En este nmero

Editorial Emergencia no es igual a urgencia Conocer las diferencias entre estos dos trminos, no slo es importante para el equipo mdico sino para la comunidad. En nuestra vida diaria podemos enfrentarnos en cualquier momento a ambas situaciones y es fundamental estar preparados para saber afrontarlas. pag. 3 pag. 4

Revista informativa del Centro Mdico Docente La Trinidad Volumen 1 No. 1 Junio 2009

Pediatra al da pag. 8 Cmo enfrentar los cambios que le esperan a la salud del venezolano en las prximas dcadas y en concreto en la Pediatra en base a la explosin tecnolgica, las alteraciones demogrficas, y frmulas de gestin clnica. Nuevos Desafos Modernizacin de los procedimientos del Laboratorio Clnico Centro Nacional de Atencin para ACV El tiempo como aliado en el tratamiento de tan frecuente enfermedad Corazn, Corazn El inicio de una nueva etapa dentro del Servicio de Cardiologa, como es el funcionamiento pleno de todas las reas de la especialidad Radiociruga, Superar al bistur Es un mtodo neuroquirrgico diseado como alternativa teraputica en enfermedades cerebrales Dar a luz en familia La Maternidad en un ambiente fraternal, clido, de alta tecnologa, con personal mdico y paramdico bien capacitado, amable, dispuesto a ayudarla en ese momento determinante de la vida, amn de un escenario espacioso para recibir a su beb. Arterias Transparentes La alta tecnologa permite un diagnstico de enfermedades coronarias, no invasivo y con gran definicin Lo quirrgico en expansin La apertura de la torre de hospitalizacin Gonzlez Rincones brindar a la comunidad la disponibilidad de quirfanos para ciruga general de envergadura. Urologa a cielo abierto Las tcnicas diagnsticas y quirrgicas estn en rpida evolucin y se desarrollan aceleradamente con el perfeccionamiento tecnolgico, para ayudar al cirujano en el cumplimiento de su misin. pag. 11 pag. 12

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Esperanza de vida pag. 28 La Medicina Crtica, especialidad multidisciplinaria dedicada fundamentalmente al diagnstico y tratamiento de las situaciones que en determinado momento pueden poner en peligro la vida de un paciente.

Consejo Editorial

Econ. Eduardo Mathison, Lic. Kathy Power, Dr. Antonio Mogolln, Dr. Herman Scholtz, Lic. Blanca Garca Bocaranda (CNP 620) Diseo Grfico y Fotografa: Rafael Rodrguez Carrero Portada Dr. Rafael Galera, Neurocirujano implantando un Estimulador del Nervio Vago

Editorial

Econ. Eduardo Mathison, Presidente

La Torre de Hospitalizacin Gonzlez Rincones marca una nueva era en la evolucin de la Institucin. Despus de muchos aos de espera y grandes sacrificios, en el Centro Mdico Docente La Trinidad (CMDLT) los especialistas podrn realizar el acto mdico completo, una deuda histrica con nuestros pacientes y la comunidad en general. La implementacin del denominado Modelo Participativo La Trinidad permiti a la Asamblea y Juntas Directivas del CMDLT hacer realidad La Torre de Hospitalizacin, el cual se apuntal en factores claves para el xito como son la participacin del Cuerpo Mdico activo del CMDLT con aporte de recursos que inyectaron el capital inicial necesario para reactivar las obras, las asociaciones estratgicas en contratos de concesin (Grupo Gurve/radioterapia oncolgica, e Idaca/Imgenes) y alquiler por uso en equipamiento mdico (Meditec) sin comprometer la condicin de Asociacin Civil de la Institucin. Todos ellos determinantes en la viabilidad del modelo que, por una parte, alivi las necesidades de endeudamiento del proyecto y por otra, garantizaron el equipamiento mdico completo desde el inicio de las actividades con la tecnologa ms avanzada a nivel mundial a fin de construir un hospital de primer mundo y sentirnos orgullosos de ser referencia y ejemplo a seguir en Latinoamrica. En cuanto al financiamiento recibimos el apoyo solidario del Banco Mercantil al otorgar sendos crditos en el rea de construccin a la Inversora Centro Cientfico La Trinidad (ICCLT) y al CMDLT en el equipamiento, tecnologa, mobiliario, remodelaciones, capital de trabajo, entre otros aspectos. Contamos con el respaldo financiero de Microfin y Banco Coro, los cuales han apoyado al cuerpo mdico en sus prstamos individuales a objeto de obtener los Ttulos de Afiliacin Mdica (TAM) instrumento requerido para el ejercicio de la profesin y la adquisicin de acciones de la ICCLT. Por ltimo, y no menos importante, el equipo multidisciplinario representado por todo el capital humano de la Institucin con vocacin y amor al trabajo, que sumando esfuerzos hizo posible este maravilloso proyecto. La Torre de Hospitalizacin no slo nos convierte en una de las instituciones de salud ms importantes sino que nos permite desarrollar con mejores resultados nuestros fundamentos institucionales, educacin e investigacin, para lo cual contaremos, entre otras bondades, con dos quirfanos Variop de Maquet para desarrollar Telemedicina y as fortalecer nuestros programas de docencia mdica, sociales y de historia conocida como lo es Medicina Comunitaria. Es para m un orgullo y verdadero privilegio presidir el Centro Mdico Docente La Trinidad en este momento histrico.

Eduardo Mathison Montserrat

Emergencia no es igual a Urgencia

Conocer las diferencias entre estos dos trminos no slo es importante para el equipo mdico sino para la comunidad. En nuestra vida diaria podemos enfrentarnos en cualquier momento a ambas situaciones y es fundamental estar preparados para saber afrontarlas.
La urgencia, de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, es la aparicin fortuita de cualquier actividad o de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la necesidad inminente de atencin por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Quien decide la urgencia no es el mdico sino la persona que acude al centro asistencial o el familiar responsable que traslada al paciente. Por su parte, la Asociacin Mdica Americana describe a la urgencia como toda condicin que en opinin del paciente, su familia o la persona que asume la responsabilidad de la demanda requiere asistencia sanitaria inmediata. Bajo ese punto de vista, la urgencia la hace el familiar o el paciente. Emergencia es aquella situacin urgente de salud que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la funcin de algn rgano y lleva implcita una alta probabilidad de riesgo de vida, describe la doctora Luisa Lira, Jefa del Servicio de Emergencia de Adultos. Ejemplos de posibles casos seran dolor torcico, prdida sbita de conciencia o alteracin del estado de conciencia, hemorragia masiva, dificultad respiratoria, obstruccin de la va area y politraumatismo. Una persona puede interpretar como urgencia una cefalea que ha sobrellevado por 3 meses con calmantes, pero un da se siente diferente, decide que no est bien y acude a la emergencia donde es interrogado al llegar, pero puede no clasificarse de emergencia en comparacin con quien hizo de forma sbita una cefalea y pierde la conciencia al presentar un accidente cerebrovascular (ACV), que si compromete. Son dos situaciones que pueden interpretarse igual porque es un dolor de cabeza, pero uno de los pacientes est bien y el otro sufri prdida de conciencia o de la funcin de determinado rgano.

Dra. Luisa Lira Jefe de Emergencia Adultos

El tiempo marca la pauta En la guerra se hace triaje para seleccionar a los pacientes a quienes priorizar la atencin mdica y a los que pueden esperar. Permite clasificar a los enfermos que acuden al Servicio de Urgencias antes de que reciban una prestacin asistencial siguiendo los criterios de gravedad clnica que posibilita diferenciar lo realmente urgente de lo que no lo es. Existe una clasificacin etiquetada con un color a ser utilizada donde hay tiempos de espera de una o dos horas; pero, est claro que un paciente que ingresa con un dolor torcico y sensacin de muerte inminente no va a esperar. En cambio un paciente que acusa sntomas respiratorios durante varios das y se siente mal quizs puede esperar algunos minutos para ser atendido.

El mdico que ejerce en urgencias debe tener un perfil humano muy singular porque su vida transcurre enfrentada a pacientes sin diagnstico, que dependiendo de su condicin clnica pueden estar muy graves por lo cual ha de tomar decisiones muy rpidas. Es un mdico con alta capacidad de discriminar el nivel crtico del paciente para aplicar soluciones inmediatas que no permitan la muerte del paciente o que no pierda la funcin de algn rgano por prdida de tiempo, asevera la especialista. En muchos centros asistenciales cuentan con Unidades de Traumaschock en la Emergencia donde ingresan pacientes politraumatizados, por ejemplo y la atencin a stos la describen como la hora dorada por ser esos primeros 60 minutos en los cuales al paciente que tratan de recuperar ser posible reintegrarlo de nuevo a la sociedad siendo til. Por ser las Emergencias las puertas de entrada de las instituciones donde ingresan pacientes sin diagnstico, gente que solicita ayuda porque no sabe lo que le sucede y quisiera saber, ha sido necesario

crear un quinto Departamento. Todos los centros asistenciales tipo 4 tienen Departamentos de Medicina, Ciruga, Pediatra y Gineco obstetricia con el apoyo de los Servicios de Terapia Intensiva y Urgencias. A partir de 1983 fue creado el quinto Departamento por Gaceta Oficial, en la cual especifican que las personas idneas para dirigir el Servicio de Emergencia han de ser profesionales con experiencia en reas crticas y de urgencias como son los mdicos de Terapia Intensiva y Emergencias al ser mdicos generalistas, pero con grandes habilidades y destrezas en procedimientos especiales para aplicar a quienes ingresan en estado crtico. Segn Lira, la permanencia del paciente en rea de observacin de Emergencia no puede superar las 24 horas, es el lmite mximo. Ciertos estudios hablan de pacientes que no son emergencias, sino urgencias de posible solucin y no debera estar ms de 2 horas en Emergencia, pero si amerit un tratamiento mdico para solventar la situacin como un analgsico, hidratacin o pruebas especiales

diagnsticas exige decidir pronto si ser hospitalizado. Inclusive en las Unidades de Traumaschock estn consideradas apenas 6 horas porque all ingresan pacientes crticamente enfermos y rpidamente han de ir a ciruga o a Terapia Intensiva.

