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57 CONGRESO MEXICANO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA 57 CONGRESO MEXICANO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Ciudad de Mxico, 23 al 27 de septiembre de 2006 Ciudad de Mxico, 23 al 27 de septiembre

de 2006

Simposio Plenario: Nuevos desafos en la deteccin de anomalas fetales por ultrasonido


er Deteccin de anomalas cromosmicas en el 1er trimestre en pases en vas de desarrollo: realidad o deseo?

Lucas Otao
Seccin de Medicina Fetal y Gentica

Servicio de Obstetricia
Unidad de Diagnstico y Tratamiento Fetal

Cursos screening 11- 14 semanas en Latinoamrica


Fetal Medicine Foundation, Londres
210 certificados Arg 45; Bra 116; Chi 17; Col 12; Ecu 5; Mx 10; Peru 2; Uru 3

Sociedad Iberoamericana de Diagnstico y Tratamiento Fetal, SIADTP


Cursos en Latinoamrica (54 en los ltimos 4 aos)

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Screening de anomalas cromosmicas


TD: Proporcin de embarazos afectados con resultado positivo TFP: Proporcin de embarazos normales con resultado positivo
No afectados Trisoma 21
TFP = 5% TD = 80%

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

TN para trisoma 21: Estudio multicntrico en Gran Bretaa


22 centros, 306 ecografistas 96.127 embarazos entre 10 y 14 semanas TN + edad materna: cut-off 1 en 300 7.907 pruebas positivas = 8,3 % 268 de 326 T21. TD = 82% 253 de 325 de otras A.C. TD = 77,9 % Con FP de 5 %, TD para T21= 77 %
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Snijders y col, Lancet 1998;352:943 Snijders y col, Lancet 1998;352:943

En el 1er trimestre, las 2 En el 1er trimestre, las 2 caractersticas comunes de caractersticas comunes de muchas aneuploidas son la muchas aneuploidas son la translucencia nucal (TN) translucencia nucal (TN) aumentada y, la ausencia del aumentada y, la ausencia del hueso nasal (HN). hueso nasal (HN).

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

TOTAL AVC: de Ago 96 a feb 2006 TOTAL AVC: de Ago 96 a feb 2006 5984 fetos con CRL entre 45-84 mm 5984 fetos con CRL entre 45-84 mm 3031 fetos con evaluacin de HN desde 2001 3031 fetos con evaluacin de HN desde 2001

5708 5708 105 105 38 38 9 9 20 20 8 8 3 3 93 93

cariotipo normal cariotipo normal trisoma 21 trisoma 21 trisoma 18 trisoma 18 trisoma 13 trisoma 13 45,X 45,X Trisomas sexuales Trisomas sexuales triploida triploida otras otras

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Trisoma 21 - Translucencia Nucal aumentada : 86/105 (82%)


NT (mm)

T 21

12 10 8 6 4 2 0 45 50 55 60 65 70 CRL (mm) 75 80 85

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Trisoma 21 TN aumentada
86/105 (82%) 86/105 (82%)

HN Ausente
22/52 (42.3%) 22/52 (42.3%)

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Trisoma 21 - Otros hallazgos


Hidrops Higroma Qustico Foco Eocnico Intestino ecognico Onfalocele Clinodactilia Retromicrognatia

n
14 1 1 1 1 1 1

%
13 1 1 1 1 1 1

La ecografa fue negativa en 17 (16%) casos.

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Trisomas 13 - 18 Hueso nasal ausente: 15/27 (55%) Trisomas 13 - 18 Hueso nasal ausente: 15/27 (55%) Translucencia nucal aumentada : 38/47 (81%) Translucencia nucal aumentada : 38/47 (81%)
NT (mm)
16 14 12 10 8 6 4 2 0 45 50 55 60 65 70 CRL (mm) 75 80 85

T 13

T 18

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Trisoma 18 - Otros hallazgos: 24/38 (63%) Trisoma 18 - Otros hallazgos: 24/38 (63%)

