ACTUALIZACIN SOBRE EL TDAH: CONTROVERSIA EN EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO

RESUMEN La revisin bibliogrfica del TDAH, se encuentra motivada por el incremento de la tasa de prevalencia y la gran repercusin social que ha alcanzado este fenmeno en los ltimos aos; incluyendo algunos aspectos que ms controversia generan actualmente, como el diagnostico y el tratamiento. PALABRAS CLAVE TDAH, prevalencia, diagnstico, tratamiento y controversia. INTRODUCCIN El aumento en la tasa de prevalencia del TDAH que reflejan diversos estudios y una mayor difusin del fenmeno por parte de los medios de comunicacin, ha incrementado en la ltima dcada la preocupacin social, as como las investigaciones y el posicionamiento de los profesionales. Este artculo se centra principalmente en la revisin de los criterios diagnsticos y las tendencias actuales en cuanto al tratamiento, as como los principales elementos de controversia. Algunos autores, como Barkley (1998) definen el TDAH como un trastorno neurobiolgico hereditario, cuyas causas no responden a factores ambientales. En nuestro pas, algunos autores tambin recogen esta definicin, afirmando que el TDAH no es causado por alergias alimentarias, problemas familiares, una pobre educacin, malos profesores o escuelas inefectivas (Mena, Nicolau, Salat, Tort y Romero, 2006). Las teoras que siguen esta lnea se basan en la necesidad de diagnosticar y tratar el TDAH (incluyendo el tratamiento farmacolgico) con el fin de prevenir y evitar diversos problemas en el desarrollo del nio. Un tratamiento combinado, correctamente pautado, y de instauracin precoz puede ofrecer nuevas perspectivas para su vida y su futuro (Mena et. al, 2006)

Sin embargo, otros autores y lneas tericas afirman que el diagnostico del TDAH no responde a criterios objetivos que puedan ser demostrados cientficamente, y que los factores socioambientales influyen de forma relevante en la conducta del nio, por lo que se posicionan en contra del tratamiento farmacolgico. El informe La medicalizacin de la infancia. Nios, escuela y psicotrpicos (Observatorio Argentino de Drogas, SEDRONAR, 2008) define esta medicalizacin como una serie de prcticas que llevan a patologizar la conducta infantil mediante diversas estrategias. Tambin afirma que el tratamiento con medicacin supone replantearse los efectos a nivel fsico que una droga puede tener en la salud del nio, as como los posibles riesgos respecto de la habituacin y normalizacin del uso de frmacos que este proceso puede ocasionar desde una edad tan temprana, especialmente teniendo en cuenta que su uso responde a determinados criterios imaginarios de adaptacin social, xito y rendimiento.

TDAH: DEFINCIN Y EVOLUCIN DEL CONCEPTO De acuerdo con el DSM-IV (APA, 2001) el TDAH comienza en la infancia y se caracteriza por un patrn persistente de conductas de desatencin e hiperactividad y/o impulsividad, con mayor frecuencia e intensidad de lo que se considera habitual, teniendo en cuenta la edad y el nivel de desarrollo de la persona; interfiriendo de forma significativa en el rendimiento escolar o laboral y en diferentes mbitos de su vida cotidiana.

Uno de los primeros autores en introducir el concepto fue George Still (1902), en un estudio con nios que presentaban problemas de atencin e hiperactividad, a los que atribuy una disfuncin en el control moral de la conducta. En 1914, Tredgold argument que este trastorno poda estar causado por una disfuncin cerebral, que afectaba al rea del comportamiento. Segn Streker y Ebaugh (1924), la encefalitis ocasionaba en los nios secuelas neurolgicas y conductuales como hiperactividad, inestabilidad emocional, irritabilidad, problemas de atencin y memoria. En 1934, Kahn y Cohen lo definen como Sndrome de impulsividad orgnica.