El sueo del emergencista Emergencia es un rea de trnsito, no para hospitalizar, sino para diagnosticar y estabilizar, desde donde el paciente puede egresar para su casa porque ingresa un porcentaje grande de pacientes con necesidad de consultar sin requerir ingreso a hospitalizacin. Especifica la especialista que, el paciente con una patologa que necesita tratamiento parenteral (endovenoso) intrahospitalario requerira ser hospitalizado y aquel diagnosticado con dolor abdominal, por ejemplo, ser hospitalizado y sometido a ciruga o viceversa. Lo ideal es que pase el menor tiempo en Emergencia para reducir los tiempos de espera de otras personas que van llegando. Cubculos de Atencin Peditrica Unidad de Atencin Mdica Continua

El sueo del mdico emergencista en su labor diaria es lograr hacer el diagnstico a la vez que recupera al mximo al paciente que ingres a Emergencia para egresarlo a su casa, a los Servicios o al quirfano de crtico para que sobreviva la injuria que presenta y sean conservadas todas sus funciones a fin de reintegrarlo a la sociedad siendo til y no una carga para su misma familia. Es digno de destacar que el mdico de emergencias aprende hacer el diagnstico con la mnima informacin, en el menor tiempo posible porque ha de tomar decisiones rpidamente. Bastante diferente a lo que sucede con el paciente dentro de la consulta dirigida, inclusive despus de haber sido examinado por el mdico generalista y precisar que sus sntomas son cardacos o arteriales con cuyos datos expide un buen diagnstico. El emergencista es quien tiene la destreza para la toma de acciones oportunas capaces de aliviar el dao que pudiera quedar.

Sala de Trauma-Schock Adultos Unidad de Atencin Mdica Continua

Justo a Tiempo

Los tremendos cambios que le esperan a la salud del venezolano y en concreto a la Pediatra en las prximas dcadas, pueden ser atisbados levemente. Estn fundamentados en la explosin tecnolgica, las alteraciones demogrficas y frmulas de gestin clnica.

Los Servicios de Pediatra tendrn que superar la revlida del Siglo XXI. Debern adaptarse a los cambios, introducir nuevos mtodos de gestin y novedosas estructuras. Por ello, el Centro Mdico Docente La Trinidad desarrolla los pilares que modificarn e influirn el trabajo con la poblacin peditrica. A la hospitalizacin llegan casos de la consulta externa y casos de emergencia. Los casos que ingresan a la emergencia pueden ser casos quirrgicos puros o casos producto de traumatismos, como por ejemplo heridos para suturas, quemaduras que son de inters de cirujanos plsticos, sin dejar de serlo de los cirujanos pediatras y los casos que entran por emergencia con algn sntoma de abdomen agudo como apendicitis aguda, invaginacin intestinal o casos ms complicados tipo peritonitis. La ciruga mayor es aquella donde puede haber un compromiso serio de la salud del nio y est relacionada con la apertura de una cavidad. En una ciruga mayor estamos abriendo el trax o el abdomen, que son reas donde est afectado un rgano de importancia y el abordaje requiere alta laboriosidad y tecnologa de apoyo en un ambiente de mayor soporte. Segn el doctor Roberto Cardoso, Jefe del Departamento de Pediatra, una ciruga mayor puede venir de una emergencia, como puede ser electiva. Por ejemplo, un tumor no es una ciruga proveniente de una emergencia, pero puede ser una ciruga mayor, como un tumor abdominal o un tumor dentro del trax o dentro del crneo. Una ciruga mayor tambin puede provenir de una emergencia como una herida seria por una cada donde hay una herida abierta o un hundimiento que afecte a la masa enceflica, exposicin de masa enceflica, una hemorragia intracraneana complicada requiere abordaje de esas caractersticas en un pabelln especializado. Las cirugas electivas, que no son emergencias, pueden deberse a malformaciones congenitas a nivel del ombligo, de la pared abdominal y el nio se queda hospitalizado. Cada vez se hace ms corto el perodo de hospitalizacin en trminos de ciruga ambulatoria debido a cirugas menores, no complicadas como una hernia inguinal o una hernia umbilical no complicada o una fimosectoma (reseccin del prepucio o circunsicin). Cuestin de familia Condiciones idneas para la hospitalizacin infantil significa un ambiente suficientemente limpio e higinico, lo cual no se refiere slo a los nios sino tambin a los adultos para prevenir al mximo los contagios e infecciones intrahospitalarias. Debe existir un ambiente amable para el nio y sus padres que ayude a disminuir la tensin, la angustia que genera la hospitalizacin para el nio y su familia.

Dr. Roberto Cardoso Director Mdico

El nio hospitalizado tiene a su alrededor por lo menos 5 a 10 personas entre el pap, la mam, la madrina, el to, los abuelos. Todo el entorno familiar estar presente porque l es el mvil de ese hogar por lo tanto hay que estar preparados para enfrentar la presencia de un grupo familiar numeroso porque en Venezuela y Latinoamrica la familia extendida es un concepto completamente diferente a como lo es en los pases del primer mundo (EEUU, Europa, etc) , explica el doctor Jos Levy, Jefe del Servicio de Pediatra. La presencia de esa numerosa familia es parte de lo que debemos estar acostumbrados a manejar y nuestro ambiente tambin debe responder a esas necesidades de la familia. No basta con el ambiente fsico sino contar con el personal de apoyo, adems de los profesionales que brindarn la atencin; el personal paramdico debe estar concientizado y educado bajo una filosofa definida para poder responder a las exigencias de la atencin peditrica. El lema del rea peditrica en nuestra institucin es formar, capacitar y tener el personal especializado en atencin a la poblacin peditrica, porque es muy difcil que una persona, bien sea enfermero o tcnico, en la parte respiratoria que viene de tener una experticia de manejar este problema en adultos tenga la oportunidad de mostrarse tambin capaz en el rea peditrica. Es vital poseer calma, entrenamiento y paciencia en el manejo particular de los problemas en el nio, materia a la cual nos hemos abocado desde hace tiempo y este detalle marca la diferencia con otras instituciones, asegura Levy. Hasta el personal de limpieza tiene que estar capacitado para entender que las condiciones ambientales deben ser ptimas y estar preparados porque ocurrirn accidentes muy particulares en atencin al paciente peditrico y han de asumir una realidad muy particular de estas reas como es que el nio vomita o evacua, por lo cual hay que recoger el paal o limpiar el vmito de manera inmediata. De no estar capacitado para estas actividades, quizs vivir frustrado porque no se sentir en un ambiente acorde a su trabajo. El esmero en la atencin mdica peditrica marca la tradicin. Nuestro ejercicio siempre actualizado, aunque antiguo en tiempo y muy voluminoso. Contamos con estupendo personal mdico y paramdico especializado, como por ejemplo el caso del anestesilogo que ha de estar especializado en esa rea. Estamos listos para satisfacer lo que se presente en el mbito de las especialidades para la atencin del nio, el adolescente y el adulto joven porque eso tambin trae un moderno concepto de la prctica peditrica segn el cual la pediatra se extiende hasta el adulto joven, aseguran los pediatras.

cmodo al ser atendido por su pediatra quien lo conoce desde nio, domina sus problemas de salud, lo entiende y puede comunicarse con l. Eso es relevante para que haya una adecuada relacin mdico paciente y es un aspecto que hemos acentuado tambin al preocuparnos por ese grupo de pacientes que pueden tener afinidad con nosotros y su voluntad es continuar atendindose con nosotros. No trascendemos a extender la pediatra hasta cualquier edad, pero si respetar esa decisin del grupo de la poblacin a que siga manteniendo vnculos con los mdicos que le han brindado apoyo al cuidado de su salud en los primeros 20 aos de la vida. El mensaje del Servicio de Pediatra del CMDLT es que han desarrollado esa filosofa de atencin al nio y a su familia en el momento en que ese grupo familiar sienta que tiene un equipo de salud dispuesto atenderle todos sus problemas. Es fcil percibir que en el tiempo quieren seguir vinculados al grupo mdico que le ofrece la solucin de sus patologas. Lo idneo es que el Servicio de Medicina Interna acoja a las familias que acudieron al Servicio de Pediatra para que los atiendan como adultos jvenes con los respectivos integrantes de la familia (padres, tos, abuelos).

Terapias Intensivas en accin Anuncia, Cardoso, la puesta en funcionamiento de las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal y Terapia Intensiva Peditrica a fin de responder a las necesidades de alto volumen previsto relacionado con los embarazos de alto riesgo por toda la actividad de fertilidad asistida que se realiza en la actualidad. La Unidad de Terapia Intensiva Neonatal es de apoyo base para el trabajo en Obstetricia en atencin a los bebs prematuros, los embarazos mltiples que requieren este circuito de apoyo y todo lo que representa el momento del nacimiento con las posibles complicaciones que van a referir el soporte de una medicina especializada del neonato. Tenemos una Unidad con tecnologa de punta, en un ambiente adaptado a los requerimientos del futuro, pocas veces vista en Latinoamrica, de ambientacin nica con oportunidad de entrada de luz natural directa a travs de un gran ventanal para que el nio sepa cuando es de da o de noche, cosa que no sucede en ninguna Unidad de Terapia Neonatal donde slo tienen iluminacin artificial. Los equipos de profesionales estn altamente preparados para el manejo de estos problemas. La Terapia Intensiva Infantil albergar a pacientes mayores de 1 mes de vida que a partir de esa edad entran en el rango de TII bajo la atencin del equipo conformado para responder a las necesidades creadas en pacientes politraumatizados, con dificultad respiratoria producto de una infeccin, pacientes postoperados bien por ciruga mayor o complicaciones producto del ingreso a una emergencia, politraumatizados, etc. Cada uno de esos espacios estar adecuado al manejo del paciente peditrico en lo referido al entorno fsico. Los conceptos modernos imaginables sern el escenario del ejercicio profesional de los pediatras del Centro Mdico Docente La Trinidad.