Aplasia radial bilateral Onfalocele Megavejiga

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Trisoma 18 - Otros hallazgos: 24/38 (61%) Trisoma 18 - Otros hallazgos: 24/38 (61%) Edema generalizado Edema generalizado Onfalocele Onfalocele Defecto de miembros Defecto de miembros Defectos cardiacos Defectos cardiacos Megavejiga Megavejiga Higroma qustico Higroma qustico Hernia diafragmtica Hernia diafragmtica Cabeza en forma frutilla Cabeza en forma frutilla 21/38 (55%) 21/38 (55%) 10/38 (26%) 10/38 (26%) 5/38 (13%) 5/38 (13%) 3/38 (8%) 3/38 (8%) 2/38 ( 5%) 2/38 ( 5%) 2/38 ( 5%) 2/38 ( 5%) 1/38 ( 3%) 1/38 ( 3%) 1/38 ( 3%) 1/38 ( 3%)

La ecografa fue negativa en 4/38 (10%)

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Trisoma 13 - Otros hallazgos: 8/9 (89%) Trisoma 13 - Otros hallazgos: 8/9 (89%)

Holoprosencefalia Polidactilia Perfil anormal

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Trisoma 13 - Otros hallazgos: 8 // 9 Trisoma 13 - Otros hallazgos: 8 9 holoprosencefalia holoprosencefalia Perfil anormal Perfil anormal polidactilia polidactilia edema generalizada edema generalizada onfalocele onfalocele Megavejiga Megavejiga cardiac defect cardiac defect Defecto del tubo neural Defecto del tubo neural oligoamnios oligoamnios 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1

La ecografa fue negativa en 1 caso

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Sndrome de Turner - TN aumentada: 17/20 (85%)


NT (mm) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 45 50 55 60 65 70 CRL (mm) 75 80 85
45,X

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Sndrome de Turner - Otros hallazgos: 14/16 (87,5%) Sndrome de Turner - Otros hallazgos: 14/16 (87,5%)

Higroma qustico

Edema generalizado

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Sndrome de Turner - Otros hallazgos: 17/20 Sndrome de Turner - Otros hallazgos: 17/20 higroma qustico higroma qustico edema generalizado edema generalizado ompalocele ompalocele Hueso nasal ausente Hueso nasal ausente 15/20 (75%) 15/20 (75%) 12/20 (60%) 12/20 (60%) 1/20 ( 5%) 1/20 ( 5%) 0/10 0/10

La ecografa fue negativa en 2 casos.

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

n Trisoma 21 Trisomas 13-18 45,X Sex-Crom.


105

TN
82%

HN Ausente
42.3%

Anomal. mayores
15%

Eco negativa
16%

47

81%

55%

68%

10%

20

85%

0%

85%

10%

0%

0%

0%

100%

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006 H Aiello, L Otao, E Gadow y col., ISPD, Japn 2006

Screening con TN solamente (TN+EM) Prospectivos, poblacin de bajo riesgo, corte 1/300 Estudio n TFP
8,3% 8,3% 4,3% 4,3% 7,8% 7,8% 4,7 % 4,7 % 6,0% 6,0% 7,4% 7,4% 13,0% 13,0% 2,3% 2,3% 8,9% 8,9% 4,8% 4,8% 7,5% 7,5%

TD
82,2% 82,2% 90,9% 90,9% 81,0% 81,0% 83,3% 83,3% 75,0% 75,0% 90,0% 90,0% 87,6% 87,6% 100 % 100 % 90,6% 90,6% 81,5% 81,5% 83,3% 83,3%

Snijders et al.1998 95.802 Snijders et al.1998 95.802 Theodoropoulos et al. 1998 3.539 Theodoropoulos et al. 1998 3.539 Thilaganathan et al. 1999 9.774 Thilaganathan et al. 1999 9.774 Schwarzler et al. 1999 4.512 Schwarzler et al. 1999 4.512 OCallaghan et al. 2000 997 OCallaghan et al. 2000 997 Brizot et al. 2001 2.480 Brizot et al. 2001 2.480 Gasiorek-Wiens et al. 2001 21685 Gasiorek-Wiens et al. 2001 21685 Sau et al. 2001 2.608 Sau et al. 2001 2.608 Zoppi et al. 2001 10.065 Zoppi et al. 2001 10.065 Prefumo and Thilaganathan 2002 11,847 Prefumo and Thilaganathan 2002 11,847 Chasen et al. 2003 2,216 Chasen et al. 2003 2,216

Total
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

165.537

8,3% 5%

84,9% 78,4

Screening de 1er trimestre combinado:


