revisin de tema

Enfermedades metablicas congnitas del sistema nervioso central

Inherited Metabolic Central Nervous System Disorders
Adriana Luca Pajn Ceballos1 Mauricio Castillo2 Sergio Vargas3

Resumen
A partir del anlisis y de la sntesis de alguna de la literatura disponible, se revis el tema de las enfermedades metablicas congnitas del sistema nervioso central, para intentar aclarar conceptos tericos y describir el defecto metablico y gentico, la edad de presentacin, as como las manifestaciones clnicas y de imagen. Las enfermedades se subdividieron segn el defecto metablico, organela celular afectada y patrn imaginolgico de presentacin. Se asumi como mtodo de subdivisin ms prctico para valorar las imgenes el patrn de presentacin imaginolgico y, de esta forma, se caracterizan en este artculo. Las enfermedades se describen basndose en los hallazgos por imagen en tomografa computarizada y resonancia magntica convencional, con difusin y espectroscopia, con nfasis en los hallazgos de imagen por resonancia magntica como mtodo de eleccin en los pacientes con sospecha de que est afectada la sustancia blanca o de sustancia gris.

Palabras clave (DeCS)

Sistema nervioso Enfermedades metablicas Imagen por resonancia magntica

Key words (MeSH)

Nervous system Metabolic diseases Magnetic resonance imaging

Summary
With base in analysis and synthesis of some of the available literature we made a revision of the topic congenital metabolic central nervous system diseases and made a resume trying to clarify theorical concepts with a description of the metabolic and genetic defect, presentation age, clinical and imaging manifestations. We made a subdivision by the metabolic defect, affected cell organelle and imaging findings. Considering more practical the image findings we choose this subdivision in this article and made a description based in the findings in conventional radiography, tomography, magnetic resonance imaging, diffusion and spectroscopy; with special description of the findings in magnetic resonance image considered the only acceptable imaging modality for patients suspected of harboring white matter and/or gray matter disease.

Introduccin
Mdica neurorradiloga, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Resonancia Magntica del Country, Bogot, Colombia.
1 2 Mdico radilogo. Profesor y jefe de Neurorradiologa, Universidad de Carolina del Norte (UNCCH), Estados Unidos. Editor y jefe del American Journal of Neuroradiology. 3 Mdico neurorradilogo, Hospital Universitario San Vicente de Pal y Clnica Medelln. Profesor y jefe del Fellow de Neurorradiologa, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

Usualmente, los radilogos y los clnicos experimentan problemas para interpretar imgenes que evidencien alguna afectacin del sistema nervioso central (SNC) de origen congnito metablico, ya que por su baja frecuencia estas enfermedades son poco conocidas; adems, algunas de estas tienen comportamiento imaginolgico parecido. Por estos motivos, realizamos una revisin y sntesis de alguna de la bibliografa disponible sobre el tema, parar tratar de dejar parmetros claros que orienten el diagnstico temprano de estas enfermedades y as lograr un mejor enfoque mdico y consejera gentica familiar oportuna y adecuada.

Revisin del tema

Las enfermedades dismielinizantes son aquellas que afectan el proceso de formacin o el mantenimiento de la mielina; as mismo, afectan la mielina ya formada. Ejemplos de esta son la esclerosis mltiple y la encefalomielitis diseminada aguda. La leucoencefalopata indica una alteracin congnita o adquirida de la sustancia blanca, es indicativa de enfermedad tanto dismielinizante como desmielinizante. Entre tanto, la leucodistrofia indica una enfermedad congnita de la sustancia blanca, pues la sustancia blanca tiene el mayor nmero de fibras mielinizadas, por lo cual a las enfermedades que afectan la mielina se les llama enfermedades de la sustancia blanca.

