Cdigo REGISTRO DE PREVENCIN DE RIESGOS Revisin Fecha Informe de Investigacin de Incidentes 1.

-DISTRIBUCION Gerente rea Jefe de rea del Accidentado Gerencia de Personas (Local) 2.-IDENTIFICACION DEL INVOLUCRADO Nombre Fecha Contrato Cargo Jefe Directo Jefe de rea Domicilio 3.-IDENTIFICACION DEL INCIDENTE Fecha Sitio Preciso Lesin Observada Tipo Incidente Accidente Probabilidad Destino Final Enf. Prof., Estudio Consecuencia Hora Fecha Informada Cargo Empresa Pgina

AC-RH-PR-RG-006 002 14/07/2011 1 de 6

Fecha del informe:

N informe:

Rut Fecha Nacimiento

Hora Informada

Cuasi accidente N R= ExPxC

Evaluacin evento Exposicin 4.-DESCRIPCION DE LOS HECHOS

Describir bajo qu circunstancias ocurri el incidente (cmo ocurri, qu tarea realizaba, dnde ocurri y qu sucedi)

5.- OTROS ANTECEDENTES

Incluir otros antecedentes que puedan contribuir a la investigacin del incidente, tales como: Declaracin de Testigos, capacitaciones o entrenamiento, instructivos de trabajo, etc.

Cdigo REGISTRO DE PREVENCIN DE RIESGOS Revisin Fecha Informe de Investigacin de Incidentes Pgina

AC-RH-PR-RG-006 002 14/07/2011 2 de 6

6.-DETERMINACION DE LAS CAUSAS ( Marcar con una X) 6.1 Causas Inmediatas Acciones Subestndares Condiciones Subestndares
Operar mquinas, equipos, htas. sin autorizacin Utilizar mquinas, equipos, htas. defectuosa Usar mquinas, equipos, htas. de manera incorrecta Inutilizar dispositivos de seguridad No utilizar elementos de proteccin personal No cumplir Instructivo de Trabajo o Procedimiento Desobedecer una instruccin de Jefatura Almacenar de manera incorrecta Levantar objetos en forma incorrecta Adoptar una posicin inadecuada para realizar una tarea Intervenir equipos en movimiento Conducir a velocidad inadecuada Desobedecer una advertencia o sealtica Transitar por lugares no permitidos o no habilitados Ubicarse bajo carga suspendida Trabajar bajo la influencia del alcohol o drogas Tcnica inadecuada para hacer la tarea Otros (Especificar): Otros (Especificar): Proteccin de mquina, equipo, hta. inadecuada Proteccin de mquina, equipo, hta. inexistente Mquina, equipo, hta. o materiales defectuosos Sistema de advertencia inadecuado Sistema de advertencia inexistente Espacio limitado para desenvolverse. Cond. Amb peligrosas: gases, polvo, humos, vapores, etc Exposicin a ruido Exposicin a polvos neumoconegenos Exposicin a temperaturas altas o bajas Peligro de Explosin o incendio Iluminacin deficiente o excesiva Ventilacin insuficiente Orden y limpieza deficiente Equipo de proteccin personal insuficiente o inadecuado Superficie de trabajo en mal estado o defectuosa

6.2 Causas Origen Factores Personales

Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada Capacidad mental/ Psicolgica afectada Falta de conocimiento Falta de habilidad Tensin (stress) fsica/fisiolgica Tensin (stress) mental/psicolgica Motivacin inadecuada Otros (Especificar):

Factores del Trabajo

Supervisin y liderazgo insuficiente o inadecuado Diseo, Ingeniera inadecuada Mantenimiento inadecuado o incompleto Herramientas, equipos inadecuados Estndares de trabajo deficientes Uso y desgaste anormal Abuso o mal uso Otros (Especificar

7.-FOTOGRAFIAS y/o DIAGRAMAS DEL INCIDENTE

Cdigo REGISTRO DE PREVENCIN DE RIESGOS Revisin Fecha Informe de Investigacin de Incidentes Pgina

AC-RH-PR-RG-006 002 14/07/2011 3 de 6

8.- CONTROL N
ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS TOMADAS Responsable Descripcin de las acciones correctivas o preventivas adoptadas de Ejecucin Fecha de Cumplimiento

9.-CONFIRMACIN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS/PREVENTIVAS Se solicita a los involucrados confirmar las acciones correctivas o preventivas, responsables de ejecucin y fecha de cumplimiento por correo electrnico a ms tardar 3 das despus de la recepcin de este informe. Posterior a esta fecha se entender que las medidas son aceptadas por lo que se realizar el seguimiento (control de cumplimiento) por quien emite este informe. 10.- REVISIN Nombre y Apellido Realizado por: Revisado por: Aprobado por: 11.- SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO Y CIERRE DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS/PREVENTIVAS ADOPTADAS Fecha de Estado Verificaci Realizad En Curso No Evidencias de la implementacin (O/T, Charlas, N Accin n o realizad Capacit., I.T., Procedim. Verif. en Terreno) o

Cargo Secretaria Comit Paritario

Fecha

Firma

e-mail vgomez@agros uper.com

Vernica Gmez Olivares