EM + TN + free--hCG + PAPP_A
Estudios multicntricos: TD para una TFP 5%

Estudio
1 BUN1 2 FASTER2 3 SURUSS3 4 OSCAR4

Pacientes 8216 33557 47053 15030 103856

n T21 61 84 101 82 328

TD 79% 83% 83% 90% 84%

Total
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

1. Wapner y col. NEJM 2003 1. Wapner y col. NEJM 2003 2. Malone y col. AJOG 2003 2. Malone y col. AJOG 2003

3. Wald y col. Health Tech Assess 2003 3. Wald y col. Health Tech Assess 2003 4. Spencer y col. BJOG 2003 4. Spencer y col. BJOG 2003

Screening en primer trimester para sndrome de Down


Marcadores EM EM + TN EM + TN + HN EM + PAPP-A + free- EM + TN + PAPP-A + free- EM + TN + HN + PAPP-A + free- TD 30 % 80 % 80 % 66% 90% 90 % TFP 5% 5% 2,5 % 5% 5% 2,5 %

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Screening de anomalas comosmicas en primer trimester


Agenda de hoy Disminuir la TFP y mejorar la TD
Otros marcadores Estrategia de contingencia o secuenciales

Implementacin nacional

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

NHS NSC: UK National Screening Committee Antenatal an Newborn Screening Program National Downs syndrome Screening Programme Objetivo general: implementar el screening para Down en todas las maternidades Objetivo principal: asegurar el acceso a todas las embarazadas al programa con el nivel de calidad acordado. Se basa sobre el principio escencial de proveer informacin adecuada a las mujeres para que puedan ser capaces de ejercer una eleccin informada
3rd Annual Programme Reprt 2005/6 3rd Annual Programme Reprt 2005/6 www.screening.nhs.uk/downs/home.htm www.screening.nhs.uk/downs/home.htm

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

NHS NSC: UK National Screening Committee Antenatal an Newborn Screening Program National Downs syndrome Screening Programme Ofrecer screening a todas y precozmente Asegurar la informacin: escrita y oral Maximizar la TD y minimizar la TFP acordes a estndares nacionales Minimizar el dao asociado Asegurar la devolucin de los resultados en tiempo Asegurar que las mujeres con pruebas +, reciban informacin y apoyo (sin demora) para decidir
3rd Annual Programme Reprt 2005/6 3rd Annual Programme Reprt 2005/6 www.screening.nhs.uk/downs/home.htm www.screening.nhs.uk/downs/home.htm

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

NHS NSC: UK National Screening Committee Antenatal an Newborn Screening Program National Downs syndrome Screening Programme Minimizar el dao y ansiedad luego del diagnstico de un feto afectado y manejar el embarazo de acuerdo a los deseos de los padres. Asegurar que los profesionales involucrados en el programa tengan el nivel necesario de conocimientos y habilidades. Proveer regularmente el feedback sobrela efectividad y calidad del servicio. Mejorar todos los aspectos del programa a travs de un proceso continuo de calidad.
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

3rd Annual Programme Reprt 2005/6 3rd Annual Programme Reprt 2005/6 www.screening.nhs.uk/downs/home.htm www.screening.nhs.uk/downs/home.htm

Screening aneuploidas en 1er trimestre


www.ntqr.org

Society of Maternal Fetal Medicine y el American Institute of Ultrasound in Medicine, USA En febrero de 2004 se estableci un Comit de Translucencia Nucal:
Desarrollar un programa de educacin estandarizada Asegurar la calidad de la medicin 1666 profesionales tomaron el curso 1094 completaron el entrenamiento y estn siendo evaluados 74% pasan el control de calidad
Datos no publicados, SMFM 2006 Datos no publicados, SMFM 2006

Hasta julio de 2006:

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Screening aneuploidas en 1er trimestre Society of Maternal Fetal Medicine y el American Institute of Ultrasound in Medicine, USA Uno de los problemas ms importantes es la escasez en RRHH en diagnstico prenatal invasivo de primer trimestre (Vellosidades corinicas).