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Desde el punto de vista de las imgenes, sin conocer los antecedentes del paciente (tanto personales como familiares), los datos bsicos de la exploracin fsica y los resultados del tamizaje metablico, no es posible clasificar estas enfermedades en uno de estos dos grupos; por lo tanto, hablamos genricamente de leucoencefalopatas. La frecuencia de presentacin es de 0,6 por cada 1.000 recin nacidos vivos y ms del 50% quedan sin clasificar (1,2). Como grupo de enfermedades metablicas con afeccin al SNC, podemos agruparlas dentro de unas caractersticas comunes: deterioro mental progresivo, disfuncin motora bilateral y simtrica, convulsiones y sntomas visuales y auditivos. Son autosmicas recesivas exceptuando la adrenoleucodistrofia (ADL) ligada al cromosoma X, la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, la enfermedad de Menkes, el sndrome de Fahr y el sndrome de Lowe, poseen alteracin metablica y patrones imaginolgicos similares y aparecen en la primera dcada de vida. La gran mayora tiene diferentes formas de presentacin, segn el tiempo de aparicin (neonatal, infantil, juvenil y adulta). Hay diferentes formas de clasificacin, pero es posible dividirlas segn la organela celular afectada, segn el defecto metablico o segn el aspecto imaginolgico. En estos casos, el principal papel del radilogo es reducir el espectro de posibilidades diagnsticas.

Alteracin en el metabolismo de los carbohidratos: la galactosemia. Con afeccin primaria de la sustancia blanca: como las enfermedades de Canavan, de Alexander, de Pelizaeus-Merzbacher y de Cockayne.

Segn el patrn de distribucin por imgenes

Afectacin de la sustancia blanca: (i) Con afeccin de la sustancia blanca profunda en la ADL ligada al cromosoma X, leucodistrofia metacromtica y enfermedad de Krabbe. (ii) Afeccin superficial con macrocefalia en la enfermedad de Canavan y Alexander, y sin macrocefalia en la galactosemia y enfermedad de Cockayne. Afectacin de la sustancia gris: en la sustancia gris profunda, usualmente, hay compromiso simultneo de los tlamos y de los ncleos grises de la base. Los tlamos se aprecian densos en la tomografa simple en las enfermedades de Krabbe, de Cockayne y asfixia neonatal; los globos, plidos e hiperintensos en T2, en el kernicterus, la intoxicacin por CO2 y la acidemia metilmalnica, e hipointensos, en el sndrome de Hallervorden-Sptaz. Los cuerpos estriados son hiperintensos en el T2 en el sndrome de MELAS, en el sndrome de Leigh, en la enfermedad de Huntington juvenil, en la enfermedad de Wilson, en el sndrome de Kearns-Sayre, en hipoglucemia y en anoxia. El compromiso superfical (poliodistrofias) se manifiesta con atrofia cortical; en su mayora son enfermedades lisosomales y se clasifican segn el material que se acumula (lipidosis, mucopolisacaridosis, mucolipidosis, etc.). En este grupo se incluyen la enfermedad de Tay-Sachs y la lipofuscinosis ceroide neuronal. Afectacin de la sustancia blanca y la sustancia gris: asociada a displasia cortical en la distrofia muscular congnita de Fukuyama, y sin displasia cortical, en la enfermedad de Alpert y de Menkes. Tambin asociada con alteraciones seas en las mucopolisacaridosis. Ausencia total de mielinizacin: en sndrome de PelizaeusMerzbacher, enfermedad de Cockayne tipo II inicio de las enfermedades de Menkes, de Alpert y lipofuscinosis. Alteracin global de la sustancia blanca: cuando se presenta sin displasia cortical, con edema de la sustancia blanca afectada y quistes subcorticales temporales anteriores y probablemente en los lbulos frontales y parietales se incluyen dos entidades: la leucoencefalopata vacuolar de inicio infantil con edema y curso moderado y la ataxia cerebelosa infantil e hipomielinizacin central (CACH, por su sigla en ingls), tambin conocida como la enfermedad de la sustancia blanca desvanecente (1, 2), y asociada con displasia cortical en el sndrome de Zellweger. Afectacin multifocal respeto de las fibras en U y de la sustancia blanca periventricular: ocurre en la encefalomielitis diseminada aguda, la esclerosis mltiple y la infeccin congnita por citomegalovirus. Afectacin de la fosa posterior: se presenta en la enfermedad de Refsum, la xantomatosis cerebrotendinosa y la adrenomieloneuropata. En esta revisin las analizaremos de acuerdo con el patrn de distribucin por imgenes (Tabla 1).
Enfermedades metablicas congnitas del sistema nervioso central . Pajn A, Castillo M, Vargas S