De Pediatra a Medicina Interna Existe una diatriba entre lo que sera el territorio mdico del adulto, pero las organizaciones que dictan pauta en el mundo con respecto a la atencin peditrica llmese la Academia Americana de Pediatra o la Asociacin Espaola de Pediatra siguen insistiendo en que despus de la adolescencia cuando se terminan los teens posterior a los 19 aos viene una fase entre 19 y 21 aos cuando estamos atendiendo en el mbito de la medicina del adulto joven al paciente que estuvo en control con su pediatra, que se siente

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Nuevos Desafos
Ser un laboratorio de diseo y tecnologa con una visin futurista capaz de procesar altos volmenes de muestras y apto para cubrir las altas expectativas del mdico y paciente como una de las principales Unidades de apoyo al prestar atencin esmerada e incondicional, calidad en los resultados para lo cual contamos con un capacitado equipo de trabajo y profesionales del Bioanlisis capaces de asumir los nuevos retos. El sistema de Laboratorio Clnico enfrenta los nuevos tiempos de lo que significa su rol, para lo cual el personal recibir entrenamiento especializado para optimizar el flujo de trabajo en aras de brindar mayor eficacia en los procesos y educacin en los cambios que imperarn a futuro. Aumentarn el nmero de equipos, lo cual genera mayor capacidad de proceso y respaldo a la demanda segura que est en puertas. Nuevas tecnologas sern anexadas para el desarrollo de nuevas pruebas como son el perfil neonatal, el clculo de riesgo del primer trimestre (ya en funcionamiento) y todo lo necesario para la subseccin de Microbiologa en: Biologa Molecular (proceso de carga vital para virus VPH ya existente), HIV, hepatitis, citomegalovirus, enterovirus. Como meta a mediano plazo est la extraccin de plasmidios (caracterizacin de las nuevas cepas). Otras nuevas pruebas a introducir en el ejercicio diario del Laboratorio Clnico son las drogas teraputicas, antibiticos y drogas de abuso, PTH de emergencia en 15 minutos.

La apertura de la torre de hospitalizacin supone la modernizacin de todos los procedimientos del Laboratorio Clnico, que es el lugar donde se realizan los anlisis clnicos que contribuyen al estudio, prevencin, diagnstico y tratamiento de los problemas de salud de los pacientes.

Agiles secciones El cambio en el Laboratorio Clnico supone la divisin en secciones de trabajo como son la toma de muestras, recepcin de muestras, a la cual llegarn las muestras a travs de un sistema de transporte neumtico ubicado en la Seroteca, inmunoqumica con el proceso del 70 por ciento de pruebas, inmunoserologa con la unin de las pruebas especiales y serologa con proceso del 11.7 por ciento, uroanlisis con proceso del 4,4 por ciento, coprologa con proceso del 3,9 por ciento y microbiologa con el 1,9 por ciento, adems de anexar Micologa y Biologa Molecular. Vale destacar el estricto control de calidad en cada prueba de la seccin inmunoqumica que ser extendido a todas las secciones del Laboratorio con los controles de Randox de forma interna y externa (internacional). Est contemplada a mediano y largo plazo una mayor automatizacin del Laboratorio Clnico del CMDLT, as como su certificacin y posterior acreditacin Norma ISO 15189

Lic. Miriam Benarroch Jefe de Laboratorio Clnico

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gnele tiempo al

Accidente Cerebro Vascular

Ante esa realidad es una necesidad el funcionamiento de un Centro de Accidentes Cerebrovasculares como el implementado en el Centro Mdico Docente La Trinidad en respuesta a las acciones que debe tomar quien sufre un ACV isqumico en Venezuela, el cual puede ser generado por hipertensin arterial, niveles altos de colesterol, triglicridos elevados, mbolos, trombos, malformaciones congnitas de corazn y condiciones de arterioesclerosis del cerebro. Centro Nacional de Atencin para ACV Segn la doctora Vivian Hernndez, radiloga intervencionista del Departamento de Imgenes, los sntomas del evento que han de motivar la consulta inmediata son dolor de cabeza, adormecimiento de la mano, mitad de la cara y cuello, dificultad para hablar, convulsiones. Lo recomendado a nivel mundial es acudir sin prdida de tiempo a un centro de salud referencial de eventos isqumicos que no haba en el pas. Ha de contar con especialistas disponibles las 24 horas del da, el equipamiento de diagnstico y tratamiento en la misma rea, como seran el TAC, RMN, equipo de hemodinamia, terapia intermedia, quirfano con todos los frmacos y materiales endovasculares, helipuerto y centro de rehabilitacin. Ello corresponde a la serie de requisitos exigidos para conformar el Centro de ACV (stroke) de rpidos mecanismos respaldados por tecnologa de punta que colaboren en ganar tiempo, lo cual es crucial para el tratamiento. De ese vital detalle depende la recuperacin inmediata y completa del paciente, amn de determinar el protocolo adecuado al paciente. Insiste Hernndez en lo vital que es tener en el mismo piso los equipos de tomografa, resonador, servicio de hemodinamia donde ejecutar el procedimiento, rea de terapia intensiva intermedia donde hospitalizar al paciente que no puede perder tiempo. Los ACV isqumicos pueden tratarse antes de las 6 horas de evolucin para destaparlos. Si hay un trombo, un mbolo, un ACV isqumico y es detectado antes de esas 6 valiosas horas es posible penetrar un micro catter para llevar a cabo una especie de cateterismo selectivo a nivel del sistema nervioso y colocar una sustancia que disuelve la lesin, o colocar un baln que dilate la arteria a ese nivel. Toda la accin descrita puede evitar al paciente vivir hemipljico el resto de la existencia, o con un dficit neurolgico el resto de la vida que le obligue acudir a rehabilitacin, aunque muchos nunca recuperan su habilidad completa.

Si hay una mxima que se repite en todas las especialidades mdicas es la necesidad del diagnstico y tratamiento precoz. Sin embargo, si tuvisemos que seleccionar una enfermedad en la cual, literalmente, el tiempo es oro, sta tendra que ser el accidente cerebrovascular (ACV). Lo ideal es tratar al paciente en esa ventana de las seis primeras horas que, usualmente escapan entre la deteccin por parte del enfermo, el traslado urgente, el examen mdico y el comienzo del tratamiento.

ACV
Dra. Vivian Hernndez Radiloga Intervencionista

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Si el paciente llega al Centro luego de las 6 horas estimadas ameritar un procedimiento de dilatacin de la aorta abdominal supra e infrarrenal con un baln dilatado que hace la estenosis de un 70 por ciento, aproximadamente, en la aorta liberando el sistema renina angiotensina responsable de distender todos los vasos del cuerpo, entre ellos los vasos cerebrales y permite que el rea de penumbra en el sistema nervioso sea menor y los vasos colaterales revascularicen la parte del ACV isqumico cerebral. Es posible que el paciente muestre sntomas menores o pasar inadvertidos, pues pueden ser eventos isqumicos transitorios. Dependiendo de la ubicacin del territorio del vaso que irriga la lesin y del tamao de sta puede dormrsele la mitad de la cara, manos, brazos o dolor de cabeza y convulsiones. Estos pacientes tambin podran haber tenido problemas de coagulacin, presentar fosfolpidos altos, anticardiolipina, sin importar ser muy joven. Ciudades preparadas para la emergencia Salvador Malav, del Departamento de Imgenes, destaca la importancia de educar a la comunidad para que todos podamos reconocer al ACV, que no es una indigestin ni un dolor de cabeza banal. Es aprender a diferenciar entre una mano dormida por problemas en el Tnel del Carpo y otra como sntoma del evento. Es esencial que en cada ciudad exista un Centro de asistencia rpida, dice. Si la persona ya sabe que est ante un ACV debera contar con un telfono de acceso rpido a los Servicios de Emergencia del Municipio. Quienes trabajan en los Centros de Atencin deben saber - basado en lo que explica el paciente o quien lo acompaadonde lo llevarn. Suele ocurrir que el paciente supo reconocer sus sntomas, busc auxilio a tiempo, pero lo trasladaron a un centro no equipado para salvarlo antes de las 6 horas estimadas, por lo cual hay que recurrir a otras medidas no tan efectivas porque lo eficaz es atender rpido al paciente que ingresa a fin de realizarle la tomografa y dems procedimientos ya explicados. Debe crearse un sistema de traslado rpido formado para lograr que el paciente llegue a tiempo de hacerle algo todava. En las emergencias hasta el portero debe entender que a ese paciente no pueden detenerlo en la sala de espera y saber que, inclusive un nio puede sufrir un ACV por causas cardacas o por traumatismos en la cartida o razones inmunolgicas, entre otras. Aneurismas La terapia endovascular est dirigida al diagnstico y tratamiento de lesiones vasculares en todo el organismo (cabeza, cuello, trax, abdomen y perifrico). Es la navegacin endovascular con micro catteres y microguas mediante la visualizacin por una pantalla de fluoroscopia y para ello debe hacerse una incisin de 2 mm en la regin inguinal para penetrar al sistema vascular. Con este procedimiento es posible tratar aneurismas o sea las dilataciones vasculares de venas o arterias, malformaciones arteriovenosas que son dilaciones anmalas de arterias y venas que se unen conformando tumores, fstulas, estenosis, etc. El 5 por ciento de los aneurismas es diagnosticado de manera incidental como por ejemplo, en pacientes que acuden a hacerse una tomografa indicada por su mdico debido a un dolor de cabeza o un dolor retrocular y visualizan la imagen de la lesin en el sistema nervioso y comienzan a estudiarlo de inmediato.