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Trsima 21: deteccin prenatal y posnatal en Dinamarca


En el 2004, el Ministerio de Salud de la Nacin establece guas para que toda En el 2004, el Ministerio de Salud de la Nacin establece guas para que toda embarazada tenga acceso a screning de 1er trimestre para sndrome de Down embarazada tenga acceso a screning de 1er trimestre para sndrome de Down con TN y marcadores bioqumicos. con TN y marcadores bioqumicos.
140

Intervencin
120 100 80 60 40 20 0 2000
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Posnatal Prenatal

2001

2002

2003

2004

2005

Tabor A,, Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:362 Tabor A,, Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:362

Procedimientos invasivos en Dinamarca


8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Intervencin

45% 45% VC VC
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80 % 80 % VC VC
Tabor A,, Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:362 Tabor A,, Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:362

Screening de primer trimestre para anomalas cromosmicas en Dinamarca Impacto de la implementacin nacional Redujo el nacimiento de sndrome de Down en 50% Redujo el nmero de procedimientos invasivos en 43%

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Tabor A,, Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:362 Tabor A,, Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:362

Screening en primer trimestre: Implicancias para la salud pblica


A pesar de los potenciales beneficios, existen aspectos operacionales (accesibilidad y disponibilidad) que limitan su aplicacin masiva. La implementacin requiere el desarrollo y mantenimiento de sistemas de control de calidad nacionales para asegurar la confiabilidad de las mediciones y la estimacin de riesgos.

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Fuchs & Peipert. Seminars in Perinatology 2005;29:217 Fuchs & Peipert. Seminars in Perinatology 2005;29:217

Screening en primer trimestre: Implicancias para la salud pblica


Recomiendan para el futuro: Mejorar el acceso a todos los aspectos del control prenatal Remarcar la importancia de la educacin de los profesionales y del asesoramiento a los pacientes. Reforzar el rol de la educacin y eleccin informada del paciente.

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Fuchs & Peipert. Seminars in Perinatology 2005;29:217 Fuchs & Peipert. Seminars in Perinatology 2005;29:217

Diagnstico y Tamizaje Prenatal


Factores que influencian la decisin de una mujer de realizar un estudio

Disponibilidad del estudio Conocimiento y actitud del profesional Conocimiento y actitud de la mujer
Marteau & Slack, 1992 Marteau & Slack, 1992
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Conocimiento y actitud de los profesionales


La actitud del obstetra es un factor principal Asesoramiento dirigido es un error frecuente

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Asesoramiento Gentico
Principios Bsicos

Autonoma del individuo o de la pareja El derecho a estar plenamente informado

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Tendencias en Amnio y CVS n= 14.787


100 80 60 % 40 20 0 80-84 85-86 87-88 89-90 91-92 Years AMNIO
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

100 80 60 40 20 0 93-94 95-96 97-98 99-00

CVS
Otao, Gadow, Grupo de Gentica Mdica 2002 Otao, Gadow, Grupo de Gentica Mdica 2002

Screening y Diagnstico Prenatal 1985-2002 (n= 13751)


100 80 60 40 20 0

(%)

85

86

88

89

91

92

93

95

96

98

99

87

90

94

97

Aos AC VC No Invasivo

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Otao, Gadow, Grupo de Gentica Mdica 2002 Otao, Gadow, Grupo de Gentica Mdica 2002

20 00 20 01 20 02

Screening: Tendencias en el 1 y 2 trimestre n= 4.443


120 100 80 60 40 20 0

1993-98

1999a

1999b

2000a

2000b

1 trimestre
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

2 trimestre
Otao, Gadow, Grupo de Gentica Mdica 2002 Otao, Gadow, Grupo de Gentica Mdica 2002

Awareness and attitude toward prenatal diagnosis of chomosomal abnormalities in patients with no access to legal termination of pregnancy. Encuesta a mujeres en Buenos Aires y Montevideo que iban a ser sometidas a un estudio invasivo. 70% de las mujeres haban concurrido por propia iniciativa 81% saba que el aborto por una anomala fetal no era legal. 68% manifest que consideraran la posibilidad de intenrrumpir el embarazo, a pesar del riesgo de exponerse a un aborto ilegal.
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

EC Gadow y col. Prenat Diagn 2006 (in press) EC Gadow y col. Prenat Diagn 2006 (in press)

Awareness and attitude toward prenatal diagnosis of chomosomal abnormalities in patients with no access to legal termination of pregnancy. Conclusiones En Sudamrica, como en otras partes del mundo, se ofrece y se realiza diagnstico prenatal a pesar que el aborto es ilegal. En este estudio, aunque la mayora de las mujeres estaban advertidas del tema, estaban dispuestas a hacer el estudio. El conocimiento del estado de salud del feto fue la principal razn para realizar un diagnstico prenatal.
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