Segn la organela afectada

Enfermedades mitocondriales: la mitocondria es la organela celular donde ocurre el ciclo de Krebs (respiracin aerbica) y, por lo tanto, aquellas enfermedades que se ubican en este grupo aumentan el lactato, porque impiden la respiracin aerbica y favorecen la anaerbica. Dentro de este grupo estn los sndromes de MELAS, de Merrf y de Kearns-Sayre; as como las enfermedades de Leigh, de Alpert y de Menkes. Enfermedades lisosomales: los lisosomas son estructuras con aspecto de bolsa y es en este sitio donde la clula posee enzimas lticas para degradar productos de deshecho y partculas antignicas. Entre otras enfermedades lisosomales se encuentran la leucodistrofia metacromtica, la enfermedad de Krabbe, las mucopolisacaridosis (MPS) y dems enfermedades de depsito lisosomal. Enfermedades perosixmicas: las peroxisomas son organelas que poseen enzimas responsables de reducir los cidos grasos de cadena muy larga (mayor de 26 carbonos) a cidos grasos de diez carbonos para que las mitocondrias puedan usarlos en la produccin de ATP. Dentro de este grupo de enfermedades hay tres subgrupos, que dependen de la severidad de la afectacin de los perosixomas. Si el compromiso es de todas la enzimas perosixmicas, se presenta el sndrome de Zellweger (ZW), la enfermedad de Refsum y la adrenoleucodistrofia (ADL) neonatal. Si la afectacin es slo de algunas de las enzimas, se presenta la condrodisplasia rizomlica punteada. Y si nicamente falta una enzima, es el caso de la ADL ligada al cromosoma X.

Segn la alteracin metablica

Aminoacidopatas: como la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOJA), la fenilcetonuria, la homocistinuria, la enfermedad de Lowe (sndrome renal oculocerebral), hiperglucinemia no cetsica, acidurias metilmalnica y glutrica.

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revisin de tema
Tabla 1. Principales hallazgos de algunas leucodistrofias
Leucodistrofia
Metacromtica Lisosomales Krabbe Mucopolisacaridosis Mitocondriales MELAS Leigh Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X Zellweger Primaria sustancia blanca Canavan Alexander Pelizaeus-Merzbacher Parieto-occipital N grises de la base Central, parieto-occipital Difuso Perifrico Perifrico frontal Difuso Central Espacios perivasculares Infartos Hiperintensidades Tractos crtico-espinales Displasias corticales Macrocefalia Macrocefalia No mielinizacin CAD CAD Normal CAD Colina NAA Lactato NAA NAA Normal

Localizacin
Central-difuso

Otros hallazgos
Patrn tigroide

Difusin
CAD CAD

Espectroscopia
Lactato NAA Mioinositol Lactato

Peroxismicas

CAD: coeficiente aparente de difusin

NAA: N acetil aspartato

Con afectacin de la sustancia blanca superficial

Las enfermedades con afectacin de la sustancia blanca superficial demuestran dao de las fibras en U respeto a los estadios iniciales de la sustancia blanca profunda; sin embargo, una vez la enfermedad avanza, el compromiso se extiende a toda la sustancia blanca; por esto son importantes los estudios de imagen en etapas tempranas.