Debido principalmente a las dificultades para demostrar la existencia de una lesin cerebral como causa del trastorno, y al descubrimiento de los efectos teraputicos de la medicacin en los nios hiperactivos (Bradley, 1937), comienza a utilizase el trmino Disfuncin cerebral mnima (Strauss, Kephart, Lehtinen y Goldberg, 1947). Los primeros autores en introducir el trmino Sndrome hipercintico fueron Lauferr y Denhoff (1957). El DSM-II (APA, 1968) lo incluy como Reaccin hipercintica en la infancia y posteriormente, el DSM-III (APA, 1980) utiliz el trmino Trastorno de dficit de atencin. Hoy en da, el DSM-IV (APA, 2001), lo define como Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, o TDAH. PREVALENCIA Es importante sealar que existe una importante variabilidad en los datos, dependiendo de la fuente consultada. Segn el DSM-IV (APA, 2001), entre un 3% y un 7% de la poblacin infantil en edad escolar presenta TDAH, en mayor o menor grado. Segn Ramos (2007) la hiperactividad es uno de los problemas ms importantes dentro de la psiquiatra infantil y juvenil, constituye casi el 50 % de las consultas realizadas, y es adems, el fenmeno que ms estudio, atencin y preocupacin ha generado en especialistas, educadores y padres.

En la actualidad existen numerosos estudios que hablan de un importante incremento en la prevalencia del TDAH. Segn un artculo de la revista estadounidense JAMA Pediatrics las tasas de diagnstico de TDAH fueron del 2,5% en 2001 y del 3,1% en 2010, reflejando as un aumento relativo del 24% (Getahum et al., 2013).

Tambin se estima que entre un 5 y un 10 % de los nios de Espaa en edad escolar padece un Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (Ramos, 2007).

DIAGNSTICO En la actualidad se utiliza el DSM-IV (APA, 2001) que establece los siguientes criterios diagnsticos para el TDAH: deben existir seis o ms sntomas de desatencin y/o seis o ms sntomas de hiperactividad- impulsividad, durante seis meses, con una intensidad y frecuencia que no se consideran habituales en relacin a la edad y al nivel de desarrollo. Los sntomas deben provocar alteraciones en diferentes mbitos y un deterioro claramente significativo de la actividad social, laboral o acadmica. Estos sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Adems se definen varios subtipos: predominante con dficit de atencin, predominante hiperactivoimpulsivo y combinado. Segn las recomendaciones de la Gua Prctica Clnica sobre el TDAH en nios y adolescentes (2010) el diagnostico es exclusivamente clnico y debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnstico del TDAH y sus comorbilidades ms frecuentes, con el fin de descartar la presencia de otros trastornos asociados. Adems, debe estar basado en la entrevista clnica del nio y de los padres; valorando la informacin recogida en el mbito escolar y la exploracin fsica del paciente.

TRATAMIENTO Al igual que en el caso del diagnostico, el tratamiento tambin debe ser multidisciplinar, combinando el tratamiento psicolgico, farmacolgico y psicopedaggico.

La combinacin de tratamientos farmacolgicos y psicolgicos ejerce efectos inmediatos en los sntomas del TDAH mediante la utilizacin de la medicacin, as como efectos de larga duracin mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento. (Grupo de trabajo de la Gua Practica Clnica sobre el TDAH en nios y adolescentes, 2010).

El tratamiento psicolgico debera incluir: la terapia cognitiva (tcnicas de reforzamiento positivo) y conductual (tcnicas de autoinstrucciones, autocontrol y resolucin de problemas), un entrenamiento de las habilidades sociales (utilizando tcnicas de la TCC de forma grupal) y un entrenamiento para padres (programas estructurados y especficos que suelen realizarse en grupo con el objetivo de informar a los padres sobre el trastorno y las tcnicas de modificacin de la conducta, mejorando sus competencias). En cuanto a la intervencin psicopedaggica en los centros educativos, los programas pueden incluir estrategias de manejo del TDAH, entrenamiento para docentes, tcnicas de modificacin de conducta en el aula etc.

El tratamiento farmacolgico es uno de los temas que ms preocupacin y controversia origina entre los profesionales del sector, los padres, los medios de comunicacin y la sociedad en general.

Actualmente el principio activo ms utilizado en nuestro pas para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato, que pertenece al grupo de los estimulantes del Sistema Nervioso, y se comercializa con el nombre de Concerta, Medikinet o Rubifen.

Los efectos adversos ms frecuentes que puede provocar este medicamento son: insomnio, nerviosismo y dolor de cabeza. Algunos de los efectos secundarios frecuentes son: disminucin del apetito, inestabilidad afectiva, agresividad, agitacin, ansiedad, depresin, irritabilidad y anomalas del comportamiento; somnolencia; arritmia, taquicardia y palpitaciones. Tambin se utiliza la atomoxetina, una sustancia no estimulante disponible en el mercado con el nombre de Strattera. Entre sus principales efectos adversos podemos encontrar: somnolencia, dolor abdominal, nuseas o

vmitos, prdida de apetito y de peso, mareos, cansancio y un ligero aumento de la frecuencia cardaca y la presin arterial. En 2009, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios se pronuncia sobre el tema en una nota informativa dirigida a los pacientes, donde afirma que el metilfenidato sigue siendo til en el tratamiento del TDHA, considerando que los beneficios son mayores que los riesgos. Sin embargo, tambin advierte que su uso puede estar asociado con alteraciones cardiovasculares y psiquitricas que es necesario valorar, antes y durante el tratamiento.

CONTROVERSIA EN EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO

La controversia se centra en que el diagnostico se realiza en base a la descripcin de una serie de sntomas observables en la conducta, que sin embargo no pueden ser comprobados cientficamente. Este hecho origina una importante variabilidad y subjetividad en cuanto a los criterios diagnsticos. Adems la elevada comorbilidad del TDAH hace que los sntomas puedan confundirse con la presencia de otros trastornos asociados. Todo esto lleva a algunos autores a plantearse la fiabilidad del diagnostico, negando incluso la existencia del TDAH.

Segn estas teoras, el diagnostico se realiza demasiado a la ligera, y puede obedecer a un intento de los padres y educadores por controlar conductas que consideran

disruptivas y perturbadoras, sin serlo; lo que para muchos, conlleva un grave peligro de estigmatizacin social del nio, debido a la imposicin de etiquetas a una edad muy temprana. Todos estos factores originan tambin una controversia en cuanto al tratamiento.

La problemtica

se centra en los riesgos fsicos y psicolgicos que conlleva

la

medicacin en la salud del nio; as como el peligro de que se produzca una habituacin al medicamento. Esta corriente tambin apunta a los intereses lucrativos de los laboratorios farmacuticos, que pueden estar influyendo en el aumento de la tasa de prevalencia. A pesar de que muchos organismos oficiales realizan un esfuerzo por tranquilizar a la opinin pblica sobre los efectos de la medicalizacin de la infancia, el debate sigue vigente en la actualidad, cobrando cada vez ms relevancia.

CONCLUSIONES

Como conclusin se debera resaltar la importancia de que se produzca una continuacin en las investigaciones sobre el TDAH, teniendo en cuenta la elevada complejidad, falta de consenso y dimensin social que ha alcanzado el fenmeno en la ltima dcada.

Es complicado negar rotundamente su existencia, ya que numerosos especialistas, padres y profesionales del sector educativo coinciden en afirmar la presencia de un cuadro sintomtico que se corresponde con el TDAH, y opinan que la ausencia de un diagnstico y tratamiento adecuado podra originar futuros problemas en el desarrollo del nio.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que tanto el concepto, como la consideracin de sus causas, criterios diagnsticos y formas de tratamiento han ido cambiando a lo largo de la historia y continan hacindolo. Esto nos lleva a plantearnos que se trata de un constructo social, que se define y vara en funcin del momento, el lugar y los especialistas implicados.

Con el fin de evitar un diagnstico precipitado o equivocado, con sus correspondientes consecuencias negativas, es fundamental descubrir, comprender y analizar la influencia del entorno en el comportamiento del nio. Todava no se sabe si el TDAH responde a factores neurobiolgicos o ambientales, lo que s es cierto, es que el mbito familiar, escolar y social del nio siempre influir de una forma u otra en su conducta. Por todo ello es muy importante que el diagnostico sea realizado por profesionales cualificados, y que el tratamiento con medicacin se complemente con la intervencin psicolgica y educativa.

En cuanto al tratamiento farmacolgico, debera ser el ltimo recurso a llevar a cabo, nicamente en los casos ms graves y correctamente diagnosticados, teniendo en cuenta los riesgos, tanto fsicos como psicolgicos y sociales, de esta medicalizacin en edades tan tempranas.

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