EC Gadow y col. Prenat Diagn 2006 (in press) EC Gadow y col. Prenat Diagn 2006 (in press)

12th International Conference on Prenatal Diagnosis and Therapy


Budapest (Hungary), June 24 - 27, 2004 Budapest (Hungary), June 24 - 27, 2004

PARENTAL DECISION TO ABORT OR CONTINUE A PREGNANCY WITH CYTOGENETIC ABNORMAL FINDINGS AFTER AN INVASIVE PRENATAL TEST

R. Quadrelli MD, A. Vaglio MD R. Quadrelli MD, A. Vaglio MD Instituto de Gentica Medica, Hospital Italiano, Montevideo, URUGUAY Instituto de Gentica Medica, Hospital Italiano, Montevideo, URUGUAY

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

METHODS

17.396 prenatal diagnosis (PND) in the period 1982 2003 17.396 prenatal diagnosis (PND) in the period 1982 2003 - 14.656 amniocentesis (A) (84%) - 14.656 amniocentesis (A) (84%) - 2740 chorionic villi (CVS) (16%) - 2740 chorionic villi (CVS) (16%)

376 Unbalanced chromosomal abnormalities (2.16%) 376 Unbalanced chromosomal abnormalities (2.16%)

Information from 232 (62%) Information from 232 (62%)


R. Quadrelli MD, A. Vaglio MD R. Quadrelli MD, A. Vaglio MD Instituto de Gentica Medica, Hospital Italiano, Montevideo, URUGUAY Instituto de Gentica Medica, Hospital Italiano, Montevideo, URUGUAY
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

RESULTS DOWN SYNDROME (Interruption 89%)

TYPE OF ANOMALY

TOTAL

INTERRUP. YES NOT

47,+ 21 R. Quadrelli MD, A. Vaglio MD R. Quadrelli MD, A. Vaglio MD

87

77

10

Instituto de Gentica Medica, Hospital Italiano, Montevideo, URUGUAY Instituto de Gentica Medica, Hospital Italiano, Montevideo, URUGUAY
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

CONCLUSIONS
Genetic Counseling has a major importance in decide to abort or to Genetic Counseling has a major importance in decide to abort or to continue the pregnancy when abnormal chromosomal diagnosis refer to continue the pregnancy when abnormal chromosomal diagnosis refer to conditions of unknown clinical significance for the couple. conditions of unknown clinical significance for the couple. On the other hand, couples with a diagnosis of 21 trisomy decide On the other hand, couples with a diagnosis of 21 trisomy decide independently from Genetic Counseling. This does not mean Genetic independently from Genetic Counseling. This does not mean Genetic Counseling is unimportant, but there is public knowledge regarding the Counseling is unimportant, but there is public knowledge regarding the significance of this syndrome. significance of this syndrome. The lack of legislation in Uruguay supporting voluntary termination of The lack of legislation in Uruguay supporting voluntary termination of pregnancy was not a limiting factor for those couples wishing to do so. pregnancy was not a limiting factor for those couples wishing to do so.

L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Screening y diagnstico prenatal de defectos congnitos en nuestra regin


Ausencia de polticas de salud al respecto Marcada inequidad en el acceso a los servicios Insuficiente estructura y RRHH adecuados Amplia disponibilidad de ecografa, principal instrumento de diagnstico prenatal. Aborto ilegal en la mayora de los pases
L Otao (24-9-06) L Otao (24-9-06)

Screening y diagnstico prenatal de defectos congnitos en nuestra regin Lejos de cualquier poltica de salud pblica de screening de anomalas cromosmicas. A pesar del contexto, la difusin y aplicacin de las tcnicas de screening est aumentando rpidamente y en forma descontrolada.

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Screening y diagnstico prenatal de defectos congnitos en nuestra regin Es indispensable trabajar sobre los procesos de control de calidad en la formacin y en el seguimiento en campo de los RRHH. Se debe lograr la posibilidad de una decisin informada de las embarazadas. Las sociedades cientficas deberan jugar un rol decisivo.
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Muchas Gracias
Lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar Lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar