdico. (A) Para pacientes diabticos, se deben aadir estatinas al tratamiento para modificar los hbitos de vida, independientemente de los niveles de lpidos basales: con ECV manifiesta (A) , mayores de 40 aos y con uno sin ECV o ms factores de riesgo de ECV (A) Para los pacientes en menor riesgo que los anteriores (p. ej., sin ECV manifiesta y menores de 40 aos), se debe considerar el tratamiento con estatinas junto con la modificacin de los hbitos de vida si el colesterol LDL se mantiene >100 mg/dl o en aquellos con mltiples factores de riesgo de ECV. (E) En individuos sin ECV manifiesta, el principal objetivo es un colesterol LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (A) En pacientes con ECV manifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, es una alternativa. (B) Si los pacientes en tratamiento farmacolgico no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis mxima tolerada de estatinas, un objetivo teraputico alternativo es disminuir el colesterol LDL ~30-40% con respecto al valor basal. (A) Es deseable alcanzar niveles de triglicridos <150 mg/dl (1,7 mmol/l), y de colesterol HDL >40 mg/dl (1,0 mmol/l) en los hombres y >50 mg/dl (1,3 mmol/l) en las mujeres. Sin embargo, el tratamiento con estatinas dirigido a reducir el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida. (C) Si no se alcanzan los objetivos con las dosis de estatinas mximas toleradas, se puede considerar un tratamiento combinado con estatinas y otros agentes reductores de lpidos para alcanzar los objetivos, pero esto no ha sido evaluado en estudios de evolucin en cuanto a los episodios de ECV o la seguridad. (E) El tratamiento con estatinas est contraindicado durante el embarazo. (B) Datos que respaldan las ventajas del tratamiento hipolipemiante. En los pacientes con diabetes tipo 2, la prevalencia de alteraciones lipdicas es mayor, lo que contribuye a que tengan un alto riesgo de ECV. Durante la ltima dcada o ms, diversos ensayos clnicos han demostrado efectos significativos
del tratamiento farmacolgico (principalmente con estatinas) sobre las evoluciones de ECV en individuos con EC y para la prevencin primaria de la ECV (245). Los anlisis de los subgrupos diabticos de ensayos ms grandes (246-250) y de aquellos realizados especficamente en individuos con diabetes (251,252) mostraron una prevencin primaria y secundaria significativa de los episodios de ECV con muertes por EC en poblaciones diabticas. Con resultados similares a lo observado en individuos sin diabetes, la disminucin de las evoluciones duras de ECV (muerte por EC e IM no fatal) se observan con ms claridad en pacientes diabticos con alto riesgo basal de ECV (ECV comprobada, niveles muy elevados de colesterol LDL o ambos), pero en general las ventajas del tratamiento con estatinas en personas diabticas con riesgo moderado o alto de ECV resultan convincentes. Los valores bajos de colesterol HDL, que frecuentemente se asocian con niveles elevados de triglicridos, son el patrn de dislipidemia ms prevalente en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, los datos que avalan la administracin de frmacos dirigidos a estas fracciones lipdicas son significativamente menos slidos que los encontrados para el tratamiento con estatinas (253). Se ha mostrado que el cido nicotnico disminuye los episodios de ECV (254), pero el estudio se realiz en una cohorte de personas sin diabetes. Se ha mostrado que el genfibrocilo disminuye la incidencia de episodios de ECV en individuos sin diabetes (255,256), y tambin en el subgrupo diabtico de un ensayo ms grande (255). Pese a ello, en un gran ensayo realizado especficamente en pacientes diabticos, el fenofibrato no consigui disminuir las evoluciones cardiovasculares totales (257). Tratamiento de la dislipidemia y niveles de lpidos buscados como objetivo. Para la mayora de los pacientes con diabetes, la prioridad del tratamiento de la dislipidemia (a menos que el principal problema sea una hipertrigliceridemia grave) es bajar el colesterol LDL a <100 mg/dl (2,60 mmol/l) (258). La intervencin sobre los hbitos de vida como el TMD, el aumento de la actividad fsica, el adelgazamiento y el abandono del consumo de tabaco debera ayudar a algunos pacientes a alcanzar estos niveles. La intervencin diettica se debe hacer de acuerdo con la edad del paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacolgico, los niveles de lpidos y otras cuestiones mdicas, y debe centrarse en la reduccin del consumo de grasas saturadas, de colesterol y de grasas insaturadas con enlaces trans, adems de aumentar el consumo de cidos grasos omega-3, fibras viscosas (como avena, legumbres y ctricos) y de estanoles/esteroles vegetales. El control de la glucemia tambin puede modificar de manera beneficiosa los
niveles plasmticos de lpidos, particularmente en pacientes con triglicridos muy elevados y mal control de la glucemia. En los pacientes con ECV clnica o mayores de 40 aos con otros factores de riesgo de ECV , se debe aadir el tratamiento farmacolgico a los cambios en los hbitos de vida, independientemente de los niveles basales de lpidos. Las estatinas son los frmacos de eleccin para bajar el colesterol LDL. En pacientes distintos de los descritos anteriormente, se debe considerar el tratamiento con estatinas si hay una respuesta inadecuada del colesterol LDL a las modificaciones en los hbitos de vida y al mejor control de la glucosa, o si el paciente tiene mayor riesgo cardiovascular (p. ej., mltiples factores de riesgo cardiovascular o diabetes de larga duracin). Existen muy pocos datos de ensayos clnicos sobre pacientes con diabetes tipo 2 menores de 40 aos, o para diabticos tipo 1 de cualquier edad. En el Estudio sobre proteccin cardiaca (Heart Protection Study) (lmite inferior de edad: 40 aos), el subgrupo de ~600 pacientes con diabetes tipo 1 tuvo una disminucin del riesgo proporcionalmente similar a la de los pacientes con diabetes tipo 2, aunque sin significacin estadstica (247). Los datos no son definitivos, pero se debe tener en cuenta que a los pacientes con diabetes tipo 1 se les debe administrar el mismo tratamiento hipolipemiante que a los pacientes con diabetes tipo 2, sobre todo si presentan otros factores de riesgo cardiovascular. Otros objetivos de colesterol LDL. Prcticamente todos los ensayos de estatinas y evolucin de la ECV examinaron dosis especficas de estatinas con respecto al placebo, a otras dosis de la misma estatina o a otras estatinas, en lugar de buscar objetivos especficos para el colesterol LDL (259). En general, los ensayos controlados con placebo alcanzaron reducciones del colesterol LDL del 30-40% con respecto al valor basal. En consecuencia, una disminucin de esta magnitud en el colesterol LDL es un resultado aceptable para pacientes que no pueden alcanzar los objetivos de colesterol LDL debido a marcadas elevaciones basales del LDL, a que no toleran las dosis mximas o cualquier dosis de estatinas, o ambos. Adems, para pacientes con colesterol LDL basal de apenas >100 mg/dl, la prescripcin del tratamiento con estatinas para bajar el colesterol LDL a ~30-40% del valor basal probablemente sea ms eficaz que prescribir justo lo suficiente como para disminuir el colesterol a apenas <100 mg/dl. Ensayos clnicos recientes en pacientes de alto riesgo, como los que tienen sndromes coronarios agudos o con episodios cardiovasculares previos (260-262), han mostrado que tratamientos ms intensivos con altas dosis de estatinas para reducir el colesterol LDL a <70 mg/dl se traducen en una
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*Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucmicos ms o menos estrictos. Los objetivos deben ser personalizados en funcin de la duracin de la diabetes, la edad/expectativa de vida, los cuadros comrbidos, ECV conocida o complicaciones microvasculares avanzadas, inconsciencia de la hipoglucemia y consideraciones personales de los pacientes. Sobre la base de las caractersticas del paciente y de la respuesta al tratamiento, pueden ser apropiados objetivos ms altos o ms bajos de PAS. En pacientes con ECV manifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, es una alternativa.
(75-162 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da) es razonable hasta un ao despus de un sndrome coronario agudo. (B) Se ha mostrado que la aspirina es eficaz para disminuir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con IM o ictus previo (prevencin secundaria). Su beneficio neto para la prevencin primaria en pacientes sin episodios cardiovasculares previos es ms polmico, tanto para las personas con antecedentes de diabetes como para los que no los poseen (271). Dos EAC recientes de aspirina, especficamente para pacientes con diabetes, no consiguieron mostrar una disminucin significativa en los criterios de valoracin de ECV , lo que plante todava ms dudas acerca de la eficacia de la aspirina para la prevencin primaria en personas con diabetes (272,273). Recientemente, los colaboradores del Ensayo antitrombtico (Anti-Thrombotic Trialists, ATT) publicaron un metanlisis sobre pacientes de los seis grandes ensayos de aspirina para la prevencin primaria en la poblacin general. Estos ensayos incorporaron colectivamente a ms de 95.000 participantes, incluidos casi 4000 con diabetes. En total, determinaron que la aspirina disminua el riesgo de episodios vasculares un 12% (RR: 0,88 [IC del 95%: 0,820,94]). La mayor reduccin fue para el IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte por EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78-1,15]) o el ictus total. Se observaron ciertos indicios de que existe una diferencia del efecto de la aspirina segn el sexo. La aspirina disminuy significativamente los episodios de EC en hombres, pero no en mujeres. Por el contrario, este agente no tuvo ningn efecto sobre el ictus en los varones, pero lo disminuy significativamente en las mujeres.
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En los pacientes asintomticos no se recomiendan las pruebas de deteccin sistemticas para EC, ya que no mejoran los resultados siempre y cuando se traten los factores de riesgo de ECV. (A)
Tratamiento
En los pacientes con ECV comprobada se debe considerar un inhibidor de la ECA (C), aspirina y tratamiento con estatinas (A) (si no est contraindicado) para disminuir el riesgo de episodios cardiovasculares. En los pacientes con IM previo se debe continuar con los bloqueadores durante al menos dos aos despus del episodio. (B) La administracin a ms largo plazo de los bloqueadores sin hipertensin es razonable si estos agentes se toleran bien, pero no existen datos al respecto. (E) Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica. (C) Se puede administrar metformina a pacientes con ICC estable si la funcin renal es normal. Se debe evitar en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C) Las pruebas de deteccin para EC se revisan en un informe de consenso recientemente actualizado (177). Para identificar la presencia de EC en pacientes diabticos sin sntomas claros o sugestivos, un mtodo basado en los factores de riesgo y un seguimiento ulterior poseen un atractivo intuitivo para realizar la evaluacin diagnstica inicial. Sin embargo, estudios recientes concluyeron que este mtodo no identifica qu pacientes con diabetes tipo 2 tendrn isquemia asintomtica en las pruebas de deteccin (182,280). Los candidatos para las pruebas cardiacas son las personas con: 1) sntomas cardiacos tpicos o atpicos y 2) un ECG anormal en reposo. La conveniencia o no de realizar pruebas de deteccin en pacientes asintomticos sigue siendo controvertida. El tratamiento mdico intensivo, indicado de todos modos para pacientes diabticos con alto riesgo de ECV , parece proporcionar los mismos resultados que la revascularizacin
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Pruebas de deteccin Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin urinaria de albmina en diabticos tipo 1 con duracin de la diabetes 5 aos, y en todos los diabticos tipo 2 a partir del momento del diagnstico. (B) En todos los adultos diabticos, independientemente del nivel de albmina en orina, se debe determinar la creatininemia al menos una vez por ao. Se debe utilizar este valor para estimar el VFG y determinar el grado de enfermedad renal crnica (ERC), si es que existe. (E) Tratamiento La microalbuminuria y la macroalbuminuria se deben tratar con un inhibidor de la ECA o un ARA II, excepto en las embarazadas. (A) Si no se tolera una clase de estos frmacos, se debe cambiar a la otra. (E) La disminucin del consumo de protenas a 0,8-1,0 g kg de peso corporal-1 da-1 en individuos con diabetes y en los primeros estadios de ERC, y a 0,8 g kg de peso corporal-1 da-1 en los ltimos estadios de ERC, puede mejorar las mediciones de la funcin renal (excrecin urinaria de albmina, VFG) y est recomendada. (B) Cuando se administran inhibidores de la ECA, ARA II o diurticos, controlar la creatinina srica y los niveles de potasio para detectar el desarrollo de un aumento de la creatinina e hiperpotasemia. (E) Se recomienda una vigilancia continua de la excrecin urinaria de albmina para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad. (E) Cuando el VFGe es <60 ml min/1,73 m2, evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC. (E) Considerar la posibilidad de derivar al paciente a un mdico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad renal cuando hay incertidumbre acerca de la etiologa de la nefropata, problemas importantes con el tratamiento o enfermedad renal avanzada. (B)
El 20-40% de los pacientes diabticos desarrollan nefropata diabtica, que es la principal causa de enfermedad renal en fase terminal (ERFT). Se ha mostrado que la
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con el nivel de VFG. La clasificacin de la Fundacin nacional estadounidense del rin (National Kidney Foundation) (Tabla 13) se basa en los niveles de VFG y, por lo tanto, difiere de otros sistemas en que la clasificacin se basa en la EUA (318). Algunos estudios han encontrado que, en un porcentaje importante de adultos con diabetes, el VFG disminuye aunque no aumente la EUA (319). Por lo tanto, en todos los adultos diabticos, independientemente del grado de EUA, se debe determinar la creatininemia al menos una vez por ao. Se debe determinar la creatinina srica para estimar el VFG y clasificar el nivel de ERC, si es que la hay. El VFGe suele ser comunicado en conjunto por los laboratorios, o se lo puede estimar utilizando frmulas como la ecuacin del estudio sobre Enfermedad renal y modificacin de la dieta (Modification of Diet and Renal Disease, MDRD) (320). Comunicaciones recientes han indicado que el MDRD es ms preciso que la ecuacin de Cockcroft-Gault para diagnosticar y clasificar la ERC en pacientes con diabetes (321). En http://www.nkdep. nih.gov se pueden encontrar calculadores de VFG. La funcin de las evaluaciones cuantitativas anuales continuas de la excrecin de albmina despus del diagnstico de microalbuminuria y de instituido el tratamiento con un inhibidor de la ECA o un ARA II no est clara. La vigilancia continua permite evaluar tanto la respuesta al tratamiento como la progresin de la enfermedad. Algunos sugieren que si se consigue reducir la albuminuria anormal (>30 mg/g) a niveles normales o prximos a ellos, es posible mejorar el pronstico renal y cardiovascular, pero esta propuesta no ha sido evaluada formalmente en ningn estudio prospectivo. Las complicaciones de la enfermedad renal se encuentran en correlacin con el nivel de la funcin renal. Cuando el VFGe es <60 ml/min/1,73 m2, se indica realizar pruebas para detectar complicaciones de ERC (Tabla 14). Se recomienda la vacunacin temprana contra la hepatitis B en pacientes proclives a sufrir progresin a enfermedad renal en fase terminal. Se debe considerar la posibilidad de derivar al paciente a un mdico con experiencia
en el tratamiento de la enfermedad renal cuando hay incertidumbre acerca de la etiologa de la nefropata (proteinuria marcada, sedimento urinario activo, ausencia de retinopata, rpido deterioro del VFG, hipertensin resistente). Otros cuadros que indican la necesidad de una derivacin son problemas importantes con el tratamiento (anemia, hiperparatiroidismo secundario, enfermedad metablica sea o alteracin de los electrolitos), o enfermedad renal avanzada. El umbral para la derivacin puede variar segn la frecuencia con la cual un profesional atiende a pacientes diabticos con enfermedad renal significativa. Se ha observado que cuando se desarrolla ERC en estadio 4, la interconsulta con un nefrlogo disminuye los costes, mejora la calidad de la atencin y retrasa el momento en que los pacientes requerirn dilisis (322). Pese a ello, los profesionales de otras especialidades no deben dejar de educar a sus pacientes acerca de la naturaleza progresiva de la enfermedad renal diabtica; sobre las ventajas de un tratamiento intensivo de la presin arterial, la glucemia y la hiperlipidemia para la preservacin de los riones; y de la posible necesidad de un tratamiento de reemplazo renal. C. Pruebas de deteccin de retinopata y tratamiento Recomendaciones
Recomendaciones generales
Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata se debe optimizar el control de la glucemia. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata se debe optimizar el control de la presin arterial. (A)
Pruebas de deteccin
Los adultos y nios de 10 aos o ms con diabetes tipo 1 deben ser examinados de la vista en forma dilatada y exhaustiva por un oftalmlogo o un optometrista dentro de los cinco aos del comienzo de la diabetes. (B) Los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser examinados de la vista en forma dilatada y exhaustiva por un oftalmlogo o un optometrista poco despus del diagnstico de diabetes. (B)
Tabla 13Estadios de CAD Estadio 1 2 3 4 5 Descripcin Dao renal* con VFG normal o aumentado Dao renal* con VFG levemente disminuido VFG moderadamente disminuido VFG profundamente disminuido Insuficiencia renal VFG (ml/min por 1,73 m2 de rea de superficie corporal) 90 60-89 30-59 15-29 <15 o dilisis
* El dao renal se define como anomalas en los estudios patolgicos, de orina, de sangre o por imgenes. Adaptado de ref. 317.
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En los pacientes con diabetes tipos 1 y 2, los exmenes de la vista posteriores por parte de un oftalmlogo o un optometrista deben repetirse anualmente. Si el resultado del primer o el segundo examen es normal, los siguientes pueden ser menos frecuentes (cada 2-3 aos). Pueden requerirse exmenes ms frecuentes en caso de progresin de la retinopata. (B) Las fotografas de fondo de ojo de alta calidad pueden detectar la mayora de las retinopatas diabticas clnicamente significativas. Un oftalmlogo capacitado debe ser el encargado de interpretar las imgenes. La fotografa de retina puede servir como herramienta de deteccin para la retinopata, pero no sustituye un examen ocular exhaustivo, el cual debe realizarse al menos inicialmente y con intervalos regulares a partir de entonces, segn lo recomendado por un profesional oftalmlogo. (E) En el caso de mujeres con diabetes preexistente que planifican quedar embarazadas o ya lo estn, se debe realizar un examen exhaustivo de la vista y ofrecer asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo o progresin de retinopata diabtica. El examen de la vista debe hacerse en el primer trimestre y continuar con un seguimiento atento durante el embarazo y el ao posterior al parto. (B)
Tratamiento
La fotocoagulacin con lser se indica para reducir el riesgo de prdida de la visin en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y en los casos de RDNP grave. (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para el tratamiento con aspirina como proteccin cardiaca, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A) La retinopata diabtica es una complicacin vascular muy especfica de la diabetes tipos 1 y 2, y su prevalencia est muy relacionada con la duracin de la diabetes. Se estima que es la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera en las personas de 20-74 aos. El glaucoma, las cataratas y otras alteraciones oculares se presentan antes y con mayor frecuencia en los enfermos con diabetes. Adems de la duracin de la diabetes, otros factores que aumentan el riesgo de retinopata o se asocian con l son hiperglucemia crnica (323), nefropata (324) e hipertensin (325). Grandes estudios prospectivos aleatorizados han mostrado que el control intensivo de la diabetes con el objetivo de alcanzar niveles de glucosa prximos a la normoglucemia evita o retrasa la aparicin de la retinopata diabtica (61,73,74,80). Se ha mostrado que la reduccin de la PA disminuye la progresin de la retinopata (224), aunque los objetivos rigurosos (PAS <120 mm Hg) no confieren un beneficio adicional (80). Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo puede agravar la retinopata en mujeres con diabetes tipo 1 (326,327); la ciruga de fotocoagulacin con lser puede reducir al mnimo este riesgo (327).
Los pacientes con cualquier grado de edema macular, RDNP grave, o cualquier grado de RDP deben ser derivados con urgencia a un oftalmlogo con conocimientos y experiencia en el control y tratamiento de la retinopata diabtica. (A)
Uno de los principales motivos para realizar pruebas de deteccin de retinopata diabtica es la eficacia comprobada de la ciruga de fotocoagulacin con lser para prevenir la prdida visual. Dos grandes ensayos, el Estudio de retinopata diabtica (Diabetic Retinopathy Study, DRS), en pacientes con RDP , y el Estudio de tratamiento temprano de la retinopata diabtica (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ETDRS), en pacientes con edema macular, avalan firmemente las ventajas teraputicas de la ciruga de fotocoagulacin con lser. El DRS (328) mostr que la ciruga de fotocoagulacin panretiniana reduca el riesgo de prdida grave de la visin causada por la RDP de un 15,9% en los ojos sin tratar al 6,4% en los ojos tratados; la proporcin riesgo-beneficio fue mayor en aquellos con enfermedad basal (neovascularizacin del disco o hemorragia vtrea). El ETDRS (329) estableci que el tratamiento de fotocoagulacin con ciruga focal lser en ojos con edema macular es beneficioso, en particular si el edema macular es clnicamente importante; en el 20% de los ojos no tratados, el ngulo visual disminuy a la mitad (p. ej., de 20/50 a 20/100) frente al 8% de los ojos tratados. El ETDRS tambin verific las ventajas de la fotocoagulacin panretiniana para la RDP de alto riesgo y en los pacientes de edad ms avanzada con RDNP grave o con RDP que no llega a ser de alto riesgo. En ambos ensayos, la ciruga de fotocoagulacin con lser fue beneficiosa y redujo el riesgo de prdida visual posterior, pero no revirti la agudeza visual ya perdida. El anticuerpo monoclonal recombinante contra el factor de crecimiento del endotelio vascular es un nuevo tratamiento que parece detener la progresin de edema macular y, de hecho, puede mejorar la visin en algunos pacientes (330). Los efectos preventivos del tratamiento y el hecho de que los pacientes con RDP o edema macular pueden ser asintomticos apoyan con firmeza la realizacin de programas para detectar la retinopata diabtica. Como se estima que el desarrollo de retinopata no ocurre hasta al menos cinco aos despus del comienzo de la hiperglucemia, se debe efectuar un examen visual inicial dilatado y exhaustivo a pacientes con diabetes tipo 1 dentro de los cinco aos del comienzo de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 2, que generalmente han sufrido diabetes sin diagnosticar durante varios aos y que tienen un riesgo significativo de retinopata diabtica prevalente para el momento del diagnstico de diabetes, requieren un examen visual inicial dilatado y exhaustivo poco despus del diagnstico. Estos exmenes deben ser realizados por un oftalmlogo o un optometrista con conocimientos y experiencia en el diagnstico de retinopata diabtica, y que sepa cmo tratar
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Los pacientes con diabetes se deben someter anualmente a las pruebas de deteccin de PSD mediante exmenes como la sensacin de pinchazo, la percepcin de vibracin (con un diapasn de 128 Hz), la sensacin de presin de un monofilamento de 10 g en la cara distal plantar de ambos dedos gordos del pie y las articulaciones metatarsianas, y la evaluacin de los reflejos aquilianos. La combinacin de ms de una prueba detecta la PSD con una sensibilidad >87%. La falta de percepcin del monofilamento de 10 g y una percepcin disminuida de la vibracin predicen la aparicin de lceras en los pies (335). Es importante mencionar que, en pacientes con neuropata, particularmente cuando es grave, siempre se deben considerar otras causas aparte de la diabetes, como medicaciones neurotxicas, envenenamiento con metales pesados, abuso de alcohol, deficiencia de vitamina B12 (especialmente en personas que toman metformina durante periodos prolongados) (336), enfermedad renal, neuropata desmielinizante inflamatoria crnica, neuropatas heredadas y vasculitis (337).
Neuropata diabtica autonmica (338)
La neuropata autonmica cardiovascular (NAC), un factor de riesgo de ECV (93), es la forma ms estudiada y clnicamente importante de neuropata diabtica autonmica. La NAC puede estar indicada por la taquicardia en reposo (>100 bpm) o la ortostasis (una cada de la PAS >20 mm Hg al ponerse de pie, sin una respuesta apropiada de la frecuencia cardiaca); tambin se asocia con mayores tasas de episodios cardiacos. Algunas asociaciones han desarrollado recomendaciones para detectar la NAC, pero no est clara la utilidad de los anlisis complejos ms all de la clasificacin del riesgo (339). Las neuropatas gastrointestinales (p. ej., enteropata esofgica, gastroparesia, estreimiento, diarrea, incontinencia fecal) son frecuentes y pueden afectar cualquier parte del tubo digestivo. Se debe sospechar que un individuo presenta gastroparesia si su control glucmico es errtico o si presenta sntomas gastrointestinales superiores sin otra causa identificable. Puede evaluarse la fase slida del vaciado gstrico utilizando gammagrafa con doble contraste isotpico si los sntomas lo sugieren, pero los resultados de las pruebas suelen correlacionarse mal con los sntomas. El estreimiento es el sntoma ms comn del tracto gastrointestinal inferior, pero puede alternarse con episodios de diarrea. La neuropata diabtica autonmica tambin se asocia con alteraciones del tracto genitourinario. En varones, la neuropata diabtica autonmica puede causar disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada o ambas. Se debe evaluar la disfuncin de la vejiga en los diabticos que sufren infecciones recurrentes de las vas urinarias, pielonefritis, incontinencia o tienen una vejiga palpable. Tratamientos sintomticos
PSD
Los sntomas y signos de disfuncin autonmica se deben obtener con cuidado al elaborar los antecedentes y realizar el examen fsico. Las principales manifestaciones clnicas de la neuropata diabtica autonmica son taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica, estreimiento, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudomotora, alteracin de la funcin neurovascular y, potencialmente, falla autonmica en respuesta a la hipoglucemia.
El primer paso para tratar a los pacientes con PSD debe dirigirse a conseguir un control glucmico estable y ptimo. Aunque no existen datos procedentes de estudios controlados, varios estudios observacionales sugieren que los sntomas de neuropata mejoran no slo optimizando el control de la glucemia, sino tambin evitando las fluctuaciones extremas. Para pacientes con PSD dolorosa, puede resultar til el tratamiento farmacolgico de los sntomas; muchos agentes mostraron eficacia confirmada o probable en revisiones sistemticas de EAC (334), y varios de ellos han sido aprobados por la Administracin de alimentos y frmacos (Food and Drug Administration, FDA) para el tratamiento de la PSD dolorosa.
Neuropata autonmica
Los sntomas de gastroparesia pueden mejorar con modificaciones de la dieta y agentes procinticos como metoclopramida o eritro-
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Se han publicado muchos estudios que proponen diversas pruebas que podran ser tiles para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir ulceracin de los pies, lo que crea confusin en los profesionales acerca de las pruebas de deteccin que deben adoptarse en la prctica clnica. Por este motivo, en 2008 se form un grupo de trabajo de la ADA para resumir la bibliografa reciente sobre este tema y recomendar qu deba incluirse en el examen exhaustivo de los pies para pacientes adultos con diabetes. Sus recomendaciones se resumen a continuacin, pero los mdicos deben consultar el informe del grupo de trabajo (340) para conocer ms detalles y descripciones prcticas sobre el modo de llevar a cabo los componentes de un examen exhaustivo de los pies. Al menos una vez por ao, todos los adultos con diabetes deben someterse a un examen completo de los pies para identificar problemas de alto riesgo. Los mdicos deben averiguar antecedentes de ulceraciones o amputaciones en los pies, sntomas neuropticos o vasculares perifricos, alteraciones visuales, consumo de tabaco y prcticas de atencin de los pies. En una sala bien iluminada, se debe realizar una inspeccin general de la integridad de la piel y de cualquier deformidad musculoesqueltica. La evaluacin vascular debe incluir inspeccin y examen de los pulsos pedales. El examen neurolgico recomendado est destinado a identificar la prdida de sensacin protectora (PSP) y no la neuropata temprana. El examen clnico para identificar PSP es simple y no requiere equipos costosos. Cinco pruebas clnicas simples (el uso de un monofilamento de 10 g, la prueba de vibracin con un diapasn de 128 Hz, la prueba de sensacin de pinchazo, la evaluacin de los reflejos aquilianos y el umbral de percepcin de la vibracin con un biotensimetro), convalidadas en estudios clnicos prospectivos de cohorte bien realizados, se consideran tiles para diagnosticar la PSP en el pie diabtico. El grupo de trabajo concuerda en que los mdicos pueden utilizar cualquiera de las cinco pruebas mencionadas para identificar PSP , aunque lo ideal es realizar regularmente dos de ellas durante el examen de deteccin, normalmente el monofilamento de 10 g y una de las otras. Una o ms pruebas anorma-
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para que disminuyan sus factores de riesgo de cncer modificables (obesidad, tabaquismo, falta de actividad fsica). Fracturas El riesgo de fractura de cadera emparejado para la edad aumenta significativamente tanto en la diabetes tipo 1 (RR resumido: 6,3) como en la tipo 2 (RR resumido: 1,7) en ambos sexos (357). La diabetes tipo 1 se asocia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2 se observa un mayor riesgo de fractura de cadera pese a la mayor densidad mineral sea (DMO) (358). Un estudio mostr que las fracturas vertebrales prevalentes eran significativamente ms frecuentes en hombres y mujeres con diabetes tipo 2, pero que no se asociaban con la DMO (359). En tres grandes estudios observacionales de adultos mayores, la puntuacin T de DMO del cuello femoral y el Algoritmo de riesgo de fracturas de la Organizacin Mundial de la Salud (Fracture Risk Algorithm, FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y de otros huesos distintos de la columna, aunque el riesgo de fractura fue ms alto en los participantes diabticos que en aquellos sin diabetes para determinada puntuacin T y edad o para una puntuacin de riesgo FRAX dada (360). Es apropiado evaluar los antecedentes de fracturas y los factores de riesgo en pacientes mayores con diabetes, y recomendar estudios de DMO si corresponde segn la edad y el sexo del paciente. Para los pacientes con riesgo, es razonable considerar estrategias de prevencin convencionales primarias o secundarias (disminuir los factores de riesgo de cadas, asegurar un consumo adecuado de calcio y de vitamina D, y evitar las medicaciones que disminuyen la DMO como los glucocorticoides), y farmacoterapia para los pacientes de alto riesgo. Para pacientes con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, se justifica evitar las TZD. Deterioro cognoscitivo La diabetes se asocia con un riesgo significativamente mayor de deterioro cognoscitivo, una tasa ms elevada de este trastorno y un mayor riesgo de demencia (361,362). En un estudio prospectivo a 15 aos de personas mayores de 60 aos que residen en la comunidad, la presencia de diabetes en la incorporacin aument significativamente la inci-
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Recomendaciones Cuando se fijan objetivos glucmicos en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 se debe tener en cuenta la edad. (E) Mientras que los estndares actuales de control de la diabetes reflejan la necesidad de mantener el control de la glucemia tan prximo a la normalidad como sea posible siempre que sea seguro, con los nios de corta edad se debe tener especial consideracin de los riesgos especficos que conlleva la hipoglucemia. Los objetivos de glucemia deben cambiarse teniendo en cuenta el hecho de que la mayora de los nios <6 o 7 aos presentan una forma de inconsciencia hipoglucmica. Esto incluye la vaguedad de los sntomas y una incapacidad relativa para reconocer y responder a los sntomas hipoglucmicos, lo que les genera mayor riesgo de hipoglucemia grave y sus secuelas. Adems, a diferencia de los adultos, los nios menores de 5 aos pueden correr el riesgo de un deterioro cognoscitivo permanente despus de sufrir episodios de hipoglucemia grave (366-368). Asimismo, los resultados del DCCT mostraron que los niveles de glucemia prximos a la normalidad eran ms difciles de alcanzar en adolescentes que en adultos. Sin embargo, la mayor frecuencia con que se administran los regmenes en bolo basales y de bombas de insulina a los jvenes, desde la lactancia hasta la adolescencia, se ha asociado con una mayor cantidad de nios que alcanzan los objetivos de la ADA para la glucosa en sangre (369,370) en aquellas familias donde tanto los padres como el nio diabtico participan en conjunto de las tareas relacionadas con la diabetes. Adems, estudios recientes que comprobaron secuelas neurocognoscitivas de la hipoglucemia en los nios proporcionan otra motivacin importante para alcanzar los objetivos glucmicos (371,372). Al seleccionar los objetivos de glucemia se deben sopesar los beneficios a largo plazo para la salud de reducir la A1C frente a los riesgos que genera la hipoglucemia y las cargas madurativas de los regmenes intensivos en nios y adolescentes. En la Tabla 16 se presentan los objetivos especficos de glucemia y de A1C segn la edad.
b. Pruebas de deteccin y control de las complicaciones crnicas en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 i. Nefropata
mina-creatinina (PMA), cuando el nio cumple 10 aos de edad y ha sido diabtico durante cinco aos. (B) Se debe administrar un inhibidor de la ECA y ajustar la dosis hasta que se normalice la excrecin de albmina cuando la PMA elevada se confirma en dos muestras adicionales de distintos das. (E)
ii. Hipertensin
Recomendaciones El tratamiento inicial de la PA normalalta (PAS o PAD persistentemente por encima del percentil 90 que corresponde por edad, sexo y altura) debe incluir intervencin diettica y ejercicio, dirigidos a controlar el peso y aumentar la actividad fsica, cuando sea necesario. Si no se consigue controlar la presin arterial despus de 3-6 meses de intervenir sobre los hbitos de vida, se debe considerar el tratamiento farmacolgico. (E) El tratamiento farmacolgico de la hipertensin (PAS o PAD persistentemente por encima del percentil 95 que corresponde por edad, sexo y altura, o persistentemente >130/80 mm Hg, si el 95% supera este valor) se debe considerar tan pronto como se confirme el diagnstico. (E) Para el tratamiento inicial de la hipertensin se deben considerar los inhibidores de la ECA y seguir el asesoramiento reproductivo apropiado debido a sus posibles efectos teratgenos. (E) El objetivo del tratamiento es una presin arterial persistentemente <130/80 mm Hg o por debajo del percentil 90 que corresponde por edad, sexo y altura, lo que sea ms bajo. (E) Es importante que las mediciones de presin arterial se determinen correctamente, con un manguito de tamao apropiado y con el nio sentado y relajado. La hipertensin se debe confirmar en al menos tres das diferentes. Los niveles normales de PA segn edad, sexo y altura y los mtodos adecuados para realizar las determinaciones estn disponibles en ingls en www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/ hbp_ped.pdf.
iii. Dislipidemia
Recomendaciones
Pruebas de deteccin
Recomendaciones Se deben considerar pruebas anuales de deteccin de microalbuminuria, con una muestra nica de orina tomada al azar para determinar la proporcin microalb-
Se debe determinar el perfil lipdico en ayunas de todos los nios >2 aos de edad poco despus de diagnosticada la diabetes (una vez establecido el control de la glucemia) si existen antecedentes familiares de hipercolesterolemia o de un episodio cardiovascular antes de los 55 aos, o si se desconocen los antecedentes familiares. Si estos ltimos no existen, las primeras pruebas para deteccin de alteraciones de los lpidos se deben considerar en la pubertad (10 aos). Se debe
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Conceptos clave para establecer los objetivos de glucemia: Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos segn la relacin riesgo-beneficio. Los objetivos de glucemia se deben modificar en nios con hipoglucemia frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia. La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores preprandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para contribuir a evaluar la glucemia en pacientes con regmenes basales/en bolo.
realizar un perfil lipdico en ayunas poco despus del diagnstico de diabetes (despus de establecido el control de la glucemia) de todos los nios con diabetes diagnosticada en la pubertad o despus de ella. (E) Si los niveles de lpidos son anormales, es razonable realizar un control anual en ambos grupos de edad. Si los valores de colesterol LDL estn dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6 mmol/l]), es razonable repetir las determinaciones cada cinco aos. (E)
Tratamiento El tratamiento inicial puede consistir en la optimizacin del control de la glucosa y del TMD utilizando una dieta Paso 2 de la AHA dirigida a disminuir la cantidad de grasa saturada en la dieta. (E) A partir de los 10 aos de edad, es razonable aadir una estatina en pacientes que, despus del TMD y las modificaciones en los hbitos de vida, tienen un colesterol LDL >160 mg/dl (4,1 mmol/l) o >130 mg/dl (3,4 mmol/l) con uno o ms factores de riesgo de ECV. (E) El objetivo del tratamiento es un valor de LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E)
Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 durante la infancia tienen un alto riesgo de ECV subclnica (373-375) y clnica (376) temprana. Si bien se carece de datos de estudios de intervencin, la AHA clasifica a los nios con diabetes tipo 1 dentro del segmento de riesgo cardiovascular ms alto, y recomienda cambios en los hbitos de vida y tratamiento farmacolgico para aquellos con niveles elevados de colesterol LDL (377,378). El tratamiento inicial debe ser una dieta Paso 2 de la AHA,
que limita las grasas saturadas al 7% de las caloras totales y el colesterol de la dieta a 200 mg/da. Los datos de ensayos clnicos aleatorizados en nios de apenas 7 meses de vida indican que esta dieta es inocua y no interfiere con el crecimiento y el desarrollo normales (379,380). No se ha establecido la seguridad a largo plazo ni la eficacia en la evolucin cardiovascular del tratamiento con estatinas en los nios. Pese a ello, estudios recientes han mostrado una seguridad a corto plazo equivalente a la observada en los adultos, como tambin eficacia para bajar los niveles de colesterol LDL, mejorar la funcin endotelial y generar regresin del engrosamiento de la ntima de la cartida (381-383). Ninguna estatina ha sido aprobada para menores de 10 aos, y en general no debe administrarse tratamiento con estos agentes a los nios con diabetes tipo 1 menores de esta edad. Para las nias pospberes, la prevencin del embarazo tiene una enorme importancia ya que las estatinas son categora X en el embarazo. Para ms informacin, ver Seccin VIII.B. Asistencia mdica antes del embarazo.
iv. Retinopata
comienzo de la pubertad y despus de 5-10 aos de sufrir la diabetes (384), se ha comunicado en nios prepberes y en nios con diabetes de slo 1-2 aos de evolucin. Los pacientes deben ser derivados a un profesional especializado en el cuidado de la vista con experiencia en retinopata diabtica que comprenda el riesgo que supone la retinopata en la poblacin peditrica, y que tenga experiencia en aconsejar al paciente peditrico y a la familia acerca de la importancia de establecer lo antes posible las medidas de prevencin e intervencin.
v. Enfermedad celaca
Recomendaciones El primer examen oftalmolgico se debe hacer cuando el nio es 10 aos de edad y ha sido diabtico durante 3-5 aos. (B) Despus del primer examen, en general se recomiendan revisiones anuales de seguimiento. Se acepta que sean menos frecuentes si as lo aconseja un profesional especializado en el cuidado de la vista. (E) Aunque es habitual que la retinopata (como la albuminuria) se produzca al
Recomendaciones Poco despus del diagnstico de diabetes tipo 1 en los nios, se deben considerar pruebas de deteccin para enfermedad celaca mediante la medicin de la transglutaminasa en el tejido o de los anticuerpos antiendomisiales, junto con la comprobacin de que los niveles sricos totales de IgA son normales. (E) Se deben considerar los estudios en nios con problemas de crecimiento, mal progreso ponderal, prdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de malabsorcin, o en aquellos con hipoglucemia frecuente inexplicable o deterioro del control glucmico. (E) Considerar la derivacin a un gastroenterlogo para realizar una evaluacin con endoscopia y biopsia a fin de confirmar enfermedad celaca en nios asintomticos con anticuerpos positivos. (E) Los nios con enfermedad celaca confirmada por biopsia deben iniciar una dieta libre de gluten y realizar una consulta con un dietista experimentado en el tratamiento tanto de la diabetes como de la enfermedad celaca. (B)
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(392) y con disminucin del crecimiento lineal (393). El hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa, y esto puede causar un deterioro del control metablico.
