MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

REGULACION DEL HOSPITAL: Debe anotarse todos los sntomas positivos y negativos HORA: A.M. P.M.

HISTORIA CLINICA
ORDEN ANAMNESIS 1.- SINTOMAS PRINCIPALES 2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 3.- ANTECEDENTES PERSONALES 4.- HISTORIA FAMILIAR 5.- FIRMA 1. FILIACION 2. ENFERMEDAD ACTUAL SIGNOS y SNTOMAS Tiempo de enfermedad: 2 semanas Forma de inicio : Insidioso Curso : Progresivo Nauseas Vmitos cefalea sangrado vaginal Nombre: Katty Rocio Cuellar Alarcon Fecha de nacimiento: 04712/1976 Edad: 36 Lugar de nacimiento: ABANCAY Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religin: Catlico Estado civil: conviviente Procedencia: CUSCO Direccin: Viva el Per- Santiago Idioma: castellano Ocupacin: ama de casa Grado de instruccin: Superior no universitaria (tcnica en laboratorio) Calidad de informacin: Buena Persona responsable: Rony Guerra Cornejo (esposo) Telfono en caso de emergencia: 979501510 Ingreso al hospital: 19/02/13 Ingreso al servicio: 19/02/13 Elaboracin de HC: 20/02/13 HC elaborada por: IM. Indira Huayhua Calla

Relato de la enfermedad

Paciente refiere que hace dos semanas aproximadamente presenta nauseas y vomitos pre y postprandiales a lo que se aade tambien cefalea. Hace aproximadamente 5 dias se hizo una ecografia transvaginal donde informa gestacion de 6.5 semanas. Refiere que ayer por la tarde presento sangrado vaginal en escasa cantidad de color rojo rutilante.

Apellido Paterno: CUELLAR Piso: II

Apellido materno: ALARCON Servicio: GINECOLOGIA

Nombre: KATTY ROCIO N de CAMA: 239

3. FUNCIONES BIOLGICAS - Apetito : disminuido - Sed : Disminuido - Deposiciones: cada 2 dias - Orina : RU: aumentado - sueo : conservado 4. HBITOS NOCIVOS - Alcohol - Caf - Te - Drogas - Tabaco : niega : pocas veces : Niega : Niega : Niega

- Desarrollo Psicomotor : Aparentemente normal - Alimentacin: Variada - Ejercicio y actividad: muy poco - Enfermedades anteriores: gastritis en tratamiento hasta noviembre - Intervenciones quirrgicas: apendicetoma el 2008 - Convulsiones, Hemorragias, Transfusiones: niega - Alergias a medicamentos: niega

B.

ANTECEDENTES FAMILIARES : vivo aparentemente sano : viva aparentemente sana : uno, vivo aparentemente sano : vivo aparentemente sano : no tiene

- Padre - Madre - Hermano - Esposo - Hijos C.

5. ANTECEDENTES
A. PERSONALES a. GINECOOBSTETRICOS b. G1 POO1O Menarquia. 11 aos Ritmo catamenial: irregular (7 das) IRS: 13 aos Poliandria:2 FUM: no recuerda Anticoncepcin: no utiliza PAP: no Parto :Eutcico hospitalario Patolgicos

CONDICIN SOCIOECONMICA

- Condicin de vivienda: alquilada - Nmero de personas en casa: 2 - Nmero de habitaciones en el hogar: 1 - Tipo de vivienda : material noble - Servicios Bsicos : Agua, luz elctrica y desage - Cocina con Lea: No D. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

- Viaje a zonas endmicas: niega - Contacto con tosedores crnicos: niega - Crianza de animales: niega

- Enfermedades Congnitas: no - Vacunas : Aparentemente completas

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DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

DEBE ANOTERSE TODOS LOS SITOMAS IMPORTANTES POSITIVOS Y NEGATIVOS

EXAMEN FSICO GENERAL

SIGNOS VITALES PA: 100/60 1. Pulso: 76 FR: 18 T: 36C SatO2:

ESTADO GENERAL : Aparente regular estado general, regular estado de nutricin aparente regular estado de hidratacin, lucido y orientado, en decbito dorsal optativo, colaborador PIEL Y FANERAS: Triguea, tibia, elstica, turgente, llenado capilar <2 segundos. CRNEO: Normocfalo, sin alteraciones anatmicas. OJOS: Cejas de implantacin adecuada, integras, delgadas, parpados con apertura y cierre adecuados, conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas, fotorreactivas, reflejo corneal conservado, percepcin visual y agudeza visual conservadas. ODOS : Pabelln auricular de implantacin adecuada, conducto auditivo permeable, audicin conservada. NARIZ : Puente nasal integro, huesos nasales ntegros, fosas nasales permeables,

2. 3. 4.

5.

6. 7.

BOCA : Labios simtricos, volumen adecuado, filtrum sin alteraciones aparentes, bermelln simtrico, apertura y cierre conservados, mucosas orales rosadas, pigmentacin adecuada, mucosa oral hmeda, lengua con papilas eutrficas , encas de coloracin rosada, amgdalas eutrficas GARGANTA : Orofaringe congestiva, con leve eritema, permeable sin alteraciones aparentes CUELLO : Cilndrico, simtrico, corto, sin adenopatas no ingurgitacin pulso carotideo de intensidad adecuada, trquea central, tiroides central sin crecimiento, movimientos conservados, ingurgitacin yugular ausente, reflujo hepato yugular ausente.

8. 9.

10. TORAX Y PULMONES: A la inspeccin se aprecia simtrico, movimientos respiratorios conservados, a la palpacin amplexacion conservados, a la auscultacin murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados. 11. CARDIOVASCULAR : A la inspeccin no se aprecia choque de punta, a la palpacin no hay choque de punta o frmitos, percusin, rea cardiaca conservada, a la auscultacin se aprecian ruidos cardiacos rtmicos normofoneticos, no soplos. 12. ABDOMEN : simtrico, se observa cicatriz de herida operatoria en regin de fosa iliaca derecha, con ruidos hidroaereos conservados, leve dolor a la palpacin profunda en flancos y fosas iliacas. Timpanismo conservado, matidez en zonas hepticas. 13. GENITOURINARIO: labios mayores cubren totalmente a labios menores, vello pbico de implantacin ginecoide. Puntos renoureterales superior y medio positivo, puo percusin lumbar negativo.

Apellido Paterno:CUELLAR Piso:II Servicio: GINECOLOGIA

Apellido materno: ALARCON N de HCl

Nombres: KATTY ROCIO Mdico:

14. LINFTICOS

: No se aprecian ni se palpan adenopatas , no esplenomegalia.

15. VASOS : Pulsos perifricos presentes adecuados en frecuencia, ritmo, intensidad, evaluados en regin peda y radial. 16. LOCOMOTOR : Movilidad pasiva y activa adecuada en miembros con fuerza adecuada, rangos articulares adecuados en los cuatro miembros. 17. EXTREMIDADES : con movilidad, tono y trofismo conservado, pulso pedio presente en ambos miembros inferiores, no edema 18. NEUROLOGICO : a. Estado de consciencia : despierta, atenta, colaborador, orientada en tiempo espacio y persona b. Sensitiva : Sensibilidad y discriminacin tctil adecuadas tanto distal como proximalmente c. Reflejos : Reflejos simtricos adecuados en rango e intensidad evaluados en regin patelar, braquial y plantar. 19. VAGINAL: Al tacto vaginal: VAEP, cuello uterino cantralizado, de consistencia adecuada. OCI Y OCE cerrados, No dolor a la movilizacin, tero en AVF de consistencia adecuada; no se palpan masas. Al especulo se evidencia escaso sangrado vaginal, OCI Y OCE cerrados

20. IMPRESIN DIAGNOSTICA SEGUNDIGESTA NULPARA DE 7.3 SEMANAS POR FUR HIPEREMESIS GRAVIDICA D/C ITU

I/M HILDA INDIRA HUAYHUA CALLA