Los tumores intracraneales hipervascularizados - como los meningiomas - en el pasado eran operados, pero sangraban mucho durante actos quirrgicos largos y cruentos. Hoy esos pacientes son embolizados, es retirada la vasculatura al tumor y van a ciruga avasculares, sin ramas que les sangren durante la operacin, describe Hernndez. Es la combinacin de embolizacin y ciruga a cielo abierto. Es la misma tcnica para los aneurismas cerebrales, antes tratado slo con ciruga para colocarles un clip quirrgico. Ahora no se abre la cabeza del paciente, sino que es trombozado el flujo interno del aneurisma ocluyndole la luz. Neurocirujano y radilogo intervencionista actan juntos en todos los procedimientos de cabeza y cuello, mientras que el tratamiento posterior lo realiza el neurocirujano. En el CMDLT trabajamos con equipos de ltima generacin con arco en C biplanares y con pantallas planas de alta resolucin, asegura Hernndez. En los equipos de hemodinamia proceden al abordaje de la arteria femoral superficial de cualquiera de los dos lados, con mnima incisicin, sin necesidad de puntos de sutura. El abordaje es a travs de la arteria femoral superficial con un catter, pasando por la arteria abdominal, llega a las arterias intracraneales y entra en las arterias cartidas responsables de irrigar el cerebro. El paciente recibe sedacin consciente para la intervencin. Previo ha cumplido con hacerse una batera de exmenes igual que para cualquier ciruga (placa de trax, pruebas de coagulacin, evaluacin preoperatoria). Al momento de la embolizacin estar presente el anestesilogo por si ocurriese algn sangrado que soluciona el neurocirujano, aunque las complicaciones son inferiores al uno por ciento en tratamientos endovasculares. Luego de 48 horas hospitalizado, el paciente es dado de alta sin tener que retirarle puntos. La ciruga abierta de crneo es de ms lenta recuperacin y por ello son notables los beneficios de la prctica endovascular en hospitales al compararlo con el costo significativo de largas hospitalizaciones, pero no tienen recursos para aplicarlos. Los Seguros cubren los procedimientos. Lo congnito Advierte Hernndez que no todos los aneurismas pueden resolverse desde el punto de vista endovascular ni tampoco por va quirrgica, por lo cual existen tratamientos en conjunto. Las malformaciones arteriovenosas conceptuadas como lesiones, en las cuales las venas y arterias durante la embriognesis del ser humano no se separan generando las malformaciones arteriovenosas cerebrales que, por lo general, son patologas congnitas. En esos casos los radilogos intervencionistas los embolizan y lo residual es objeto de radiociruga o los operan. El proceso se cumple cuando la radiociruga los quema, los cirujanos los extraen y la radiologa intervencionista cierra los vasos por dentro. Los casos oncolgicos de cabeza y cuello son tumores a los cuales les retiran la vasculatura y los cirujanos los operan. Por ejemplo, el glomus yugular es un tumor muy vascularizado con componente intracraneal y en cuello, al cual le suprimen la irrigacin completa para que el neurocirujano y el cirujano de cabeza y cuello lo retiren. Aneurismas de aorta abdominal, arterias aortoilacas y estenosis de arterias renales son sujetas a tratamientos perifricos con los mismos monitores del equipo de hemodinamia, pero el software cambia a perifrico.

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Corazn corazn...

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Denn / Matters of the Heart / Creative Commons

La apertura de la Torre de Hospitalizacin lleva implcito el comienzo de la hemodinamia, de la ciruga cardiovascular y el inicio de otra etapa nueva dentro del Servicio de Cardiologa como es el funcionamiento pleno de todas las reas de la especialidad.
Nuestra atencin ir desde la consulta inicial del paciente hasta lo ms complejo como son la ciruga cardiovascular y la hemodinamia o Cateterismo Cardaco, que es el estudio de la dinmica de la circulacin de la sangre, anuncia el doctor Guillermo Villoria, del Servicio de Cardiologa. Se refiere bsicamente a los estudios realizados con introduccin de catteres (tubos plsticos muy finos ) en los brazos o a travs de la ingle hasta el corazn para estudiar las presiones y concentraciones de oxgeno, as como realizar inyecciones de contraste para observar la circulacin a fin de diagnosticar las cardiopatas.

Cateterismo Hoy en da un gran porcentaje de los pacientes que antes requeran ciruga para solucionar los problemas cardacos, pueden resolverlos de manera satisfactoria por medio del cateterismo cardaco, mtodo tambin denominado endovascular. Esta modalidad de tratamiento es menos invasivo, con menos morbimortalidad, estadas ms cortas y ms apetecibles para el paciente y familiares. En el tratamiento de la enfermedad cardiovascular la ms frecuente es el tratamiento de la cardiopata isqumica, que se trata de la patologa de las arterias coronarias responsables del Infarto Agudo del Miocardio, primer responsable de la mortalidad en el mundo. El procedimiento denominado Angioplastia es la eliminacin de las obstrucciones de estas arterias por medio de balones muy pequeos colocados en tubos plsticos denominados catteres y la colocacin de tubos de acero denominados Stents en el interior de las arterias para mantenerlas abiertas. Ms del 50 por ciento del tratamiento de la obstruccin de las arterias coronarias se puede resolver satisfactoriamente con el cateterismo cardaco, sin embargo, el tratamiento de eleccin en la fase aguda del infarto del miocardio siempre debe ser efectuada por la angioplastia primaria, mientras ms breve el tiempo despus de iniciado los sntomas mejor, a objeto de lograr un beneficio sustancial y recuperar msculo isqumico, asegura el cardilogo. Tambin se ofrecer el tratamiento de las enfermedades estructurales del corazn, como el correspondiente a la patologa valvular y de las patologas congnitas. Asevera el Dr. Villoria,Estaremos en capacidad de resolver todo el espectro de cardiopatas congnitas que sean susceptibles del tratamiento endovascular. Entre las ms frecuentes son el cierre de los defectos de los tabiques nterauriculares e interventriculares, el cierre del conducto arterioso y la apertura de vlvulas obstruidas congnitamente como la obstruccin de la estenosis pulmonar valvular y de la estenosis artica valvular. Ciruga Cardiovascular Un porcentaje importante de pacientes deber resolverse a travs de la ciruga cardiovascular por su complejidad. Dependiendo del tipo de intervencin al paciente deber hacrsele utilizando la circulacin extracorprea o una tcnica que ha ido ganando adeptos por la simplificacin del procedimiento como es la ciruga coronaria sin bomba. En la nueva etapa la mayora de los especialistas estarn a tiempo completo, compartiendo el tiempo y organizando entre los miembros el cuidado de los pacientes en hospitalizacin, en Terapia Intensiva cardiovascular realizando exmenes, el cateterismo cardaco y los procedimientos no invasivos como la electrocardiografa, las pruebas de esfuerzo, los estudios de arritmias, amn de otros que se hacen en forma integrada con otros Servicios como son las pruebas de isquemia con radioistopos y el TAC coronario de 64 cortes que se hace en conjunto con el Servicio de Imgenes. La ciruga cardiovascular se ha simplificado de tal manera en la ltima dcada que el paciente permanece en Terapia Intensiva por perodos ms cortos con un tiempo de hospitalizacin tan breve como 4 das, en algunos casos. Los avances tecnolgicos y la experiencia profesional ha simplificado de manera importante todos estos procedimientos.

Dr. Guillermo Villoria Servicio de Cardiologa

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Superar al bistur
Como siempre, en Medicina no hay mal que dure 100 aos porque surgen tecnologas capaces de optimizar diagnsticos y tratamientos con el consiguiente fortalecimiento de la esperanza en recuperaciones posibles.
La radiociruga entra dentro de esos grandes aportes a la salud de la humanidad. Es un mtodo neuroquirrgico diseado como alternativa teraputica en enfermedades cerebrales, sobre todo en pacientes que por la localizacin de dichas patologas de la neurociruga convencional, bien sea con microciruga, o la neurociruga clsica, significaban un riesgo muy alto para el paciente, de manera que no tena sentido llevar el paciente a quirfano pues los resultados de la ciruga podan ser mucho peores que no hacer absolutamente nada. Las personas que presentan pequeos tumores cerebrales y malformaciones arteriovenosas tienen buen motivo para aumentar sus esperanzas de curacin con radiociruga, gracias a la cual es posible aplicar altas dosis de radiacin en un rea determinada del cerebro donde estn localizados tumores menores de 3 centmetros de dimetro con la ventaja de ir a dosis mucho ms altas que las suministradas en radioterapia convencional en ciertas y determinadas lesiones del sistema nervioso central. Ello se logra porque el sistema concentra todos los rayos que van por diferentes reas del cerebro en un slo punto y es lo conocido como LINHC o gamma knife, explica el neurocirujano Herman Scholtz. Lesiones vasculares, como las malformaciones arteriovenosas y tumores benignos y malignos como los tumores del nervio acstico, metstasis cerebrales, astrocitomas, meningiomas y gliomas (tumores malignos del sistema nervioso) son tratadas con resultados significativos. Desde el punto de vista funcional la radiociruga est indicada en neuralgia del Trigmino y en ciertos casos de Parkinson, sobre todo en pacientes que no responden al tratamiento mdico tradicional luego de haber sido tratados con medicamentos y no mejoran.
Dr. Herman Scholtz Neurocirujano

Advierte Scholtz, que por tratarse de altas dosis de radiacin, al paciente le indican un tratamiento con esteroides para efectos secundarios que, usualmente, es la inflamacin del rea radiada. Otros efectos secundarios pueden ocurrir en base a las dosis de radiacin. El paciente siempre estar bien informado. La radiociruga estereotxica implica una sola sesin y en Venezuela utilizamos equipos de ltima generacin.