c. Autocontrol
No importa cun bueno sea el esquema mdico: su eficacia siempre est determinada por la capacidad de la familia, del individuo o de ambos para ponerlo en prctica. Un factor importante para el control ptimo de la diabetes en la infancia y en la adolescencia sigue siendo que la familia se involucre en la enfermedad. Por lo tanto, los profesionales de la salud que tratan a nios y adolescentes deben ser capaces de evaluar los factores de comportamiento, emocionales y psicosociales que interfieren en la aplicacin del tratamiento, y trabajar con el paciente y con su familia para resolver los problemas que se presentan o modificar los objetivos cuando sea necesario.
d. Escuela y guardera
Dado que el nio pasa gran parte del da en la escuela, es esencial una comunicacin estrecha con el personal del colegio o de la guardera y su cooperacin para conseguir un tratamiento ptimo de la diabetes, seguridad y mximas oportunidades acadmicas. Vase una informacin ms completa en la declaracin de postura de la ADA sobre atencin de la diabetes en el mbito de las escuelas y guarderas (394).
e. Transicin de la atencin peditrica a la adulta
autocontrol, las citas con el mdico y el aspecto econmico de la atencin mdica, ya que dejan de estar cubiertos por el seguro de salud de sus padres (396,397). Adems de los periodos en que no reciben atencin mdica, ste tambin es un momento en que se deteriora el control de la glucemia, hay una mayor incidencia de complicaciones agudas, se presentan problemas de conducta psicosociales y emocionales y surgen complicaciones crnicas (396-399). Si bien los datos cientficos siguen siendo limitados, est claro que se debe realizar una atencin temprana y constante para planificar de manera exhaustiva y coordinada la transicin adecuada de todos los jvenes de la atencin peditrica a la adulta (336,337). En la declaracin de postura de la ADA Atencin de la diabetes para adultos emergentes: recomendaciones para la transicin de los sistemas de atencin de la diabetes peditricos a adultos (397) se puede encontrar un anlisis exhaustivo en ingls con respecto a los desafos que se plantean durante este periodo, incluidas recomendaciones especficas. El Programa nacional estadounidense de educacin sobre la diabetes (National Diabetes Education Program, NDEP) cuenta con material para facilitar el proceso de transicin (http://ndep.nih.gov/transitions/). 2. Diabetes tipo 2 La incidencia de diabetes tipo 2 est aumentando en los adolescentes, en especial en ciertas minoras tnicas (28). La distincin entre diabetes tipos 1 y tipo 2 en los nios puede ser difcil, ya que la prevalencia de sobrepeso en los nios contina aumentando y pueden presentarse autoantgenos y cetosis en una proporcin importante de pacientes con caractersticas de diabetes tipo 2 (incluidas obesidad y acantosis nigricans). La distincin cuando se realiza el diagnstico es crtica, ya que los esquemas teraputicos, los mtodos educativos y los consejos dietticos son muy distintos para uno y otro tipo de diabetes. La diabetes tipo 2 tiene una incidencia significativa de enfermedades asociadas que ya se encuentran presentes en el momento del diagnstico (400). Se recomienda medir la presin arterial, realizar un perfil de lpidos en ayunas, evaluar la microalbuminuria y efectuar un examen de fondo de ojo en el momento del diagnstico. A partir de entonces, las recomendaciones de deteccin y tratamiento de hipertensin, dislipidemia, microalbuminuria y retinopata en jvenes con diabetes tipo 2 son similares a las de los que sufren diabetes tipo 1. Otros problemas que puede ser necesario abordar son enfermedad ovrica poliqustica y las diversas enfermedades asociadas con la obesidad peditrica, como apnea del sueo, esteatosis heptica, complicaciones ortopdicas y problemas psicosociales. Un informe de consen-
Recomendaciones Considerar pruebas de deteccin a los nios con diabetes tipo 1 para determinar la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos contra la tiroglobulina poco despus del diagnstico. (E) Medir las concentraciones de TSH poco despus del diagnstico de diabetes tipo 1, una vez que se ha establecido el control metablico, resulta razonable. Si son normales, se pueden volver a controlar cada 1-2 aos, en especial si el paciente desarrolla sntomas de disfuncin tiroidea, tiromegalia o un ritmo de crecimiento anormal. (E) La enfermedad tiroidea autoinmune es el trastorno autoinmune asociado ms frecuentemente con la diabetes, y afecta al 17-30% de los pacientes con diabetes tipo 1 (389). Alrededor del 25% de los nios con diabetes tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos en el momento del diagnstico de diabetes (390), y la presencia de estos autoanticuerpos es predictiva de disfuncin de la tiroides, en general de hipotiroidismo y con menos frecuencia de hipertiroidismo (391). El hipotiroidismo subclnico puede asociarse con un mayor riesgo de hipoglucemia sintomtica
Recomendaciones A medida que los adolescentes realizan la transicin a la edad adulta, los profesionales de la salud y las familias deben reconocer sus aspectos vulnerables (B) y preparar al joven en desarrollo, desde mediados de la adolescencia hasta al menos un ao antes de la transicin. (E) Tanto los pediatras como los profesionales mdicos para adultos deben colaborar para proporcionar apoyo y material de lectura al adolescente y al joven que ingresa en la edad adulta. (B) Durante la infancia y la adolescencia, los padres y otros adultos mayores se hacen cada vez ms cargo de la atencin y la supervisin atenta del tratamiento de la diabetes; sin embargo, a menudo la transicin de los profesionales mdicos peditricos a los adultos ocurre en forma muy abrupta cuando el adolescente ingresa a la siguiente etapa de desarrollo, denominada edad adulta emergente (395,397), un periodo crtico para las personas jvenes con diabetes. Durante este periodo de transiciones importantes de la vida, los jvenes comienzan a mudarse de la casa de sus padres y deben volverse completamente responsables de la atencin de su diabetes, incluidos muchos aspectos del
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