Con macrocefalia Enfermedad de Canavan

Tambin denominada leucodistrofia espongiforme, es de transmisin autosmica dominante. Su frecuencia de presentacin es 1 por cada 5.000 recin nacidos vivos. Es debida al dficit de la enzima N-acetilaspartilasa, lo que aumenta el cido N-acetilasprtico en la orina, el plasma y el encfalo. Tiene tres formas de presentacin segn el tiempo de aparicin: congnita (presente al nacimiento), infantil (es la ms frecuente y se manifiesta alrededor de los seis meses de edad) y juvenil (se manifiesta alrededor de los cinco aos y es rara). Desde el punto de vista histolgico, hay gliosis de la sustancia blanca con formacin de mltiples espacios qusticos (espongiforme). Las imgenes demuestran macrocefalia con afectacin de la sustancia blanca superficial en forma simtrica y difusa, en estadios iniciales, respecto de la cpsula interna. Las imgenes de resonancia magntica (RM) por espectroscopia (SPC) demuestran un aumento del N-acetilaspartato (NAA) (figs. 1a, b, c, d). Las imgenes de difusin demuestran un coeficiente aparente de difusin (CAD) normal o bajo en las zonas desmielinizadas. Aunque lo esperado para las leucodistrofias es el aumento del CAD, ya que al destruirse la mielina el agua se puede difundir libremente, esto no es lo que ocurre en la enfermedad de Canavan, y parece deberse al reemplazo de la sustancia blanca por glia, lo que disminuye el CAD en las zona afectadas (3-5).

Por histologa se demuestra un depsito masivo de fibras de Rosenthal subependimarias en los astrocitos, subpiales y perivasculares. El diagnstico definitivo se logra por biopsia cerebral, aunque Van der Knaap y otros (6) mencionan que si se cumplen cuatro de los cinco criterios enunciados a continuacin se hace el diagnstico desde el punto de vista de las imgenes (Fig. 2): 1. Afectacin de predominio frontal. 2. Halo periventricular hiperintenso en las secuencias de RM con informacin T1 e hipointenso en las secuencias con informacin T2. 3. Alteraciones en los ncleos de la base y en los tlamos. 4. Alteraciones en el tallo cerebral, especialmente en la mdula oblonga. 5. Realce con la administracin de medio de contraste de la sustancia gris o de la sustancia blanca.

Sin macrocefalia Sndrome de Cockayne

El sndrome de Cockayne se debe al dficit en la reparacin del ADN, lo que conduce a dao celular por la radiacin ultravioleta, sin posibilidad de reparacin. Se produce envejecimiento prematuro por falta de tejido celular subcutneo, retardo mental de intensidad variable, enanismo, retinopata y sordera. Hay depsitos coloides (colesterol y triglicridos) con hierro que se calcifican en los pequeos vasos, lo que afecta la sustancia blanca, los ncleos grises de la base y los ncleos dentados. Es una enfermedad autosmica recesiva con posibilidad de un 25% de que se repita el evento. Hay dos tipos: el I, que se manifiesta despus del primer ao de vida, y el II, que se manifiesta desde el nacimiento. Las imgenes demuestran atrofia progresiva, alteraciones severas de la sustancia blanca (desmielinizacin parcheada) y calcificaciones en sta, en los ncleos grises de la base y en los ncleos dentados (figs. 3a, b, c).

Enfermedad de Alexander
Tambin llamada leucodistrofia fibrinoide. Permanece an sin determinar su defecto enzimtico. Es de transmisin autosmica recesiva y tiene tres pocas de presentacin: infantil, juvenil y adulta.
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Afectacin de la sustancia blanca central

Dentro de este grupo de enfermedades se encuentra la ADL ligada al cromosoma X, la enfermedad de Krabbe y la leucodistrofia metacromtica, que comparten la caracterstica de comprometer invariablemente el cuerpo calloso.

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Fig. 1. Enfermedad de Canavan. (a, b y c) RM coronal con informacin en T2. Macrocefalia, prominencia de los espacios subaracnoideos y ventriculomegalia e hiperintensidad coalescente difusa simtrica en la sustancia blanca superficial y profunda supra e infratentorial. Compromiso de las cpsulas internas y de los tractos en el tallo cerebral. (d) Espectroscopia que muestra la elevacin del NAA.

Enfermedad de Krabbe
Tambin conocida como leucodistrofia de clulas globoides, es ocasionada por el dficit de la betagalactocerebrosidasa, enzima encargada de degradar los cerebrsidos, que son un constituyente de la mielina; estos, al no ser degradados, se acumulan dentro de los lisosomas de los macrfagos en la sustancia blanca y forman las clulas globoides, caractersticas de la enfermedad, que ocasionan la muerte de los oligodendrocitos y de las clulas de Schwann. Se presenta en diferentes tiempos (infantil, infantil tarda, juvenil y adulta). Su frecuencia de presentacin es 1/100.000-200.000 recin nacidos vivos. El diagnstico se confirma por la disminucin de la enzima en los leucocitos. Las imgenes de tomografa computarizada muestran hiperdensidades en los tlamos, ncleos grises de la base y coronas radiadas (Fig. 4). Su fisiopatogenia an no es conocida y parece deberse a la acumulacin y calcificacin de las clulas globoides. Este hallazgo precede cualquier alteracin en la sustancia blanca identificable por tomografa o por RM y debe sugerir el diagnstico (7).
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Fig. 2. Enfermedad de Alexander. Tomografa axial. Macrocefalia e hipodensidad difusa en la sustancia blanca superficial y profunda de predominio frontal.

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En los estadios medios de la enfermedad las imgenes muestran reas de hipoatenuacin (en tomografa) e hiperintensidades (en las imgenes de RM), secuencias con informacin T2 en las sustancias blanca y gris, profundas, supra e infratentorial, simtricas y de predominio parietal. En la fase final de la enfermedad se evidencia atrofia supra e infratentorial. Los pares craneales se pueden afectar con mltiples casos demostrados de engrosamiento de los nervios pticos. Se ha descrito tambin el realce con el medio de contraste de las races lumbosacras, hallazgo que puede preceder las alteraciones cerebrales (8). cuencias con informacin T1 y administracin de medio de contraste y representa el sitio de inflamacin activa con ruptura de la barrera hematoenceflica, y la zona perifrica, que se observa hipointensa en las secuencias con informacin T2 y que corresponde a desmielinizacin reciente. Las imgenes de RM por espectroscopia sealan una disminucin del NAA por degeneracin neuronal-axonal y un aumento de la colina (Cho) por desmielinizacin, con prdida de la relacin normal NAA-Cho (2,7). Las imgenes de difusin muestran un aumento de la CAD en las zonas afectadas, debido a la destruccin de la sustancia blanca, lo que permite que el agua se difunda con facilidad y disminuya la anisotropa, debido a la desmielinizacin (5).

Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X

La frecuencia de presentacin de la ADL ligada al cromosoma X es de 1/15.000-30.000 recin nacidos vivos de sexo masculino. Afecta la sustancia blanca, la corteza adrenal y las gnadas. Es ocasionada por la deficiencia de la enzima acetil-CoA sintetasa, la cual realiza la oxidacin de cidos grasos de cadena muy larga (mayor a 26 carbonos), los cuales al no ser degradados se acumulan en los tejidos y en el plasma. Estos cidos son utilizados de esta forma en la produccin de la mielina y originan una mielina inestable. El diagnstico puede realizarse incluso prenatal, por la acumulacin de estos cidos grasos en el plasma y en los fibroblastos. Esta enfermedad tiene varias formas de presentacin: (i) la forma cerebral infantil, cuya frecuencia es de 50% y la edad de presentacin est entre los cuatro y los ocho aos. (ii) La adrenomieloneuropata (AMN), que afecta a adultos jvenes y cuya frecuencia de presentacin es del 25%; afecta la mdula y los nervios perifricos. (iii) La forma que afecta las glndulas suprarrenales, en la cual los pacientes son asintomticos y cuya frecuencia es del 20%. (iv) La cerebral juvenil o del adulto, que corresponde a un 8% y con frecuencia es interpretada como un glioma. Y (v) un cuadro similar a la AMN, de presentacin en mujeres heterocigticas, el cual con frecuencia es interpretado errneamente desde el punto de vista de imgenes como EM. Las imgenes de RM demuestran en la secuencia con informacin T2 hiperintensidades simtricas que afectan la sustancia blanca central con compromiso parietal en el 81%, occipital en el 18% y frontal en el 15% de los casos. Adems, aparece en los tractos crtico-espinales (figs. 5a y b). Las imgenes, adicionalmente, describen las tres zonas de Schaumburg, que corresponden a una zona central que se ve hipointensa-hiperintensa (en secuencias con informacin T1 y T2, respectivamente) y representa gliosis; una zona intermedia, que se ve hipointensa en la secuencia con informacin T2, realza en las se-

Leucodistrofia metacromtica
La leucodistrofia metacromtica es ocasionada por el dficit de la enzima arilsulfatasa A, la cual interviene en el metabolismo de los sulfatos, que son necesarios para la formacin de la capa de mielina que cubre los axones. Con esta enfermedad se produce una mielina defectuosa y los sulfatos se acumulan en los macrfagos y clulas de Schwann en el SNC, en los nervios perifricos, en los riones, en el hgado y en la vescula, lo que resulta en manchas metacromticas de grnulos lipdicos. La disminucin de las concentraciones de la enzima en los leucocitos y en la orina hace el diagnstico. Tiene varias pocas de presentacin: infantil tarda (2-3 aos), juvenil temprana (4-6 aos), juvenil tarda (mayor de 6 aos) y adulta. La imgenes evidencian una afectacin difusa de la sustancia blanca profunda en relacin con la sustancia blanca perivascular, lo que ocasiona un patrn en leopardo (Fig. 6). Se menciona que es una de las leucodistrofias ms difciles de diagnosticar, ya que puede parecerse a la leucomalacia periventricular, a la encefalomielitis diseminada aguda y a la esclerosis mltiple. Las imgenes de espectroscopia por RM muestran una disminucin del NAA, por degeneracin axonal y prdida de viabilidad del parnquima cerebral; aumento del mioinositol, por inestabilidad de la mielina, debido a alteracin en su composicin, y aumento leve del lactato por gliosis (3,4,9). Las imgenes de difusin por RM demuestran aumento del CAD en la sustancia blanca perifrica, por desmielinizacin; as como disminucin del CAD en la sustancia blanca central, al parecer debido a la acumulacin de los sulfatos dentro de los lisosomas de macrfagos y clulas gliales en esta zona, lo que disminuye la movilidad del agua.

Fig. 3. Enfermedad de Cockayne. RM axial (a) y coronal (b) con informacin en T2 y en el plano sagital (c) con informacin en T1. Atrofia supra e infratentorial e hiperintensidad parcheada de la sustancia blanca superficial y profunda, en los ncleos basales y tlamos.
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Fig. 4 (a,b). Enfermedad de Krabbe. RM axial con informacin en T2. Hiperintensidades simtricas de la sustancia blanca superficial y profunda, con compromiso de las fibras en U, en las coronas radiadas de predominio parietal.

Fig. 5 (a,b). Adrenoleucodistrofia. RM FLAIR axial y sagital. Hiperintensidad simtrica en la sustancia blanca periventricular adyacente a los atrios y cuernos occipitales de los ventrculos laterales, en los brazos posteriores de las cpsulas internas y posterior en el cuerpo calloso.

Fig. 6. Leucodistrofia metacromtica. RM axial con informacin en T2. Hiperintensidad coalescente simtrica de la sustancia blanca superficial y profunda en las coronas radiadas con respecto a las fibras en U y a la sustancia blanca perivascular, que ocasiona un patrn tigroide y en leopardo, respectivamente.

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Compromiso primario de la sustancia blanca: enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
hiperintensidad difusa en la sustancia blanca supra e infratentorial en las secuencias con informacin en T2 (Fig. 7). Puede producir un patrn tigroide respecto de la sustancia blanca perivascular, y aunque este patrn no es comn en imgenes, s lo es en las muestras histopatolgicas (11,12). Las imgenes de espectroscopia por RM evidencian un espectro normal, ya que afecta la mielinizacin, pero respeta la citoarquitectura normal y slo se presenta una afectacin cortical al final de la enfermedad (3,4). Las imgenes de difusin demuestran un CAD aumentado sin variacin con la edad. Esto se explica debido a que en condiciones normales el cerebro neonatal tiene CAD altos (por su falta de mielinizacin) (5).

La enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher se presenta por dficit de la protena proteolipdica, elemento necesario para la sobrevida y diferenciacin de los oligodendrocitos. Esta alteracin se ha encontrado slo en el 30% de los casos, y en el 70% restante no se ha determinado el defecto (10). La forma clsica inicia en la infancia tarda y es ligada al cromosoma X. La forma neonatal es ms rara e inicia en los primeros meses de vida y puede o no estar ligada al cromosoma X. Las imgenes demuestran ausencia casi completa de mielinizacin, sin atrofia inicial ni destruccin de la sustancia blanca, con

Fig. 7 (a - d). Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher. RM con informacin en T2 axial y coronal, hiperintensidad coalescente difusa supra e infratentorial, con compromiso de las fibras en U, de las cpsulas internas, externas y del cuerpo calloso.

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El sndrome de Zellweger, tambin llamado sndrome cerebrohepatorrenal, pues se asocia a alteraciones en estos rganos, produce alteraciones cardiacas y oculares. Es un trastorno peroxismico generalizado con alteracin de varias enzimas, lo que aumenta los cidos grasos de cadena muy larga y otros cidos grasos. Los pacientes presentan dismorfismo crneo-facial y quistes corticales. Las imgenes de RM muestran microcefalia, displasia cortical (polimicrogiria, paquigiria o heterotopas) y desmielinizacin difusa con sulcacin anormal, que es ms severa en las regiones perisilviana y perirrolndica (13).

Compromiso difuso de la sustancia blanca: sndrome de Zellweger

Compromiso de las sustancias gris y blanca con alteraciones seas: mucopolisacaridosis

La mucopolisacaridosis es producida por el dficit de las enzimas lisosomales necesarias para degradar los mucopolisac-

ridos, los cuales se acumulan en diferentes tejidos y se eliminan, adems, en la orina. Los tipos de mucopolisacaridosis dependen del rgano ms afectado, y los que afectan el SNC son las enfermedades de Hurler, de Hunter (Fig. 8), de Sanfilippo, de Scheie y de Morquio. Las enfermedades de Hunter, Hurler y Scheie producen macrocrania , espacios perivasculares dilatados por la acumulacin de mucopolisacridos, los cuales pueden romperse y formar quistes aracnoideos, engrosamiento dural y craneal, hidrocefalia y dolicocefalia. El sndrome de Sanfilippo, entre tanto, produce atrofia cortical y alteraciones de la sustancia blanca. Por ltimo, el sndrome de Morquio produce alteraciones de la sustancia blanca, ensanchamiento de los espacios subaracnoideos, hipoplasia o ausencia de la apfisis odontoides y engrosamiento dural espinal (13).

Fig. 8 (a - c). Mucopolisacaridosis: enfermedad de Hunter. RM sagital con informacin en T1 y axial con informacin en T2. Macrocefalia, dolicocefalia, ventriculomegalia, atrofia supra e infratentorial, dilatacin de espacios perivasculares en la sustancia blanca y en el cuerpo calloso. Seudomasa de tejidos blandos periodontoidea posterosuperior con compresin de la unin bulbomedular, alteracin en la forma de los cuerpos vertebrales cervicales e hipertrofia de los discos intervertebrales.

b c

Fig. 9 (a - c). Enfermedad de MELAS. RM axial con informacin en T2, difusin y espectroscopia. Infarto agudo en el globus pallidus y anterolateral con respecto a la cpsula externa en el lado izquierdo. En la espectroscopia se aprecia un pico anormal de lactato/lpidos.