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Efecto acumulativo Todo tratamiento tiene entre 80 y 90 por ciento de efectividad, ninguno es 100 por ciento efectivo. La efectividad en las malformaciones est registrada en un 88 a 90 por ciento de los pacientes en quienes se obliter la malformacin a los 2 aos de aplicarle la radiociruga porque el efecto de la radioterapia no es inmediato, sino acumulativo y acta hasta un ao despus de haber sido aplicada. El procedimiento comprende la colocacin de un marco de estereotaxia similar a una corona que se ancla en la cabeza con anestesia local, sin dolor y apenas una pequea molestia. Durante el procedimiento el paciente permanece despierto, gran parte de los pacientes tolera la colocacin del marco estereotxico sin problema y el rango de edad va desde los 5 aos hasta los 90 aos, explica Scholtz. Con este implemento en la cabeza el paciente va a la sala de imgenes para hacerle la tomografa de alta resolucin que

permite planificar el tratamiento en base a imgenes muy ntidas y clculos de la cantidad de rayos a suministrarle. Posteriormente, proceden a la radiociruga y al concluir le retiran el marco estereotxico y egresa para su casa. Las indicaciones entregadas al momento del egreso comprenden la toma de algn analgsico si hubiese dolor, un antiinflamatorio o un anticonvulsionante si tuviese epilepsia. La ciruga estereotxica es til en el tratamiento de lesiones cerebrales como el Parkinson, lo cual se practica en forma precisa en una sola sesin con altas dosis de radiacin enfocadas hacia un rea especfica del cerebro para lograr cierta normalidad. La radiociruga comenz a aplicarse en Venezuela desde hace 10 aos aproximadamente, slo que ahora contamos con equipos ms modernos. El procedimiento lo aplican conjuntamente el radioterapeuta, neuroradilogo, el fsico y el neurocirujano.

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Dar a luz en familia

Cuando una mujer va a dar a luz espera encontrar en la Maternidad un ambiente fraternal, clido, de alta tecnologa, con personal mdico y paramdico bien capacitado, amable, dispuesto ayudarla en ese momento determinante de la vida, amn de un escenario espacioso para recibir a su beb.

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Dr. Juan Rivero Carrano Servicio de Maternidad Lo novedoso de nuestro Servicio de Maternidad es poder hacer el trabajo de parto y el parto en la misma habitacin porque en el presente ya no se considera que deba hacerse en reas tan estriles como lo amerita una ciruga mayor, as es que en las habitaciones contaremos con reas semiestriles donde ser posible estar acompaada todo el tiempo por su marido, su madre, sus hijos y algn otro familiar sin ser trasladada de la habitacin a sala de parto especficamente. En opinin del doctor Juan Rivero Carrano, del Servicio de Maternidad, la presencia de la familia durante el parto hace ms grato el esperado momento, menos largo para quienes la acompaan y menos tormentoso porque nunca se sentir sola. En Venezuela ya las pacientes estn preparadas para compartir el parto con los familiares ms cercanos o con quien ella decida y no necesariamente tendrn que visualizar las partes ntimas de la mujer que pudieran impresionar a quienes estn en el cuarto preparado para un parto. La modalidad de compartir la llegada del beb con los seres queridos es positiva en todos sus aspectos. La habitacin cuenta con una cama especial dotada con equipos de anestesia, instrumental obsttrico y ubicada muy cerca de una sala de cesrea. Si se presenta alguna emergencia, en cuestin de minutos, es posible resolverla sin ninguna limitacin, bien sea un parto instrumental que se puede realizar en la misma habitacin porque est equipado para ello y el personal est capacitado, o como si es una cesrea cuando simplemente se traslada a la paciente a la sala completamente destinada a una ciruga como es la cesrea y localizada a escasos metros de su cuarto. No estar permitida la presencia de ms de 3 personas en el ambiente del parto. Existe un grupo de pacientes a quienes no se les atendera de esa novedosa manera, como en los casos cuando se adelanta el parto y nacer un beb prematuro o si ya el obstetra sabe que el parto ser difcil que exige el uso de instrumentos como un vacuum o un frceps, motivos justificados para no hacerlo tan pblico. Del 80 al 90 por ciento de los partos llevan un curso normal, sin mayores complicaciones, por lo tanto casi todos pueden ser compartidos y es ms natural para la paciente que permanecer solamente rodeada de enfermeras y su mdico tratante. Las normas imperantes en un rea de Maternidad comenzarn por el respeto a las pacientes, al personal y evitar ruidos molestos. Los familiares o acompaantes de las pacientes estarn dispuestos a obedecer las sugerencias del mdico si en un momento dado les pide que salgan de la habitacin porque tiene que practicar una maniobra o instrumentacin, que es preferible hacerla sin presencia de familiares o si es notorio que la paciente no maneja bien el estar acompaada, detalle que les llevar a esperar el nacimiento del beb fuera de la habitacin. El personal paramdico est entrenado para permitir dentro del cuarto a personas no mdicas ni vinculadas a la profesin porque usualmente la gente pregunta o est pendiente de los detalles que van sucedindose. A veces los familiares se ponen algo impertinentes por la curiosidad que los domina.

Rutina del primer mundo La experiencia mundial ha sido cien por ciento positiva. Copiamos el nuevo proceso del parto como se realiza en otros pases del primer mundo (EEUU y Europa) con la seguridad de ser un estilo muy esperado por muchas mujeres en nuestro pas. La torre de hospitalizacin cuenta con 19 habitaciones en el piso Obsttrico donde funcionan las 4 salas de parto o cuartos donde la paciente dar a luz y 2 salas de ciruga para cesreas, curetajes o cualquier otra intervencin quirrgica de la especialidad. Definitivamente a las pacientes les gusta mucho ms este estilo y quien no se sienta lista para esta experiencia siempre estar lista a su disposicin una sala de partos donde no accesa ninguno de los familiares. Casi 30 mdicos obstetras ejercen ah. Retenes de nios sanos, terapia intensiva neonatal, salas de parto, salas de cesrea, sala de lactancia materna, sin la incomodidad ni riesgos de transitar de un piso a otro. Tener todos los requerimientos en el mismo piso significa una ventaja para las madres. Impondremos el estilo de un parto con la calidez del hogar con todos los instrumentales de alta tecnologa (ultrasonido, monitoreo fetal, personal altamente calificado) que da un buen pronstico.

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arterias transparentes
La alta tecnologa permite un diagnstico de enfermedades coronarias no invasivo y con gran definicin
La llegada del TAC de 64 cortes, un escner de ltima generacin, revoluciona el diagnstico de patologa cardaca y permite ver los vasos coronarios de forma incruenta en slo cinco segundos y con gran definicin. Los mdicos ya tienen prcticamente el corazn de los pacientes en sus manos, sin necesidad de tocarles, ingresarles o hacerles pasar por la sala de hemodinamia. La alta tecnologa ha desarrollado un nuevo aparato diagnstico por imagen en tres dimensiones, mucho ms potente que los anteriores. Con esta tecnologa multicorte existen mltiples filas de detectores que captan y registran la cantidad de radiacin que penetra al paciente. Ello se traduce en estudios muy rpidos y con alta resolucin espacial y temporal con mejora importante de la calidad de imagen. Entre sus aplicaciones clnicas estn las arteriografas de varios segmentos anatmicos con una sola inyeccin de contraste o estudios dinmicos en varias fases vasculares (arterial y venosa) imprescindibles en la evaluacin del paciente con patologa tumoral o se pueden hacer estudios muy rpidos con mucho detalle en imagen, como en la evaluacin cardaca, siendo sta la ms importante aplicacin del CT coronario. Segn el doctor Ramn Franco, Jefe del Departamento de Imgenes, la angiografa coronaria por TM es un mtodo diagnstico que estudia principalmente el estado de las coronarias, si tienen zonas de estrechez o alguna patologa a la vez que informa de una manera bastante certera sobre las cavidades cardacas, especialmente el aspecto funcional de ventrculo y la aurcula izquierda, las vlvulas mitral y artica si estn estenosadas o calcificadas. Las imgenes ofrecen informacin extracardaca si la aorta estuviese dilatada, disecada o aneurismtica; tambin sobre el estado de los pulmones si acaso hubiese un problema coexistente traducido como una sintomatologa cardaca similar a lo que sucede con el enfisema o pacientes que respiran o se oxigenan mal.

Dr. Ramn Franco Jefe del Departamento de Imgenes

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Otros problemas localizados en el trax y abdomen superior que al hacer cortes en el procedimiento son visualizados por los especialistas en los casos de hernia hiatal, tumores en la parte superior de los riones o en el hgado porque las imgenes abarcan esos rganos y algunos tumores de huesos. Contraindicaciones Los estudios se adquieren sincronizados con electrocardiogramas. La informacin es obtenida en distole cuando el corazn est dilatado y hay ms sangre dentro de las coronarias, con lo cual se llena de material de contraste para ver la lesin estenosante. Al paciente le colocan un material de contraste (yodo), pero las personas alrgicas a ste son

estudiadas con otro contraste (gadolinio). Pacientes con calcificaciones en las coronarias, arritmias incontrolables e insuficiencia renal tienen contraindicacin para el CT coronario. Los radilogos deben conocer la cantidad de creatinina en sangre del paciente para definir si le inyectarn yodo o gadolinio, aunque ambos son txicos para el rin. El Dr. Franco, recuerda que la patologa coronaria es progresiva y sistmica, reflejo de la enfermedad arterioesclertica en todo el cuerpo porque al tener las arterias tapadas en otro lugar que no sea el corazn estn igual de obstruidas en el noble rgano. Es progresiva porque avanza con el tiempo, amn de tener factores genticos, nutricionales, emocionales, del medio ambiente y ritmo de vida. Existen