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Enfermedad de Leigh
Tambin llamada encefalomielopata necrotizante subaguda, la enfermedad de Leigh es ocasionada por la alteracin en el metabolismo del piruvato. Tiene tres edades de presentacin: infantil, juvenil y adulta. Las imgenes de RM muestran en las secuencias potenciadas en T2 hiperintensidades simtricas en los putmenes, con afectacin de los ncleos caudados, globus pallidus, tlamos y tallo; puede afectar la sustancia gris periacueductal y la sustancia blanca periventricular. Las imgenes de RM por espectroscopia evidencian un aumento del lactato y una disminucin del NAA. El aumento del lactato en esta enfermedad es ocasionado por el metabolismo anaerbico, debido a la disfuncin mitocondrial (3,4). La RM por espectroscopia cumple un papel importante, puesto que ayuda a reducir el espectro de posibilidades diagnsticas. Recordemos que la enfermedad de Canavan es la nica de las leucodistrofias que aumenta el NAA; la ADL lo disminuye y aumenta la colina, y las mitocondriopatas aumentan el lactato en cantidades mayores que las dems. Desde el punto de vista de las imgenes de RM por difusin, encontramos que todas las leucodistrofias aumentan el CAD, exceptuando la enfermedad de Canavan y la leucodistrofia metacromtica, que disminuyen el CAD en las zonas afectadas. La enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher presenta un patrn de desmielinizacin difusa, demostrado tanto por imgenes de RM convencional como por RM con espectroscopia y difusin, que son hallazgos compatibles con un cerebro con retraso de la mielinizacin, pero con preservacin hasta estadios avanzados de la citoarquitectura normal del parnquima cerebral. En resumen, algunas claves diagnsticas son: 1. Completa desmielinizacin, en las enfermedades de Canavan y Pelizaeus-Merzbacher. 2. Afeccin de la sustancia blanca frontal, en la enfermedad de Alexander. 3. Afeccin de la sustancia blanca occipital, en la adrenoleucodistrofia. 4. Macrocefalia, en las enfermedades de Canavan y de Alexander, lipidosis (Tay Sach) y enfermedad de Hurler. 5. Tlamos con calcificaciones, en la enfermedad de Krabbe, gangliosidosis y lipofuscinosis. 6. Realce con el medio de contraste en la adrenoleucodistrofia y la enfermedad de Alexander. 7. Infartos en la homocistinuria, sndrome de MELAS, enfermedad de Leigh, lipidosis y aciduria metilmalnica y propinica.

Sndrome de MELAS (miopata mitocondrial con acidosis lctica)

El sndrome de MELAS se manifiesta como miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica e ictus. Es una enfermedad producida por una disfuncin mitocondrial mltiple, lo que conduce a oclusiones de pequeos y grandes vasos por disfuncin de las mitocondrias del msculo liso de stos. La biopsia de msculo demuestra: en el microscopio de luz, fibras rojas radas, y en el microscopio electrnico, un aumento en el nmero de mitocondrias, las cuales se encuentran de mayor tamao y con depsitos lipdicos (9). Se encuentra, as mismo, un incremento del lactato tanto en el lquido cefalorraqudeo como en el plasma. Hacia la adolescencia, las imgenes de RM evidencian infartos en diferentes estadios de evolucin, que cruzan territorios vasculares, asociados a diferentes grados de atrofia supra e infratentorial (Fig. 9). Las imgenes de RM por espectroscopia demuestran un aumento del lactato y una disminucin del NAA (3,4).

Conclusiones

El radilogo desempea un papel importante en el estudio de pacientes con enfermedades metablicas que afectan el SNC, pues ayuda a reducir el espectro de posibilidades diagnsticas. Su contribucin es especialmente til en aquellos pacientes en quienes se realizan estudios de imagen en etapas iniciales, ya que le ser posible ubicarlos en uno de los subgrupos, segn su presentacin con compromiso de la sustancia blanca profunda, de la perifrica o tanto de la sustancia blanca como de la sustancia gris. Debemos considerar el diagnstico de enfermedad metablica del SNC cuando en las imgenes se encuentre: 1. Atrofia cerebelosa y cerebral generalizada. 2. Leucodistrofia. 3. Afeccin de los ncleos grises de la base (infarto, necrosis, calcificaciones o atrofia). 4. Infartos parenquimatosos. 5. Acumulaciones subdurales recurrentes. 6. Quistes caudotalmicos. 7. Agenesia del cuerpo calloso. 8. Trastornos en la migracin neuronal.

Referencias
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Correspondencia

Adriana Luca Pajn Ceballos Diagonal 57 No. 1-60 Este, of. 201b Bogot, Colombia adripajon@hotmail.com

Recibido para evaluacin: 27 de marzo del 2009 Aceptado para publicacin: 18 de mayo del 2009

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Enfermedades metablicas congnitas del sistema nervioso central . Pajn A, Castillo M, Vargas S