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personas con poco riesgo de presentar la patologa, aunque a los que acusan mediano y alto riesgo les favorece el CT coronario quienes deben conocer el estado de sus coronarias; si tienen un dolor epigstrico han de solicitar esa informacin porque no pueden someterse a procedimientos invasivos (cateterismos) todo el tiempo, sino apoyarse en exmenes no invasivos como el CT coronario, el cual permite escoger a los pacientes a quienes indicarles el otro procedimiento en una especie de despistaje. Al ingresar una persona con dolor epigstrico a la emergencia lo indicado es hacerle el electro que pudiera arrojar resultados normales, evaluarle las enzimas cuyos valores tambin podran estar dentro de lo normal 7 u 8 horas despus, pero en ese espacio de tiempo podra sucederle algo, que de ser un infarto el tratamiento es obligatoriamente inmediato. Si le practican un CT coronario y asegura la inexistencia de un problema coronario es as, pues tiene un valor predictivo negativo de casi 98 a 100 por ciento. Visualizacin de arterias Inicialmente las arterias coronarias eran visualizadas slo en autopsias, luego mediante cateterismos y ahora a travs de la angiografa por Tomografa de 64 cortes, procedimiento no invasivo, explica la doctora Olga Romn. Con la tomografa multicorte adems de identificar las arterias se determina la presencia de placas ateromatosas, sus caractersticas, ubicacin y si produce una obstruccin en forma significativa. La Dra. Romn describe el procedimiento como algo sencillo y ambulatorio. Uno de los requerimientos importantes es la frecuencia cardaca, la cual debe ser inferior a 65 pulsaciones por minuto, de all que el cardilogo premedicar al paciente con un betabloqueante y en el Servicio de Imgenes le tomarn la va en el brazo para la inyeccin automtica del medio de contraste. Posteriormente, lo acuestan en la camilla del tomgrafo donde le colocan electrodos para el estudio sincronizado con el electrocardigrafo. Es un procedimiento diagnstico muy breve con suspensin de la respiracin por 10 12 segundos. Primero se adquieren imgenes sin contraste en pacientes no operados para determinar si hay o no presencia de calcio coronario que estima el riesgo del paciente para preservar el riesgo del paciente de sufrir un evento coronario y despus realizan el estudio mediante la administracin de medio de contraste que dibujar las arterias. Al referirse a los usos del TC coronario, el Dr. Franco, seala que se practica tambin en pacientes operados de coronarias a quienes les colocan un stent para dilatarlas y permitir el paso de la sangre. Con el procedimiento es posible ver dentro del stent a fin de determinar si est permeable u obstruido y observar si los puentes coronarios (venoso y arterial) estn ocluidos en la parte inicial o en la parte distal del puente o si acaso no peg el puente arterial en la aorta. No hay otro mtodo no invasivo de la calidad de informacin obtenida con el CT coronario e inclusive el ultrasonido intracardaco coronario es un procedimiento invasivo practicado al hacer la angiografa coronaria por cateterismo, pero eso no es no invasivo.

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Es estupendo para detectar la composicin y evolucin de una placa de ateroma como el descrito. El tomgrafo de 64 cortes lo disearon para ver el corazn a fin de ayudar a descartar los casos en los cuales no haya necesidad de someterse a una angiografa invasiva que no permite evaluar la composicin de la placa porque informa sobre la estenosis en determinado porcentaje, pero ms all no puede orientar sobre las caractersticas de la placa. Hasta ahora los tomgrafos de 64 han sido aceptados por la Food and Drugs Administration, aunque an no ha aprobado a los 200 y ms cortes que estn en progreso. Hasta el ao 2007 existen valiosas referencias a la sensibilidad del CT coronario para detectar un problema, como es de un 90 a 100 por ciento. El valor predictivo negativo que el estudio salga con resultado normal porque no hay nada malo- es 97 a 100 por ciento en posibilidades de encontrarlo . As, el valor predictivo positivo en caso de padecer alguna patologa coronaria es de 90 a 100 por ciento. Es una prueba de oro al permitir detectar la enfermedad coronaria a tiempo y tan importante para la vida como el aporte de la mamografa, apunta el especialista del CMDLT. Estos tomgrafos son utilizados para la evaluacin de cualquier regin anatmica en estudios de rutina, como por ejemplo, una tomografa de crneo, pero tambin contamos con estudios especiales que ameritan la transferencia de las imgenes axiales obtenidas a computadoras con software mdicos especializados para procesarlas y manipularlas presentndolas en diferentes planos bidimensionales o crear imgenes tridimensionales, efectos angiogrficos, urogrficos o mielogrficos e inclusive navegar dentro de la anatoma de cualquier estructura hueca como bronquios, laringe o colon mediante las llamadas endoscopias virtuales sin necesidad de introducir algn instrumento.

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E X P A E X PA N S I N E X PA N S I EX
La apertura de la torre de hospitalizacin Gonzlez Rincones brindar a la comunidad la disponibilidad de quirfanos para ciruga general de envergadura

lo quirrgico en

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NSIN IN PA N S I N
El Servicio de Ciruga est conformado por cirujanos de distintas subespecialidades capacitados para realizar ciruga general y especfica de cada rgano y sistema. La institucin cuenta con subespecialidades como las cirugas oncolgica, de vas biliares y pncreas, cirujanos de trasplante heptico, cirujanos de mama, cirujanos endocrinolgicos, cirujanos de colon, recto y dems subespecialidades. Realizarn ciruga mnimamente invasiva (ciruga por laparoscopia) segn cada especialidad con los equipos ms modernos; ciruga que brinda la ventaja de poder realizarse de forma ambulatoria o de corta estancia hospitalaria, menor disconfort para el paciente al evitar grandes incisiones, con menor complicacin de heridas y menor uso de analgsicos. La torre de hospitalizacin del CMDLT dispondr de quirfanos de ltima tecnologa dotados de equipos de punta tanto para ciruga ambulatoria como para cirugas complejas que requieran hospitalizacin, con servicios de apoyo como Banco de Sangre y Unidad de Terapia Intensiva, explica el doctor Mauro Carretta DiStasi, Jefe del Departamento Quirrgico y del Servicio de Ciruga General. Dos de los nuevos quirfanos del CMDLT sern nicos en el pas al estar preparados para activar la telemedicina , lo cual significa que cualquier ciruga podr ser observada por cirujanos de otros centros asistenciales del exterior y de Venezuela. Los pabellones estn interconectados con todos los servicios del hospital, lo cual favorece las interconsultas inmediatas y la toma de decisiones por los diferentes mdicos.

Dr. Mauro Carretta DiStasi Jefe del Departamento Quirrgico y del Servicio de Ciruga General.

El Departamento Quirrgico, adems del Servicio de Ciruga General, cuenta con el Servicio de Traumatologa con sus diferentes subespecialidades, mdicos capacitados para resolver emergencias y casos de ciruga electiva que se requiera en cada caso. El Servicio de Oftalmologa ya conocido por su alta calidad de trabajo, as como Otorrinolaringologa, Neurociruga y Urologa aprovecharn tambin parte de este espacio fsico para ofrecer ptima atencin y resolucin de los problemas de salud de la comunidad. El Servicio de Ginecologa y Obstetricia ahora cuenta con la Maternidad de ltima generacin, salas de parto y la sala de Terapia Neonatal ms grande de un centro de atencin privada. El Servicio de Anestesia aportar al ejercicio quirrgico estupendos profesionales de la especialidad entrenados en ciruga cardiovascular, neurociruga, terapia del dolor y otras especialidades, anuncia el cirujano. Los Servicios de Anatoma Patolgica, Radiologa y un moderno Laboratorio de Bioanlisis sern un gran respaldo a la prctica quirrgica. El concepto del CMDLT no es slo brindar atencin con la ltima tecnologa sino el disfrute de los amplios espacios en nuestros edificios y extensas reas verdes que contribuyen con el confort del paciente y personal que labora dentro de la institucin.

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Urologa a cielo abierto

Las tcnicas diagnsticas y quirrgicas estn en rpida evolucin y se desarrollan aceleradamente, de la mano con el perfeccionamiento tecnolgico, en el cual los recursos instrumentales son cada da ms sofisticados y precisos para ayudar al cirujano en el cumplimiento de su misin.
En el presente la urologa est en condiciones de proveer de datos suficientes para hacer estimaciones de cara al futuro, sobre todo en lo que a ciruga se refiere. Es una especialidad quirrgica porque muchas de las enfermedades que trata lo hace mediante la ciruga, el urlogo es un cirujano. Existe una variedad de procedimientos quirrgicos, muchos de los cuales se realizan en forma ambulatoria (sin necesidad de hospitalizacin) y otros son cirugas que por su complejidad deben permanecer en el hospital por uno o varios das. Existen cirugas para el tratamiento de enfermedades benignas y malignas. Los procedimientos quirrgicos en urologa se realizan mediante tcnicas quirrgicas clsicas, ciruga a cielo abierto con incisiones o por tcnicas de ciruga laparoscpica, es decir, introduciendo instrumental a travs de pequeas incisiones realizadas en el organismo. El diagnstico y tratamiento de los tumores malignos del sistema genitourinario es responsabilidad de la urologa oncolgica apoyada en criterios y procedimientos muy especializados, entre ellos la nefrectoma radical (extirpacin del rin), prostatectoma radical (extirpacin de la prstata), cistectoma radical (extirpacin de la vejiga), explica el doctor Gastone Valongo, Jefe del Servicio de Urologa. Cualquiera de esos procedimientos pueden ser practicados por tcnicas abiertas, clsicas o por vas laparoscpicas. Hoy, se ha agregado al arsenal teraputico la ciruga robtica en la cual el instrumental laparoscpico es asistido o manejado con ayuda de un robot comandado por el cirujano especialista. Dr. Gastone Valongo Jefe del Servicio de Urologa Los procedimientos urolgicos realizados con instrumental endoscpico, donde el abordaje del paciente es a travs de los orificios naturales del organismo y generalmente sin incisiones o con mnimas incisiones, es campo de la endourologa. Este tipo de ciruga se utiliza usualmente para el tratamiento de la litiasis (clculos de las vas urinarias) del rin y la vejiga. Mediante la endurologa tambin se pueden tratar casos seleccionados de tumores de urter y de la pelvis renal, as como resolver obstrucciones por diferentes causas de las vas urinarias y la colocacin de catteres o tubos de drenaje de las vas urinarias.

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Lser de luz verde Con la ciruga endoscpica o transuretral (a travs de la uretra) es posible realizar procedimientos para el tratamiento de la hiperplasia benigna de la prstata para mejorar la obstruccin urinaria. Tambin se practican por esta va la extirpacin de tumores malignos superficiales de la vejiga, la extraccin de clculos vesicales y cuerpos extraos. El tratamiento de estrecheces de la uretra y el urter son practicadas tambin por este abordaje. Uno de los procedimientos endoscpicos ms repetidos en el hombre es la reseccin transuretral de la prstata, en la cual a travs de la uretra y sin incisiones se realiza un canal en el interior de la glndula prosttica para facilitar el vaciamiento de la orina en casos de obstruccin urinaria. En el presente, el lser de luz verde (Green Light Laser) ha agregado grandes ventajas a la recuperacin y simplificacin de ese procedimiento. Lo urolgico en nios La ciruga urolgica peditrica es muy extensa y se encarga del tratamiento de las patologas urolgicas infantiles. Abarca desde las complejas cirugas por enfermedades congnitas que requieren de especializadas tcnicas reconstructivas hasta procedimientos simples o rutinarios de patologa del conducto inguinal (hernias, hidrocele, testculo no descendido). Los tumores de rin o vejiga requieren tambin del criterio oncolgico especializado del urlogo infantil sugiere Valongo. La ciruga laparoscpica se ha insertado ampliamente en el tratamiento de las enfermedades urolgicas peditricas utilizndose en el tratamiento de tumores, obstrucciones congnitas de las vas urinarias, ciruga reconstructiva, exploraciones laparoscpicas y clculos, entre otros.

Existen procedimientos percutneos, mediante punciones o mnimas incisiones que se practican, por lo general para tratamiento de grandes clculos del rin, el drenaje de obstruccin de vas urinarias, tratamiento de tumores de las vas excretoras, colocacin de catteres o tubos de drenaje, entre otros. Los mencionados procedimientos se llevan a cabo muchas veces mediante el auxilio y ayuda de tcnicas radiolgicas o tomogrficas. Dedicado a lo femenino La urologa femenina abarca la evaluacin y tratamiento de la patologa uroginecolgica y del piso plvico, por lo general referida al tratamiento de la incontinencia urinaria, prolapso genital, trastornos miccionales entre otras. Es una especialidad en la cual en los procedimientos quirrgicos estn involucrados ambos especialistas. En esta subespecialidad urolgica, en los ltimos aos, han surgido notables avances en el diagnstico y en las tcnicas quirrgicas, especialmente en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina con la colocacin de cinchas o cabestrillos (malla), en conjunto con la resolucin de defectos del piso plvico donde la ciruga mnimamente invasiva ha dado resultados extraordinarios. La ciruga urogenital reconstructiva resuelve malformaciones del aparato urogenital tanto en adultos como en nios, explica el Dr. Valongo. Va desde la resolucin de alteraciones en los genitales como la hipospadias, curvatura peniana, ciruga de malformaciones genitales, ciruga de intersexos (sin definicin clara de los genitales) hasta la colocacin de esfnteres o dispositivos artificiales para la correccin de la incontinencia urinaria, colocacin de prtesis penianas para tratar la disfuncin sexual masculina, correccin de desviaciones o curvaturas del pene, reconstruccin o realizacin de una nueva vejiga (resecada por cncer) mediante la utilizacin del intestino del mismo paciente.

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Esperanza de vida
La Medicina Crtica, especialidad multidisciplinaria dedicada fundamentalmente al diagnstico y tratamiento de las situaciones que en determinado momento pueden poner en peligro la vida de un paciente

en cuidados intensivos
Enfermos terminales y ancianos no son indicacin de cuidados intensivos. Personas con fallas multiorgnicas, grandes traumas, cirugas grandes que les mantienen en situacin crtica ameritan vigilancia constante y son parte del da a da en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) atendida por especialistas en Medicina Crtica, que es una especialidad multidisciplinaria dedicada fundamentalmente al diagnstico y tratamiento de las situaciones que en determinado momento pueden poner en peligro la vida de un paciente El paciente es atendido integralmente por un equipo mdico multidisciplinario especializado en Medicina Crtica que a travs de sistemas tecnolgicos de apoyo como modernos monitores, sistemas de vas de soporte bsico y avanzado junto al equipo especializado de enfermera, paramdicos de diferentes tipos y mdicos de otras especialidades, explica el doctor Jos Besso, Jefe de Terapia Intensiva, del Centro Mdico Docente La Trinidad. El paciente crticamente enfermo presenta una situacin en la cual hay un alto riesgo de fallecer o de presentar complicaciones mdicas. Por lo general, cursan con disfuncin o fallas de rganos dentro de los cuales los ms afectados son el corazn, los pulmones, el rin y el hgado. Habitualmente, estos pacientes presentan cambio agudo del estado coronario que va desde angina inestable hasta infarto al miocardio. Tambin, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crnica pura o bien crnica agudizada, infecciones severas (sepsis), politraumatizados, quemados, postoperatorios de cirugas mayores o sin cirugas grandes, pero con enfermedades mdicas importantes asociadas (diabticos, hipertensos, con enfermedad respiratoria crnica o insuficiencia renal) que pueden ser considerados como pacientes de alto riesgo. Sin miedo a la UCI Es frecuente que los familiares del paciente con indicacin de permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos se alarmen ante esta decisin mdica porque el concepto habitual que se vena manejando era que el paciente moribundo era el atendido en la UCI. En la actualidad, como ya seal Besso, ese concepto ha cambiado porque no slo se atienden los pacientes muy graves con una mortalidad muy alta, sino tambin los pacientes que, si bien en ese momento no tienen una mortalidad muy alta, ingresan a la UCI con el objeto de disminuir los riesgos potenciales.

Dr. Jos Besso Jefe de Terapia Intensiva

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Quien se encuentra en esta rea no necesariamente est muy grave, sino fundamentalmente porque necesita una observacin cuidadosa, meticulosa y dirigida esencialmente a prevenir complicaciones. Es necesario que este concepto sea entendido por los pacientes y los familiares. Vida en UCI Habitualmente, la mortalidad en la UCI de tipo multidisciplinaria est por debajo del 10 por ciento. Por supuesto, esto vara mucho de un paciente a otro dependiendo de su enfermedad. En el caso de los politraumatizados, depende del nmero de sistemas comprometidos. La morbilidad y mortalidad es diferente para una misma enfermedad, de all que no sean comparables jvenes con sepsis en relacin a otros de la tercera edad. No es lo mismo tampoco, si el paciente tiene enfermedades preexistentes importantes como diabetes, hipertensin, infarto previo, insuficiencia respiratoria crnica o insuficiencia renal crnica previa, que aquel paciente que tiene pocos o ninguno de esos condicionantes. Por eso hay que individualizar. Ahora las UCIs son mucho ms humanizadas, como la del CMDLT, donde cada paciente se encuentra en un ambiente no compartido, evitando a l y a sus familiares la vivencia del sufrimiento de los otros pacientes. Este nuevo concepto donde cada paciente descansa en un cuarto con una vista agradable y un televisor, les permite sentirse como si estuviese en un cuarto de hospitalizacin convencional, pero con una atencin de cuidados intensivos.

Los mdicos intensivistas usualmente tienen una especialidad primaria y una subespecialidad que es Terapia Intensiva, a la cual pueden concurrir diferentes tipos de especialidades primarias, aunque originalmente son internistas con subespecialidades mdicas, ms terapia intensiva; otras veces son anestesilogos o cirujanos que tienen subespecialidad en Terapia Intensiva. En el rea peditrica son, obviamente, inicialmente pediatras y despus intensivistas. Las UCIs usualmente en hospitales pblicos y privados, tienen estndares altos. Para que funcionen tienen muchos ms recursos y mejores estndares que el resto del hospital. A nivel mundial, empezamos a sentir que hay dficit de mdicos en la especialidad, por ser una especialidad cuyo ejercicio es muy sacrificado, y relativamente mal remunerado, en comparacin con otras especialidades mdicas o quirrgicas. Se espera que esa visin y actitud cambie con el tiempo. Ese mismo fenmeno ocurre con las enfermeras a nivel mundial, donde se observa un dficit importante en la especialidad.

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Directorio Mdico

Anatoma Patolgica Tlf. 949.6440 Arean, Carolina Cirac Contreras, Alberto Daz, Mara Valentina Garca de Barriola, Victoria Parada Domnguez, David Romero, Sandra Banco de Sangre Tlf. 949.6301 Di Stefano, Marcos Anestesiologa Tlf. 949.6208/6615/6616 Anchieta, Enrique Dos Santos, Joao Fernandez, Jos Andrs Gaudio G., Ferdinando Gonzlez, Julia Lustgarten, Daniel Medina, Pablo Muoz Snchez, Jos Ramn Rosillo, Hugo Salazar Merchn, Alejandro Sosa, Humberto Velsquez R., Ramn A. Villegas P., Toms E. Wulff L., Leopoldo A. Cardiologa Tlf. 949.6288 943.0849 Burger, Bruno M. Condado R., Jos Curiel C., Roberto Linares P., Gustavo R. Lpez Nouel, Roberto Lpez V., Jos A. Milans, Julio Csar Muoz R., Juan S. Pulido M., Moiss A. Pulido M., Pablo A. Rodrguez H., Heliodoro A. Villoria, Guillermo Ciruga Tlf. 949.6373 / 6374 / 6376 Angarita A., Luis H - Coloproctologa Ayala, Luis Arturo Baquero A., Gustavo Barriola D., Jon A. Carretta DiStasi, Mauro A. Chocrn B., Fortunato Doval G., Ral Fernndez C., Carlos Felipe Len Ponte, Odoardo Mrquez Berti, Enrique Arturo Martnez Milln, Sergio A. - Coloproctologa Mijares Briez, Alirio J. Moreno, Orlando - Cardiotorxica Pacheco Soler, Carlos Pappe V., Peter H. - Coloproctologa Pellegrino Falcone, Antonio Rivas G., Gustavo A. Sigala, Honorio Tejada Prez, Augusto O. Ciruga Ortopdica y Traumatologa Tlf. 949.6278 / 6355 Abenante, Alvaro Aez, William Bajares, Guillermo Belloso, Daniel Briceo, Leonardo - Mano Carvallo, Pedro Ignacio Daz, Ernesto Gudez, Miguel A. - Mano

Prez Oliva, Alejandro Posadas, Alfredo Restrepo, Csar Romero Revern, Rafael Salas Nez, Enrique Snchez, Jos Manuel Snchez-Rubio, Miguel A. Verratti B., Gabrielle Viso R., Rafael - Mano Ciruga Plstica Tlf. 949.6292 - 945.8335 Casanova Duarte, Rafael Fortoul R., Toms Goncalves F., Antonio Gordon, Manuel Lazzaro E., Manuel J. Martnez Balda, Alejandro Meneses Imber, Pedro G. Morales Bello, David Prez M., Alberto Conducta, Desarrollo y Neuropediatra Tlf. 949.6230/945.7142 Conducta y Desarrollo Salmen de Mondolfi, Tamara Gentica Fernndez de Bracho, Isabel Neuropediatra Caizales, Elizabeth Contreras de Coll, Guilca Ravelo Goya, Mara Elena Sanz Costa, Valentn Psiquiatra Infantil Flores, Jenny Cuidados Intensivos Adultos Besso, Jos Martinelli, Antonio Narvez, Moiss Pacheco Tovar, Clara Dermatologa Tlf. 949.6292/945.8335 Medina, Irma Prez M., Lizbeth Snchez Moreno, Marta V. Sann B., Constanza Sayegh Carreo, Ricardo Emergencia Tlf. 949.6244/6343 Bonsanto, Juan Carlos Lira, Luisa E. Endocrinologa Tlf. 949.6296/945.8235 Brajkovich, Imperia Carrera Boada, Carlos Coll Martnez, Jess Enrique Haiek, Paul Marante, Daniel Prez Monteverde, Armando Silva de Casanova, Mara Ins Enfermedades Infecciosas Tlf. 949.6300/6304 Istriz, Ral Rodrguez A., Libsen Fertilidad Tlf. 949.6420 al 6424 Palacios, Anselmo Reyes, Ibrahim Rsquez, Francisco Tras, Alexis

Mayo 2009

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Gastroenterologa Tlf. 949.6275/945.8531 Bandres, Dervis Bracho, Vctor Brewer, Olaya Carvajal, lvaro Dib, Jacobo Garasinni Ch., Miguel E. Louis Prez, Csar E. Ruiz Curiel, Ramn Eduardo Sosa Valencia, Leonardo Yanes Lecuna, Eduardo Hepatologa Dagher A., Lucy Ginecologa Edif. MAPM, Piso 3 Bajares de Lilue, Mariella Garca de Crdova, Alicia Hulett, Ellsye Marraoui K., Julia Rodrguez Armas, Otto Gineco - Obstetricia Tlf. 949.6243/6245/945.9980 Arias lvarez, Alfonso Arias B., Edward Bermdez G., Carlos Bosque G., Vicente Brandt Graterol, Francisco Cceres, Marcos Cohen, Jos Ferro Machado, Enrique Franco Gundberg, Carlos A. Gil Salazar, Eduardo Gmez B., Ricardo Gonzlez, Freddy Lilue, Mariela Lema Ferrio, Marisol Levy B., Alfredo Luengas, Oswaldo Maguhn, Amaloa Majano , Rafael Milln, ngel Montilla, Jos Alejandro Rivero, Juan Alberto Rivero S., Juan Rodrguez Capriles, Ivn A. Silva, Carmen Rosa Teppa, Jos Hematologa Tlf. 949.6332/945.7053 Desenne, Jean J. Di Stefano, Marcos - Oncologa Inmunologa y Alergias Tlf. 949.6297/6262/941.6347 Caballero, Fernn - Adultos y nios Capriles Hullet, Arnaldo - Pediatra Snchez B., Mario - Adultos y nios Medicina Fsica y Rehabilitacin Tlf. 949.6226/6416/945.9168 Ichaso de Schall-Emdem, Carol Torres Lara, Sandra Weber W., Christine Ann Clnica del Dolor Kamel, Mara Carolina Rodrguez B., Ariadna Medicina Interna Tlf. 949.6332 - 945.7053 Adjounninian, Haroution Congedo de Uva, Eduvigis Desenne, Jean J. Herrera R., Csar J. Morn Torres, Orlando A.

Narvez, Moiss Salas, Aquiles Simonovis, Nelson Stern, Ronald Tristano R., Antonio G Valladares, Alonso J. Willson, Mara de Lourdes Zabala, Carlos Zinger, Zimbul Medicina Nuclear Tlf. 949.6254/6314 Chaparro Petit, Marjorie Manzo, Aisa Nefrologa Tlf. 949.6300/6304 Infante, Mirna Pru G., Csar E. Sannez F., Ana Mara Neumonologa Tlf. 949.6425/6426 Acua I., Agustn A. Herrera D., Lorenzo Isea Dubuc, Jos A. Olivares, Douglas Palmero, Vernica Neurociruga Tlf. 949.6300/6304 Abadi A., Jos Ramn Alvarado R., Manuel A. Galera, Rafael Lustgarten, Leonardo Mogolln C. Antonio Rojas, Rafael Sacchettoni, Sergio Sancevic Z., Radovan T. Scholtz G., Herman Neurologa Tlf. 949.6300/6301/6304 Armas, Elizabeth Fuenmayor Arcia, Vladimir Gallardo, Marisol Lander D., Rafael Mogolln C., Antonio Soto, Arnaldo Odontologa Tlf. 949.6441/945.6090 Behrends Dimas, Ana Dellanira Dib, Jacobo - Infantil Garca-Arocha, Ral A. Groszman Waler, Julieta Madureri Mijares, Vctor Luis Martnez G., Juan C. Mathison M., Graciella J. Maurette, Paul Piras, Viviana Rincn, Carlos Luis Riera, Mery Von Einem Mller, Bernhard Oftalmologa Tlf. 949.6400 (citas) 949.6401 Ext. 119/120/124 Benavides, Mara Alejandra Carstens G., Gustavo A. Colombo Rengel, Fernando L. Estrib, Margarita Giral Michelangely, Csar Gmez C., Rosa M. Guerrero Cortz, Pablo J. Karam Aguilar, Emely Z. Molina Z., Javier Morales Stopello, Julin Moreno C., Mitzi del Carmen Ramrez R., Ernesto

Ramos Caldera, Arturo Rodrguez Torres, Luis Alberto Salas Len, Olga M. Sanabria, lvaro Souchon de Triolet, Mara C. Spagarino C., Manuela Surez Cabrera, Enrique Torres Lozada, Francia Vieira, Juan Carlos Villalba V., Simn J. Yebaile de Prez, Evlyn Otorrinolaringologa Tlf. 949.6203/945.8035 Cohen, Ram Emmanuelli, Juan L. Iturriaga Casanova, Enrique Larrazbal L., Armando J. Miklos E., Magda Palacios Torrealba, Wilmer A. Prez Olivares, Francisco Via Urbina, Omar Pediatra Tlf. 949.6297/6262/941.6347 Pediatra General Crdenas Rivero, Nicols Cardoso, Roberto Levy Mizrahi, Jos Lobo, David Manrique G., Tony Mondolfi Vsquez, Alejandro Nouel Perera, Alfredo Alergologa/Inmunologa Caballero, Fernn Capriles, Arnaldo Snchez, Mario Ciruga Ortopdica Infantil Rupcich G., Marcel Vieira R., Juan A. Ciruga Peditrica Gamboa, Freddy Ordaz H., Irian / Urologa Prada Silvy, Carlos E. Ramn A., Alfredo L. Endocrino Infantil Capriles de Fernndez, Cecilia Merino de Mndez, Gisela Gastroenterologa Jan D., Domingo J. Sosa V., Gabriella Ginecologa Infanto-Juvenil Escobar, Marianella Infectologa Natera A., Ivelisse Medicina del Adolescente Montiel Parra, Ricardo Rsquez Thielen, Jorge F. Nefrologa Infantil Lpez, Michelle Neonatologa Crdenas Rivero, Nicols Nouel, Alfredo Prez G., Carmen I. Snchez B., Yolanda E. Neumonologa Peditrica Urdaneta P., Rubn E. Nutricionista Clnico Sandoval, Carmen Oncologa Peditrica Ruiz, Francis Terapia Intensiva Peditrica Castillo B., Rubn E. Rodrguez, Blanca Nieves

Psiquiatra Tlf. 949.6220/941.5087 Caldern F., Minerva Carvajal, Cecilia Lafont C., Lilian Oropeza H., Pastor A. Ortiz, Teresita Rodrguez L., Wadalberto Silva Aparicio, Carmen Elena Radiologa, Tomografa Axial por Computadora y Ultrasonografa Tlf. 949.6213/6255 vila P., Eleana J. Cabello, Victoriano Franco, Ramn Guinand, Carlos Hernndez B., Vivian A. Malav, Salvador Rocha, Miguel Rodrguez, Ivonne Radioterapia Oncolgica Tlf. 942.2027 Ott Itriago, Sara Run Santander, Laura Urdaneta Lafee, Nelson Reumatologa Tlf. 949.6332/945.7053 Tristano R., Antonio G Zabala, Carlos Urologa Tlf. 949.6300/6304 Abitbol, Joseph Kaufman, Ariel Adultos y nios Lpez Martn, Miguel ngel Prez Lpez, Hermes V. Prez Pereira, Mara Carolina Valongo, Gastone

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